Transportul de hidrogen si bicarbonat in cazul unei mase

normale sau reduse a nefronilor

Asa cum am discutat in modulul 50, pH-ul lichidului extracelular

este mentinut normal intr-un registru restrans (7,36 la 7,44) in
ciuda variatiilor zilnice ale cantitatii acizilor care intra in fluidele
corporale din dieta si meolism (aproximativ 1 mmol H+ per
kilogram de greutate corporala pe zi). Acesti acizi consuma
sistemele tampon din mediul intracelular si extracelular, dintre
care bicarbonatul (HCO3~ ) este cel mai important in timentul
intracelular. Asemenea sisteme tampon minimalizeaza
schimbarea pH. Sistemul tampon HCO3 necesita mecanisme de
refacere pentru a fi eficient pe termen lung; in caz contrar,
datorita achizitiei acizilor nonlatili din dieta si surse meolice
capacitatea de tamponare poate fi in final depasita, culminand
cu acidoza fatala. Functia normala a rinichilor previne aceasta
posibilitate prin regenerarea bicarbonatului si, prin aceasta,
mentine concentratia de HCO3 in plasma. In plus, rinichii
readuc si HCO3 din ultrafiltratul glomerular. Acest proces de
reabsorbtie are loc in mare masura in tubul proximal si este
virtual complet la concentratii sub concentratia serica critica -
concentratia prag - care la oameni este normal de circa 26
mmol/1, identica cu concentratia HCO3 din plasma. Ca o
consecinta, pierderea urinara a HCO3 este prevenita. Pe de alta
parte, cand HCO3 plasmatic creste peste acest prag,
reabsorbtia devine mai putin completa si excesul de HCO3 trece
in urina finala, readucand HCO3 plasmatic la nivelul pragului. In
ciuda reabsorbtiei complete a HCO3 filtrat, acidoza meolica se
poate instala daca HCO3 consumat in tamponarea acizilor
puternici nelatili nu este constant regenerat.
Reabsorbtia HCO3 filtrat are loc prin mecanismul urmator.
Bicarbonatul filtrat se combina cu H+ secretat din tubul
proximal, probabil prin schimburi Na+/H+, pentru a forma
acidul carbonic (H2CO3). Dehidratarea acidului carbonic sub
influenta anhidrazei carbonice luminale produce CO2 care este
liber sa difuzeze din lumen in sangele peritubular. in celula
tubului proximal OH lasat in urma de H+ secretat reactioneaza
cu CO2 sub influenta anhidrazei carbonice intracelulare,
formand HCO3\\ Acest ion este transportat prin membrana
celulara a tubului proximal intraluminal printr-un cotransportor
electrogenic Na/HCO3, cu reintrare in pool-ul de HCO3
extracelular. Rezultatul net este retinerea unui ion bicarbonat
filtrat. Ionul de H+ secretat este de asemenea liber sa se
combine cu sistemul tampon nonbicarbonat [adica, fosfat sau
amoniac (NH4+)] in lumenul tubular si ionii de hidrogen sunt
excretati in aceste forme in urina finala. Pe de alta parte, OH
parasit de H+ secretat, in tubul proximal, reactioneaza cu CO2
formand bicarbonatul - reprezentand de asemenea regenerarea
ionului de HC03\\
Ionii de hidrogen din urina se leaga mai ales de compusii
tampon filtrati (de exemplu, fosfati) intr-o cantitate echivalenta
cu cantitatea de baze necesara pentru a titra pH-ul urinei pana
la pH-ul sanguin (asa-numita aciditate titrabila). De obicei nu
este posibila, totusi, excretia incarcaturii totale zilnice de acizi
numai ca aciditate titrabila datorita limitelor pH-ului urinar.
Meolizarea glutaminei in celulele tubulare proximale cu
formarea amoniului (adica amoniogeneza) serveste ca un
mecanism aditional pentru eliminarea H+ si pentru recuperarea
bicarbonatului. Meolismul glutaminei formeaza nu numai NH4+
(adica NH3 puls H+), dar si HCO3 care este transportat prin
tubul proximal (regenerarea de HCO3). NH4+ generat trebuie
sa fie excretat in urina pentru ca acest proces sa fie eficient in
regenerarea bicarbonatului. Excretia amoniului implica secretia
de catre celulele tubului proximal (posibil de catre transportorul
Na+/H+ ca Na+ :NH4+), generarea unei concentratii medulare
interstitiale mari de NH4+ printr-un sistem complex de
multiplicare/schimb prin contracurent si, in final, secretia de
NH4+ interstitial de catre duetul colector prin combinarea
secretiei de H+ cu difuziunea pasiva de NH3. Amoniogeneza
este sensibila la neile acidobazice ale individului. Cand exista o
incarcatura acida acuta si o neie crescuta de regenerare a
HCO3, rata sintezei renale de amoniac creste brusc.
Cantitatea ionilor de hidrogen excretati ca aciditate titrabila si
NH4+ este egala cu cantitatea de HCO3 regenerat in celulele
tubulare si adaugat in plasma. In conditii normale, cantitatea
neta de acizi excretata in urina (suma acizilor titrabili si NH4+
minus HCO3 ) trebuie sa fie egala cu cantitatea de acizi obtinuti
in lichidul extracelular din toate sursele. Acidoza si alcaloza
meolica rezulta cand acest echilibru delicat este perturbat,
prima fiind rezultatul excretiei acide nete insuficiente si cea din
urma, excretiei excesive de acid.
Pierderile progresive ale functiei renale determina de obicei
schimbari mici sau nule ale pH-ului arterial, concentratia
bicarbonatului plasmatic sau presiunii arteriale a dioxidului de
carbon (pCO2) pana cand RFG scade sub 30% din normal.
Dupa aceea, toate trei cantitatile tind sa scada odata cu acidoza
meolica rezultata. in general, acidoza meolica din IRC nu este
datorata supraproductiei de acizi endogeni, ci este in mare
masura o reflectare a reducerii masei renale care limiteaza
cantitatea de NH3 (si, prin urmare, de HCO3) care poate fi
generata. Desi nefronii indemni sunt probabil capabili sa
genereze cantitati supranormale de NH3per nefron, diminuarea
populatiei de nefroni determina reducerea globala a NH3 in asa
masura incat nu mai este posibila tamponarea suficienta a H+
in urina. Cu toate ca pacientii cu IRC pot acidia urina normal
(adica pH-ul urinar pana la 4,5), defectul in productia de NH3
limiteaza excretia acida totala zilnica la 30-40 mmol, la
jumatate sau la doua treimi din cantitatea acizilor nelatili
formati in aceeasi perioada de timp. Acidoza meolica
determinata de aceasta balanta zilnica pozitiva pentru H+ este
deseori in IRC usoara sau moderata. Silitatea relativa a
concentratiei plasmatice de HCO3 (cu toate ca la niveluri reduse
de 14 la 18 mmol/1) este mentinuta pe seama tamponului
reprezentat de os. Deoarece contine largi rezerve de saruri
alcaline (fosfat de calciu si bicarbonat de calciu) osul constituie
o rezerva majora a capacitatii de tamponare. Disparitia acestei
surse de sisteme tampon contribuie probabil la osteodistrofia
din IRC ( ura 271-l).
Cu toate ca acidoza din IRC se datoreaza reducerii masei renale
totale si este, prin urmare, de origine tubulara, depinde totusi
in mare masura de nivelul RFG. Cand RFG este redusa doar
moderat (adica pana la aproximativ 50% din normal) retentia
de anioni, in principal sulfati si fosfati, nu este asa de
pronuntata. Astfel, pe masura ce nivelurile plasmatice de HCO3
se prabusesc datorita disfunctiei tubulare, retentia CI de catre
rinichi conduce la dezltarea acidozei hiperclor-emice. in acest
stadiu, prin urmare, gaura anionica este normala. Odata cu
reducerea in continuare a RFG si azotemia mai pronuntata,
totusi, retentia fosfatilor, a sulfatilor si a altor anioni
nemasurabili este o regula si concentratia de CI\" plasmatica
scade la niveluri normale in ciuda reducerii concentratiei de
HCO3 plasmatic. Prin urmare, se dezlta o gaura anionica
moderata sau mare.