I.

Date fixe

- Numele şi prenumele: D.C

- Naţionalitatea: ROMÂN
- Limba vorbită: ROMÂNĂ
- Religia: ORTODOX
- Vârsta: 58 ANI
- Sex: M
- Greutate: 85
- Deficienţe
- Înălţimea: 175 CM
- Diagnostic medical: CANCER BRONHOPULMONAR, ANEMIE
SECUNDARĂ, HTA, ICC NYHA II, BPOC

II. Date variabile

- Domiciliul: ALBA IULIA

- Ocupaţia: MUNCITOR
- Echipa de susţinere: FAMILIA

III.Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 57 de ani cu diagnostic confirmat la București se

internează pentru continuarea chimioterapiei palliative cu Etoposid-Carboplatin

IV. Anamneza asistentului medical: mișcările pacientului sunt limitate datorită

hamiplegiei, relatează simptome de hipertensiune intracraniana (dureri de cap și vărsături)
, prezintă HTA,tegumente reci si palide, insuficiență cardiacă (NYHA II), simptomele
datorate BPOC sunt: tuse cu expectorație, febra 38,80 C, oboseală, lipsa poftei de
mâncare. Incontinenta urinara.

1
V. Anamneza medicală

- Antecedente heredo-colaterale: fără importanță

- Antecedente personale fiziologice:

- Antecedente personale patologice: bolile infecto contagioase ale

copilariei

- Condiţii de viaţă şi muncă : corespunzătoare

- Comportament faţă de mediu: bun, a renunțat la fumat și nu consumă

alcool

VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitară

Capacitatea de adaptare este deficitara. Familia il sustine.

2
 Data
Nevoia fundamentală / Anul 2019
nivelul de dependenţă
I II III IV
Nevoia de a respira şi a avea o bună
3 3
circulaţie
Nevoia de a bea şi a mânca 3 3

Nevoia de a elimina 3 3
Nevoia de a se mişca şi a avea o bună
3 3
postură
Nevoia de a dormi şi a se odihni 3 3

Nevoia de a se îmbraca şi dezbraca 3 3

Nevoia de a menţine temperatura
3 3
corpului în limite normale
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja
2 2
tegumentele şi mucoasele
Nevoia de a evita pericolele 3 3

Nevoia de a comunica 2 2
Nevoia de a acţiona conform propriilor
1 1
convingeri şi valori, de a practica religia
Nevoia de a fi preocupat în vederea
1 1
realizării
Nevoia de a se recreea 3 3
Nevoia de a învaţa cum să-ţi păstrezi
2 2
sănătatea
TOTAL 35 35
Dependență majoră
Dependență majoră

NIVEL DE DEPENDENȚĂ

3
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
1.Nevoia de a HTA Tegumente palide și Dificultatea de a
respira și a avea o reci respira și a avea o
bună circulație bună circulație din
cauza HTA
manifestată prin
tegumente palide și
reci

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Tegumentele -învăț pacientul să aibă o Conform Tegumentele
pacientului să alimentație bogată în fructe și prescripției pacientului nu
nu mai fie legume medicale mai sunt palide și
palide și reci - îi recomand să reducă grăsimile administrăm reci
și sarea din alimentație Manitol
- aplic tehnici de favorizare a 200mg/ml 1-0-0
circulației, exerciții active, passive,
masaje
- masor pulsul, respirația și
tensiunea arterială

4
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
2. Nevoia de a bea BPOC Lipsa poftei de mâncare Imposibilitatea de a
și a mânca bea și a mânca din
cauza BPOC
manifestată prin
lipsa poftei de
mâncare

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Pacientul să -explorez preferințele pacientului Administrez Pacientul
aibă poftă de asupra alimentelor premise și conform manâncă mai
mâncare interzise prescripției bine
- servesc pacientul cu alimente la o medicale
temperatură moderată, la ore Arnetine
regulate și prezentate atrăgător 50mg/2ml sol.inj
- îi explic pacientului că este i.v lent la 8 ore
important să se hrănească Controloc flacon
1-0-1

5
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
3. Nevoia de a Lipsa de control a Incontinență urinară Incapacitatea de a
elimina sfincterelor elimina din cauza
lipsei de control a
sfincterelor
manifestată prin
incontinență urinară

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Pacientul să -schimb lenjeria de pat și de corp La indicația Pacientul
urineze fără după fiecare eliminare medicului urinează fără
dificultate - asigur igiena locală riguroasă recoltez urină dificultate
după fiecare eliminare pentru examen
de urină și
pregătesc
pacientul pentru
montarea
sondei vezicale
pe care medicul
o montează
prima dată

6
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
4. Nevoia de a se Hemiplegie Mișcări limitate Dificultatea de a se
mișca și a avea o mișca și a avea o
bună postură bună postură din
cauza hemiplegiei
manifestată prin
mișcari limitate

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Mișcările -ajut pacientul să iși schimbe Administrez Mișcările
pacientului să poziția la fiecare 2 ore Urgendol 50 mg pacientului sunt
nu mai fie - efectuez masaje în zonele compr. 1-1-1 în continuare
limitate predispose la escare limitate
- planific un program de exerciții, în
funcție de capacitatea pacientului

7
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
5. Nevoia de a dormi Tuse cu Insomnie Imposibilitatea de a
și a se odihni expectorație dormi și a se odihni
datorată BPOC din cauza tusei cu
expectorație
datorată BPOC-ului
manifestată prin
insomnie

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Pacientul să -învăț pacientul să practice exerciții Administrez la Pacientul doarme
nu mai respiratorii înainte de culcare indicația mai bine
prezinte - aflu care este poziția favorabilă medicului
insomnie pentru ca pacientul să se poată Loratadin VIM
odihni mai bine SPECTRUM 10
- aerisesc salonul înainte de mg compr. 0-0-1
culcare

8
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
6. Nevoia de a se Hemiplegie Neputință Dificultatea de a se
îmbrăca și a se îmbrăca și a se
dezbrăca dezbrăca din cauza
hemiplegiei
manifestată prin
neputință

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Pacientul să -identific capacitatea și limitele Administrez Pacientul
nu mai pacientului în manipularea Dexamethazone prezintă în
prezinte vestimentației fiolă 1-1-1 continuare
neputință - le sugerez aparținătorilor să neputință în
procure haine largi, ușor de manevrarea
îmbrăcat, cu mod de încheiere vestimentației
simplu
- îmbrac și dezbrac pacientul de
câte ori este nevoie

9
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
7. Nevoia de a BPOC Febră moderată Imposibilitatea de a
menține temperatura (38,80C) menține
corpului în limite temperature
normale corpului în limite
normale din cauza
BPOC manifestată
prin febră moderată

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Pacientul să -aerisesc încăperea Administram Pacientul nu mai
nu mai - asigur îmrăcăminte lejeră conform prezintă febră
prezinte febră - aplic comprese reci și prescripției moderată
moderată împachetări reci Algocalmin
- servesc pacientul cu cantități mari 1g/2ml fiolă 1-1-
de lichide 1
- schimb des lenjeria de corp și de Recoltez sânge
pat pentru examen
- măsor temperatura pacientului de laborator

10
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
8. Nevoia de a fi Imobilitate Carențe igienice Incapacitatea de a fi
curat, îngrijit, de a curat, îngrijit, de a
proteja tegumentele proteja tegumentele
şi mucoasele și mucoasele din
cauza imobilității
manifestată prin
carențe igienice

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Pacientul să -pregatesc materialele pentru baie, Pacientul nu mai
nu mai asigur temperatura salonului și a prezintă carențe
prezinte apei și îi fac baie pe regiuni igienice
carențe pacientului
igienice - îl ajut să se îmbrace, să iși facă
toaleta bucală, se se piaptene, să
iși taie unghiile

11
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
9. Nevoia de a evita Anemia Oboseală Dificultatea de a
pericolele evita pericolele din
cauza anemiei
manifestată prin
oboseală

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Pacientul să -asigur condițiile de mediu Conform Pacientul nu mai
nu mai adecvate, pentru a evita pericolele indicațiilor prezintă
prezinte prin accidentare medicului oboseală
oboseală - asigur pacientul de recoltez sânge
disponibilitatea mea pentru analize
de laborator în
vederea
acordării de
transfuzie de
sânge

12
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
10. Nevoia de a Starea de criză Neliniște Alterarea navoii de
comunica a comunica din
cauza stării de criză
manifestată prin
neliniște

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Pacientul să -liniștesc bolnavul cu privire la Pacientul nu mai
nu mai fie starea sa, explicându-I scopul și este neliniștit
neliniștit natura intervențiilor
- asigur un mediu liniștit
- cerecetez posibilitățile de
comunicare ale bolnavului
- comunic tot timpul cu pacientul

13
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
11. Nevoia de a Independent Independent Independent
acţiona conform
propriilor convingeri
şi valori, de a
practica religia

Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de

tale deficitare dificultate dependenţă nursing
12. Nevoia de a fi Independent independent Independent
preocupat în
vederea realizării

14
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
13. Nevoia de a se Dezechilibre Inactivitate Imposibilitatea de a
recrea (Durere de cap se recrea din cauza
datorate HIC) durerilor de cap
datorate HIC
manifestate prin
inactivitate

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Pacientul să -planific împreună cu pacientul Administrez cf Pacientul este
nu mai fie activități recreative care să îi prescripției mai activ
inactiv producă plăcere, în funcție de Osmofundin 250
starea sa psihică si fizică ml/15%N
-amenajez camera specială pentru perfuzabil
vizionări de filme sau audiții Manitol
muzicale 200mg/ml
-am în vedere ca activitățile să nu perfuzabil
suprasolicite pacientul, să nu îl
obosească, ci să îi creeze o stare
de bună dispoziție

15
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
14. Nevoia de a Dezinteres Lipsa de cunoștințe Incapacitatea de a
învaţa cum să-ţi învăța cum să-ți
păstrezi sănătatea păstrezi sănătatea
din cauza
dezinteresului
manifestat prin lipsa
de cunoștinte
asupra bolii

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate
Pacientul să -îi explicăm pacientului importanța Pacientul este
fie interesat și acumulăriide cunoștințe interesat să afle
să acumuleze -conversăm tot timpul cu lucruri noi despre
cunoștințe pacientul până ne dă de înteles că boală și despre
despre boală a priceput corect mesajul nostru menținerea
și despre -îi oferim pliante și broșuri pentru a sănătății
menținerea citi despre boală și despre
sănătății menținerea sănătății

16
A doua evaluare ………………

Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de

tale deficitare dificultate dependenţă nursing
1.Nevoia de a
respira și a avea o
bună circulație

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

17
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
2. Nevoia de a bea
și a mânca

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

18
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
3. Nevoia de a
elimina

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

19
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
4. Nevoia de a se
mișca și a avea o
bună postură

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

20
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
5. Nevoia de a dormi
și a se odihni

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

21
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
6. Nevoia de a se
îmbrăca și a se
dezbrăca

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

22
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
7. Nevoia de a
menține temperatura
corpului în limite
normale

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

23
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
8. Nevoia de a fi
curat, îngrijit, de a
proteja tegumentele
și mucoasele

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

24
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
9. Nevoia de a evita
pericolele

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

25
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
10. Nevoia de a
comunica

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

26
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
11. Nevoia de a
acționa conform
propriilor convingeri
și valori, de a
practica religia

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

27
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
12. Nevoia de a fi
preocupat în
vederea realizării

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

28
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
13. Nevoia de a se
recrea

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

29
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
Nevoia de a învăța
cum să-ți păstrezi
sănătatea

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

30
A treia evaluare …………..

Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de

tale deficitare dificultate dependenţă nursing
1.Nevoia de a
respire și a avea o
bună circulație

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

31
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
2. Nevoia de a bea
și a mânca

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

32
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
3. Nevoia de a
elimina

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

33
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
4. Nevoia de a se
mișca și a avea o
bună postură

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

34
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
5. Nevoia de a dormi
și a se odihni

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

35
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
6. Nevoia de a se
îmbrăca și a se
dezbrăca

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

36
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
7. Nevoia de a
păstra temperatura
corpului în limite
normale

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

37
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
8. Nevoia de a fi
curat, îngrijit, de a
proteja tegumentele
și mucoasele

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

38
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
9. Nevoia de a evita
pericolele

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

39
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
10. Nevoia de a
comunica

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

40
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
11. Nevoia de a
actiona conform
propriilor convingeri
și valori, de a
practica religia

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

41
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
12. Nevoia de a fi
preocupat în
vederea realizării

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

42
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
13. Nevoia de a se
recrea

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

43
 Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing
14. Nevoia de a
învăța cum să-ți
păstrezi sănătatea

Obiectivele Intervenţiile asistentului medical

Evaluare
îngrijirii Autonome Delegate

44
 Regimul alimentar Medicaţia

Manitol 200 mg/ml sol. Perfuzabila

Regim hiposodat
Urgendol 50 mg compr.
Loratadine VIM SPECTRUM 10 mg compr.
Dexamethazone fiolă
Algocalmin fiolă 1g/2ml
Osmofundin 250 ml/15 N flacon
Arnetine 50 mg/2 ml sol.inj i.v
Controloc flacon
Ser fiziologic 0,9% 100 ml
Glucoză 5% 500 ml

Chimioterapie
Se administrează ciclul 4 Etoposid –
Carboplatin in doze optimale (Etoposid 200
mg, ziua 1 și 3 + Carboplatin AUC=750 mg
ziua 2

45
 Prelevări de produse biologice
Recomandări la
Valorile
Denumire analiză Valori normale externare
pacientului
Hemoleucograma
completă
Nr. total leucocite(WBC) 7,38/10*9/L 3,70-9,50/10*9/L
% Neutrofile (NEUT%) 68,0/% 43,00-65,00/%
% Limfocite (LYMPH%) 24,8/% 20,50-45,50/%
% Monocite (MONO%) 6.9/% 2,00-10,00/%
% Eozinofile (EO%) 0,0/% 0,50-4,00/%
% Bazofile (BASO%) 0,3/% 0,00-1,00/%
Nr. Neutrofile(NEUT#) 5,02/10*9/L 2,00-8,00/10*9/L
Nr. Limfocite (LYMPH#) 1.83/10*9/L 1,00-4,00/10*9/L
Nr. Monocite(MONO#) 0,51/10*9/L 0,00-1,00/10*9/L
Nr. Eozinofile(EO#) 0,00/10*9/L 0,00-0,50/10*9/L
Nr. Bazofile (BASO#) 0,02/10*9/L 0,00-0.20/10*9/L
Nr. Eritrocite (RBC) 3,53/10*12/L 4,30-6,00/10*12/L
Hemoglobina (HGB) 11,3/g/dl 13,00-18,00/g/dl
Hematocrit (HCT) 32,2/% 37,00-54,00/%
Vol.Med. Eritrocit (MCV) 91.2 /fL 81,00-99,00/fL
Db.Erit.Med (MCV) 91,2/pg 27,00-32,00/pg
C.H.E.M (MCHC) 35,1/g/dl 32,00-36,00/g/dl
Distr.vol.Eritr (RDW-CV) 20,3/% 11,50-15,50/%
Distr.vol.Eritr (RDW-SD) 64.0/fL 33,00-49,00/%
Nr. Trombocite (PLT) 270/10*9/L 150,00-
450,00/10*9/L
Vol.Med.Tromb (MPV) 9,5/fL 7,00-11,00/fL
Distr.vol.Tromb (PDW) 9,4/fL 9,00-17,00/fL
Trombocrit (PCT) 0,26/% 0,11-O,28/%
NRBC#* 0,08/1-*/uL 0,0*10*/uL
NRBC%* 1,1% 0-0%

Biochimie
Fosfataza alcalina 68/ U/L 35,00-129,00/U/L
GPT/ALT 21,8 /U/L 0,00 - 41U/L
GOT/AST 21,8 /U/L 0,00 – 38,00/U/L
Bilirubina totala 0,862/mg/dl 0,10 – 1,10 mg/dl
Calciu total 9,70/mg/dl 8,80 – 10,20 mg/dl
Creatinina 0,66/mg/dl 0,7 – 1,20 mg/dl
Gama GT 44 /U/L 7,00– 60,00/U/L
Glucoza 137,6/ mg/dl 70,00-115,00mg/dl
Uree 27,5/mg/dl 10,00-50,00mg/dl
Bilirubina directa 0,375/ mg/dl 0,01-0,25mg/dl

46
Nevoi fundamen- Surse de Manifestări de Diagnostic de
tale deficitare dificultate dependenţă nursing

INDEPENDENȚĂ

47