Pneumoniile

PNEUMONIILE
Definiţie:
Pneumoniile sunt procese inflamatoare acute şi nesupurative ale
parenchimului pulmonar, de etiologie variată (infecţioasă şi neinfecţioasă),
caracterizate anatomic, clinic şi radiologic prin procese de condensare
pulmonară unice sau multiple.
Clasificare
Din punct de vedere etiologic, există pneumonii:
A. infecţioase (95%) din care > 70% sunt bacteriene, cu
incidenţa maximă fiind pneumococice, dar aceasta incidenţă
scade în zilele noastre, apar implicaţi stafilococul,
streptococul beta hemolitic, bacili gram negativi. În celelalte
czuri intervin virusurile şi agenţi intermediari tip Chlamydia
psitacci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti.
B. neinfecţioase prin factori chimici, fizici, alergici, aspiraţie.

Există şi factori favorizanţi (ce grăbesc, pregătesc teren pentru

acţiunea unor factori etiologici patologici existenţi în căile aeriene):
1. virozele respiratorii determină,
2. frigul, umezeala,
3. tratamentul cu antibiotice ce creşte selecţia gemenilor rezistenţi
(infecţii nosocomiale),
4. imunodepresiile: neoplazii, tratamente cu imunosupresoare,
cortizonice şi AIDS,
5. variate boli eruptive anergizante ca rubeola, rujeola, tusea
convulsivă,
6. tare prin patologie cardiacă (staza din insuficienţa cardiacă),
pulmonară (bronşiectazii, fibroza chistică), renală (insuficienţa
renală), ciroza hepatică, diabetul zaharat ,
7. alcoolismul, fumatul.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ

Etiologie
1
Bolile aparatului respirator
Pneumococul sau Streptococcus pneumoniae este un germen
gram-negativ aşezat în diplo, lanceolat şi încapsulat. Funcţie de
polizaharidul din capsulă, există 80 de tipuri din care 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19,
23 determină majoritatea pneumoniilor.

Tablou clinic
Debutul este brusc, în plină sănătate, prin frison solemn (unic,
durează 30-40min, este urmat de ascensiune termică), febră (până la 39-
40 grade Celsius), junghi toracic (sediu funcţie de localizarea procesului
de condensare, se accentuează cu respiraţia) şi tuse (iniţial seacă, apoi cu
spută ruginie, aderentă la vas). În evoluţie pot să apară dispnee cu
polipnee.
Se asociază cu manifestări generale ca astenie, cefalee, mialgii,
uneori vărsături, în formele severe oligurie, hipotensiune, manifestări
neuropsihice ca delir, confuzie, obnubilare. Caracteristic poate apare un
herpes nazal sau bucal.
Examenul obiectiv
 general: febră, tegumente calde şi umede, facies vultuos, subicter,
herpes nazolabial, meteorism abdominal, limba uscată, meningism.
 respirator: elementele sindromului de condensare:
 cardiac: tahicardie (concordantă cu febra), în formele severe în cadrul
unei miocardite iar la cei cu insuficienţă cardiacă aceasta se
decompensează sau se accentuează ,hipotensiune arterială până la
colaps.

Examinări paraclinice
Laborator: leucocitoză cu devierea la stânga a formulei
leucocitare, neutrofilie, eozinofile scăzute pînă la 0, VSH crescut, teste de
disproteinemie pozitive, reactanţi de fază acută pozitivi ; uneori : crescute
ureea, bilirubina ; hemoculturi ; examenul de spută

Examenul radiologic (fig. 8, 9, 10) :

Fig. 9. Pneumonia lobului

Fig. 8. Pneumonia lobului superior drept în faza de
superior drept în faza hepatizaţie roşie
congestivã
 Pneumoniile

Fig. 10. Pneumonia lobului

superior drept în faz de rezoluţie
Frecvent aspectul este triunghiular, cu vârful la hil şi baza la periferie.
Aspectul poate fi modificat în prezenţa unui revărsat pleural .
Diagnosticul pozitiv. Tipic se bazează pe: debutul acut cu frison,
junghi, febră, tuse, examenul obiectiv (general, respirator cu sindromul de
condensare, spută ruginie), aspectul radiologic de opacitate triunghiulară,
examenul sputei cu evidenţierea agentului patogen.

Tratament
1. Etiologic: PenicilinăG 1,6-2,4 milioane, i.m. la 6 h sau i.v. la 12 h
pe o perioadă de 7-10 zile sau 3- 4 zile de afebrilitate.
2. Alternativ se poate administra Eritromicina (în caz de alergie la
penicilină) 2 g/zi, Ampicilină 2-4 g/zi.
3. În caz de suşe rezistente la Penicilină, se administrează:
cefalosporine, Clindamicină, Vancomicină.
4. Simptomatic: antipiretice, antalgice (pleurită, dureri toracice),
antitusive, expectorante;
5. General: hidratare corectă, oxigen.
6. Al complicaţiilor: insuficienţei respiratorii cu O2; bronhodila-
tatoare, fluidifiante;
7. Suportiv cardiac în insuficienţa cardiacă; Dopamină, Efortil,
hemisuccinat de hidrocortizon în colaps (sindromul toxic)
8. Profilaxia se adresează factorilor favorizanţi menţionaţi mai sus,
persoanelor cu risc înalt de a face boala: peste 55 ani, boli
cronice, alcoolici etc, la care se poate administra vaccin
antipneumococic.

3
Bolile aparatului respirator
Bronhopneumoniile
Definiţie: procese inflamatorii pulmonare exprimate clinico-
radiologic prin condensare pulmonară multiplă, diseminată, cu etiologie de
obicei cu germeni gram-negativi, stafilococică, multibacteriene, având ca

Fig. 11. Bronhopneumonie

particularităţi clinice un debut mai lent dar cu gravitate ridicată faţă de
pneumoniile tipice sau atipice.
Complicaţiile sunt frecvente: respiratorii, cardiace, hepatice,
renale.
Radiologic (fig. 11) apar opacităţi multiple, de mărimi diferite
diseminate asimetric în ambele arii pulmonare, slab delimitate în câmpurile
pulmonare.
Evoluţia este mai evidentă spre supuraţii pulmonare.

1.Pneumonia stafilococică
Etiologie: Stafilococcus aureus. Infecţia apare frecvent la
purtătorii de stafilococ saprofit (nas, orofaringe). Boala este frecventă la
taraţi, imunodeficienţi.

Tablou clinic

4
 Pneumoniile
Tipic: debutul este insidios (după o stare gripală), cu frisoane
repetate, febră, stare generală alterată, dispnee, durere toracică, tuse cu
expectoraţie mucopurulentă sau hemoptoică, cianoză.
Examen obiectiv:
 general: - stare generală alterată, cianoză, tahipnee,
 pulmonar: - zone de submatitate pe ambele câmpuri pulmonare,
cu raluri subcrepitante la acest nivel sau doar diminuarea
murmurului vezicular, cu subcrepitante şi crepitante bilateral.

Radiologic (fig. 12, 13) : focare multiple de opacităţi în interiorul

a unor zone de hipertransparenţă

a. b.
Fig.13. Stafilococie pulmonară
a. aspectul pneumonic
b. piopneumotorax

(pneumatocele). Aspect de "miez de

pâine". Frecvent se asociază afec-
Fig. 12. Stafilococie pulmonară tarea pleurală cu opacităţi pleurale
-aspectul bronhopneumonic sau aspect de piopneumotorax. Rar
apare aspectul de opacitate
segmentară neomogenă prin formarea de abcese.

2.Pneumoniile cu germeni Gram negativi

Caracteristici:
 12-20% din totalul pneumoniilor şi 50% din cele de spital,
 frecvente la nou-născuţi, taraţi, spitalizări prelungite, antibio- şi
corticoterapie prelungite,
 favorizate de boli cronice pulmonare, boli hematologice maligne, stări
postoperatorii, alcoolism, hipogamaglobulinemii, etc.,

5
Bolile aparatului respirator
 infecţia se produce frecvent pe cale aerogenă, mai rar hematogenă,
 efecte sistemice importante datorită endotoxinelor eliberate ce produc
şoc toxic, leziuni endoteliale vasculare şi pulmonare, CID, sindrom de
detresă respiratorie,
 diferenţierea etiologică se face pe seama examenului bacteriologic al
sputei cu izolarea germenului.

Pneumonia cu Klebsiella
Clinic: debut brusc, cu febră, tuse, durere pleurală, spută
ciocolatie sau hemoptoică, stare generală alterată, şoc toxic. Obiectiv: arie
de matitate cu abolirea murmurului vezicular, cu raluri umede variabile +/-
semne de empiem pleural sau piopneumotorax.
Tratament: antibiotice: aminoglicozide, cefalosporine de gen. a 3-
a, fluorochinolone singure sau asociate.

Pneumonia cu Pseudomonas
Clinic: bronhopneumonie sau pneumonie cu stare septică, cu
dispnee severă, cianoză, afectare neurologică, febră de tip invers.
Evoluţie: gravă.

Pneumonia cu Haemophilus
Clinic: pneumonie de gravitate medie asociată sau nu cu revărsat
pleural.
Radiologic: aspect de pneumonie lobară sau infiltrate multilobare
predominant în lobii inferiori.
Tratament: antibioterapie de tipul: Ampicilină 2-4 g/zi 7 zile sau
Amoxicilină, Biseptol, Eritromicină, Cefalosporine de generaţiile 2, 3.

Pneumonia cu Legionella
Clinic:
 manifestările pulmonare: pneumonie bilaterală, cu tuse cu expectoraţie
mucopurulentă sau hemoptoică, semne de condensare bilateral cu
raluri crepitante
 extrapulmonar: febră, frisoane, mialgii, cefalee, dureri abdominale,
splenomegalie, miocardite, pericardite, afectare neurologică.

6
 Pneumoniile
Tratament: Eritromicină 2-4 g /zi asociată, în caz de răspuns nefavorabil,
cu Rifampicină 600-900 mg/zi. Tetraciclina este mai puţin activă.

Fig. 14.

Pneumoniile cu anaerobi
Etiologie: Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides, în
general germeni din flora normală a tegumentelor, tractului
gastrointestinal, aparatului genital.

Tratament
1. Penicilină în doze mari 12-20 mil/zi, la 12h, i.v., 2 săptămâni,
apoi i.m. încă 2-6 săptămâni este tratamentul de elecţie.
Alternativa de monoterapie: Ampicilină, Amoxicilină, Carbenicilină,
Ticarcilină.
2. În cazuri grave se asociază un antibiotic activ pe betalactamaze:
Metronidazol, Clindamicină, Cloramfenicol.
3. În caz de etiologie mixtă (şi cu aerobi) se asociază la schema de
mai sus un aminoglicozid.
4. Tratamentul general cu reechilibrare hidroelectrolitică, oxigen.
5. Tratamentul empiemului pleural cu drenaj chirurgical.

Pneumoniile atipice
Sunt pneumoniile produse de virusuri, Mycoplasme, Chlamidii,
Rickettsii.
1.Pneumoniile virale
7
Bolile aparatului respirator
Caracteristici:
 Survin epidemic: iarna, primăvara.
 Virozele pulmonare realizează mai multe tipuri de sindroame clinice:
rinită, traheo-bronşită, faringită, laringită, pneumonie.
 Pneumonitele sunt predominant interstiţiale datorită efectului citopatic
direct.
Tabloul clinic se caracterizează prin discordanţa simptomelor
subiective bogate şi sărăcia datelor de
examen obiectiv.

Fig. 15. Pneumonie

viroticã
 Radiologic apar opacităţi liniare (fig.15) hilifuge uni/ bilaterale de tip
infiltrativ sau reticulonodular, neomogene, slab delimitate. Mai rar
apare scăderea transparenţei pulmo-nare cu macronoduli coales-cenţi
slab delimitaţi (fig.16).
 Examenul de spută arată predominanţa mononuclearelor uneori cu
aspect particular (celule gigante în varicelă) şi puţine polinucleare şi
germeni.

8
 Pneumoniile
 Tratamentul în general este simptomatic. În caz de etiologie bine
stabilită (contextul sau prin
examene serologice) este
individualizat:

Fig. 16. Pneumonie virotică

cu aspect pneumonic

Õ Varicela:Acyclovir, Vidarabin. Ideal este tratamentul profilactic.

Õ Gripa: Amantadina, Ribavirina, Rimantadina.

2.Pneumoniile cu Mycoplasma pneumonie

Calea de transmitere este aeriană, în familii sau colectivităţi.
Incubaţia este de 14-21 zile, debutul progresiv cu febră, cefalee, afectarea
stării generale. În 10% din cazuri apare pneumonia, în rest boala oprindu-
se la o rinofaringită sau o traheobronşită. Tusea este simptomul dominant,
seacă, chinuitoare.
Tratamentul: Eritromicină 2g/zi, Tretraciclină sau Doxiciclină 10-14 zile.

3. Pneumonia cu Chlamidia psittaci (ornitoza sau psittacoza)

Sunt organisme intracelulare, infecţia transmiţându-se de la păsări,
pe cale respiratorie.
Incubaţia este de 7-14 zile, debutul cu febră, tuse iniţial seacă,
apoi mucoidă sau hemoptoică, cefalee, mialgii, febră. Examenul obiectiv
este sărac, la fel şi cel radiologic. Diagnosticul de certitudine se pune prin
izolarea germenului din spută, ţesuturi sau teste serologice.
Tratamentul : Tetraciclina 2g/zi,10-14 zile. Alternativă:
Eritromicina, Cloramfenicolul.

4.Febra Q

9
Bolile aparatului respirator
Determinată de Coxiella burnetti, o rickettsie ce nu produce
exantem şi reacţie Weil-Felix pozitivă. Transmiterea este de la animal la
om, prin inhalare. Tabloul clinico-radiologic este de pneumonie
interstiţială cu variate posibile manifestări extrapulmonare ca hepatită,
endocardită, tromboflebită Tratamentul : Tetraciclină 2g/zi 7-14 zile
sau Eritromicină + Rifampicină.

5.Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Etiologie: Pneumocystis carinii este un parazit protozoar ce se
găseşte în tractul inferior respirator la om. La adult, apare la cei cu
limfoame şi leucemii trataţi intensiv cu citostatice şi/sau corticoizi,
persoane cu transplant renal şi, destul de caracteristic, la cei cu SIDA.
Tablou clinic: febră, tuse, dispnee progresivă, în timp
dezvoltându-se insuficienţă respiratorie severă. Examenul obiectiv este
destul de sărac.
Tratamentul: - Trimetoprim-Sulfametoxazol
- Pentamidină 3-4 mg/Kg/zi im sau iv.
Alternative: Dapsone-Trimetoprim sau Clindamicin-Primaquin.
Tratamentul profilactic la pacienţii cu HIV se face fie cu Trimetoprim-
Sulfametoxazol 3 zile/săpt sau cu Dapsone 100mg/zi.

10