MEDICINA INTERNA

AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR

AFECTIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR
AFECTIUNILE REUMATISMALE
AFECTIUNILE SANGELUI SI ORGANELOR HEMATOPOIETICE

APARATUL RESPIRATOR SI AFECTIUNILE ACESTUIA

• Notiuni de anatomie si fiziologie
• Semiologie medicala
• Pneumopatii
• Bronsita
• Astmul Bronsic
• Abcesul pulmonar
• Tuberculoza pulmonara
• Insuficienta respiratorie
• Hemoptizia
• Cancerul bronhopulmonar
• Afectiuni ale pleurei

Notiuni de anatomie si fiziologie

Totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor gazoase intre
mediul exterior si organism, alcatuiesc aparatul respirator.
Notiuni de anatomie si fiziologie
Aparatul respirator cuprinde:
Cai respiratorii superioare: (pana la orificiul glotic)

 Segmentul nazal
 Cavitate bucala
 Faringe
Cai respiratorii inferioare:

 Laringe
 Trahee

1
  Bronhii si ramificatiile lor
 Parenchim pulmonar

SEMIOLOGIE MEDICALA
DUREREA:

 Reprezinta un simptom cu o importanta majora in cadrul afectiunilor ce intereseaza

peretele toracic si viscerele din cavitatea toracica, dar si a organelor si aparatelor de
vecinatate;
 Prezinta o variabilitate complexa in ceea ce priveste debutul, localizare, caracterul si
circumstantele de aparitie
Debutul:

 Brusc: pneumonie franca, trombembolism pulmonar, pneumotorax;

 Insidios: patologia oncologica pulmonara, procese inflamatorii
Localizarea:

 Apex: TBC, patologie tumorala;

 Interscapular: procese tumorale mediastinale
 Anterior: traheobronsita acuta
 Antero-lateral: pneumopatii
 Retrosternal: patologie cardiaca
 1/3 inferioara a toracelui: pleurezii bazale, leziuni radiculare
 Bazal: afectiuni ale viscerelor ce ocupa etajul abdominal superior
Intensitatea:

 Dureri cu debut insidios, cu remisie spontana in cateva zile: pneumopatii, pleurezii;

 Durere cu debut insidios, care isi schimba intensitate devenind violenta: pleurezii,
formatiuni tumorale;;
 Durere violenta, cu debut brusc: pneumotorax, trombembolie etc.
 Durere cu evolutie progresiva: patologie oncologica;

SEMIOLOGIE MEDICALA
TUSEA

 Act reflex care asigura eliminareaa mucozitatilor si secretiilor acumulate in arborele

traheobronsic, precum si expulzarea eventualilor corpi straini ajunsi in caile aeriene
 Cele doua zone tusigene sunt reprezentate de: spatiul aritenoid si bifurcatia traheo-
bronsica;
 Stimulii care actioneaza asupra receptorilor sunt variati: inflamatia, toxici ( inhalarea
diverselor gaze), mecanici ( particule de praf), termici ( aer foarte rece/ foarte cald).

2
TUSEA- neproductiva/seaca

 Este scurta, frecventa, chinuitoare si oboseste bolnavul;

Apare in:

 viroze respiratorii acute virale sau bacteriene ( la debutul unei faringite acute, bronsite
acute, traheobronsite sau pneumonii acute), otite;
 Afectiuni pleurale: pleurezii, pleurite, pneumotorax;
 Fibroza pulmonara;
 Patologie oncologica: tumori mediastinale, adenopatii mediastinale, cancer
traheobronsic;
 Iritatie subdiafragmatica

TUSEA- productiva
Este expresia unui proces bronhopulmonar cataral, inflamator sau supurativ:

 Traheobronsita acuta
 Bronhopneumonie
 Bronsiectazie
 TBC
Poate aparea si ca urmare a unor procese bronhopulmonare proliferative sau a unor procese de
vecinatate care dreneaza in arborele bronsic:

 Pleurezie
 Procese supurative mediastinale deschise intr-o bronhie

TUSEA- ragusita/ surda/ stinsa

Este determinata de inflamatia sau infiltratia corzilor vocale;
Apare in afectiuni ale laringelui:

 Laringita acuta sau cronica

 Neoplasm laringian

TUSEA-afona

 Apare in paralizia corzilor vocale sau in bolile care evolueaza cu distrugerea corzilor
vocale- neoplasm laringian

TUSEA- latratoare

 foarte sonoră, zgomotoasă, aspră, stridentă, de intensitate crescută, cu un timbru

lătrător (asemănată cu lătratul câinelui).
 Este cauzată de un edem al laringelui și glotei și spasme ale mușchilor laringieni în
afecțiunile inflamatorii laringiene
 Apare, de obicei, în accese, mai ales la copii mici, în laringita striduloasă.

3
TUSEA- chintoasa/ magareasca

 Se manifesta in accese paroxistice caracterizate prin succesiune de sacade expiratorii

intrerupte de inspiratii profunde;
Apare in:

 Tuse convulsiva
 Corpi straini intrabronhici
 Procesee compresive mediastinale
 Fistula esobronsica

TUSEA- cavernoasa

 Prezinta timbru metalic;

 Apare ca urmare a existentei, la nivelul parenchimului pulmonar, a unei caverne, drenata
intr-o bronhie, care actioneaza drept o cutie de rezonanta, amplificand tusea.
 TBC cavernoasa, neoplasme ulcerate, pneumotorax.

TUSEA-emetizanta
Determina varsaturi;
Poate fi:

 Matinala
 Vesperala
 Nocturna
 De efort

TUSEA- pozitionala
Este determinata de modificarea pozitiei pacientului;

 Caverna TB
 Chist hidatic
 Abces pulmonar
 Piotorax cu fistula bronsica

SEMIOLOGIE MEDICALA
EXPECTORATIA
→ actul prin care sunt eliminate în urma tusei, produsele patologice din arborele
traheobronşic şi parenchimul pulmonar

4
 → produsul eliminat se numeşte spută

ASPECTUL SPUTEI
→ seroasa: foarte fluidă, asemănătoare “albuşului de ou”; apare în edemul pulmonar
acut
→ mucoasă: are aspect gelatinos, mai dens sau mai fluid, mai mult sau mai puţin
transparentă; apare în bronşitele acute;
→ perlata : la sfârşitul crizelor de astm bronşic alergic → mici formaţiuni rotunde,
opalescente, în interiorul unei spute mucoase
→ mucopurulentă: apare în pneumonii bacteriene,bronsite acute sau cronice supra
infectate bacteriam, bronşiectazii, TBC
→purulentă: are aspect cremos, de culoare galbenă sau galben verzuie;
→apare când o supuraţie pulmonară drenează în bronhii;
→ sanguinolentă: aspect gelatinos „ca pelteaua de coacăze” - (hemoptoică) → Cancer
bronho-pulmonar
→ cărămizie, ruginie – pneumonia bacteriană (pneumonia pneumococica)
→ rozată – edem pulmonar acut cardiogen
→ firişoare de sânge – stenoză mitrală, bronşiectazii;
→ roşu închis, „negru” – embolia pulmonară;
→ pseudomembranoasă: prezintă membrane albicioase în conţinutul ei purulent care sunt
de fapt mulaje bronşice; apare în bronşita pseudomembranoasă;
SEMIOLOGIE MEDICALA
HEMOPTIZIA
- Se caracterizeaza printr-o expectoratie al carui continut este dominat de sange
- Sangele provine din plamani sau din caile aeriene inferioare
- Sangele este rosu, aerat, foarte putin coagulabil, ramannad lichid.

Trebuie diferentiata de:

- Epistaxis
- Hematemeza

5
 - Gingivoragia
Poate surveni in : TBC, cancer pulmonar, abces pulmonar, traheobronsite, pneumonii,
edem pulmonar, infarct pulmonar, etc.

SEMIOLOGIE MEDICALA
VOMICA
- Reprezinta evacuarea continutului patologic – cel mai frecvent puroi, al unei
cavitati din parenchimul pulmonar, cavitatea pulmonara saualt organ din vecinatate, prin
stabilirea unei comunicatii-efractii intre cavitate si bronhie.
- Evacuarea continutului, care variaza intre 100 ml-1000ml, se face brusc, printr-o
eliminare exploziva si abundenta care inunda bronsiile, cavitatea bucala si fosele nazale.
- Apare dupa un efort fizic, efort de tuse, emotie puternica, toracocenteza, etc.
- Vomica este precedata de durere toracica violenta, brusca, dispnee.
- Continutul poate fi evacuat dintr-o data – vomica masiva, sau fractionat: vomica
fractionata.
- Apare in: abces pulmonar, pleurezii, chist hidatic.
SEMIOLOGIE MEDICALA
DISPNEEA
Subiectiv: senzatia de “ sete de aer”
Obiectiv: modificari de frecventa, amplitudine, ritm si durata a respiratiei
Poate fi:

 Acuta
 Cronica ( evolutie progresiva)
Din punct de vedere semiologic:

 Polipnee
 bradipnee
Polipneea sau tahipneea se caracterizează prin creşterea frecventei
respiratiilor/miscarilor respiratorii (polipnee) de la 14-18 /min la 30-60, cu scaderea amplitudinii
acestor mişcari(tahipnee).
Fiziologic apare după efort, emotii de scurtă durata.

Patologic apare în :

 boli acute ale aparatului respirator (pneumonii, pleurezii, pleurite)

 boli cronice ale apartului respirator (BPOC, AB)
 boli ale peretelui toracic (nevralgii,zona zoster)
 boli cardiace(insuficienta cardiaca, IMA, AP).

6
  Bradipneea: scăderea numărului de respiraţii /min sub 14.
 Ortopnee: dispnee ce impiedica pozitia culcata si obliga pacientul sa se aseze pe scaun
sau sa se ridice în picioare.
 Apnee: oprirea respiratiei mai mult sau mai putin pe o durata de timp prelungita.
Trebuie analizate:

 Timpii dispneei: inspirator, expirator sau a ambilor timpi

 Frecventa respiratorie pe 1 minut
 Caracterul regulat sau nu al ritmului respirator
SEMIOLOGIE MEDICALA
DISPNEEA INSPIRATORIE

 Timpul inspirator este alungit

 Adesea pacientul prezinta bradipnee
 Cauzata cel mai frecvent de obstructia cailor aeriene superioare (laringe, faringe)
Se însoteste eventual de:

 Tiraj supra- sau sub-sternal

 Semne de luptå
 Cornaj – modificarea vocii si tusei (origine laringiana)
SEMIOLOGIE MEDICALA
DISPNEEA EXPIRATORIE

 Timpul expirator este scurt

 Bradipnee sau polipnee
 Cauzata de obstructia bronhiilor si bronsiolelor (spasme, edem) împiedicand
trecerea aerului
Se asociaza eventual cu:

 tiraj sub-sternal sau intercostal

 distensie toracica cu diminuarea ampliatiei toracice
 wheezing
 gemete (nou-nascut)
SEMIOLOGIE MEDICALA
DISPNEEA CHEYNE- STOKES

Ritmul respirator este caracterizat printr-o perioada de apnee, mai mult sau mai putin
lunga, la care succede o serie de respiratii de amplitudine crescuta apoi descrescanda
urmata de o noua pauza.
 poate traduce o suferin¡å a centrilor respiratori
SEMIOLOGIE MEDICALA
DISPNEEA KUSSMAUL

 respiratie lenta si profunda in patru timpi egali; (inspir- pauza- expir- pauza)
 traduce acidoza metabolica

7
I. PNEUMONII
PNEUMONIA

este o inflamatie a tesutului pulmonar, de obicei cauzata de o infectie virala sau

bacteriana.
 poate fi cauzata si de inhalarea secretiilor de voma sau a unor substante straine, sau se
poate dezvolta ca o complicatie a gripei.
 In toate aceste cazuri, alveolele pulmonare se umplu cu mucus, puroi sau alte lichide si
nu mai pot functiona corespunzător. Acest lucru inseamna ca oxigenul nu poate ajunge
in sange
 Prevalența pneumoniei este mai mare în lunile de iarnă și în climatele mai reci.
 Incidența este mai mare la bărbați decât la femei, cu creșterea frecvenței proporțional
cu vârsta
PNEUMONIA- ETIOLOGIE

Cel mai frecvent: Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Alți bacilii gram-negativi (Escherichia coli, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia) pot
cauza pneumonie la indivizii cu risc crescut (sistem imun supresat, recent spitalizați
etc.)
 Mycoplasma pneumoniae,
 Chlamydophila (sau Chlamydia) pneumoniae
 Legionella pneumophila
 Mycobacterium tuberculosis
PNEUMONIA- TABLOU CLINIC

 Semnele și simptomele pneumoniei variază de la forme medii la severe, în funcție de

mai mulți factori, precum: specia agentului etiologic, vârsta și condițiile de sănătate ale
pacientului.
 Semnele și simptomele medii sunt adesea similare cu cele ale unei răceli sau viroze, cu
deosebirea că durata bolii este mai mare.
 De obicei, simptomele debutează brusc (în 24-48 de ore), cu progresie rapidă a bolii,
dar în unele situații pot debuta și insidios;
Simptomele cele mai comune sunt:

 Tusea - care se poate însoți de expectorație consistentă de culoare galbenă, verzuie,

maronie sau sanguinolentă
 Febra (>380C), ce poate fi însoțită de frisoane și transpirație
 Dispneea
 Durerea toracică la respirație sau tuse.
Alte simptome mai pot fi:

 Oboseală
 Grețuri, scăderea apetitului, vomă sau diaree

8
  Stare generală alterată
 Hemoptizie
 Cefalee
 Respirație șuierătoare
 Dureri musculare și articulare.
Simptomele pot varia, de asemenea, și în funcție de etiologia bacteriană sau virală a
pneumoniei:

 În pneumonia bacteriană, febra poate ajunge la peste 400C, cu transpirație abundentă;

buzele și unghiile pot deveni cianotice; pacientul poate fi confuz și dezorientat, mai
ales cei peste vârsta de 65 de ani.
 Simptomele inițiale ale pneumoniei virale sunt aceleași cu cele ale gripei: febră, tuse
uscată, cefaleee, dureri musculare și slăbiciune. După 12-36 de ore se observă
accentuarea dispneei și a tusei, cu producerea unei mici cantități de mucus. De
asemenea, crește și febra și se poate observa cianozarea buzelor.

PNEUMONIA- COMPLICATII

 Bronsiectazii
 Insuficienta respiratorie
 Pleurezie
 Abces pulmonar
 Bacteriemie
PNEUMONIA- DIAGNOSTIC POZITIV


Examenul fizic poate prezenta aspecte diferite, în funcție de tipul microorganismului,
severitatea pneumoniei și gradul de risc al pacientului, cum ar fi febra sau hipotermia,
respirație rapidă, superficială, tahicardie sau bradicardie, cianoză etc.
 Radiografia pulmonara
 Analize biochimice
 Examenul microbiologic al sputei
 Cultura lichidului pleural
 Hemocultura
 Computer tomografia ( folosita in cazurile in care diagnosticul este incert)
PNEUMONIA
TRATAMENT


Scopul principal al tratamentului pneumoniei implică eradicarea infecției și
prevenirea complicațiilor.
 Linia directoare a farmacoterapiei pneumoniei bacteriene este tratamentul cu
antibiotice.
 Un tratament specific și eficient depinde de gradul de severitate al acesteia, de vârsta
și comorbiditățile pacientului, precum și de agentul cauzal, suspectat sau identificat,
al pneumoniei.
Pneumonie, fara complicatii:

9
  Tratament la domiciliu, cu antibiotice administrate pe cale orala;
 Repaus la pat,
 hidratarea adecvată,
 controlul tusei și al febrei,
 însănătoșirea putând fi obținută în 1 până la 3 săptămâni

Cazurile severe, complicate:

 Sunt spitalizate;
 Antibioticoterapie intravenos;
 Corectare hidroelectrolitica
PNEUMONIA
PROFILAXIE

 Vaccinarea antigripală
 Vaccinarea antipneumococică (recomandată în special pentru copiii sub 5 ani și
adulții peste 65 de ani, dar și pentru toți pacienții cu risc crescut în dezvoltarea
pneumoniei pneumococice.)
 Vaccinarea anti-Haemophilus influenzae tip b

bunele deprinderi pentru sănătate:

 Alimentatie corespunzatoare
 Incurajarea unei igiene adecvate- SPALAREA MAINILOR!!!!!!!!
 Renuntarea la fumat

II. BRONSITE
II. SINDROMUL BRONSIC

 Este un grup de semne si simptome care traduc suferinta bronsiilor.

Apare in:

 Bronsita acuta si cronica

 Bronsiectazie
 Astmul bronsic
 Emfizem pulmonar obstructiv
 Boala cailor aeriene mici

Inflamatia acuta sau cronica a arborelui respirator datorata infectiilor virale,

bacteriene, fungice, parazitare, chimic iritative, alergii, cu alterarea mucoasei bronsice,
tulburari secretorii si spasm al musculaturii bronsice

 Simptomatologe: tuse cu expectoratie, raluri bronsice percepute auscultatoriu

 Paraclinic: semne radiologice discrete sau chiar absente
 Evolutie: acuta/ cronica

10
1. BRONSITA ACUTA

 Reprezinta o inflamatie acuta a peretelui bronsic, limitata la mucoasa si corion, cu

tulburari ale secretiei, permeabilitatii, sensibilitatii peretelui bronsic;
 Poate fi primitiva sau secundara unor faringite, angine sau ca elemente insotitoare
unor boli infecto- contagioase: rujeola, varicela, tusea convulsiva, febra tifoida
Tablou clinic
Faza de debut:

 Dureaza 1-3 zile;

 Survine consecutiv expunerii la frig, umiditate, substante toxice, iritante, care
determina inflamatia cailor respiratorii superioare;
 Coriza cu rinoree, lacrimare;
 Angina, cu dificultate la deglutitie (odinofagie)
 Laringita, a carei expresie este disfonia sau voalarea vocii
 Senzatia de uscaciune la nivelul mucoaselor nazala si faringiana
 Astenie
 Cefalee
 Frisoane
 mialgii
Perioada de “ cruditate”:

 Dureaza 3-4 zile;

 Subfebrilitati/ febrilitate
 Frisoane
 Mialgii
 Diminuarea apetitului
 Senzatia de uscaciune coboara la nivel traheal (senzatia de “mancarime” si caldura
retrosternala)
 Tuse uscata, iritativa, chinuitoare
 Dureri retrosternale la baza toracelui
 Dispnee (rar- in interesarea bronsiilor mici)
Perioada de coctiune:

 Dureaza aprox. 6 zile;

 Tusea devine productiva, cu expectoratie muco-purulenta;
 Febra, frisonul, cefaleea dispar
 Vindecarea survine in circa 10 zile;
Examen biochimic:

 VSH
 A2- globuline 
 Fibrinogen 
 Leucocitoza + neutrofilie
 Examenul bacteriologic al sputei: flora microbiana (de obicei mixta)

11
  Radiografie toraco-pulmonara: normala sau modificari discrete
BRONSIOLITA CAPILARA

 Catarul sufocant;
 Reprezinta o forma de bronsita acuta dispneizanta, prin interesarea bronsiilor mici;
 Apare la copii, pana in jurul varstei de 4 ani;
BRONSITA ACUTA- Complicatii

 Depind de teren;
 In cazul unei insuficiente respiratorii cronice, sever, bronsita are potential letal;
 La batrani: bronhopneumonie
 Bronsite gripale: hemoptizii;
 Bronsite segmentare recidivante sugereaza: neoplasm, corp strain, TBC
2. BRONSITA CRONICA
Reprezinta o inflamatie cronica, nespecifica a bronsiilor, ce se manifesta clinic prin:
tuse productiva cu expectoratie mucoasa si muco-purulenta, cel putin trei luni pe an, cel putin
doi ani consecutiv
Procesul patologic intereseaza mucoasa--- hiperplazia glandelor mucoase din trahee,
bronsii si hiperplazia epiteliului bronsic.

 Afecteaza predominant barbatii fumatori

Etiologie

 Fumatul!!!!!
 Frigul
 Poluarea atmosferica
 Pulberile profesionale
 Etilismul cronic

Tablou clinic
Debutul:

 Insidios
 Apare in intervalul de varsta 30-60 ani;
 Succede unei pneumonii virale, astm bronsic, dupa bronsite acute repetate, TB;
 In perioadele de acutizare, simptomatologia este aceea a unei bronsite acute
Semne functionale:

 Tuse productiva (care determina, in evolutie dureri la baza toracelui)

 Expectoratie
 Dispnee, initial de effort sau paroxistica de tip astmatiform;
Obiectiv:

 Secretii purulente in CRS

12
  Edem al luetei ( constant in bronsita tabagica)
 torace normal conformat, initial, ulterior, devine globulos
 Respiratie bronsica (MV accentuat)
 Vibratii vocale diminuate
 Sonoritate pulmonara normala sau crescuta
Paraclinic

 Teste de laborator:
 Leucocitoza cu neutrofilie
 Examen microbiologic al sputei: flora patogena comuna pentru caile respiratorii
 Radiografie toraco-pulmonara:
 Desen bronhovascular accentuat +/- hpertransparenta pulmonara
 Spirometrie: disfunctie respiratorie prorgresiva de tip obstructiv;
 Bronhografie ( pentru excluderea bronsiectaziilor)
 Bronhoscopia ( pentru excluderea neoplasmului, corpilor straini, TB)
Evolutie

 Spre astm bronsic infectios

 Spre BPOC
 Emfizem obstructiv
 CPC
BRONSITA CRONICA- FORME CLINICE
BRONSITA CRONICA SIMPLA:

 Caracterizata de teste ventilatorii normale

BRONSITA CRONICA OBSTRUCTIVA

 Obstructie bronsica progresiva

 Se complica cu emfimez centrolobular

BRONSITA CRONICA ASTMATIFORMA

 Caracter predominant nictemeral;

 Evolueaza cu modificarea parametrilor functionali;

BRONSITA CRONICA RECURENT PURULENTA

 Caracerizata de caracterul trenant al episoadelor de suprainfectie, cu sputa

mucopurulenta
 Posibilitatea de aparitie a sindromului obstructiv asociat acutizarilor

III. ASTMUL BRONSIC

Este o afectiune caracterizata prin reactivitatea bronsica anormal crescuta, fata de stimuli
numerosi si diversi, care se manifesta fiziopatologic prin ingustarea cailor respiratorii, ce se

13
remite spontan sau dupa tratament medicamentos, iar clinic, se manifesta prin triada: wheezing+
dispnee+ tuse

 Are caracter episodic;

 evolueaza in accese separate de perioade asimptomatice
Etiopatogenie

 Factorii implicati sunt:

 Alergenii: pneumoalergeni, alergeni alimentari, medicamentosi precum si alergenii de
contact;
 Iritanti: praul de strada, fum, gaze toxice, aer rece;
 Infectiosi: virusuri: sincitial respirator, paragripal, rinovirusuri
 Endoalergeni: (astm bronsic intrinsec, cu infectie bronsica: raspuns alergic la antigenele
bacteriene)
 Psihici: traume, stress, infantilism psihic;
 Effort fizic: in special la copii
 genetici
Fiziopatologie

 Procese inflamatorii bronsice, inflitratia cu eozinofile a peretelui bronsic

 Hiperreactivitate bronsica, ca raspuns exagerat la stimuli nespecificati

Mediatori chimici care intervin in patogenie

Histamina:

 Produce bronhoconstrictie severa sustinuta;

 Edem al mucoasei;
 Chemotactic pentru eozinofile;
 Leucotriene: produc constrictie bronsica intensa si prelungita;

Leziuni anatomopatologice

 Remodelarea bronsica prin rupturile epiteliale;

 Scaderea numarului de celule ciliate si cresterea numarului de celule secretoare de
mucus;
 Aparitia edemului;
 Ingrosarea membranei bazale cu depozit de imunoglobuline G,M,A;
 Hiperplazia glandelor submucoase, hipertrofia musculaturii netede, inflitratie
eozinofilica importanta;
Mecanisme

 AB ALERGIC: caracterizat printr-o reactie imuna prin care se elibereaza mediatori

chimici cu actiune pe musculatura neteda, glande mucoase si endoteliul capilar bronsic,
cu obstructia bronsiilor mici

14
 AB INFECTIOS: consta intr-o intricare a reactiilor inflamatorii iritative nespecifice,
asociate sau nu reactiei imune;
 AB IRITATIV: are ca stimuli gazele toxice, praful, fumul, hiperventilatia care induc
bronhoconstrictie
 AB DE EFFORT: hiperventilatia, hipocapnia, hiperreactivitate vagala;
 AB LA ASPIRINA: se produce consecutiv scaderii cantitatii de prostaglandine cu rol
bronhodilatator
ASTMUL BRONSIC- TABLOU CLINIC
Faza prodromala/ aura astmatica

 Stranut
 Rinoree seroasa
 Senzatia de uscaciune rino si orofaringiana
 Lacrimare
 Cefalee
 Prurit palpebral
 Accese de tuse spasmodica
 Senzatie de “ gadilatura” laringiana
Faza dispneica:

 Apare, de regula, in cursul noptii;

 Apare brusc: o senzatie de plenitudine toracica, de lipsa de aer;
 Anxietate majora, care obliga bolnavul sa ia pozitia de ortopnee
 Mobilizarea musculaturii respiratorii accesorii;
Obiectiv:

 Palid
 Buze cianotice
 Jugulare turgescente
 Trunchiul aplecat anterior pentru a usura miscarea diafragmului
 Inspir scurt si ineficient
 Expir prelungit,dificil,
 wheezing
 Dispneea este de tip bradipnee expiratorie (FR 13-15/min)
 Coexista o tuse iritativa dispneizanta
 Torace blocat in inspir profund, cu excursrii costale de amplitudine mica, freamat
pectoral diminuat pe ambele arii pulmonare:
 Hipersonoritate: expresia emfizemului acut prin “trapping aeric” in caile aeriene distale
 Scaderea MV
 “Zgomotul de pormubar”: raluri sibilante si ronflante diseminate
 Radiografia toraco-pulmonara:
 Torace blocat in inspir profund
 Coaste orizontalizate
 Transparenta pulmonara crescuta

15
  Hiluri etalate
 Diafragm orizontaliat

FAZA CATARALA:

 Este initiata de tusea eliberatoare- expectoratie mucoasa, vascoasa, perlata, cu mulake

bronsicel
 Respiratia devine usoara, ralurile diminua, MV se percepe inasprit

FORME CLINICE

 ASTM BRONSIC EXTRINSEC: reactie alergica, indusa prin inhalare de fum si gaze,
umiditate, stres emotional.
 ASTM INSTRINSEC: incrimineaza factori infectiosi;
 ASTM INDUS DE EXERCITIU FIZIC:
 ASTM INDUS DE AINS
 ASTM PROFESIONAL
 ASTM CU DETERMINARE ENDOCRINA
 ASTM PSIHIC

DIAGNOSTICUL POZITIV

 Examenul clinic
 Examenul sputei:
 Eozinofilie
 Mulaje bronsice
 Spirale Curschmann
 Modificari functionale respiratorii
Gazos:

 hipoxemie

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

 Anamneza minutioasa;
 Teste cutanate:
 Scratsch test prin scarificare
 Reactie intradermica la diversi alergeni
 Teste de provocare: cu acetilcolina, histamina, metacolina (administrata in aerosoli)
 Teste de liza a bronhospasmului: administrare de bronhodilatator

COMPLICATII
In criza:

 Pneumotorax spontan

16
  Fracturi costale
 Sincopa de tuse
 Atelectazii limitate
Tardive:

 Emfizem pulmonar
 Bronsiectazii
 Infectii bronsice repetate
 Hipertensiune arteriala pulmonara
 CPC
 Fibroze pulmonare;

STAREA DE RAU ASTMATIC

 Este o urgenta medicala

Etiologie:

Infectii bronhopulmonare
Intreruperea brusca a corticoterapiei
Abuz de simpatomimetice fara administrare concomitenta de corticosteroizi;
Administrarea de medicamente ce deprima centrul respirator OPIACEE si
BENZODIAZEPINE.
Se insoteste de:

 Adinamie
 Punerea in actiune a muschilor inspiratori accesorii
 Diametrul anteroposterior toracic devine egal cu cel transversal
 Tahicardie > 110/min, puls paradoxal;
 Jugulare turgescente; semn Harzer
 Elemente de CPC

IV. ABCESUL PULMONAR

 este forma comuna a supuratiilor parenchimului pulmonar, caracterizat morfologic prin

focare circumscrise de inflamatie supurativa cu evolutie spre necroza si escavare,
clinic prin bronhoree purulenta, deseori fetida.

Epidemiologie

 incidenta redusa considerabil in era antibiotica

 Romania : 3000 cazuri annual
 letalitate = 1-2%ooo
Abcese pulmonare sunt de doua tipuri:
1. primitive: - pe teritorii pulmonare indemne

17
 - etiologie: bacterii anaerobe
2. secundare:
- complicatii ale unei leziuni locale preexistente (CBP, corpi straini,
chisturi) sau modalitati evolutive ale pneumoniilor cu stafilococi,
Klebsiella, Pseudomonas
AB pot fi:

 unice
 multiple
 forma particulara = pneumonia necrotizanta/pneumonia supurativa: diametrul
cavitatilor abceselor < 2 cm.
Etiologie
 Germeni anaerobi
 predominanti in prezenta aspiratiei ca mecanism principal
 50% din cazuri : flora strict anaeroba
 flora anaeroba polimicrobiana:>2-3 specii
 AB primitiv : 80-90% din cazuri - flora comensala a cavitatii bucale:
 Fusobacterium
 Peptostreptococcus
 Veilonella
 Streptococii microaerofili
 Clostridium
 Germeni aerobi
 frecvent:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella Pneumoniae: >25% din pneumonii

 Pseudomonas:
- Enterobacter
- Serratia.
 mai rar:
- Actinomyces
- Nocardia
- Legionella
 foarte rar, (HIV +):
- Rhodacoccus
- Pneumocystis carinii
 exceptional:
- micoze
- paraziti
Morfopatologie

 Prezinta 3 faze de evolutie anatomoclinica:

- de constituire: alveolita fibrinoleucocitara → supurata

18
 - de vomica: stadiul purulent si de evacuare a puroiului
- de focar deschis: stadiul cavitar cu nivel de lichid
Patogeneza
 In formarea AB intervin urmatorii factori:
 Aspiratia
 deficite de aparare ale gazdei
 sursa infectiei
 Sursele infectiei sunt predominant endogene.
Tablou clinic
 Variaza in functie de:
 boala asociata
 mecanismul de producere
 Boala incepe la cateva zile de la inhalarea materialului infectant;
 Se pot individualiza trei faze distincte in evolutia abcesului pulmonar:
 I faza - de constituire
 a II-a faza - de deschidere bronsica
 a III-a faza - de supuratie deschisa.
 Fiecare dintre fazele enumerate are o simptomatologie proprie.

Tablou clinic- faza de constituire

 Debutul variabil :
 Pseudogripal
 Septicemic
 total nesugestiv
 cel mai frecvent: al unei pneumonii acute:
- febra inalta
- alterarea starii generale
- frisoane repetate
- junghi toracic intens,rezistent la trat. antalgic
- dispnee
- tuse neproductiva
 In zilele urmatoare se constata:
- febra neregulata prezentand oscilatii mari
- starea generala foarte toxica
- junghiul toracic persista cu aceeasi intensitate
- dispneea cu caracter polipneic se accentueaza

Tablou clinic- faza de deschidere bronsica

Debuteaza cu:

 hemoptizie;
 schimbarea caracterului tusei, care devine intens productiva cu expectoratie
abundenta sero-muco-purulenta, obisnuit avand un miros fetid

19
Sputa se poate elimina:

 fractionat, in cantitati de ordinul zecilor de mililitri (vomica fractionala)

 la intervale apropiate, in cantitati mari (vomica numulara)

Tablou clinic- supuratie deschisa

 Evolutie de lunga durata, cu perioade de acalmie
 Manifestarile clinice generale prezente:
- Frisoane
- Transpiratii
- Scadere ponderala
- Anorexie
 Caracteristice pentru aceasta faza sunt:
 febra neregulata, in concordanta cu posibilitatea de drenare prin expectoratie a
colectiei purulente: drenajul eficient determina scaderea febrei
Cresterea paralela a febrei si expectoratiei indica extensia procesului supurativ, in timp ce
scaderea lor paralela indica o evolutie favorabila
 Tusea productiva cu expectoratie:
 cu miros fetid, daca exista flora anaeroba
 abundenta (200-300 ml/24 h)
 Hemoptizie

ABCESUL PULMONAR- Paraclinic

Examenele paraclinice sunt:
1. biologice
2. radiologice
3. endoscopice

1. Biologice
 Hemograma : leucocitoza (20-30000/mm3)
 Examenul sputei:
 numeroase leucocite alterate
 fibre elastice (absente in bronsiectazie)
 cristale de acizi grasi
 Examenul bacteriologic: flora microbiana, cu cultura si antibiograma
 Examenul radiologic
 in faza de constituire: opacitate difuza, imprecisa sau relativ difuza,
necaracteristica.
 in faza de supuratie deschisa: imaginea patognomonica hidroaerica
 Abcesele pulmonare sunt localizate tipic
 in segmentele bazale ale lobilor inferiori
20
  segmentul superior al lobului inferior
 segmentele posterioare ale lobilor superiori, analog cu localizarea pneumoniilor
de aspiratie
 Abcesele sunt unice sau multiple.

Forme clinice

 Abcesul pulmonar primitiv (bronhogen, de aspiratie)-forma clinica cea mai obisnuita, cu

tabloul clinic descris
 Pneumonia necrozanta supuratie difuza care cuprinde un lob / intregul plaman, cu
germeni anaerobi
- forma grava, cu letalitate ridicata (20%), caracterizata prin leziuni cu
tendinta extensiva si focare multiple de necroza
- tablou clinic grav-sputa fetida
- evolutie spre cronicizare (pioscleroza)
 Pneumonia neexcavata cu germeni anaerobi
- tablou clinic asemanator unei pneumonii “banale” si care nerecunoscuta
ar evolua cu mare probabilitate catre abcedare.
- prezumtia diagnostica este data de anamneza: existenta unor situatii ce
au putut favoriza aspiratia bronsica (stare comatoasa, paralizii etc.).
- diagnostic stabilit de examenul bacteriologic pentru anaerobi.
- se caracterizeaza prin focare pneumonice localizate in segmentele bazale
ale lobilor inferiori, fara necroza evidentiabila radiologic, fara
expectoratie fetida si cu evolutie acuta.
 Supuratii pulmonare secundare cu anaerobi
- in cazuri rare infectii cu germeni anaerobi se pot grefa pe leziuni pulmonare
preexistente (infarcte, leziuni tuberculoase active sau inactive → suprainfectarea
unei caverne TBC, bronsiectazii)

Diagnostic pozitiv

 Se pune pe anamneza, manifestarile clinice si explorarile paraclinice.

 In perioada de debut, abcesele pulmonare nu pot fi diferentiate de pneumopatiile acute
comune.
 Elementele de suspiciune
- prezenta conditiilor favorizante ale aspiratiei bronhogene,
- caracterul mai sever al simptomelor,
- leucocitoza foarte crescuta,
- uneori fetiditatea halenei.
 Diagnosticul se clarifica, de regula dupa evacuarea abcesului, aparitia bronhoreei
purulente si decelarea imaginii hidroaerice la examenul radiologic

Diagnostic diferential

 bronsiectazia;
 TBC pulmonara cavitara;

21
  neoplasm pulmonar excavat;
 empiem cu fistula bronsica;
 bule sau chisturi pulmonare infectate.

Complicatii

 Hemoptizia;
 Gangrena pulmonara;
 Septicemia;
 Abcese metastatice;
 Empieme pleurale;
 Piopneumotorax;
 Bronsiectazii;
 Tuberculoza pulmonara;
 Insuficienta cardiopulmonara.

Evolutie

 Evolutia sub tratament adecvat al abcesului este spre vindecare in 2-6 saptamani.
 Numarul abceselor ce evolueaza spre cronicizare este in scadere datorita diagnosticului
mai precoce si a terapiei antibiotice sustinute.
 Cronicizarea se produce in cazul in care
- tratamentul a fost inceput tardiv si/sau nu a fost cel optim
Tratament

 Principalele obiective:
- distrugerea florei bacteriene patogene;
- drenajul focarului pulmonar si al empiemelor;
- ablatia chirurgicala a leziunilor cronicizate;
- inlaturarea cauzelor primare ale supuratiilor pulmonare secundare.

Tratament medicamentos

 Penicilina G
 In functie de evolutia clinica, se asociaza inca un antibiotic:
- pentru flora anaeroba: Metronidazol
si/sau
- pentru bacilii gram negativi Gentamicina.
 Medicatie cu spectru larg vizand flora anaeroba:
- Clindamicina
- Amoxicilina + clavulanat
 Medicatie cu spectru larg vizand flora aeroba si anaeroba:
- Carbenicilina.
- Ticarcilina
- Piperacilina
 Eficienta: ameliorarea simptomelor dupa 7 zile de tratament
22
Drenajul focarelor supurative

 Trebuie asigurat sistematic, indiferent de cauza si sediul procesului morbid;

 Drenajul de postura
- previne retentia puroiului in focare,
- reduce focarele septice,
- faciliteaza actiunea chimioterapiei antibacteriene.

ABCESUL PULMONAR Tratamentul chirurgical

 este indicat in abcesele pulmonare cronicizate dupa minim 3 luni de tratament

medical ineficace.
 Interventiile practicate
- cel mai frecvent sunt rezectii lobare
- mai rar rezectii segmentare, plurisegmentare sau pulmonare.

ABCESUL PULMONAR Tratamentul abceselor pulmonare secundare

Tratarea infectiei + tratarea boalii de baza

V. TUBERCULOZA PULMONARA
Este boală infecto-contagioasă cu caracter endemic, cauzată de bacterii aparţinând
complexului Mycobacterium tuberculosis , caracterizată prin formarea de granuloame , cu
inflamaţie, citoliză imunologică şi distrucţie tisulară importantă, cu localizare pulmonară.

Etiologie

 Agentul patogen al tuberculozei- Complexul Mycobacterium tuberculosis;

 Dintre speciile patogene aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis, genul cel
mai frecvent şi important al bolii la om este
o varianta umană: Mycobacterium tuberculosis humanis, bacilul Koch, iar
microorganismele strâns înrudite care pot produce infecţia tuberculoasă la om pot
fi:
o Mycobacterium bovis (bacilul tuberculozei bovine, o cauză importantă a
tuberculozei transmise prin lapte nepasteurizat în trecut)
o Mycobacterium africanum (izolat la o mică parte din cazurile din Africa
Centrală şi de Vest).

23
Surse de infectie

 Principalele surse de infecţie tuberculoasă sunt reprezentate de:

o bolnavii cu TB pulmonară contagioasă
o bolnavii cu TB extrapulmonară cu leziuni active, deschise, fistulizate;
o animalele bolnave de TB: în special bovinele care pot răspândi boala prin
produsele lor naturale (lapte) sau prin dejecte (urină, materii fecale) ;
o Infecţiozitatea şi contagiozitatea surselor de infecţie diferă.

Cai de transmitere

 de obicei, pe cale aerogenă, prin răspândirea particulelor infectante produse de către

pacienţii cu TB pulmonară contagioasă (vectorii infecţiei).
 Majoritatea bolnavilor cu TB pulmonară cavitară elimină zilnic prin spută până la 10
miliarde bacili cu virulenţă păstrată.
 Un acces de tuse poate determina eliminarea de cca. 3000 de asemenea particule.
 Calea respiratorie: De la sursa de contaminare, particule de spută baciliferă sunt
aerosolizate prin tuse, strănut sau vorbire
 Calea digestivă: prin contaminarea laptelui nepasteurizat sau produselor derivate din
lapte;
 Calea cutanată sau cutaneomucoasă datorită existenţei de soluţii de continuitate
(leziuni de grataj, plăgi);
 Contaminarea transplacentară de la mamă la făt prin difuziunea hematogenă a
germenilor sau intrapartum prin aspirarea de lichid amniotic ce conţine bacili Koch.
Ciclul infectiei tuberculoase
Include 2 etape:

 prima etapă de la expunerea la sursa de infecţie până la apariţia sau nu a infecţiei

tuberculoase oculte (asimptomatice) sau simptomatice, manifeste;
 a II-a etapă de la infecţie la îmbolnăvire, cu formele cunoscute de tuberculoză primară
sau secundară.

Ciclul infectiei tuberculoase- etapa I

 se referă de fapt la riscul de infecţie şi este influenţată de factorii exogeni :

o tipul sursei de infecţie (cele patent bacilifere cu bK+ la microscopie sunt cele mai
contagioase)
o intimitatea dintre contact (persoană expusă) şi sursă (bolnavul eliminator de
bacili),
o tipul contactului (intrafamilial, extrafamilial; unic, multiplu) şi durata acestuia
(contact ocazional, permanent);
o gradul de infecţiozitate a sursei
o mediul în care are loc contactul (aglomerări umane, spaţii neventilate, colectivităţi
închise).

24
Ciclul infectiei tuberculoase- etapa II

 se referă la riscul de îmbolnăvire si depinde de factori endogeni:

o susceptibilitatea nativă individuală la boală;
o nivelul de eficienţă al imunităţii mediate celular;
o vârsta la care s-a produs primoinfecţia tuberculoasă;
o bolile asociate: HIV/SIDA, etilism cronic, tabagism, silicoza, DZ, leucemii,
limfoame;
 Infecţia tuberculoasă latentă = infecţia ocultă cu Mycobacterium tuberculosis (MTB),
fără manifestari clinice, radiologice sau bacteriologice (asimptomatică).
 Tuberculoza activă (boala) = prezenţa de manifestări clinice şi/ sau radiologice
determinate de multiplicarea MTB în organismul uman şi de răspunsul acestuia .

Forme clinice –TBC primara

 Primo-infectie oculta:
o Asimptomatica
o IDR PPD +
o Modificari radiologice
 Primo-infectie manifesta:
o simptomatica
 TBC miliara= diseminarea pe cale hematogena a infectiei TBC
o Numerosi noduli de dimensiune mica dispusi la nivelul ambelor campuri
pulmonare
 TBC pleurala: pleurezie TBC

Forme clinice- TBC secundara

 Infiltrativa: debut de tip pneumonie, pseudogripal;

 Tuberculomul- tuberculoza cazeoasa
 TBC fibrocavitara- ftizia adultului
 TBC fibroasa- determina leziuni firboase pulmonare nodulare;
 TBC bronsica- leziuni localizate la nivelul arborelui bronsic

Tablou clinic

 Subiectiv:
o Generale: subfebrilitate/febra, astenie, anorexie, scadere in greutate, transpiratii) –
semne de impregnare bacilara
o Semne pulmonare:
- Tuse (iritativa, productiva, emetizanta, expectoratie muco-purulenta
verzuie- in special in forme cavitare
- Durere toracica
- Dispnee de effort
- Hemoptizie (minima)

25
  Obiectiv:
o Facies palid, cenusiu + semne de impregnare bacilara ( scadere ponderala
accentuata, atrofii musculare, adancirea fosei sub si supraclaviculare)

Tablou paraclinic

 Examenul sputei (emisa spontan sau prin lavaj bronsic);

 Testul la tuberculina;
 Radiografie toraco- pulmonara:
 Adenopatii
 Reactie pleurala
 imagini micro-nodulare
 Aspect miliar
 Complex priimar- sancru de inoculare + adenopatie satelita + limfangita
 Bronhoscopie:

Tratament- PROFILAXIE

 VACCINARE BCG
 Izolarea bolnavilor contagiosi
 Ancheta epidemiologica cu identificarea contactilor (testari IDR PPD 0-24 ani; Rg
pulmonara> 24 ani)
 Dezinfectia focarului
Tratament- CURATIV

 Principii:
- Specific (tuberculostatice)
- Precoce
- Adecvat formei clinice
- Prelungit (minim 6 luni)
- Standardizat (cf. schemei MS)
- Combinat
- Supravegheat!!
- Administrat matinal, in priza unica, a jeun

Tratament- CURATIV

 Obiective:
o vindecarea, reintegrarea socio-profesionala, restabilirea capacitatii de munca
o protejarea comunitatii prin scaderea riscului de infectie
 Antituberculoase esentiale:
 majore
o IZONIAZIDA (HIN)
o RIFAMPICINA
 minore
o STREPTOMICINA

26
 o PIRAZINAMIDA
o ETAM-BUTOL
 de rezerva
o CICLOSERINA
 Efecte adverse: - hepatita toxica

 Criterii de vindecare:
o negativarea bacteriologica
o disparitia imaginii radiologice
o tratament corect condus
o proba timpului – 6 luni strict supravegheat

27