Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Catedra Chirurgie Nr2

Şeful catedrei
dr.hab.în șt. med.,
profesor universitar - Vladimir Hotineanu
Conducătorul grupei – Profesor universitar
Petru Bujor

Foaie de observație clinică

Curator – Cecan Ion

Grupa – M1522

Chișinău,2019

1
Date generale

Nume Russu
Prenume Vera
Sex F , Vârsta 61 ani
Starea civilă: căsătorită
Domiciliat : Chișinău, str. Iazului 55-15
Data îmbolnăvirii 10.10.2019
Data adresării 12.10.2019
Data spitalizării 12.10.2019 ora 17:30
Diagnosticul de trimitere Pancreatită acută
Unitatea medicală de trimitere: AMU Centru
Diagnosticul la internare: Colicistită calculoasă în acutizare
.Coledocolitiază.Icter mecanic
Diagnosticul clinic: Colicistită acută calculoasă ,
flegmonoasă.Coledocolitiază.Icter mecanic
Diagnosticul clinic definitiv:
de bază: Colicistită acută calculoasă , flegmonoasă
Complicaţii: Coledocolitiază.Icter mecanic

Anamneza
Acuzele la internare:
Dureri sub rebordul costal drept . Greață .Vomă. Discomfort abdominal.
Istoricul actualei boli:
Se consideră bolnavă de pe data de 10.10.2019 cînd a apărut voma care
avea caracter repetat, cu conţinut bilios şi nu aducea la uşurarea stării
pacientei . Dureri sub rebordul costal drept , balonare abdominală în
urma nerespectării regimului alimentar. La data de 12.10.2019 a
solicitat serviciul de AMU 903 și a fost transportată la spital cu
internarea ulterioară în mod urgent.
Anamneza vieții:
S-a născut în Chișinău. S-a dezvoltat conform vîrstei. A primit toate
vaccinurile. Suferă de HTA.
Anamneza alergologică:
Alergie la medicamente neagă.
Anamneza epidemiologică:
2
 Hepatita virală, boli venerice, Tbc – neagă. Nu a contactat cu bolnavi de
maladii contagioase ultimele 6 luni.

Deprinderi daunătoare:
Neagă.

Examenul obiectiv
 Starea generală: gravă
 Tipul constituțional: normostenic
 Facies: palid
 Tegumentele și mucoasele: icterice
 Mușchii: normal dezvoltați
 Ganglionii limfatici: nepalpabili
 Sistemul osteo – articular: aparent integru

Inspecția pe sisteme:

Sistemul respirator:
Acuze: absente
Inspecţia:
Respiraţie nazală liberă. Vocea este neshimbată.
Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii . Retracţii parietale nu se
determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele
hemitorace participă simetric şi uniform în actul respirator. Tipul respiraţiei
este costo-abdominal.
Mişcările respiratorii sunt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori este
18/min.
Palpaţia:
Cutia toracică elastică,fără locuri dureroase. Ambele hemitorace participă în
atul de respirație.
Freamatul vocal: este diminuat în segmentele bazale pe dreapta.
Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe aria stîngă a cutiei toracice.
În segmentele bazale pe dreapta este submat.
Percuţia topografică:
Limitele pulmonare apexiene
Dreapta Stînga
Anterior 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
3
Cîmpul Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare bazale după liniile topografice:

Dreapta Stînga
Parasternală V
Medioclaviculară VI
Axilară anterioară VII VII
Axilară medie VIII VIII
Axilară posterioară IX IX
Scapulară X X
Paravertebrală XI XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie:

Dreapta Stînga
7 cm 7 cm

Auscultaţia
Auscultativ-murmur vezicular diminuat în segmentele bazale pe dreapta.
Zgomote respiratorii supraadăugate–raluri, crepitaţii, frotaţie pleural-
lipsesc.

Sistemul cardiovascular
Acuze: nu prezintă
Inspecția:
Vasele sangvine din regiunea gîtului: nu se determină pulsație patologică a
arterelor carotide , turgescența venelor jugulare sau puls venos negativ.
Regiunea precordiala: bombare precordială nu se determină. Şocul apexian
se determină pe linia medioclaviculară în spațiul intercostal V cu doi cm
medial. Pulsații în regiunea epigastrică nu se determină.
Palpaţia cordului:
Pulsul pe arterele radiale este simetric, ritmic, de amplitudine cu o
frecvența de 100 bătăi/minut.
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm
lateral de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2
cm², este de o putere și rezistență moderata, este sincron cu pulsul. Şocul
cardiac nu se determină.
Percuţia:

4
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă
se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,0 cm lateral de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la
nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm.
Auscultație :
În toate focarele de auscultație zgomote sunt ritmice, clare. Nu se
depisteaza sufluri patologice.
Nu se determină sufluri la auscultația carotidelor.
TA: 110/70mmHg. Pulsul 80b/minut.
Aparatul digestiv
Acuze: Voma care avea caracter repetat, cu conţinut bilios şi nu aducea la
uşurarea stării pacientei .
Inspecţia:
Limba de culoare roz, umedă,curata, fără ulceraţii.Gingiile de culoare roză,
fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.Dinții sunt fără modificări
patpologice. Valul palatin este de culoare roz omogenă, amigdalele nu sunt
modificate, lipsesc semnele de inflamație. Abdomen ușor balonat, partea
dreaptă superioară a peretelui abdominal participă limitat în actul de
respiraţie, ; semne de iritare peritoneală negative; peristaltism prezent; La
palpare sub rebordul costal drept se constată durere pronunţată şi
contractura muşchilor abdominali.Colateralele venoase și alte formațiuni
patologice nu sunt prezente.
Palpaţia:
Abdomenul este balonat, dolor.
Auscultaţia:
La auscultaţie se determină zgomote intestinale.
Ficatul
Inspecția
La inspecția ficatului în hipocondrul drept nu s-au observat pulsații,
bombări.
Percuția
La determinarea limitei inferioare a ficatului prin metoda Obrazțov –
Strajescko nu s-a determinat proeminarea acestuia sub rebordul costal drept.
Dimensiunile ficatului după Kurlov
Între punctul 1 și 2 – 9 cm
Între punctul 3 și 4 – 8 cm
Între punctul 3 și 5 – 7 cm
5
Palparea
Ficatul nu se palpează.
Splina
Inspecția:
La inspecție nu se determina proeminența în hipocondrul stîng.
Percuția:
Dimensiunile splinei – longitudinală 7 cm, transversală- 4 cm.
Palpare:
Splina nu se palpeaza.

Sistemul uro-genital
Acuze: nu prezintă.
Inspecția :
La inspecția regiunii lombare eritem și tumefiere nu se determină. Edeme
ne se determină.
Palparea:
La palparea bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor nedureroasă.
Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.
Percuția:
Simptomul Giordano negativ bilateral.
Sistemul endocrin
Acuze: nu prezintă.
Inspecție:
Lipsesc erupțiile,depigmentațiile,hiperpigmentațiile.Ţesutul celulo-adipos
subcutanat este repartizat uniform,hipertrihoza sau căderea părului nu se
determina.Nu se determina deformari ale laringelui, deglutiția este liberă.
Simptomele Groefe, Mebius, Stellwag sunt negative.
Palparea:
Glanda tiroidă nu se palpeză.
Auscultație :
Nu se auscultă sufluri pe glanda tiroidă.

Sistemul nervos
Constiința clară. Orientat temporo – spațial. Răspunde adecvat la întrebări.
Parestezii nu se determina.Tremorul mîinilor nu se determină. Auzul,
vederea,mirosul sunt păstrate.

6
 Statusul local
Abdomenul este uşor balonat, partea dreaptă superioară a peretelui
abdominal participă limitat în actul de respiraţie.Dureri la nivelul rebordului
costal drept. Peristaltism prezent. La palpare sub rebordul costal drept se
constată durere pronunţată şi contractura muşchilor abdominali.

Diagnostic prezumtiv
În baza acuzelor la spitalizare (dureri sub rebordul costal drept . greață
.vomă. discomfort abdominal, astenie generalizată), datelor examenului
clinic şi statusului local(tegumentele și mucoasele: icterice, abdomen ușor
balonat, partea dreaptă superioară a peretelui abdominal participă limitat în
actul de respiraţie, ; semne de iritare peritoneală negative; peristaltism
prezent; La palpare sub rebordul costal drept se constată durere pronunţată
şi contractura muşchilor abdominali.) se stabilește diagnostic prezumtiv:
Colicistită calculoasă în acutizare
.Coledocolitiază.Icter mecanic

Algoritmul de examinare
 Hemoleucograma
 EGC
 VEGDS
 Grupa sanguină, Rh factor
 USG abdominală
 Analiza biochimică a sîngelui

Rezultatele examenelor paraclinice

 Hemoleucograma
Hemoglobina – 148 g/l
Eritrocite – 4,77 * 1012 /l
Indice de culoare – 0,89
Hematocritul – 45,1 %
Trombocite – 232*109/l
Leucocite – 10,9 * 109/l
 ECG
Ritm sinusal. FCC- 80/ min. AEC normală.
 VEGDS (15.10.2019)
7
Esofag – permeabil;integral.;Stomac obișnuit , se extinde ; mucoasa e
roz proximal si eritematoasa ;Pe peretele posterior se observa o cicatrice
de 8-10mm post-ulceroasă,făra activitate .Pilor permiabil
Duoden – obișnuit , se extinde , leziuni nu se observă, bilă prezentă,
papilă obișnuită
Concluzie:Gastrită eritematoasă antrală, bilă prezentă , papilă
obișnuită.

 Grupa sanguină, Rh factor

A(II), Rh +( pozitiv)
 USG abdominală (15.10.2019)
Colecistul-80 + 43 mm ; peretii 4.5-5mm partial contur dublu cu calculi
pina la 13mm
Caile biliare intrahepatice – nedilatate
Coledoc – 11mm , elemente flotante vizualizate partial
Pancreas – contur iregulat , reg cefalica 25mm , corp- 25mm . reg.
caudala – 27mm structura omogena . crescut difuz.
In bursa omentala ,cavitatea abdominala lichid nu este prezent
Concluzie :Modificari difuze in structura pancreasului ; Dilatarea
coledocului ; Litiaza biliara
 Analiza biochimică a sîngelui (16.10.2019)

Bilirubina totala 230,0 mmol/l 3-21 mmol/l

Bilirubina conjugata 102,0 mmol/l 0-3,4 mmol/l
Bilirubina libera 128,0 mmol/l 4,1 -5,9 mmol/l
ALAT 427 u/l 0-49 u/l
ASAT 998,0 u/l 0-40 u/l

Diagnosticul diferenţial
1.Pancreatita acută. Manifestările clinice iniţiale ale colecistitei acute şi
pancreatitei acute uneori
sunt foarte similare: anamneza litiazei biliare, debut acut după încălcare
dietetică, sediul durerii în abdomenul superior, vome repetate.
Caracteristicile distinctive ale pancreatitei acute sunt: starea
generală gravă a bolnavului deseori asociată cu disfuncţie organică,
durerea abdominală „în
centură”, semnele Grey-Turner şi Cullen, nivelul crescut al amilazei şi
lipazei în sânge şi urină.

8
 2. Apendicita acută. Simptomele – durerea, voma, constipaţiile, febra –
sunt foarte asemănătoare,
dar localizarea durerii este diferită. În unele cazuri în special la subiecţii
obezi cu colecistul
inflamat şi situat inferior, cu peritonită şi rigiditate musculară,
diferenţierea clinică de apendicită cu
abcedare locală este aproape imposibilă.
3 Colangita. Poate fi dificil sau imposibil de a distinge colangita
secundară coledocolitiazei de
colecistita acută. În general pacienţii cu colangită au reacţie sistemică
mai severă cu febră mai
înaltă, dar sensibilitate locală de intensitate mai mică, decât bolnavii cu
CAC.
Diagnosticul clinic
In baza
Acuzelor:
Dureri sub rebordul costal drept . Greață .Vomă. Discomfort abdominal.

Istoricul Actualei boli:

Se consideră bolnavă de pe data de 10.10.2019 cînd a apărut voma care
avea caracter repetat, cu conţinut bilios şi nu aducea la uşurarea stării
pacientei . Dureri sub rebordul costal drept , balonare abdominală în
urma nerespectării regimului alimentar. La data de 12.10.2019 a
solicitat serviciul de AMU 903 și a fost transportată la spital cu
internarea ulterioară în mod urgent.

Examenul obiectiv:
Abdomenul este uşor balonat, partea dreaptă superioară a peretelui
abdominal participă limitat în actul de respiraţie.Dureri la nivelul rebordului
costal drept. Peristaltism prezent. La palpare sub rebordul costal drept se
constată durere pronunţată şi contractura muşchilor abdominali. Icter .

Rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale :

USG: Modificari difuze in structura pancreasului ; Dilatarea
coledocului ; Litiaza biliara
Analiza biochimica a singelui:
Indici hepatici mariti .

9
 Putem stabili diagnostigul de : Colicistită acută calculoasă ,
flegmonoasă.Coledocolitiază.Icter mecanic .

Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie

La pacienta cu litiaza biliara se suspecta coledocolitiaza .In plan de
examenare se indica colangiografie retrograde +PSTE.

Protocolul operator
Începutul intervenției chirurgicale: 17.10.2019 12:50
Sfîrșitul intervenției chirurgicale: 17.10.2019 13:45
Denumirea intervenției:Papilotomie endoscopica +Litextractie fara
control radiologic
Diagnosticul preoperator: Coledocolitiaza
Anestezie: Anestezie generală
Descriarea intervenției chirurgicale:
Esofag,spume ,duoden –permiabil fara leziuni acute.Bila este prezenta in
stomac la moment.Pliul longitudinal al papilei mari e “plin”.Papila
obisnuita ,orificiul micsorat .Multiple tentative de a canula coledocul dar
fara succes.S-a efectuat papilotomie punctionala supra papilara si s-a
deschis coledocul distal din proiectia papilei Vater.In timpul canularii
coledocul s-a eliberat doi calculi de 6mm si 5-6 mm.Control cu ansa
Dormia.Din coledoc se elimina bila
Piesa postoperatorie: Calculi de 6 si 5 mm
Diagnostic postoperator: Coledocolitiaza .Icter Mecanic.

Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie

La pacienta este diagnosticul de colecistita calculoasa .Se recomanda
tratament chirurgical :Colecistectomie celioscopica.

Protocolul operator
Începutul intervenției chirurgicale: 21.10.2019 09:50
Sfîrșitul intervenției chirurgicale: 21.10.2019 11:00
Denumirea intervenției:Colecistectomie celioscopica
Diagnosticul preoperator: Colecistita calculoasa
Anestezie: Anestezie generală
Descrierea intervenției chirurgicale:
10
Supraombilical s-a introdus trocarul de 10mm.Pneomoperitoneu sub
control optic .Vezical biliara inflamata flegmonoasa .Triunghiul Calot
infiltrativ .Dificil a fost mobilizat ductul cistic si artera cistica din cauza
inflamatiei si induratiei au fost clipate repetat.Colecistectomia cu cirligul
.Extragerea vezicii biliare.Drenarea spatiului subhepatic.Suturarea
plagilor.
Piesa postoperatorie: Vezica biliara 12x8x8cm cu pereti ingrosati ,
indurati , flegmonoasa.
Diagnostic postoperator:Colecistita acuta calculoasa flegmonoasa.

Zilnic
13.10.2019
Starea generală: grav stabila
Conștiența: clară
Adecvat, orientat temporo-spațial
Tegumente: icterice
t – 36,70C
FR -17/min
TA -102/58 mmHg, pulsul – 96 b/min
Zgomotele cardiace: ritmice, atenuate
Abdomenul moale , dolor in hipocondrul drept , scaun nu a avut

16.10.2019
Starea generală: gravitate medie
Acuze: dureri moderate în regiunea plăgii postoperatorii, slăbiciune
generală.
Tegumente: pal –roz.
t – 36,40C
FR – 18/min
TA -130/80 mmHg, pulsul – 79 b/min
Zgomotele cardiace: ritmice, clare.
Abdomenul moale , indolor
Tratament conform fișei de indicație.

18.10.2019
Starea generală: gravitate medie
Acuze: dureri moderate în regiunea plăgii postoperatorii, slăbiciune
generală.
Tegumente: pal –roz.
11
 t – seara 36,60C,
FR – 18/min
TA -115/70 mmHg, pulsul – 84 b/min
Zgomotele cardiace: ritmice, clare.
Abdomenul suplu, sensibil la palpare în regiunea plăgii postoperatorii,
semne peritoneale negative.
Diureza – adecvată.
Tratament conform fișei de indicație.

Epicriza
Russu Vera a fost internata pe data de 12.10.2019 cu acuzele:
Dureri sub rebordul costal drept . Greață .Vomă. Discomfort
abdominal.astenie generalizată.
La examenul clinic – Abdomenul este uşor balonat, partea dreaptă
superioară a peretelui abdominal participă limitat în actul de
respiraţie.Dureri la nivelul rebordului costal drept. Peristaltism prezent. La
palpare sub rebordul costal drept se constată durere pronunţată şi
contractura muşchilor abdominali. Icter .

VEGDS – Gastrită eritematoasă antrală, bilă prezentă , papilă obișnuită.

USG- Modificari difuze in structura pancreasului ; Dilatarea coledocului ;
Litiaza biliara
Analiza biochimica a singelui- indici hepatici majorati
Tratamentul:
Papilotomie endoscopica +Litextractie fara control radiologic (17.10.2019)
Colecistectomie celioscopica (21.10.2019)

Evoluția generală – satisfăcătoare.

Recomandări : respectarea regimului alimentar bogat în vitamine, minerale.
Excluderea consumului de alcool,grăsimilor, fumatului. Este interzis efortul
fizic major.

Pronosticul
Pronosticul este favorabil pentru restabilirea calității vieții și capacității de
muncă.

12