Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testimiţanu”

Catedra Chirurgie N1 „Nicolae Anestiadi”

Şeful catedrei
acad. AŞ RM, dr.hab.în med.,
profesor universitar- Gh. Ghidirim
Conducătorul grupei- Conferentiar univ.- Sergiu Revencu
Studentul: Savca Dmitri
Gr. M 1227

Foaie de observaţie clinică

Chişinau 2016
 I.Date generale
Nume, prenume- Sandu Liuba
Sex- feminin
Data naşterii (vârsta)- 08.03.1963/53
Starea civilă- căsătorită
Domiciliată- or. Chisinău/ Durleşti
Locul de muncă- Ministerul muncii
Data internării- 22.02.2016
Data externării- 01.03.2016
Zile de spitalizare- 8
Diagnostic de trimitere- Colecistită cronică calculoasă
Diagnostic la internare- Colecistită cronică calculoasă
Diagnostic clinic- Colecistită cronică calculoasă
II.Date subiective

1. Plângerile
Dureri moderate în hipocondrul drept cu caracter colicativ ce iradiau in regiunea interscapulovertebrală. Gust
amar cu exacerbări după consumul alimentelor picante, greţuri periodice şi ameţeli.
2. Istoricul actualei boli
Din spusele pacientei, primele semne de boală au survenit circa 2 ani in urmă, când prima dată au apârut gust
amar, ulterior greţuri, dureri in hipocondrul drept. Starea pacientei se agrava progresiv. Tratament acasă nu a
primit, dar îşi administra de sine stătător pancreatin. La medicul de familie nu s-a adresat. În prezent pacienta a
fost internată pentru diagnostic şi tratament.

3. Istoricul vieţii bolnavului

1. Date biografice succinte: Nascută în or. Chişinău în familie de 3 copii, fiind al 2-lea copil în familie.

Condițiile de viață și trai: Satisfăcătoare.

Condițiile de muncă- Satisfăcătoare.
Antecedente personale fizilogice: Căsătorită. 2 copii.
4. Deprinderi nocive- Nu fumeaza. Nu consumă alcool.
5. Antecedente personale patologice: Viroză, tbc neaga. Hipotiroidie
6. Anamneza alergologică: Neaga
7. Antecedente eredo-colaterale: Mama HTA şi DZ tip I.
8. Anamneza de asigurare socială: Pacienta este asigurata de CNAM
III. Starea prezentă a pacientului

A.Inspecţia generală:
Starea generală a bolnavei: gravitate medie
Poziţia bolnavei: activă
Tipul constituţional: normostenic
Tulburări de conştiinţă: nu prezintă
Starea constituţională: 1,70 m ; greutate: 80 kg.
T/A: 100/80 mmHg ; Ps: 88 bat/min; frec. resp./min: 17
Tegumentele şi mucoasele vizibile: roz-pale , ulcere trofice lipsesc, mucoasele fară modificări.
Ganglionii limfatici: palpator ganglionii submandibulari, auriculari anteriori şi posteriori, cervicali, supra- şi
infraclaviculari, axilari- nu se determină şi nu sunt dolori.
Ţesutul celulo-adipos şi subcutanat- 3,0 cm in regiunea inghinală
Starea muşchilor: satisfacătoare, dezvoltată normal.
Sistemul osteo-articular: dezvoltare normală, fără deformaţii, mişcări active, crepitaţii osoase lipsesc
Reflexele oculomotorii şi pupilare prezente
B.Sistemul respirator:
Din partea sistemului respirator, pacienta nu are acuze
Forma toracelui: normostenic, simetric, participă în actul de respiraţie
Respiraţia: liberă prin nas, fără participarea gurii, ritmică, cu amplitudine obişnuită, frecvenţa respiraţiei: 17 ori
pe minut (normopnoe)
Palpaţia cutiei toracice: elasticitate prezentă, zone dureroase lipsesc, simetricitate respiratorie, freamăt vocal
nemodoficat
Percuţia cutiei toracice:
La percuţia comparativă pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar
Percuţia topografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept Pulmonul stîng
Anterior 3cm 3cm
Posterior 3cm 3cm
Lăţimea benzii Kröning 5cm 5cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng
Parasternală Coasta5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 5cm 5cm

Auscultaţia plămănilor: Auscultativ pe întreaga arie pulmonară se determină murmur vezicular

Bronhofonia in regiuni simetrice se propagă uniform
Zgomote supraadăugate (patologice) lipsesc
C.Sistemul cardiovascular:

Pulsaţia venelor jugulare – absentă;

Pulsaţia precordială şi epigastrică – negativă;
Şocul apexian:
localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5;
puterea – puternic,
înălţimea – înalt;
aria – 2 cm ;
modificări eventuale – nu sunt;
Pulsul pe artera radială:
frecvenţa –88/min;
ritmul –ritmic;
plenitudine – plin;
rezistenţă – moderată;
forma – înalt;
Tensiunea arterială: la ambele braţe = 100/80 mm Hg.
Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc.
Freamăt sistolic şi freamăt diastolic palpator nu se determină.
Percuţia:

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară
Pe marginea dreaptă a Cu 1,5cm medial de l. Sp. intercostal 3
sternului în spaţiul medioclaviculară stîngă în
intercostal4 sp. intercostal 5

Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de 88 bătăi/minut, fără modificări de natură
patologică.
Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s-au determinat.
La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.
D.Aparatul digestiv:
Acuze: Dureri moderate în hipocondrul drept cu caracter colicativ ce iradiau in regiunea interscapulovertebrală.
Gust amar cu exacerbări după consumul alimentelor picante, greţuri periodice.
Inspecţia:
Mucoasa cavităţii bucale umedă, curată .
Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roză, curată.
Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se depistează.
Limba este umedă, de culoare roză; crăpături – nu se observă.
Abdomenul este suplu , simetric . Participă la actul de respiraţie.
Tulburări circulatorii nu se observă; ombilicul nu proiemină. Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt
prezente.

Palpaţia: Abdomenul la palpaţia superficială este moale, indolor.

La palpaţia profundă, colonul sigmoid cilindric, moale, puţin mobil, suprafaţa netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil. Formaţiuni tumorale sau de altă geneză nu se determină.
Semne de iritare peritonială (Blumberg) negativ . Absenţa pulsaţiei aortei abdominale .
Percuţia: Sunet timpanic deasupra stomacului, intestinelor. În cavitatea abdominală nu se determină prezenţa
lichidului liber sau incapsulat.
Auscultaţia: Peristaltism este prezent . Frotaţia peritoneală nu se auscultă.

Ficatul:
Percuţia: sunet mat deasupra ariei hepatice. Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 11 cm;
între punctul 3 şi 4 –9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Palpaţia: ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor.
Splina : nu se palpează.
E. Aparatul urogenital:
Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii şi a edemelor.
Palpaţia: la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar demonstra schimbarea poziţiei
rinichilor (nu se palpează).
Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.
Percuţia: - rinichii nu se percutează. Semnul de tapotament Giordano- negativ.
Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni imperative, incontenenţă de urină –
nu prezintă. Tulburări de diureză nu-s.
Sistemul endocrin

Inspecţia, Palpaţia, Auscultaţia- fără modificări

Sistemul nervos

Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Pacienta se orientează bine spaţiotemporal. Răspunde adecvat la
întrebări. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu
se determină.

IV.Status local- Negativ

V. Diagnosticul prezumtiv:
1.Plângerile
Dureri moderate în hipocondrul drept cu caracter colicativ ce iradiau in regiunea interscapulovertebrală. Gust
amar cu exacerbări după consumul alimentelor picante, greţuri periodice şi ameţeli.
2.Istoricul actualei boli
Din spusele pacientei, primele semne de boală au survenit circa 2 ani in urmă, când prima dată au apârut gust
amar, ulterior greţuri, dureri in hipocondrul drept. Starea pacientei se agrava progresiv. Tratament acasă nu a
primit, dar îşi administra de sine stătător pancreatin.

Putem stabili diagnosticul prezumtiv: Colecistită cronică calculoasă

VI.Algoritm de examinare:

1. Analiza generală şi biochimică a sângelui (pentru a determina nr de leucocite, eritrocite, limfocite,

prezenţa/absenţa anemiei, VSH, proteine)
2. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh
3. Analiza generală a urinei (prezenţa proteinuriei, hematuriei, albuminuriei, fermenţi pancreatici)
4. USG organelor cavităţii abdominale(pentru a analiza organele parenchimatoase: localizare, dimensiuni,
pentru a depista prezenţa/absenţa calculilor)
 5. Spirometria ( Funcţia ventilatorie şi capacitatea vitală)
6. ECG

1. Analiza generală a sangelui:

22. 02.16

Parametrul Norma (SI)

Hemoglobina 120-140 g/l 109
Eritrocite 3,7 - 3,83
4,7*10**12
/l
Indice cromatic 0,85-1,05 0,89
Leucocite 4,0 - 9,0 8,0
*10**9 /l
Limfocite 19-37% 33
Monocite 3-11% 7
Trombocite 180-320 251
10*9/l
Hematocritul 0,40-0,48 0,31

Concluzie: Se poate presupune o anemie din urma unui proces inflamator cronic.

24.02.16

Parametrul Norma (SI)

Hemoglobina 120-140 g/l 97
Eritrocite 3,7 - 3,2
4,7*10**12
/l
Indice cromatic 0,85-1,05 0,95
Leucocite 4,0 - 9,0 9,0
*10**9 /l
Limfocite 19-37% 37
Monocite 3-11% 6
Trombocite 180-320 251
10*9/l
Hematocritul 0,40-0,48 0,26
Anizocitoză: Microcite. Poikilocitoză- prezentă. Anizocromie:
hipocromie.
Concluzie: Anemie fierodeficitară depistată în urma analizei morfologiei eritrocitelor.
2. Examenul sumar al urinei (23.02.16): Fară modificări.
3. Biochimia sângelui (22.02.16):

Norma (SI) 09.12.08

Glucoza 4,61
3,3-5,6 mmol/l
Bilirubina 9
totala 8,5-20,5 mcmol/l
Bilirubina 5,8
conjugata
Bilirubina libera 3,2
AlAT 0-49 un/l 12,4
AsAT 0-46 un/l 17,4
Protrombina 90-110 % 82
Fibrinogen 1,3-4,7 g/l 1,2
K 3,4-5,3 mmol/l 3,97
Na 130-150 mmol/l 142,3
Ureea 2.5-8.3 mmol/l 4.2
Creatinina 60-100 micromol/l 82,4
Concluzie: Biochimia fără modificări
4. USG (22.02.16): Concluzie: Litiază biliară.
5. Grupa sangină şi Rh: II, Rh+
6. Spirometria: Capacitatea vitală a pulmonilor în normă. Funcţia vintilare în limitele normei.
7. ECG: Ritm sinusal. FCC 88 b/min.
VII.Diagnostic diferenţial

Consider necesar a avea în vedere următoarele elemente de diagnostic diferenţial (fiind vorba de
litiază cronică exprimată prin colică, am eliminat boli care se pot manifesta prin crize dureroase
abdominale) :

 ulcerul gastroduodenal in puseu acut, la care durerea are o periodicitate cotidiană şi

sezonieră, cedează la alcaline, chimismul gastric si gastroscopia confirmă diagnosticul;

 colica apendiculară : sunt prezente semne de iritaţie peritoneala şi leucocitoză;

 colica renala dreaptă: pacienţii nu prezintă dureri in hipocondrul drept. Ele iradiază inferior
şi sunt însoţite de tulburîri urinare (disurie, hematurie, polachiurie) .

 pancreatita acută: durerea este profundă, transversală “in bara”, iradiază la baza
hemitoracelui stâng, iar nivelul seric şi urinar al amilazelor confirmă diagnosticul.
VIII.Diagnostic clinic
V. Diagnosticul prezumtiv:
1.Plângerile
Dureri moderate în hipocondrul drept cu caracter colicativ ce iradiau in regiunea interscapulovertebrală. Gust
amar cu exacerbări după consumul alimentelor picante, greţuri periodice şi ameţeli.
2.Istoricul actualei boli
Din spusele pacientei, primele semne de boală au survenit circa 2 ani in urmă, când prima dată au apârut gust
amar, ulterior greţuri, dureri in hipocondrul drept. Starea pacientei se agrava progresiv. Tratament acasă nu a
primit, dar îşi administra de sine stătător pancreatin.
Putem stabili diagnosticul prezumtiv: Colecistită cronică calculoasă
Rezultatele analizelor:
Concluzie: Anemie fierodeficitară depistată în urma analizei morfologiei eritrocitelor.
USG (22.02.16): Concluzie: Litiază biliară.
Stabilim diagnosticul clinic de : Colecestită cronică calculoasă. Anemie fierodeficitară.
IX.Concluzie preoperatorie
În baza acuzelor pacientei: Dureri moderate în hipocondrul drept cu caracter colicativ ce iradiau in regiunea
interscapulovertebrală. Gust amar cu exacerbări după consumul alimentelor picante, greţuri periodice şi ameţeli.
Deasemenea, ţinînd cont de rezultatele obţinute la USG (22.02.16): Concluzie: Litiază biliară. Se
concluzionează diagnosticul de colecestită cronică calculoasă. Se indica necesitatea tratamentului chirurgical-
colecistectomie. În caz contrat fără tratament evoluează către complicaţii mecanice, infecţioase şi degenerative :
1. Complicaţii mecanice :
-hidropsul vezicular, litiază secundară de coledoc, pancreatită cronică satelită, oddita scleroasa, fistule
veziculare interne şi externe, pusee de angiocolită.
-fistule biliobronsice prin intermediul abcesului hepatofrenic si exprimate prin bilioptizie.
2. Complicaţiile infecţioase :
-colecistita acuta consecinta obstructiei cisticului, caz in care sunt prezente semnele specifice de
inflamatie, prezentind aspecte evolutive variate, de la faza de congestie pana la cea de gangrena si perforatie cu
peritonita.
3. Complicatii degenerative :
-cancerul vezicii biliare foarte frecvent cu litiaza veziculară.
IX. Interventia chirurgicala

Data: 23.02.16
Ora: 14:45 -15:15
Durata: 30 min.
Tipul anesteziei: generala , i/v
Numele anesteziologului: S. Nicolau
Procedeul:Laparatomie mediana ,cu realizarea duodeno-jejuno-anastomoza
Descrierea operatiei: după prelucrarea cîmpului operator conform procedurei clasice, sub anestezie generală
intravenoasă ,se efectueaza operaţia. Pe locul cicatricei postoperatorii se aplică un pansament aseptic.
Pacienta se supraveghează.
XI. Diagnosticul postoperator
Colecestită cronică calculoasă.
XII. Evolutie postoperatorie
26.02.2016
Starea generală – satisfăcătoare
Conștiință – clară
Temperatura:36,6oC
Tegumentele - roz palide, umede
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 respiratii/min
Zgomotele cardiace - ritmice, FCC-84/min TA=100/75 mm Hg
Abdomenul - simetric, moale, indolor
29.02 .2016
Starea generală a pacientului: persistă fatigabilitate
Temperatura: 36,8oC
Tegumentele: pal roze,curate, calde
Sistemul respirator: murmur vezicular pe ambele arii pulmonare, FR 16 respiratii / minut
Sistemul cardio vascular: zgomote cardiace ritmice, puls 80 tensiunea 125/80 mm Hg
Sistemul digestiv: abdomen moale, suplu, participă simetric la respiraţie, indolor, semne peritoneale negative,
garguiment intestinal prezent. Diureză prezentă.
Recomandări: tratament conform fişei.
XII. Epicriza

Pacienta Sandu Liuba, în vărsta 53 ani, din or. Chisinău, la data de 22.02.2016, s-a adresat cu dureri moderate în
hipocondrul drept cu caracter colicativ ce iradiau in regiunea interscapulovertebrală. Gust amar cu exacerbări
după consumul alimentelor picante, greţuri periodice şi ameţeli. În baza antecedentelor patologice personale, în
urma investigărilor obiective şi paraclinice s-a determinat colecistită cronică calculoasă. Pacienta a fost supusă
tratamentului chirurgical şi supravegheată ulterior în secţie. Tratamentul a avut o evoluţie în dinamică pozitivă.

Se recomandă: Control medical periodic

Regim alimentar – dieta N5
XI.Pronosticul
Pentu viaţă : favorabil
Pentru sănătate: la respectarea tuturor indicaţiilor medicale este bună.
Pentru muncă: Se permite efort mediu .