PANCREATITELE CRONICE

1. Etiologie

- Pancreatitele cronice sunt leziuni inflamatorii, durabile ale pancreasului, care induc fenomene
distructive, dar şi reparatorii cicatriciale prin proliferare fibroasă; în cele mai multe cazuri fibroza
odată declanşată are evoluţie progresivă către invadarea şi încapsularea întregului pancreas, cu
distrugerea elementelor secretorii, ceea ce determină insuficienţa pancreatică exocrină şi endocrină.
- Etiologia pancreatitelor cronice este insuficient clarificată, totuşi, după cum factorii determinanţi sunt
evidenţiaţi sau nu, pancreatitele cronice se pot clasifica în primitive şi secundare.
-Sarles sistematizează pancreatitele cronice astfel:
- primitive – calcifiante;
- fără calculi şi fără oddită;
- secundare unui obstacol oddian;
- secundare unui obstacol wirsungian

- dacă etiologia pancreatitelor acute este dominată de factorul biliar, în geneza pancreatitelor cronice
factorul principal este etilismul. Dintre cauzele mai rare, menţionăm:
hiperlipemia
hiperparatiroidosmului,
hemocromatoză – hemosideroză,
infecţiile parazitare (ascaridioza, bilharzioza );
factorul vascular (ateroscleroza ),
factorii medicamentoşi
provocarea bolii de un proces autoimun.

2. Anatomie patologică
- se disting trei forme mai des întilnite:
a. Pancreatita cronică nodulară
– - de cele mai multe ori de cauza biliară.
– - nodulii sunt diseminaţi în capul pancreasului şi mai rar în corp şi coada.
– - frecventa pancreatitei cronice de origine biliară ajunge la 32%
– - vindecarea afecţiunii biliare, prin tratament medical sau mai ales chirurgical este urmată de
ameliorarea şi vindecarea pancreatitei cronice.
b. Pancreatita cronică scleroasă
- evoluează către două forme caracteristice:
forma scleroatrofică
forma sclerohipertrofică.
- la procesul de scleroză, localizat sau difuz, se asociază uneori litiaza pancreatică.
c. Hidropancreatoza
- staza şi hipertensiunea în sistemul canalar intrapancreatic începe la nivelul canalului Wirsung şi se
generalizează în toate canalele colaterale.
Obstacolul poate fi dat de:
papilooddite stenozante,
papilowirsungite scleroase
stenoze unice sau multiple ale canalului Wirsung,
calculi,
tumori benigne, etc

2.Tabloul clinic
1. Durerea
– este unul din semnele cardinale ale pancreatitei cronice.
 - este intensă,
- invalidantă
- poate fi persistentă sau recurentă.
- sediul durerii în abdomenul superior determină iradieri variate în hipocondrul stâng, drept, în
regiunea toraco–lombară.
- se menţine în clinostatism determinând bolnavii la poziţii antalgice
- este exacerbată de alcool şi mâncare.
2. Steatoreea
- efect al insuficienţei exocrine
- scaunele sunt abundente, decolorate şi dificil de îndepărtat prin spălare.
Malnutriţia secundară contribuie la pierderea ponderală şi la disfuncţiile musculare întâlnite la
bolnavii cu pancreatită cronică severă.

3. Diabetul
- efect al insuficienţei endocrine
- apare relativ tardiv,
- odată instalat, răspunde rareori la agenţii hipoglicemianţi orali, făcând necesară insulina exogenă.
4. Alte semne clinice
- dispepsia,
- greţuri
- vărsături
- anorexie - pot fi întâlnite mai ales în formele de pancreatită cronică indusă de alcool.

Examenul fizic – bolnavii prezintă de obicei semne ale consumului de alcool şi tutun. Inspectia şi
palparea pot fi folosite în tumorile chistice şi pseudochiste de pancreas care ating dimensiuni mai mari.

3.Explorări paraclinice :
EXPLORARI BIOLOGICE
I. Teste ale funcţiei pancreatice exocrine
a ) Testul prin stimulare exogenă ( cu secretină – colecistochinină – Sun şi Shay ) este cel mai
bun, deşi în prezent este abandonat.
b ) Testul prin stimulare endogenă (Lundh ) – se obţine prin introducerea intraduodenală a unei
suspensii de acizi graşi sau a unui prânz standard (Lundh test meal) – se cercetează tripsina. Pentru a
evita intubarea duodeno–enterală se poate doza chemotripsina în materiile fecale.
Testele indirecte, fără intubare, sunt mai puţin sensibile şi specifice. Unul dintre ele constă în
administrarea orală a unui tripeptid sintetic ( N – benzoil – L – tirozil – p – aminobenzoic acid ); în
prezenţa chemotripsinei pancreatice, tripeptidul este clivat pentru a elibera acid paraaminobenzoic.
Când acidul paraaminobenzoic excretat în urină are valori scăzute, aceasta semnifică insuficienţa
pancreatică exocrină.
II. Teste ale funcţiei pancreatice endocrine.
Activitatea pancreasului endocrin, este bine evaluată prin testarea
- glicozuriei,
- glicemiei
- testul toleranţei orale la glucoză.

EXPLORARI IMAGISTICE
Ultrasonografia - este prima investigaţie care trebuie avută în vedere când se suspectează o pancreatită
cronică.
Pot fi evidenţiate astfel, în stadiul incipient, hipertrofia glandei, cu margini neregulate, pentru ca în
stadiile avansate să sublinieze atrofia glandei.
Frecvent, există un aspect heterogen, cu ecogenitate crescută, calculii producând ecouri foarte
luminoase.
Ecoghidat se poate realiza pancreatografia şi se pot obţine cu ace fine probe pentru examenele
citologice şi histologice.
Radiografia abdominală simplă - pune în evidenţă calcifieri în regiunea pancreatică sau o litiază
wirsungiană.
Tranzitul digestiv baritat - poate pune în evidenţă doar semne indirecte. Chisturile pancreatice pot
determina deformări segmentare ale stomacului sau ale duodenului.

Colangiografia intravenoasă - evidenţiază îngustări sau decalibrări ale coledocului terminal.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP – endoscopic retrograde colangio –
pancreatography ) este o explorare utilă care evidenţiază dilatarea sau non – dilatarea canalelor
pancreatice, eventuale zone de stenoză alternând cu zone dilatate, comunicările ductale ale
pseudochisturilor pancreatice şi opacifierea coledocului superior.

4. Complicatiile evolutive ale pancreatitelor cronice

Extinderea fibrozei de la nivelul pancreasului în jurul organelor cu care acesta vine în contact,
determină:
- stenoza căii biliare principale în porţiunea distală,
- stenoză duodenală,
- stenoza colonică
- tromboza venei splenice cu hipertensiune portală segmentară.
Efracţia ductelor pancreatice secundare hipertensiunii intracanalare şi defectelor de drenaj poate
determina:
pseudochisturi,
abcese pancreatice,
fistulă pancreatică,
ascita pancreatică
revărsate pleurale.

5. Tratamentul pancreatitelor cronice :

TRATAMENTUL MEDICAL – are ca obiective:

1. Sedarea durerii
– durerea discontinuă din pancreatita cronică poate fi tratată conservator prin endoscopie digestivă
urmată de sfincterotomie sau protezarea ductului pancreatic, după extragerea eventualilor calculi
intraductali.
analgezicele trebuie prescrise având în vedere o administrare de lungă durată.
- Burprenorfine sublingual ( 200 – 400 micrograme / 6 – 8 h )
- dihidrocodein tartrat oral ( 30 mg / 4 – 6 h )
- pentazocin ( 25 – 100 mg / 3 – 4 h ) pot da rezultate satisfacatoare.
- tentativele de a stopa durerea prin splachnosolarectomia şi alte forme de neurectomie au dat rezultate
nesatisfăcătoare.
2. Ameliorarea insuficientei pancreatice exocrine
– produsele enzimatice moderne constau din granule enterice, filmate de extract pancreatic într-o
capsulă de gelatină. Gelatina se dizolvă în stomac, în timp ce granulele avansează în duoden.
3. Tratamentul diabetului zaharat.
- dacă apare diabetul este necesară administrarea de insulină, deoarece este vorba de o insuficienţă
globală a insulelor Langerhans;

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
– metodele chirurgicale în pancreatita cronică sunt totdeauna paliative.

a.Operatii de drenaj
 tehnica chirurgicală folosită în cazul dilataţiilor canalului Wirsung este derivaţia pancreatico –
jejunală pe ansă în Y.
numeroase modificări tehnice au fost propuse după descrierea iniţială a lui Partigton şi Rochelle.
1. Pancreatico – jejunostomia longitudinală Puestow – Mercadier
– reprezintă operaţia standard când ductul pancreatic este dilatat (7–8 mm ) şi solicită efectuarea
anastomozei pancreatico–jejunale pe o lungime minimă de 10 cm folosind o ansă jejunală în Y a la
Roux transmezocolică, anastomozată latero – lateral.
1. Sfincteroplastia transduodenală – cu valoare discutabilă, considerându-se improbabilă
dezvoltarea pancreatitei cronice prin obstrucţia porţiunii terminale a canalului Wirsung. Astăzi
se foloseşte, mai des, papilotomia endoscopică.

b.Chirurgia de rezectie
1. Duodeno – pancreatectomia cefalică ( Whipple ) – este considerată operaţia standard când
sistemul ductal nu este suficient dilatat pentru a face o pancreatico – jejunostomie.
Operaţia presupune o colecistectomie şi o anastomoza hepatico–jejunală. De asemenea, în
forma clasică, implică antro – pilorectomia, în varianta modernă secţiunea duodenului se face sub
pilor. Bontul restant pancreatic este închis în ansa jejunală pe care se realizează şi gastro–jejunostomia.
2. Duodeno – pancreatectomia cefalică cu conservarea pilorului (Traverso şi Longmire ).
3. Pancreatectomia totală cu conservarea duodenului ( Lambert ).
4. Pancreatectomia distală
Operaţiile radicale au fost urmate de rezultate încurajatoare. Se impută însă acestor operaţii
ablaţiile organice prea întinse, secundare cărora se agravează postoperator insuficienţa funcţională
exocrină.

Prognosticul pancreatitelor cronice depinde de:

- frecvenţa şi severitatea crizelor,
- nevoia de intervenţie chirurgicală
- de apariţia complicaţiilor, în special a dibetului.
Ratele de supravieţuire raportate variază foarte mult, după natura cazurilor.
Rata cumulativă de supravieţuire este de aproximativ 50% la 20 – 25 ani de la debutul bolii;
bolnavii nealcoolici au rate de supravieţuire cu 20% mai mari.