Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testimiţanu”

Catedra Chirurgie N1 „Nicolae Anestiadi”

Şeful catedrei
acad. AŞ RM, dr.hab.în med.,
profesor universitar- Gh. Ghidirim
Conducătorul grupei- conf.univ. Revencu Sergiu

Foaie de observaţie
clinică

Curator- Josan Ecaterina

Grupa- M1207
Chişinau 2015
 I.Date generale

Nume, prenume- Maritoi Mariana Victor

Sex- feminin
Data naşterii (vârsta)- 19.09.1992/22 ani
Starea civilă- necăsătorită
Domiciliată- str. C.Brincoveanu, or. Durlesti
Locul de muncă- neangajata
Data adresării- 01.09.2015 ora 10:00
Data internării- 01.09.2015 ora 11:10
Data externării- 12.09.2015
Zile de spitalizare- 11 zile
Diagnostic de trimitere- stenoza duodenala prin pensa aorto-mezenterica
Diagnostic la internare- stenoza duodenala prin pensa aorto-mezenterica
Diagnostic clinic- stenoza digestica inalta. Pensa aorto-mezenterica
II.Date subiective

1.Acuze

Dureri in epigastru si hipocondrul sting, inapetenta, greturi, balonare

permanenta, deseori uscaciune in gura, slabiciune, inrautatirea starii generale de
sanatate.

2.Istoricul actualei boli

Din spusele pacientei, debutul bolii a fost acum 2 luni. Pacienta a fost
investigata la CT, unde se atesta ca unghiul aorto-mezenteric este mai mic de 8
grade. La recomandarea chirurgului pacienta se interneaza pentru tratament
chirurgical cu conditii de stationar.

3.Istoricul vieţii bolnavului

Date biografice, condiţii de viaţa:

S-a născut în or. Durlesti, într-o familie de muncitori
Condiţii de trai satisfăcătoare
Alimentaţia raţională, din punct de vedere cantitativ şi calitativ adecvată
Deprinderi nocive:
Pacienta nu consumă alcool, nu utilizează nicotina, droguri, cafea, etc.
Anamneza alergologică:
Pacienta neagă
Antecedente patologice:
Pacienta prezinta boli renale ca: pielonefrita, litiaza.
Contact cu persoane bolnave de tbc, boli venerice, HIV- neagă
Anamneza de asigurare socială:
Pacienta este asigurata de CNAM
Antecedente eredocolaterale:
Pacienta neaga.
 III.Starea prezentă a pacientului

A.Inspecţia generală:

Starea generală a bolnavei: gravitate medie

Poziţia bolnavei: activă
Tipul constituţional: astenic
Tulburări de conştiinţă: nu prezintă
Starea constituţională: 1,60 m ; greutate: 47 kg.
T/A: 110/60 mmHg ; Ps: 72 bat/min; frec. resp./min: 18
Faţa exprimă suferinţă
Tegumentele şi mucoasele vizibile: roz-pale , umiditatea scăzută, ulcere trofice
lipsesc
Ganglionii limfatici: palpator ganglionii submandibulari, auriculari anteriori şi
posteriori, cervicali, supra- şi infraclaviculari, axilari- nu se determină şi nu sunt
dolori.
Ţesutul celulo-adipos şi subcutanat este slab dezvoltat
Starea muşchilor: satisfacătoare, simetrice, dezvoltare normala
Sistemul osteo-articular: dezvoltare normală, fără deformaţii, mişcări active,
crepitaţii osoase lipsesc
Reflexele oculomotorii şi pupilare prezente
Glandele mamare slab dezvoltate, simetrice, moi la palpare şi nu conţin
formaţiuni de volum sau dureroase.

B.Sistemul respirator:

Din partea sistemului respirator, pacienta nu are acuze

Forma toracelui: astenic, simetric, participă în actul de respiraţie
Respiraţia: liberă prin nas, fără participarea gurii
ritmică, cu amplitudine obişnuită
frecvenţa respiraţiei: 18 ori pe minut (normopnoe)
Palpaţia cutiei toracice: elasticitate redusă, zone dureroase lipsesc, simetricitate
respiratorie, freamăt vocal accentuat ( pereţii subţiri ai cutiei toracice)
Percuţia cutiei toracice:
La percuţia comparativă pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar

Percuţia topografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept Pulmonul stîng
Anterior 3cm 3cm
Posterior 3cm 3cm
Lăţimea benzii Kröning 5cm 5cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng
Parasternală Coasta5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 5cm 5cm

Auscultaţia plămănilor: Auscultativ pe întreaga arie pulmonară se determină

murmur vezicular
Bronhofonia in regiuni simetrice se propagă uniform
Zgomote supraadăugate (patologice) lipsesc

C.Sistemul cardiovascular:

Acuzele: nu prezinta acuze

Pulsaţia venelor jugulare – absentă;
Pulsaţia precordială şi epigastrică – negativă;
Şocul apexian:
localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîngă în
spaţiul intercostal 5;
 puterea – puternic,
înălţimea – înalt;
aria – 2 cm ;
modificări eventuale – nu sunt;
Pulsul pe artera radială:
frecvenţa –72/min;
ritmul –ritmic;
plenitudine – plin;
rezistenţă – moderată;
forma – înalt;
Tensiunea arterială: la ambele braţe = 110/60 mm Hg.
Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc.
Freamăt sistolic şi freamăt diastolic palpator nu se determină.

Percuţia:

Limitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3
Parasternală stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în
intercostal 4 sp. intercostal 5

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară
Pe marginea dreaptă a Cu 1,5cm medial de l. Sp. intercostal 3
sternului în spaţiul medioclaviculară stîngă în
intercostal4 sp. intercostal 5

Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de 72

bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.
Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s - au
determinat.
La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
 La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.

D.Aparatul digestiv:

Acuze:

dureri in regiunea epigastrică si hipocondrul sting

Inspecţia:

Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală, umedă, curată .

Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.
Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate.
Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se depistează.
Limba este umedă, saburată, de culoare roză; crăpături – nu se observă.
Abdomenul este suplu , simetric . Participă la actul de respiraţie.
Tulburări circulatorii nu se observă; ombilicul nu proiemină. Semne de ascită şi
hipertensiune portală nu sunt prezente.

Palpaţia:

Abdomenul la palpaţia superficială este moale, dureros în regiunea epigastrică

şi hipocondrul sting. Contracţie musculară pe aria epigastrică si a hipocondrului
sting.
La palpaţia profundă după Obrazţov-Strajesco, colonul sigmoid cilindric, dur,
mobil, suprafaţa netedă, nedureros. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Formaţiuni tumorale sau de altă geneză nu se
determină.
Semne de iritare peritonială (Blumberg) negativ . Absenţa pulsaţiei aortei
abdominale .
Percuţia:

Prin percuţie se evidenţiază sensibilitatea dureroasă a abdomenului în

regiunea epigastrică şi a hipocondrului sting. Sunet timpanic deasupra
stomacului, intestinelor. În cavitatea abdominală nu se determină prezenţa
lichidului liber sau incapsulat

Auscultaţia:

Peristaltism este prezent . Garguiment intestinal. Frotaţia peritoneală nu se

auscultă.

Pancreasul: Nu se palpeaza. Simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar -

negative

Ficatul:
Percuţia: sunet mat deasupra ariei hepatice
dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 11 cm; între
punctul 3 şi 4 –9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm.

Palpaţia: ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa

moale, indolor.

Splina :
Inspectia: La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Percuria: Dimensiunile splinei - longitudinala aproximativ 12 cm, transversala
aproximativ 8 cm
Palpatia: Nu se palpeaza

E. Aparatul urogenital:
Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii şi a edemelor.
Palpaţia: la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar
demonstra schimbarea poziţiei rinichilor (nu se palpeaza)
Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.
Percuţia: - rinichii nu se percutează.
semnul de tapotament Giordano- negativ.
Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni
imperative, incontenenţă de urină – nu acuză.

F.Sistemul nervos:

Constiinţa clara, pacienta reflecta anxietate, reflexe cutanate sunt bine exprimate
fără hiper- si hiporeflexie. Memoria este bună. Pacienta nu acuză convulsii,
mişcări involuntare. Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică,
termică, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este
satisfăcătoare. Vorbirea este clară. Modificări din partea nervilor cranieni nu se
atestă. Simptome meningiene lipsesc.

IV.Status local
Luând în consideraţie acuzele pacientei: durere in regiunea epigastrica si a
hipocondrului sting, slaciune generala , balonare permanenta si inrautatire a
starii generale de sanatate, sa efectuat CT, unde a fost depistat ca unghiul aorto-
mezenteric este mai mic de 8 grade (date din istoricul actualei boli); pe baza
datelor obiective: starea generală – de gravitate medie , faţa: exprimă suferinţă ;
tegumentele şi mucoasele vizibile de culoare – pală, umiditatea – scăzută; limba
este umedă, saburată, de culoare roză; abdomenul este simetric , participă la
actul de respiraţie
diagnosticul prezumtiv: stenoza duodenala prin pensa aorto-mezenterica.

V.Algoritm de examinare:
 Analiza generală şi biochimică a sângelui (pentru a determina nr de
leucocite, eritrocite, limfocite, prezenţa/absenţa anemiei, VSH, proteine)
 Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh (obligatoriu la orice pacient)
 Analiza generală a urinei (prezenţa proteinuriei, hematuriei, albuminuriei,
fermenţi pancreatici)
 USG organelor cavităţii abdominale + rinichi(pentru a analiza organele
parenchimatoase: localizare, dimensiuni, pentru a depista prezenţa/absenţa
calculilor)
 CT
 ECG

Rezultatele examenelor paraclinice:

Analiza parţială a sângelui:
 Eritrocite – *103 norma( 4,0-5,6 *103)
 Hematocrit – (norma 0,9-1,1)
 Leucocite - * 103 (norma 3,0-4,0*103)
 Leucocite segmentate 56 % ( norma 47-72 %)
 Limfocite 30% (norma 19-37%)
 Monocite 5% (norma 3-7%)
 VSH 20 mm/oră (norma 5-10 mm/oră)
 Hb – (norma 120,0-140,0)

Examen biochimic:
 Glucoza – 4,80 mmol/l
 Amilaza – 48
 ALAT – 10,3 un/l (norma 0-49 un/l)
 ASAT – 15,2 un/l (norma 0-46)
Analiza grupei sangvine şi factor Rh: AB (IV) Rh +

CT -depistarea unghiului aorto-mezenteric mai mic de 8 grade.

VII.Diagnostic clinic

Conform datelor obţinute în urma anamnezei pacientei, istoricul actualei boli,

examenul obiectiv, examenul paraclinic ,putem concluziona:
Diagnostic : stenoza duodenala prin pensa aorto-mezenterica.

VIII.Tratament chirurgical

Indicatii operatorii: prezenta la pacienta a pensei aorto-mezenterice cu

stenoza duodenala ce indica tratament chirurgical:
duodenojejunoanastomoza sub anestezie generala.

Inceputul interventiei chirurgicale: 03.09.2015/ ora 09.10

Sfirsitul interventiei chirurgicale: 03.09.2013/ ora 09.50
Denumirea operatiei: Laparotomie mediomediana.
Duodenojejunoanastomoza

Descrierea operatiei: dupa prelucrarea cimpului operator , procedura

clasica, sub anestezie generala, laparotomia mediomediana se atesta un
stomac marit in dimensiuni; duodenulpina la L2- L3; sa efectuat
duodenojejunostomie; drenarea cavitatii abdominale. Pe plaga suturata se
aplica un pansament aseptic.
 IX.Zilnic
03.09.15 / ora 10.20 - pacienta transferata in sectia de reanimare, constienta,
somnolenta, respiratie spontana adecvata. FR- 16 r/min;
FCC - 82 bat/min; TA - 115/70 mmHg. Supraveghere, monitoring.

05.09.15 / ora 9.00 - Epicriza de transfer. Pacienta dupa interventie chirurgicala

. Starea generala corespunde perioadei postoperatorii precoce. In constiinta
adecvata.
Acuza: dureri moderate in plaga postoparatorie.
Tegumentele roz-pale calde; respiratie spontana ; FR- 16r/min; TA- 112-76
mmHg; Ps- 80 b/min.
Abdomenul moale ,moderat dolor la palpare in regiunea plagii postoperatorie.
Pentru continuarea tratamentului se transfera in sectia chirurgie.

06.09.15/ ora 07.00 - Pacienta acuza greturi, fatigabilitate, disconfort provocat

de SNG. Starea generala de gravitate medie. FR- 16 r/min; TA -110/80 mmHg;
abdomenul moale, dolor in regiunea plagii postoperatorii. Diureza adecvata;
pansamentul curat.

09.09.15 - Starea generala de gravitate medie in dinamica.

Puls - 68 b/min; TA- 100/70 mmHg. Abdomenul la palpare moale, indolor;
plaga curata.

12.09.15- Starea generala satisfacatoare; acuze nu prezinta.

Puls- 74 b/min; TA - 120-80 mmHg . Abdomenulla palpare moale, indolor

X.Epicriza

Pacienta Maritoi MarianaVictor, vărsta 22 ani, din or. Durlesti, a fost examinata
si a primit tratament in IMSP SCM "Sf. Arhanghel Mihail", in sectia de
chirurgie de la data de 01.09.2015 pina la 12.09.2015.
Diagnosticul: Stenoza digestiva inalta ; Pensa aorto-mezenterica; Gastrita
eritematoasa exudativa acuta; Pancreatita cronica recidivanta; Anemie feripriva
gr I. Pe data de 03.09.15 operata sub anestezie generala: Laparotomie.
Anastomoza duodenojejunala.

Starea pacientei la externare este satisfacatoare.

Se recomandă: Control medical periodic
Regim alimentar – dieta N5
Evidenta la : medic de familie; Gastroenterolog; Hematolog

XI.Pronosticul
Starea pacientei s-a ameliorat, a apărut pofta de mâncare, a disparut senzatia de
grata, durerile epigastrice cât şi hipocondriace s-au atenuat . Pronostic favorabil.