Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Fruntea şi Nasul
a. Muşchiul frontal controlează expresia de surpriză, de mirare, prin contracţia sa apar ridurile
orizontale ale frunţii şi este inervat de ramuri temporale ale N Facial
b. Sprâncenosul este cel ce formează cutele dintre sprâncene, care evoca sentimentul de supărare
c. Piramidalul este N care cârneşte nasul, expresia de dezgust
d. Transversul nasului care dilată şi comprima narinele/nările
e. Muşchiul mirtiform
Etajul ochilor
- Orbicularul pleoapelor care închide ochii cu putere
- Sprâncenosul din zona frunţii şi orbicularul sunt N din ramura temporală şi zigomatica a N facial
Etajul inferior al fetei / gura şi obrazul
- Orbicularul buzelor care produce ţuguierea buzelor cu sugerea obrajilor
- Micul zigomatic – avansează buza superioară
- Caninul care ridică marginea superioară a buzei de o parte / precum un câine care vrea să te muşte /
expresie de şicana
- Piramidalul şi transversul nasului din zona frunte şi nas, cu orbicularul buzelor, micul zigomat şi
caninul, sunt inervaţi de ramurile bucale şi maxilare a N facial
- Marele zigomatic produce surâsul, ridică comisurile.
- Rizorius aproprie buzele şi lateralizează comisurile / grimasă care exprimă un sentiment negativ
- Buccinatorul – car este utilizat la fluierat / umfla obrajii
- Pătratul bărbiei care avansează buza inferioară
- Triunghiularul buzelor
- Pielosul gâtului / platisma ambii participa la tragerea colţurilor gurii în jos cu putere
- Ridicătorul mentonului care ridică vârful bărbiei
Toţi muşchii cu excepţia ridicătorului bărbiei sunt inervaţi de ram bucale şi maxilare ale N Facial.
Rizorius, triunghiularul buzele şi ridicătorul mentonului sunt inervaţi numai de ramurile maxilare.
Ridicătorul mentonului este inervat şi de un ram cervical aşa cum temporalul este inervat şi de un ram maxilar
al N Facial prin ramurile sale profunde.
Este foarte importantă relaţia funcţională între teritoriul mimici şi teritoriul trigemeni care este teritoriu m
masticatori, singurul care participă la masticaţie este temporarul.
Maseterul cei 2 pterigoidieni intern şi extern, digastricul şi suprahioidianul toţi aceşti m sunt inervaţi de N
trigemeni, perechea a 5 a de N cranieni.
Maseterul şi pterigoidianul intern contractă foarte tare obrajii, că atunci când spargi nuci sau alune în masele.
Şi mai participa şi temporarul.
Pteriogidienii amândoi mişca maxilarul înainte şi în partea opusă, iar digastricul şi suprapteriogidianul
coboară maxilarul inferior.
Nevralgia de trigemen este foarte nasoală şi este afectat prin manevre stomatologice mai ales în zonele
profunde ale arcadelor unde sunt inseraţi muşchii.
Tratamentul de recuperare în paralizia de N F periferic
- Electroterapie de stimulare care începe numai după ziua a 15 a de la instalarea paraliziei unde se face
numai tratament medicamentos cu doze mari de corticoid. Din ziua a 15 a se poate începe tratamentul
de electrostimulare, se poate aplica termoterapie blândă, superficială şi se mai adăugă masajul
facilitator iar atunci când apar primele semne a tonusului muscular, încep exerciţiile de mimică
(mirare, tristeţe, zâmbete, veselie, etc) în faţa oglinzii, la început cu kinetoterapeutul, apoi singur în
ordinea de mai sus. Aceste exerciţii se fac până când se ajunge la recuperarea completă a muşchilor şi
să existe o simetrie facială.
Polineuropatiile
Sunt sindroame senzitivo-motorii de tip periferic care cuprind mai multe trunchiuri nervoase.
Dpdv etiologic /al cauzelor factorii declanşatori sunt multiplii, infecţioşi. Unele infecţii cu anumiţi germeni,
difteria, febră tifoidă şi unele viroze.
Factorul infecţios acţionează direct asupra trunchiurilor nervoase, indirect prin toxine, şi declanşând
mecanisme alergice.
A doua categorie sunt factorii toxici
- Accidentali
- Profesionali
- Sau medicamente
Cele mai reputate cazuri sunt reprezentate de metalele grele: plumb, mercur, arsen, alcoolul
Medicamente unele anticoncepţionale, unele barbiturice unele sulfamide şi unele citostatice la pers care
folosesc tratament de cursă lungă.
Factorii alergicii – serul şi vaccinul
Factorii carenţiali – lipsa unor elemente esenţiale pt metabolismul celulelor nervoase, în special viţ B.
Grup de factori extrem de prezenţi sunt factorii metabolici.
- Diabet
- Uremie
- Amiloidoza – substanţa toxică se numeşte amiloid
- Idiopatică / fără a se cunoaşte etiologia/sursa
Dpdv Clinic
1. Debutează în primul rând prin parestezii care pornesc de la extremităţi pt că apar la memb infer şi
afectează mersul, care devine greoi. Subiectul oboseşte repede, şi într-un interval scurt de timp,
presiunea pe muşchi la nivelul membrelor inferioare este dureroasă (dacă apeşi pe muşchi apare
durerea).
2. Scăderea progresivă a reflexelor osteotendinoase. Rareori pot să apară şi creşteri a reflexelor.
3. Tulburările de sensibilitate, nu mai simte la fel de bine.
În perioada de stare
1. Tulburările de la debut determina în perioada de stare, atitudini vicioase, piciorul cav / nu mai calcă pe
toată talpă şi călcă pe marginea tălpii. Mai poate apărea mana în grifa/ghiara.
2. Elementele de tulburări motorii – pareze sau paralizii ale extremităţilor deficitul motor este bilateral,
simetric distal.
În mod predilect, la mambr infer sunt afectate în primul rând grupele antero-laterală ale gambei şi
ulterior, în evoluţie este cuprinsă şi coapsă.
La membrele superioare afectarea este tardiva, de obicei pacienţii cu polineuropatii acuza dureri la
mabrele infer. În timp, sunt afectate şi grupele musculare ale membrelor superioare: grupul posterior al
antebraţului şi muşchii interosoşi
3. Tulburările senzitive care se accentuează pe lângă parestezii apărând şi dureri spontane localizate şi
iradiate.
Reobaza este nivelul minim de intensitate a unui stimul care declanşează o contracţie eficienta!
Cronaxia este durata unui stimul cu intensitatea de 2 ori reobaza care declanşează contracţia musculară.
Cronaţia reprezintă un parametru funcţional a fibrei musculare.
În polineuropatii sunt afectate gradual anumite tipuri de fibre, nu toate! La început sunt afectate fibrele
musculare în care cronaţia este mai lungă şi apoi se ajunge la fibre cu cronaţie mai scurtă.
Neuro II Curs 2
Multinevritele
Def: Sunt leziuni tronculare multiple ale N periferici, afectări care se produc simultan sau succesiv şi dezvoltă
suferinţe senzitivo-motorii în teritoriile senzitive ale acelor trunchiuri nervoase. Cel mai frecvent sunt afectaţi
N spinali şi mult mai măr cei N cranieni.
În funcţie de cronaxie, fibrele musculare se clasifica în unităţi funcţionale iar mononeuropatiile afectează
unităţile anatomice, adică, domeniile de distribuţie ale trunchiurilor nervoase, în vreme ce polineuropatiile
reprezintă o suferinţă de tip funcţional, implicând fibre nervoase cu aceleaşi proprietăţi (cu aceiaşi cronaxie).
Forme clinice:
Sunt forme senzitive pure sau predominant senzitive şi aici există varianta formelor alcoparestezice
diseminate şi există varianta formelor cu predominanta tulburărilor obiective. Algoparestezice sunt afectări în
care tabloul clinic este dominat de tulburări de tip subiectiv (durere şi parestezii).
Forme cu afectări senzitive obiective sunt dominate hipoestezii, afectări extinse ale sensibilităţii obiective în
teritoriile de distribuţie ale nervilor respectivi.
A doua formă de clasificare este criteriul topografic:
- Cu dispoziţie tronculară asimetrică
- Forme cu distribuţie simetrică (pseudo polinevrite)
- Forme în care o localizare este manifesta / un anumit teritoriu este afectat în cel mai grav grad, restul
fiind mai discret afectate.
Dpdv al patogeniei / al factorului care determină această suferinţă
- Mononeuropatiile multiple pot fi determinate prin factor ischemic datorat reducerii drastice a aportului
sangvin, aşa cum este în leziunile arteriale, fie în tulburările sangvine (în care calitatea sângelui este
afectată) ex: leucemiile în care creşterea exagerată a nr de leucocite face că elementele figurate din
sânge să fie mult mai mult decât normal, fapt ce rezultă un sânge mai vâscos şi pătrunde mai greu în
periferie, duce la apariţia factorului ischemic.
- Factorul infiltrativ – fie în unele boli infecţioase, fie în neoplazii / cancere, când celulele neoplaze
infiltrează trunchiurile nervoase.
- Mononeuropatiile multiple de cauză dismetabolică. Cel mai des apar în diabet.
Neuro II Curs 3
Sindromul de neuron motor periferic este caracterizat de următorul tablou clinic:
- Paralizii sau pareze – definirea este relativă, parezele sunt deficite motorii mai uşoare
- Hipotonia musculară
- Afectarea reflexelor osteotendinoase s care sunt diminuate până la abolire
- Atrofia musculară însoţită de foarte multe ori de tulburări trofice
- Fasciculaţia
- Posibilele manifestări simpatice
Observaţii:
Dacă vb despre paralizii şi pareze, prezenţa unui astfel de deficit motor face ca forţă musculară să scadă iar
amplitudinea mişcărilor voluntare să fie mai mică. În anumite poziţii şi pt anumite mişcări sunt posibile
mişcările trucate. În mascarea unor paralizii pot să intervină anumite poziţii care favorizează mişcările
compensatorii (gravitaţia).
Dat paraliziei parezei, este posibilă devierea de partea sănătoasă, respectiv poziţia, atitudinea membrelor,
amplitudinea, viteza şi durata mişcării atât voluntară cât şi spontană se modifică, de regulă, ele scad.
Fatigabilitatea creşte, rezistenta la efort scade.
Caracteristică fundamentală privind paralizia în sindrom de neuron motor periferic, paralizia este globală,
cuprinde toate tipurile de mişcări, voluntare, mişcarea automată, mişcarea reflexă şi sincineziile.
Hipotonia Musculară – tonusul reprezintă tensiunea muşchiului relaxat sau că rezistenţa muşchiului la
rezistentele pasive. Tonusul muscular, reprezintă expresia reflexului miotatic controlat de etajele superioare.
Centrii tomigeni de la nivel cerebral acţionează prin 2 mecanisme:
- Prin acţiune directă asupra alfa motoneuronilor
- Prin acţiune indirectă prin intermediul buclei gama care stimulează alfa motoneuronul
Orice mişcare este comandata prin activare concomitentă a neuronilor alfa şi gama. Menţinerea tonusului
presupune 2 elemente:
- Descărcarea constantă de impulsuri nervoase prin cuplajul alfa gama
- Reflexul miotatic
Întreruperea circului neuronului motor periferic face ca impulsurile necesare menţinerii tonusului muscular să
nu se transmită, impulsurile vor fi 0.
Expresia clinică o reprezintă scăderea brutală a rezistenţei muşchiului la mişcările pasive, indiferent că este
vorba de mişcări pasive lente sau mişcări pasive rapide.
Acest lucru este evident la palparea muşchiului şi determină posturi anormale, aspectul fiind de paralizie
flască , uneori însoţită de spasm sau contractura a muşchilor antagonişti.
Hipotonia musculară în sindrom motor periferic este extrem de marcată, mult mai marcată decât orice altă
patologie şi se asocieaza cu atrofii.
Reflexele osteotendinoase scad uneori până la abolirea totală datorită întreruperii cailor eferente.
Atrofia musculară se însoţeşte şi de alte modificări trofice. În mod normal impulsurile nervoase constante
produse de la nivelul cornului anterior medular / alfa moto neuronului, menţin starea trofică normală a
muşchiului.
Leziunile de pericarion /corpul neuronului, sau de axon al neuronului motor fac ca impulsurile să fie 0, să se
modifice dramatic structura axonului şi în periferie să apară atrofia. După localizarea leziunii, dacă leziune
este în cornul anterior, atrofia ca fi segmentara, dacă leziunea este pe n periferic atrofia va cuprinde teritoriul
de inervaţie al nervului.
În condiţiile dezvoltării acestor modificări apare o asimetrie stânga, dreapta, apar modificări trofice ale pielii,
ale ţesuturilor subcutanate, ale fanelelor, osteoporoza, ulceraţii şi se ajunge uneori până la amputaţii de
segmente. Aceste modificări trofice evoca disfuncţia SN Vegetativ cu modificări majore în controlul
vasomotor. Exemplele cele mai tipice asupra cât pot fi de avansate aceste atrofii, aparţin leziunilor traumatice
ale nervilor periferici în care teritoriul n afectat, se toposte. Un alt exemplu îl constituie evoluţia poliomielita
anterioară la copil.
Fasciculaţia
Def: reprezintă contracţia sincronă a tuturor fibrelor unei unităţi motorii, contracţie care este scurtă fără
deplasare de segment, nedureroasă şi apare în urma aplicării unui stimul la suprafaţa muşchiului (ex/: frig,
percuţii mecanice pe un m paralizat).
Manifestările simpatice sunt extrem de importante pt diagnosticul topografic al leziunii. În teritoriul
supraiacent (care acoperă m afectată) se produc reflexe:- vazomotorii sudorale şi pilomotorii (ţi se ridică părul
pe tine)
Leziunile N periferici apar frecvent din diverse cauze, existând multiple variante şi, sau combinaţii
anatomopatologice şi clinice.
Bazele fiziopatologice ale leziunilor N periferici
Leziunea N periferic poate fi dpdv al momentului producerii ei şi în raport cu momentul traumatismului, poate
fi :
- Primară
- Secundară
- Tardiva
Leziunile Primare – sunt leziunile care apar odată cu traumatismul: contuzii, plăgii, compresii, elongaţii,
rupturi. Leziunile primare sunt determinate direct de agentul traumatizant.
Leziunile secundare – Nu apar dat traumatismului în sine, ci datorită manipulării sau transportului intempestiv
al traumatizatului sau în urma unei compresii de N ulterioară traumatismului prin ghips, bandaj, hematom,
fragment de os mobilizat, fibroză şi altele.
Leziunile tardive – Apar prin prinderea N în cicatricea ţesutului în căluş, manifestându-se la distanţă, după
luni sau chiar ani de la traumatismul iniţial.
Clasificarea clinico-anatomo-patologică a leziunii N periferic este după Seddon care continua să fie folosită şi
astăzi cu singura corecţie ca în practică întâlnim de cele mai multe ori forme mixte, nu atât de nemarcate ca în
clasificarea lui Seddon.
Cele 3 tipuri lezionale recunoscute sunt:
1. Neurotmezis – este leziunea cea mai gravă şi reprezintă o leziune totală a nervului fără nicio şansă de
vindecare spontană. Doar sutură chirurgicală cu sau fără intercalare de grefon, poate da uneori
rezultate favorabile. După 2-3 zile, din capetele proximale ale axonilor selecţionaţi, apar muguri de
regenerare care progresează distal în teacă fibroasă şi teaca Schwann a axonului. La nivelul secţiunii
proximal se formează o cicatrice la care participă ţesut conjunctiv din teaca fibroasă a nervului
secţionata, mugurii axonali care întâlnesc acest ţesut cicatricial se răspândesc dezorganizat, se
incurbează, se împletesc apărând ca un ghem care dă naştere nevromului. Capătul periferic al nervului,
suferă rapid un proces de degenerescenta Walleriană, cu dispariţia cilindraxului şi mielinei cu
proliferarea celulelor Schwann care formează un gliom al capătului periferic. Între nevromul capătului
proximal şi gliom se formează ţesut cicatricial şi astfel continuitatea nervului este compromisă, la fel
şi funcţia.
Clinic – neurotmezis înseamnă apariţia imediată a paraliziei totale a muşchilor dependenţi de N respectiv,
dispariţia tonusului muscular, apariţia tulburărilor de sensibilitate, abolirea reflexului osteotendinos. Treptat
apar tulburările trofice şi vasomotorii. Dacă se face în timp util neurorafia, cu refacerea continuităţii fibră cu
fibră a nervului, se încearcă evitarea formării ţesutului cicatricial şi reluarea transmisiei impulsului la nivelul
măduvei secţionate.
2. Axonotmezis – este o leziune intermediară ca şi gravitate, fiind caracterizată prin distrugerea axonului
dar ţesutul conjunctiv al N rămâne intact. Apare degenerarea valeriana dar şi regenerarea spontană
deoarece, tecile (cea fibroasa şi schwann) şi-au păstrat continuitatea iar mugurii axonali sunt
direcţionaţi corect spre organul efector. De aceia axonotmezisul este considerat un tip lezional în
continuitate. În locul traumatismului N apare tumefiat, datorită nevrom fusiform sau pseudonevromul
de strivire. Este posibil ca în nerv să existe încă de la început fibre nervoase (axon) care şi-au păstrat
continuitatea, integritatea morfofuncţională şi permit incontinuare conductibilitatea influxului nervos.
Dpdv clinic – axonotmezisul este asemănător ca manifestări cu neurotmesisul dar atrofia musculară este
tardiva şi moderată iar tulburările trofice şut minime sau nu apar deloc.
3. Neuroapraxia este leziunea caracteristică compresiilor de nerv. Conducerea influxului nervos este
împiedicată de lezarea tecii de mielina. Vindecarea spontană pt neuroapraxie este regulă. Fibrele
groase ale N mici, sunt mai uşor afectate de compresii şi se vindecă mai greu decât fibrele subţiri.
Neuroapraxia este caracterizată de un blocaj trecător de conductibilitate a influxului nervos, fenomen
care este numai funcţional nu şi anatomic, care nu presupune distrugerea fibrei nervoase şi
degenerescenta valeriana nu apare.
Cinic – apare o pareză care nu va determina atrofii şi produce doar hipotrofii de utilizare care sunt total
reversibile. Tulburările de sensibilitate sunt reprezentate de parestezii, iar obiectiv apar hipoestezii parţiale, nu
apr tulburări trofice, nu apr tulburări vasomotorii, în 2-3 săptămâni fenomenele clinice încep să scadă, în 20-
30 luni se produce vindecarea totală.
Neuro II Curs 5
AVC Hemoragic
Poate fi determinat de 3 condiţii patologice:
1. Hemoragie cerebrală difuză
2. Hematom intracerebral
3. Hemoragie subarahnoidiană
HC Difuză, ca şi caractere generale prezintă:
- Că vârsta între 45-60 de ani
- În funcţie de sex, procentaj egal
Debutul AVC cu hemoragie difuză, se plasează de obicei:
- dupăamiaza sau seara,
- după o zi grea,
- fie după stres,
- fie după oboseală sau
- pe fondul unei stări intense de oboseală, după un efort.
Subiectul prezintă:
- congestia fetei,
- cefalee care se poate asocia cu tahipnee,
- voma,
- tahicardie şi tulburări de conştientă.
Toate aceste elemente de debut se instalează cu instalarea hemiplegiei.
Tulburările de conştientă pot fi graduale, printr-o somnolenţa, obnubilare sau comă.
Că localizări:
- În capsula internă la baza creierului în care se produce şi hemiplegia şi hemianestezie.
- Mai poate fi plasată la nivelul trunchiului cerebral în care tabloul clinic este foarte variabil cu
simptomatologie foarte gravă, datorită faptului că AVC-ul afectează centrii nervoşi foarte importanţi
(centri respiratorii bulbari)
- Talamusul – formaţiune extrem de importantă la nivelul cerebral. Afectarea talamusului determina
hemiplegie, tulburări de sensibilitate, hemianopsie şi de foarte multe ori tulburări afazice variabile.
Pe lângă AVC ischemic şi cel hemoragic, există şi alte cauze care pot genera hemiplegii. Esenţial este că
aceste suferinţe să afecteze calea motorie principală. Care este calea piramidala care pleacă de la cortexul
motor, coboară prin etajele creierului, ajunge la nivelul bulbului, produce decusaţia piramidală, trece la
nivelul măduvei şi de aici se distribuie hemicorpului corespunzător.
Cauzele care pot genera hemiplegii:
- Stările febrile mare 40-41 prelungite care sunt generate de viroze, mai ales de tip herpetic.
- Meningoencefalite/encefalite
Cauzele infecţioase:
- Endocarditele bacteriene
- Abcesul cerebral
- Meningite bacilare / tuberculoza cerebrală
- Trichineloza cerebrală – se formează un ghem de paraziţi
- Boli demielinizante cu mecanism autoimun
Neuro II Curs 7
Uneori pacienţii nu trec prin această fază de comă. Intrarea în comă evoca faptul că avc-ul s-a instalat brusc
sau a fost masiv.
Hemiplegia flască este obligatorie! Pacientul nu mai controlează partea paralizată.
În hemiplegia flască urmărim deficitul motor al membrelor care în funcţie de tipul de accident poate fi total
sau extrem de important. În această fază, tonusul muscular este extrem de scăzut, pacientul este fleaşcă!
Uneori, la ciupire, pacientul poate să prezinte reflexul de triplă flexie (acest reflex se poate aplica pe oricare
suprafaţă a membrului inferior).
Neuro ÎI Curs 8
Tulburări Vasomotorii Şi Trofice
Sunt întotdeauna direct dependente de gradul leziunii.
Ele pot fi de mai multe tipuri:
1. Este dat de edemul moale al fetei dorsale a mâinii plegice, care în timp devine din ce în ce mai dur. La
început este moale (lasă godeu – dacă apăs , rămâne urma) în timp, dacă nu se produce resorbţia
limfei, acest edem se întăreşte şi nu mai lasă godeu.
2. Aspectul mâinii şi piciorului cianotice. Inclusiv, temperatura locală tegumentara va fi mai mică.
3. Atrofia moderată a musculaturii mici la nivelul mâinii. Mâna plegica va fi mai puţin îmbrăcată în
muşchi.
Cauzele trofiei musculare sunt multiple:
a. Inactivitatea muşchilor, activitatea mâinii deficitară
b. Artropatie S-H, umanul plegic este căzut
c. Lipsa influenţei trofice exercitate de cortexul motor, prin intermediul motoneuronilor din
coarnele anterioare medulare.
*De la nivelul ariei motorii IV Brodmann, de la niv celulelor piramidale din această arie, fibrele converg către
coarnele anterioare unde fac sinapsa cu neuronul motor de unde vor porni ramurile motorii care vor constitui
nervi care ajung la organul motor (muşchi). În condiţiile în care controlul voluntar de la nivelul scoarţei, este
periclitat, datorită afectării tractului cortico-spinal, activitatea electrică exprimată prin impulsuri, este
compromisă. Impulsurile motorii conduc şi informaţia trofică care va întreţine capacitatea de hrănire şi de
utilizare a rezervelor energetice ale celulei motorii. Dacă ea nu primeşte comanda pt contracţie nu v-a primii
nici comanda trofica!
d. La aceasta atrofie musculară, participa şi leziunile care apar transsinaptic la niv corpului
anterior medular (este afectată comanda de la niv cornului anterior medular).
Toate aceste elemente antrenează atrofia musculară
4. Artropatii (articulaţiile sunt afectate funcţional de ce le mai multe ori, major).
a. Artropatia pumnului
b. Artropatia degetelor (articulaţiile se gripează)
c. Uneori ele se însoţesc de căldură locală şi de un indice oscilometric crescut pt ca inflamaţia la
nivelul respectiv datorată afectării funcţionale a articulaţiilor, poate deveni importanta.
Neuro II Curs 9
Mijloacele efective de recuperare
Dpdv metodologic, kinetoterapia utilizată în programele de recuperare pt hemiplegie, este de mai multe tipuri:
1. Kinetoterapia Pasivă
Se adresează atât perioadei flasce, are rolul de a menţine supleţea tuturor articulaţiilor. Se execută analitic, pe
toate articulaţiilor lanţurilor kinetice a membrelor paralizate, pe toate direcţiile şi sensurile de mişcare, la
amplitudinea max posibilă.
Are 2 obiective:
- Să menţină elasticitatea structurilor articulare şi periarticulare
- Să menţină imaginea kinestezica la niv cerebral
Să întreţină mişcarea, senzaţiile proprioceptive specifice mişcării, punând pacientul să-şi imagineze mişcarea
pe care noi o executăm pasiv. Este foarte importantă această schemă!
Kinetoterapia pasivă rămâne utilă şi în fazele ulterioare de evoluţie, pt că ea trebuie să completeze mişcarea
până la cursa maximă posibilă, inclusiv în perioadele în care trece de la flasc la spastic sau este în perioada de
spasticitate.
Mobilizările pasive, au rolul să combată şi să compenseze contracturile şi retracturile la niv articulaţiilor.
Omul are 2 jumătăţi de corp, kinetoterapeutul are tendinţa să se focuseze pe partea bolnavă, şi neglijează
partea funcţională. Corectul lucrurilor ar fi să ne angrenam pe ambele părţi.
Hemicorpul sănătos se va lucra activ. Există posibilitatea să se facă retracturi şi contracturi chiar şi pe partea
sănătoasă.
2. Tehnicile de facilitare
Metoda Rood
Este o tehnică de facilitare în scopul stimulării contracţiei musculaturii hipotone.
Regula de bază în utilizarea FNP-urilor, pleacă de la observaţia că musculatura spastică nu trebuie stimulată
cu nimic (mecanic, electric, senzorială, etc).
Legea inducţiei reciproce a lui Sherrington, spune că musculatura agonistă şi antagonista nu poate fi activată
simultan! Stimularea musculaturii agoniste, va determina inhibarea musculaturii antagoniste şi invers.
La nivelul coarnelor anterioare ale măduvei, se găsesc motoneuronii alfa care asigură impulsurile de comandă
a muşchilor striaţi etajului corespunzător, atât pt antagonişti cât şi pt atagonisti (flexie/extensie). 32...discuţii
Metoda Root
Se aplică pe muşchii hipotoni, aplicare de gheaţă sau periere. Aceşti stimuli cresc sensibilitatea proprioceptivă
după care urmează întinderea şi după această întindere, se comandă contracţia voluntară maximă! Rezultatele
acestei tehnici se referă la stimularea Muşchilor hipotoni şi această contracţie determina relaxarea muşchilor
spastici.
Metoda Brunnstrom
Principiile acestei metode sunt:
- Se dezvoltă activitatea reflexă şi sunt stimulate reacţiile primitive ale subiectului
- Se dezvoltă participarea voluntară a subiectului
Această metodă este o combinaţie de 3 tipuri de stimuli
1. Stimulare periferică cutanata
2. Stimulare proprioceptiva
3. Facilitare centrală
1. Stimulare periferică cutanata - Se face prin perierea tegumentelor supraiacente, cele care acoperă
musculatura flască
2. Stimulare proprioceptiva - Presupune percuţia tendoanelor muşchilor flasci
3. Facilitare centrală - Reprezintă comandă vocală verbală
Toate ceste trei tipuri sunt simultane!
În funcţie de faza de evoluţie a subiectului, scopul aplicării acestei metode este diferit.
A. Dacă subiectul este în faza flască - Metoda îşi propune dezvoltarea sinergiilor, mă interesează să
antrenez contracţia, mă interesează să iniţiez o mişcare care nu este posibilă !!! În aceste condiţii metoda tre să
antreneze componenta puternică a sinergiei. În faza flască, se lucrează pe componenta puternică (partea
sănătoasă) pentru că de la componenta puternică, excitaţia iradiază şi va cuprinde întreaga sinergie !!!!
B. Dacă discutăm de aplicarea metodei în spasticitate (subiectul este într-o fază de evoluţie mai
avansată) - Atunci urmărim îndepărtarea de sinergie. Trebuie să obţinem independentă de sinergie, să obţin
mişcări active izolate pe care să le pot controla şi la care să obţin o coordonare aproape normală. În aceste
condiţii, în care voi încerca să obţin o coordonare cât mai bună, voi lucra pe componenta slabă a sinergiei!! În
această fază, se aplică exerciţii cu rezistenţă pentru a rupe sinergia şi pentru a obţine o mişcare izolată şi
controlată!
Exemplu: Recuperarea Prehensiunii
Recuperarea prehensiunii nu se poate face fără stabilizarea extensiei pumnului! La început, recâştigarea
extensiei pumnului se va face cu cotul extins, combinând toate elementele: periajul, percuţia şi comandă
vocală.
După, se face exact la fel dar cu creşterea progresivă a flexiei cotului. După care, exerciţiile se fac cu
relaxarea cotului concentrându-mă pe stabilizarea cotului, şi abia apoi voi obţine extensia voluntară a
pumnului indiferent de poziţia cotului. Dacă articulaţia pumnului este instabilă, prehensiunea este
compromisă !!!
Prehensiunea presupune însă şi supinaţie, pronaţie. Mişcarea care tre câştigată este supinaţia cu abducţia
policelui şi prehensiunea laterală.
Pe lângă aceste elemente, se execută cu cotul extins şi cu flexie progresivă a cotului.
Metoda Bobath
Dpdv istoric, această metodă a fost elaborată de doi soţi, Berta şi Karel Bobath (cehi). Au pornit de la studiul
neuromotorii a copilului, iniţial a fost creată pt copii. Ulterior a fost extinsă şi la adulţi, şi are indicaţii de
aplicare în sindroamele spastice.
Eu au constat că în orice fel de mişcare se pleacă de la 4 factori care pot afecta performanţa motorie normală:
1. Perturbările Senzitive – limitarea sau blocarea completă a aferenţelor senzitive profunde sau
superficiale determină:
a. Modificări de postura
b. Afectări ale echilibrului
c. Afectări ale tonusului
d. Afectează mişcărilor voluntare
2. Spasticitatea – determină afectarea până la pierderea totală a controlului inhibitor superior asupra
reflexelor medulare
3. Perturbarea mecanismului postural reflex – care asigură mai multe aspecte:
a. Asigura poziţia corectă a capului în spaţiu şi a capului în raport cu restul corpului
b. Asigura reacţiile de echilibru
c. Schimbările de tonus muscular
4. Pierderea Abilităţii – mişcările selective discriminative.
Metoda bobath îşi propune următoarele obiective:
1. Schimbarea schemelor anormale de mişcare ale pacientului
2. Inhibarea / suprimarea hiper reactivităţii tonice reflexe care determină spasticitatea.
3. Utilizarea mişcărilor reflex-inhibitorii !! Este max de important care să asigure inhibarea reacţiilor
posturale anormale, dar să asigure şi facilitarea mişcărilor active. Pt că dacă inhib reflexele posturare
care împiedică mişcarea, atunci eliberez mişcarea activă! *NU se poate realiza o mişcare activă în
condiţiile în care, subiectul este într-un spasm reflex patologic.
4. Obiectivul practic este acela că - acţionând punctele cheie ale controlului posturilor anormale ale
pacientului, scad spasticitatea şi asigur facilitarea mişcărilor active.
Principial, două aspecte practice sunt fundamentale
- Inhibarea activităţii tonice anormale şi acest lucru tre să conducă la obţinerea poziţiilor inhibitorii
(aceste poziţii inhibitorii sunt întotdeauna opuse celor anormale).
- Controlul mişcărilor izolate – se obţine prin ruperea sinergiilor de masă !
Metoda se bazează pe punctele cheie.
Principalele puncte cheie în bobath sunt:
- Puncte cheie proximale
- Puncte cheie distale
Punctele cheie proximale sunt cele la care se acţionează obligator în toate cazurile aplicării şi sunt:
- Gâtul
- Coloana
- Umărul şi
- Şoldul
Uneori, acţionăm asupra punctelor distale:
- Pumnul
- Glezna şi degetelor
În primul rând au constat un aspect important:
01. Poziţiile reflex inhibitorii sunt total sau cel puţin parţial opuse posturii iniţiale a pacientului. Nu este atât
de important aşezarea pasivă în poziţii inhibitori, ci mişcarea în postura reflex inhibitorii!
02. Rolul esenţial pe care îl au mişcările de rotaţie sau rostogolirea a trunchiului din DD în DV şi invers, şi
mai ales, reflexele asimetric tonice ale gâtului.
Mijloacele Utilizate
Plasarea membrelor în diferite poziţii pe care subiectul să le menţină activ şi în acest fel obţinem
antrenamentului controlului voluntar. Manevra respectivă se însoţeşte de tapotatul muşchilor şi de
presiuni dinamice pe corpul muşchilor.
Schimbarea voluntară a poziţiei din DD în DV, din DD în aşezat, din aşezat în patrupedie şi de aici în
ortostatism.
o Schimbarea voluntară a poziţiei tre să se realizeze cu folosirea posturilor reflex inhibitorii.
Care sunt reflexele asimetrice tonice ale gâtului şi rotaţie sau rostogolirea trunchiului din DD şi
DV şi invers.
Se urmăresc în acest fel:
- Obţinerea stabilităţii prin activarea reflexelor posturale
- Obţinerea controlului mişcărilor izolate – ruperea sinergiilor de masă.
A. Reflexul tonic asimetric al gâtului presupune rotaţia şi înclinaţia capului care se realizează în ambele
sensuri.
Soţii Bobath au constat următoarele:
- Rotaţia şi înclinaţia capului antrenează
o Stimularea extensorilor spre menton
o Simularea flexorilor spre occiput
B. Reflexul tonic simetric
Se referă la flexia şi extensia gâtului
Extensia gâtului determina extensia membrelor superioare şi lobar, şi flexia membrelor inferioare
Flexia gâtului produce invers - flexia membr super şi extensie membrelor infer
Exemple:
- Pt spasticitatea flexorilor trunchiului şi al braţului
o Postura
Extensie gât şi coloana
Cu rotaţia externă a braţului din umăr, cu cotul extins. Această mişcare antrenează
extensia pumnului şi a degetelor, supinaţia la antebraţ şi abducţia policelui.
- Pt spasticitate mamb infer
o Pentru spasticitatea extensorilor, distal, se corelează cu adducţie cu rot internă
o La niv piciorului – dorsiflexia glezna degete determina abducţia halucelui
o P flexori se corelează cu abducţie cu rotaţie externă membru inferior.
- Schema reflexie inhibitorie care presupune rotaţia centuri scapulare într-o direcţie şi cea a şoldului în
sens opus.
În general, poziţiile se combină cu mişcări active sau activo-pasive dar pacientul tre să simtă mişcarea
normală şi să execute această mişcare cu efort cât mai mic.
Metoda kabat
Neuro ÎI Curs 10
Metoda Kabat
Este o metodă care foloseşte tehnici de facilitare neuro musculară proprioceptiva, scopul acestei metode fiind
acela de încurajare/grăbire a răspunsului neuromuscular, folosind stimuli proprioceptivi.
Această metodă introduce pt prima dată în kinetoterapie, schemele de mişcare globală 3.15 taie! 25.25
Ca element facilitator proprioceptiv, pornind de la axiomă conforma căreia, creierul ignoră acţiunea proprie a
muşchiului, el recunoaşte numai mişcarea!
Principiile met kabat sunt:
1. Schema de mişcare se realizează în spirală sau diagonală şi se numesc scheme de iradiere
2. Mişcările active se derulează de la distal către proximal, în vreme ce stabilitatea articulara se
realizează invers.
3. Aplicarea rezistenţei maximale determină iradierea schemei de mişcare
În conformitatea cu această metodă, facilitarea neuro musculară proprioceptiva acţionează pe mai multe verigi
astfel se constată că:
Contracţia repetată a muşchilor slabi determina creşterea rezistenţei.
Este foarte utilă tehnica tine relaxează activa iar inversarea lentă a sensului de mişcare, stimulează
schema agonistă
Schemele de mişcare sunt de mai multe tipuri:
1. Scheme cap, gât şi trunchi superior
2. Schemele trunchi inferior şi membre inferioare bilateral asimetric
3. Scheme ale membrelor
Dacă vorbim despre schemele CAP, GÂT şi TRUNCHI SUPERIOR
Cheia acestor scheme este gâtul:
1. Marea majoritate a mişcărilor umane care se fac pe diagonală şi spirală, respecta orientarea muşchilor,
a inserţiilor şi lig care au această orientare
2. Pt fiecare segment important al corpului cap, gât, trunchi superior, trunchi inferior şi membre, există 2
diagonale de mişcare fiecare având câte două scheme antagoniste pe flexie şi pe extensie
3. Fiecare schemă în spirală şi în diagonală dezvolta o mişcare cu 3 componente
o Flexie /extensie
o Abducţie/adducţie
o Rotaţie externă/internă
Dpdv practic, fiecare schemă are o componentă musculară principală care face în principal mişcările schemei.
Există şi o componentă musculară secundară care acţionează în două scheme de mişcare în cadrul secventelor
comune ale acestor două scheme.
Exemplu:
Marele fesier participa mai ales la schema – extensie, adducţie, rotaţie externă şold dar şi la schema –
extensie, abducţie, rotaţie internă.
În această a doua schemă, muşchiul principal este fesierul mijlociu iar fesierul mare participa secundar, în
vreme ce în prima, el este componenta principală.
O mişcare este realizată de mai mulţi muşchi fapt ce asigură supleţea şi fluiditatea mişcării. Orice deficientă la
oricare muşchi al schemei determina scăderea forţei şi coordonării mişcării.
Orice schemă de mişcare cuprinde:
- Poziţia iniţială – reprezintă poziţia de întindere, de alungire maximă a muşchiului
- Poziţia finală care reprezintă poziţia de scurtare maximă
Între cele două poziţii se derulează întreaga amplitudine de mişcare, între ele se afla poziţia medie /mijlocie.
Concluzie:
Dacă schema de mişcare este de flexie, segmentul se aşeză în extensie maximă şi apoi se iau în considerare
mişcările de abd/add, dacă schema cuprinde mişcarea de abducţie, segmentul se aşează în add maximă.
Rotaţia se ia în considerare ultima.
Când mişcarea începe să se deruleze, ordinea este inversă, întâi rotaţia apoi abd şi add şi la fină flexia şi
extensia.
Rotaţia care intră în joc prima, da caracteristică spirală a mişcării. Faţă de aceste principii de bază şi de
metodologia clasică a diagonalelor, există schema agonistă. Atunci când mişcarea se execută prin contracţie
de scurtarea muşchilor şi există schema antagonistă derulată în sensul invers în care muşchii scurtaţi se
alungesc.
Schemele de facilitare kabat se pot realiza:
Pasiv - de către kineto
Activ - prin mişcare liberă fără rezistenţă sau ghidaj
Activo-pasiv care se poate face liber sau cu ghidaj
Activ cu rezistenţa care urmăreşte creşterea forţei şi îmbină contracţia izotonică cu rezistenţă cu
contracţia izometrică care presupune menţinerea poziţiilor extreme.
Schemele cap gât şi trunchi superior
Cheia o reprezintă gâtul
Ex: pozitia de start, presupune cap, gât, trunchi superior la stânga
Cap hiperextensia laterală stânga (pacientul priveşte în spate peste umărul stâng), se derulează mişcarea şi
ajunge în pozitia finală: rotaţie cap dr, rotaţie, flexie dr (privirea în dreapta în jos) trunchiul super - flexie şi
rotaţie dr.
Poziţia finală orientează umărul st spre şoldul dr.
Există şi schema inversă de mişcare în care poziţia de start va fi pozitia finală din schema anterioară iar
mişcarea va aduce segmentele în pozitia iniţială din mişcarea anterioară.
Schemele trunchiului inferior şi membrelor infer asimetrice
Cheia este membrul infer
Realizăm flexie şi rotaţie la st de o parte, extensie la dr de partea opusă. Cele 2 membre vor executa mişcări în
sensuri opuse.
Membrele superioare şi cele inferioare
Mişcările se analizează în funcţie de articulaţiile luate în considerare aceste articulaţii poartă numele de pivot
de acţiune:
Pivot proximal –
o Scapulo-humeral pt membrul superior
o Coxofemurala pt membr infer
Schema pt pivoţii proximali presupune:
o Flexie/extensie, abd cu add, rotaţie internă sau externă.
Pivoţii intermediari care sunt articulaţiile
o Cotului sau genunchi,
o Ele se pot afla în flexie sau extensie sau poate fi fix.
Rotaţiile pivotului intermediar urmează pivotul proximal
Nivelul pivoţilor distali – pumn şi galeză care se aliniază pivoţilor proximali.
Exemple:
Pt membrul superior
Supinaţia cu deviaţia radială a pumnului se asociază cu flexie şi rot extern în umăr
Pronaţia şi deviaţie cubitală pumn se asociază cu extensie şi rot internă umăr
Flexia pumnului se asocieaza cu adducţia s-h
Extensia pumnului cu abducţia s-h.
Pt membrul inferior
Flexia plantara e asocieaza cu extensia şoldului
Flexia dorsală se asociază cu flexia şoldului
Inversia şi adducţia piciorului se asocieaza cu adducţia şi rot externă a şoldului
Eversia şi abducţia piciorului se asocieaza cu abducţia şi rot internă a şoldului
I. Caracterele stadiului
1. Stadiul Iniţial
Caracterele acestui stadiu sunt:
a. Hipotonie musculară
b. Flacciditate
2. Reflexe tonice şi spinale dominante fapt ce duce ca controlul trunchiului şi a centurilor să scadă şi
astfel prin reflexe tonice şi control scăzut, menţinerea sau schimbarea posturilor să fie forate grea.
3. Controlul voluntar al părţii afectate este 0 şi prin extensie apar dificultăţi de utilizare şi în partea
sănătoasă
4. Pierderea a conştientei asupra părţii afectate
5. Uneori afectarea funcţiilor vitale
Dpdv al tabloului clinc ne interesează primele elemente
Obiectivele acestei faze:
1. Ameliorarea funcţiilor vitale
a. Respiraţie, deglutiţie, alimentaţie
2. Creşterea conştientizării a schemei corporale
3. Ameliorarea controlului trunchiului şi centurilor
4. Creşterea abilităţii de a încrucişa linia mediană a corpului cu mebrele afectate !!!
5. Menţinerea mobilităţii tuturor articulaţiilor
6. Normalizarea tonusului
7. Inversarea antagoniştilor
8. Ameliorarea abilităţii funcţionale / iniţierea funcţionalităţii
Modalităţile prin care încercăm să atingem obiectivele:
1. Posturile
2. Mobilizări pasive combinate cu exerciţii de facilitare (folosirea comenzii verbale, contactul manual,
ghiată, vibraţia, periajul).
3. În această fază, esenţiale sunt: urmărirea controlului trunchiului şi al extremităţilor superioare