UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE STIINTE SOCIO- UMANE

PROGRAM DE STUDII: MASTERAT- PSIHOLOGIE CLINICA, CONSILIERE

PSIHOLOGICA SI PSIHOTERAPIE

PROTOCOL- ANXIETATE SOCIALĂ

Studenţi:

Irimia (Apan) Ana

 1. Informaţii despre client

Diana are 19 de ani şi este din Zalău. Este studentă în anul I şi pe parcursul anului
universitar locuieşte în Oradea, singură, în chirie. S-a prezentat din iniţiativă proprie la
cabinetul psihologic.

2. Istoricul simptomelor invocate

Se prezintă la cabinet acuzând multiple temeri: de a fi în locuri aglomerate, de a fi

judecată, de a ţine un discurs, frică de interpretările celorlalţi, frică de a avea un atac de panică.
În unele situaţii publice, de pildă când este în autobuz, are palpitaţii, simte că îi tremură
picioarele şi o cuprind valuri de căldură. Îi este frică să iasă singură din casă, la cumpărături,
în autobuz, sau dacă este înghesuită în mulţime. Are o atitudine autocritică marcantă.
Recunoaşte că fricile sale sunt excesive şi nejustificate. Semnele au debutat aproximativ în
perioada primului an de liceu şi s-au accentuat odată cu venirea la facultate.

3. Istoricul personal şi psihiatric

Diana provine dintr-o familie de intelectuali din Zalău şi este singură la părinţi. Aceştia
au divorţat când ea avea 12 ani, dar nu consideră că acest moment i-ar fi marcat puternic viaţa
cotidiană. Consideră că a fost mai greu pentru ea să fie în mijlocul certurilor nesfârşite ce au
început de pe vremea când era la grădiniţă, văzând astfel divorţul părinţilor ca pe o soluţie
foarte bună după ani de tensiune intrafamilială.

Din punct de vedere medical, Diana nu a avut probleme de sănătate majore, doar bolile
copilăriei şi amigdalite frecvente. Nu a consumat medicamente speciale şi nici în ultimii ani,
de când au apărut acuzele actuale, nu a apelat la calmante sau alte substanţe. Nu a întâmpinat
pierderi marcante sau alte evenimente cu potenţial traumatizant până în prezent.

4. Diagnostic şi diagnostic diferenţial

Dintre criteriile de diagnostic conform DSM IV pentru atac de panică, sunt satisfăcute
3 (palpitaţii, tremur, valuri de căldură) din 13, deci nu se încadrează în această tulburare.

Are frici specifice agorafobiei, dar nu îndeplineşte criterii importante pentru acest
diagnostic precum evitarea situaţiilor deoarece crede că ar fi dificil să scape, să primească
ajutor dacă se află în incapacitate sau dacă va avea atac de panică; îi este frică de pieţe deschise,
dar numai dacă acestea sunt pline cu oameni care se uită intens la ea. Excludem pe aceste
consideraţii agorafobia.

Diana nu consumă alcool, droguri, nu fumează, bea o cafea dimineaţa. Excludem aşadar
o tulburare indusă de consumul de substanţe.

Excludem sindromul de stres posttraumatic întrucât nu apare o situaţie traumatizantă

care să declanşeze simptomele acuzate. De asemenea, fobiile specifice, deoarece nu există o
teamă de ceva anume la care clienta să reacţioneze prin simptomele descrise.

2
 Pe lângă fricile enunţate, nu acuză stări somatice precum fatigabilitate, tulburări de
somn sau stări subiective precum iritabilitatea, senzaţia de stat ,,ca pe ghimpi”, senzaţia de ,,vid
mental”. Excludem astfel anxietatea generalizată.

Conform criteriilor de diagnostic DSM IV concludem ca diagnostic: anxietate/ fobie

socială.

5. Evaluare

- Inteviul clinic, anamneza, observaţia confirmă simptomele anxietăţii sociale.

- Scala de anxietate socială Liebowitz arată scoruri mari, atât pentru evitare cât şi pentru
frică, astfel: frică/ evitare moderată spre mare în performanţa publică; frică/ evitare
moderată spre mare în interacţiunea socială; frică/ evitare moderată de a fi observat.

- Scala anxietăţii de interacţiune socială a făcut disocierea dintre anxietatea socială

specifică şi anxietatea socială generalizată, primând cea din urmă.

- Scala fricii de evaluare negativă arată un scor mare în ceea ce priveşte teama de a fi
judecată.

- Scala de cogniţii şi gânduri despre situaţii sociale arată scoruri mari pentru compararea
socială (ceilalţi sunt văzuţi ca fiind mai competenţi din punct de vedere social) şi scoruri
foarte mari privind incompetenţa socială (credinţa că în situaţii sociale se va comporta
nepotrivit sau va apărea anxios în faţa celorlalţi).

6. Conceptualizarea cazului

 Faza anticipatorie- Diana resimte tensiune şi frică de fiecare dată când trebuie să iasă
în public, zilnic chiar, pentru a-şi face cumpărăturile şi a merge la şcoală. De asemenea,
este terifiată când ştie că are de pregătit o sarcină şcolară ce implică expunerea publică.
Prezintă o anxietate anticipatorie intensă şi tendinţa de a evita situaţiile anxiogene, dar
cum acestea nu pot fi evitate, ea trebuind să se descurce singură la Oradea, le depăşeşte
sau mai bine zis le ,,îndură” cu o rată crescută de anxietate. În această fază anticipatorie
îi sunt activate schemele dezadaptative preexistente, cu cogniţii automate, iraţionale, de
tip: ,,când oamenii se uită lung la mine, înseamnă că ceva nu e în regulă cu mine, sunt
prost îmbrăcată, arăt rău, sunt penibilă”; ,,nu pot ieşi între oameni pentru că nu mă
descurc; dacă apare o persoană străină şi vrea să îmi vorbească sunt pierdută, mi se face
rău”; ,,sigur cei din jur mă judecă şi râd de mine când mă văd cum mă comport, nu sunt
în stare nici măcar să vorbesc la telefon în public!”. Aceste scheme disfuncţionale
dezadaptative o fac să se focalizeze pe aspectele ameninţătoare ale situaţiilor, fără a da
cea mai mică posibilitate de exprimare laturii pozitive, de acceptare de către ceilalţi şi
astfel conducând-o la evitarea pe cât este posibil a situaţiilor considerate critice.
Amintirile legate de începerea liceului, când s-a simţit umilită de colegii ce i-au cerut
să-şi schimbe locul în bancă, ea a ripostat şi a fost oarecum forţată, îi revin însoţite de
aceleaşi sentimente de teamă, ruşine, jenă, de fiecare dată când are de pregătit o temă
de expunere la seminarii, în faţa colegilor pe care îi consideră critici şi ostili vis-a-vis
3
 de atitudinea ei. În astfel de situaţii se vede ameninţată şi vulnerabilă, sentimente ce îi
intensifică ruminarea anxioasă maximizând probabilitatea expectată.

 Faza de expunere situaţională- Diana este nevoită să se confrunte cu situaţiile

anxiogene, în majoritatea timpului singură, deoarece este pe cont propriu la Oradea. De
multe ori ea le experienţiază cu un nivel ridicat de detresă întrucât sunt activate
schemele disfuncţionale ale ameninţării şi vulnerabilităţii, de tip: ,,oamenii nu mă plac,
mi-am pierdut prietenii”(neajutorare); ,,toţi oamenii mă judecă, mă privesc intens”(eu-
ceilalţi); ,,este groaznic dacă ceilalţi mă văd incompetent şi slab, nu suport să mă fac de
râs în faţa celorlalţi”(dezaprobare); ,,este important să nu arăt celorlalţi că sunt slabă
sau îmi pierd controlul, ar fi umilitor”(standarde sociale şi de performanţă). Diana
acordă prioritate feedback-ului extern, general, primit de la ceilalţi, dar şi unui feedback
intern, din păcate focalizat pe simptomele anxietăţii. Astfel ea îşi construieşte
reprezentări eronate privind faptul cum este percepută de ceilalţi şi cum se percepe pe
sine, dar din prisma observatorului extern. Ea acordă atenţie sporită manifestărilor sale
emoţionale şi comportamentale şi mai mult decât atât crede că ceilalţi observă aceste
semne şi astfel fac evaluări negative asupra sa. Aceste scheme dezadaptative sunt
întărite negativ în faţa situaţiilor propriu-zise, când Diana devine rigidă, inhibată, nu îşi
găseşte cuvintele sau nu le articulează. În acest context se autoevaluează negativ, ca
vulnerabilă şi incapabilă, fapt ce întreţine cercul vicios al anxietăţii sale. Ca mecanisme
de coping, ea încearcă să evite contactul vizual, să se exprime în propoziţii scurte sau
să memoreze de acasă un discurs, lucruri care însă nu îi dau satisfacţie întrucât sunt
bariere în comunicare şi există chiar riscul real de a fi evaluată negativ. În cazul unui
eşec de acest gen, ea îl interpretează ca şi excludere socială, nepotrivire cu ceilalţi,
umilire catastrofală.

 Faza de procesare posteveniment- Diana are tendinţa de a supraevalua o situaţie în

mod negativ, de a o interpreta eronat, integrând-o în formatul automat al schemelor sale
cognitive dezadaptative.

7. Protocol de lucru

Obiectivele tratamentului:

a. Spargerea cercului vicios al anxietăţii sociale;

b. Restructurare cognitivă;
c. Expunere la situaţii fobice sociale.

Şedinţe de evaluare pre-tratament (2-3):

 Se realizează interviul clinic, observaţia, se administrează scalele de evaluare.

 Se comunică rezultatele şi diagnosticul de anxietate socială.
 Sunt eliminate alte suspiciuni ale Dianei, precum atacul de panică, explicându-i-se ce
înseamnă acesta şi faptul că, din cele relatate, nu a experienţiat acest lucru.

4
  Se face o evaluare a afectării funcţionării generale cauzate de anxietatea socială, pe o
scală de la 0 la 10. Diana apreciază următoarele scoruri:
 Relaţionare: 6
 Performanţă şcolară: 4
 Autonomie personală: 3
 Autoevaluarea sinelui, stimă de sine: 8
 Nivel cognitiv, intelectual: 2
 Se selectează acele domenii de funcţionare cu scor mai mare de 4, respectiv: stima de
sine sau autoevaluarea sinelui, interrelaţionarea şi performanţele şcolare pe care se va
lucra, în ordinea scorului crescător (4,6,8).
 Se face o scurtă educare privind fobia socială şi diferenţele dintre aceasta şi timiditatea
sau anxietatea socială normală.
 Este familiarizată cu evaluarea anxietăţii pe scala 0-100.
 Este prezentată forma tratamentului: în grup de 6 persoane, toate cu anxietate socială,
12 şedinţe a câte 2,30 ore fiecare.
 Temă pentru acasă: Fişa de monitorizare zilnică a anxietăţii sociale şi Ierarhia stimulilor
anxiogeni sociali.

Şedinţa 1:

 Clienţii se prezintă succint.

 Completare de scale scurte.
 Se discută tema pentru acasă: Diana descrie o situaţie anxiogenă întâmplată: a ieşit la
magazin, avea în braţe mai multe lucruri, iar când un străin a intrat în vorbă cu ea a
început să scape rând pe rând lucrurile adunate în braţe. S-a simţit penibil. Anticipare:
70, expunere: 90, amintire: 80. La ierarhizarea stimulilor anxiogeni a notat 5 situaţii,
astfel cotate: rezolvarea unei situaţii problematice noi, de exemplu să plătească o factură
într-un mediu necunoscut: 80; să meargă la magazin: 70; să vorbească în public: 60; să
se întâlnească cu un străin: 50; să vorbească la telefon în public: 40.
 Clienţii vorbesc despre temerile lor, expectanţele şi scopurile dorite, iar terapeutul
sintetizează notându-le pe un flipkart insistând asupra similarităţii dintre aceştia.
 Restructurare cognitivă- 2 exerciții:
1. Exercițiu dat de terapeut: astăzi trebuie să iau prânzul cu colegii; presupuneri
activate (anticipare): nu mă descurc în asemenea situații, voi deveni anxios, voi roși
și nu voi mai fi în stare să gândesc; ei vor observa și vor crede că sunt un ciudat;
gânduri care provoacă anxietate: trebuie să plec de aici, ei văd că am roșit și cred
că am o problemă serioasă; comportament de evitare: nu privesc pe nimeni în ochi
și plec mai devreme. Se discută această situație pe ABC-ul cognitiv-
comportamental, trecându-se la D-disputare. Clienții sunt rugați să pună la îndoială
gândurile enunțate de terapeut, având ca sprijin câteva întrebări: Care sunt faptele?
Care sunt perspectivele alternative? Cât de mare este probabilitatea? Cât de mult ar
conta în realitate? Ce eroare în gândire am făcut? (gândire de tip ,,totul sau nimic”;
generalizare absolută; concentrarea pe aspecte negative; minimizarea sau ignorarea

5
 aspectelor pozitive; concluzionarea pripită; citirea gândurilor; prezicerea viitorului;
perspectiva catastrofică; logica emoțională; personalizarea și omnipotența).
2. Se dispută gândurile automate date de o situație anxiogenă pentru Diana, cotată cu
nivel 40, respectiv vorbitul la telefon în public:

Evenime Credințe și Consecințe Disputare, Reformulare realistă

nt interpretări punere la a gândurilor
activator îndoială
Sună Iar am să Anxietate Care sunt Pur și simplu, ca
telefonul tremur și voi 40, senzație faptele? Care multor oameni din
tocmai scăpa toate de tremor, sunt piață, mi-a sunat
când sunt lucrurile evitarea perspectivele telefonul.
în piață. cumpărate din privirii alternative? Probabil că nu voi
mâini; ceilalți celorlalți, Cât de mare tremura și nu voi
vor crede că respingerea este scăpa lucrurile
sunt nebună, apelului. probabilitatea deoarece îmi sunt
vor fugi de pe ? Cât de mult puse în pungi și le
lângă mine și ar conta în port ușor. E posibil să
vor vorbi realitate? Ce mă vadă cei din jur că
despre cât sunt eroare în sunt anxioasă sau să
de ratată. Asta gândire am nu mă observe deloc-
ar fi groaznic făcut? și ei sunt concentrați
pentru că nu la cumpărături. Chiar
suport să pară dacă mă vor vedea,
că mă comport probabil vor crede că
ciudat. sunt puțin tensionată,
sau supărată, obosită,
stresată, dar nu
nebună sau ratată.
Probabil că nici nu
vor discuta despre
mine pentru că se
gândesc la lucruri
mai interesante.

 Temă de casă: înregistrarea a 2-3 situații anxiogene din timpul săptămânii și listarea
gândurilor automate pentru fiecare.

Ședința 2:

 Completarea scalelor.
 Discutarea temei de casă.
 Se scriu pe flipkart câte 2 gânduri automate ale fiecărui client din tema pentru acasă.
 Se distribuie o listă cu următoarele idei iraționale:
 Trebuie ca toți oamenii pe care îi consider importanți să arate că mă iubesc și
mă aprobă.
 Trebuie să dovedesc că sunt foarte competent și talentat într-un domeniu
important.

6
  Atunci când lucrurile nu merg așa cum doresc, cred că viața este îngrozitoare,
dezastruoasă sau deprimantă.
 Oamenii care se comportă urât sunt răi sau răuvoitori, iar eu trebuie să îi
învinovățesc, să îi condamn, să-i pedepsesc.
 Dacă ceva anume mă face să fiu anxios, îmi fac extrem de multe griji în legătură
cu lucrul acesta și sunt foarte supărat din cauza sa.
 Oamenii și lucrurile ar trebui să fie mai buni decât sunt, altfel se va întâmpla o
catastrofă.
 Suferința emoțională se datorează celorlalți, iar eu nu-mi pot controla
sentimentele și nu pot elimina anxietatea, ostilitatea, deprimarea, orice aș face.
 Este mai ușor să eviți confruntarea cu dificultățile decât să te autodisciplinezi să
le faci față.
 Trecutul meu este extrem de important și ce m-a afectat de mult a continua să-
mi influențeze sentimentele și comportamentul.
 Pot fi fericit dacă am o atitudine pasivă și nu mă implic.

 Se comentează lista în paralel cu gândurile automate expuse pe flipkart, se urmărește

similaritatea, se dispută cognițiile.
 Clienții descoperă ce distorsiuni cognitive au făcut în generarea gândurilor automate
expuse. Diana observă astfel că are tendința de a generaliza (nu m-am descurcat bine
atunci, niciodată nu mă descurc!), de a minimiza aspectele pozitive (azi nu a fost prea
aglomerat în autobuz, așa că nu contează!), de a trage concluzii pripite (nu mi-a dat
telefon, deci nu-i pasă de mine!), de a citi gândurile (sigur au crezut că sunt proastă!).
De asemenea, ea și-a dat seama că folosește prea des afirmații de tipul ,,trebuie!”.
 Temă de casă: fișa estimării situațiilor sociale.

Ședința 3:

 Completarea scalelor.
 Discutarea temei de casă.
 Se distribuie Lista lui Sank și Shaffer și pe baza acesteia se face disputarea cognițiilor
automate din situațiile anxiogene enumerate în tema de casă.
 Diana descrie cum a ieșit la plimbare cu o prietenă și a cunoscut un băiat (anticipare:
probabilitate-50, rezultate- 45; expunere: probabilitate- 60, rezultate- 70; post-
eveniment: probabilitate- 40, rezultate- 40). Folosind lista cu întrebări ea autodispută
gândurile asociate situației:
 Știu sigur că n-o să îmi găsesc subiecte de discuție și mă voi bloca?- e puțin
probabil, o cunosc pe Tania de multă vreme!
 Sunt 100% sigură că anxietatea mea se va manifesta cunoscând pe cineva nou?-
probabil, cei mai mulți tineri se emoționează când cunosc o persoană de sex
opus!
 Ce dovezi am că ei mă vor vedea ca fiind ciudată? – chiar niciuna, nu mi s-a
mai spus până acum că aș fi!

7
  Ce mi se poate întâmpla cel mai rău? – să mă bâlbâi, să nu-mi găsesc cuvintele,
să par proastă!
 Cât de rău este asta?- e posibil să se întâmple, dar asta nu înseamnă că sunt o
persoană incapabilă sau proastă!
 A fi emoționat sau poate cu ,,fluturi în stomac” înseamnă a fi prost?- nuuuu!!!
 Am un bol de cristal?- nu, așadar nu pot prezice viitorul și nici gândurile
celorlalți!
 Se realizează reevaluarea nivelului anxietății, în cazul Dianei aceasta scăzând la
anticipare de la 50 la 20.
 Temă de casă: Fișa de evaluare a nivelului de focalizare pe sine.

Ședința 4:

 Completarea scalelor.
 Discutarea temei de casă.
 Expunere în joc de rol.
 Se descrie situația în care va participa Diana:
- ,,Ești inventatorul ultimului model de telefon mobil și va trebui să îl prezinți; poți
să-i dai nume, să vorbești de formă, culoare, caracteristici, programe, în câteva
cuvinte, în fața noastră. Fiecare persoană poate să îți adreseze maxim o întrebare.
Cum ți se pare?
- Foarte greu, nu cred că voi face față, sigur mă voi bâlbâi, îmi va tremura vocea, voi
rămâne fără cuvinte!
- La ce te gândești?
- Vor râde de mine, nu mă pricep să țin discursuri, va fi un eșec!
- Apreciază, te rog, nivelul anxietății!
- 60!”
 Tot grupul ajută la etichetarea erorii, disputarea și înlocuirea gândurilor automate cu
gânduri funcționale.
 Se notează răspunsul rațional: probabil că voi avea emoții când prezint ceva în fața
grupului, este posibil să mă descurc mai greu, cel puțin la început, dar nu e sfârșitul
lumii!
 Se trece la expunere, se discută în același timp comportamentele, este întrebată care e
nivelul anxietății la fiecare minut, iar după fiecare evaluare Diana a citit varianta
rațională scrisă pe flipkart, cu voce tare.
 La finalul expunerii a cotat anxietatea cu 30.