NEUROCHIRURGIE – PATOLOGIE TUMORALA

Proces expansiv intracranian = leziune inlocuitoare de spatiu, indiferent de tipul ei: tumora,
pseudotumora, revarsat hematic, malformatie vasculara, afectiuni inflamatorii, parazitare, etc. (sunt
leziuni localizate, nu difuze).

Tumora cerebrala = proces expansiv intracranian cu origine in meninge (dura mater, arahnoida,
pia mater), in tesut cerebral sau cu origine din resturi embrionare.
Clasificarea tumorilor cerebrale:
1. Primare – cu origine in celulele SNC, celulele de sustinere ale celulelor nervoase (astrocit,
microglie, oligodendrocit); prezinta diverse forme de manifestare in functie de localizare,
dimensiuni, agresivitate tumorala; sunt 2 tipuri:
a. Intra-axiale – cu dezvoltare in creier, cerebel, maduva spinarii cu diverse forme de
agresivitate;
b. Extra-axiale – cu dezvoltare din structuri din afara creierului, dar se gasesc tot in
interiorul cutiei cerebrale (la nivelul convexitatii cutiei craniene, la baza creierului) –
determina compresie sau deplasare a parenchimului cerebral.
2. Secundare – de mai multe tipuri:
a. Metastaze sincrone cu tumora primara – unice sau multiple (extensie pe cale sangvina);
b. Metastaze unice/multiple (extensie pe cale sangvina), dar in care nu reusim sa localizam
tumora primara;
c. Metastaze cu extensie directa de la structurile de vecinatate:
 Secundare sarcoamelor ce erodeaza osul si invadeaza parenchimul cerebral (ex.
tumori cranio-duro-cerebrale secundare tumorilor tegumentului/osului);
 Secundare tumorilor ce se dezvolta la nivelul rinofaringelui si erodeaza baza
craniului (se dezvolta la nivel cerebral dinspre inf -> sup).

Psudotumora cerebrala = leziune de diverse cauze care determina o suferinta asemanatoare

prezentei unui proces expansiv intracranian, dar in absenta acestuia. Exemple:
 Manifestari cerebrale din insuficienta respiratorie la pacientii cu BPOC;
 Intoxicatii;
 Tulburari metabolice;
 Encefalite – in principal encefalita herpetica (virusul are tropism pentru tesutul cerebral
si determina in special edem temporal semnificativ);
 Endocrinopatii;
 Tumori spinale subdurale (mai ales cu localizare toracolombara) ce dezvolta semne de
hipertensiune intracraniana (HIC) in amonte.

Hidrocefalia tumorala – cea mai mare parte a hidrocefaliilor tumorale sunt de tip obstructiv,
fiind conditionate de obstructia circulatiei LCR la nivelul ventriculilor laterali sau mai frecvent in
ventriculii III si IV. Dilatatia ventriculara se instaleaza in cateva ore, incepand de la nivelul coarnelor
frontale si se extinde apoi la ansamblul cavitatilor ventriculare.
 Clinic – proces expansiv intracranian. Prezinta 2 tipuri de manifestari : generale (legate de
sindromul de HIC) si specifice (in functie de topografia leziunii – TC, nc bazali, cerebel, etc.).

Manifestari generale – sindromul de hipertensiune intracraniana

Cefalee – apare prin compresia/invazia/tractiunea pe care procesul expansiv o determina

asupra ramurilor nv V responsabile de invervatia meningelui si a vaselor sangvine meningeale;
 Poate sa apara precoce, cu caracter progresiv sau poate sa apara tatdiv;
 Poate fi difuza sau localizata;
 Este mai intensa dimineata la trezire (deoarece edemul cerebral este mai accentuat dimineata)
– administrare de corticoterapie dimineata la trezire in priza unica; se amelioreaza dupa
varsatura;
 Blocarea drenajului LCR poate sa apara la schimbarea pozitiei capului (in cazul tumorilor care se
dezvolta in proximitatea ventriculilor) si astfel apar pusee hiperalgice – tratament diuretic
(furosemid, manitol);
 La copii – in tumorile adiacente ventriculului IV si apeductului Sylvius – apare o postura
patologica cu capul flectat anterior si usor rotat; copiii adopta aceasta pozitie involuntar pentru
a diminua intensitatea simptomelor;
 Localizari mai speciale – Tumorile cerebeloase pot determina durere la nivelul orbitei; tumorile
de hipofiza pot determina durere la nivelul globilor oculari;
 Efortul de tuse, stranut, defecatie duce la cresterea presiunii intracraniene si la accentuare
durerii;
 Cand apare edemul papilar ce duce la atrofie optica (cecitate pentru bolnav), cefalee se
amelioreaza sau chiar dispare.

Varsaturile
 Apar in jet, dimineata, neprecedate de greturi, fara legatura cu alimentatia pacientului;
 Calmeaza cefaleea si uneori pot sa apara la schimbarea pozitiei capului;
 Dupa o perioada de timp pot genera sindrom consumptive ce merge pana la casexie (tumori
pituitare, de reg pineala);
 Ne poate oferi informatii despre topografia leziunii – ex. afectare de centri vegetativi din TC pe
care ii irita direct sau prin cresterea presiunii.

Staza papilara/edemul papilar si tulburarile de vedere

 Se instaleaza progresiv, pacientului initial nu are tulburari de vedere;
 HIC se transmite de-a lungul tecilor nv optici – tulburari ale vederii in campurile temporale fiind
caracteristice HIC;
 Edemul papilar se poate evidentia la examenul fundului de ochi (aspect sters al conturului
papilei, papila este rosie cu vase arteriale fine, sinuoase si vene dilatate si tortuase = staza);
 Progresia este catre atrofie papilara (conturul redevine vizibil, dar papila apare cenusie) care
merge pana la cecitate, chiar daca s-a indepartat cauza ce determina HIC.
 Tulburarile psihice
 Fluctueaza in intensitate in functie de momentul zilei, de tratamentul pe care il urmeaza
pacientul (pentru cefalee, pentru scaderea HIC), in functie de localizarea tumorala;
 In tumorile de lob frontal, ele nu fluctueaza, ci doar se accentueaza constant si ajung in final la
confuzie, obnubilare si chiar coma;
 Se remarca o stare de oboseala cronica, cu declin intelectual, tulburari de atentie, de memorie,
de comportament, tulburari afective, indiferenta fata de agresiunea din jur/fata de mediu
inconjurator, dezorientare temporo-spatiala si fata de sine.

Sindrom de iritatie meningeala

 Prezenta redorii de ceafa in absenta semnelor de meningita infectioasa;
 HIC determina fenomene de iritatie ale radacinilor nervilor spinale cervicali cu musculatura in
hipotonie.

Paralizia de nerv VI bilaterala

 Pacientului nu poate face abductia globilor oculari;
 Diplopie;
 Acest nerv este cel mai frecvent afectat deoarece are un traseu lung intracranian si este supus
mai usor diferitelor agresiuni.

Manifestari vestibulare – accentuarea nistagmusului, disfunctii ale canalelor semicirculare.

Manifestari endocrine – manifestari de insuficienta hipotalamo-hipofizara.

Bradicardia
 Apare tardiv;
 Este semn de mare gravitate;
 Apare mai ales in localizarile de fosa cerebrala posterioara atunci cand tumora creste in
dimensiuni sau cand apare o crestere a presiunii intracerebrale si comprima centri vegetativi;
poate merge pana la instalarea stopului cardio-respirator.

Manifestari specifice – semne focale

 Simptomatologie iritativa – crize epileptice : crize adversive, automatisme motorii, crize
convulsive focale sau generalizate;
 Afectare de cale piramidala – deficit motor contralateral (cu evolutie progresiva lenta, de obicei
mono/hemipareze, mai rar parapareza);
 Semnul Babinski prezent;
 Tulburari de sensibilitate – se testeaza sensibilitatea superficiala si profunda;
 Tulburari de vorbire – anomie, afazie Broca (frontal), afazie Wernicke (temporo-parietal);
 Tulburari de praxie – constructiva (emisfer dominant), de imbracare (emisfer non-dominant);
 Tulburari de vedere – ex. in leziuni pituitare, prin compresie pe chiasma optica apare
hemianopsie bitemporala, initial pentru culori (albastru) si ulterior pentru alb-negru;
quadranopsie superioara, inferioara, leziuni ne nv optic;
 Modificari ale pozitiei capului – diag dif cu hematom in teaca SCM, tumora spinala, torticollis
spasmotic.
 Tulburari trofice;
 Tulburari vegetative;
 Tulburari de coordonare – afectarea cerebelului.

Investigatii imagistice
1. Radiografie de craniu – in incidenta ant-post, de baza de craniu, de stanci temporale;
 apar modificari tardiv, cand pacientul deja prezinta semne de HIC – dehiscenta suturilor,
impresiuni ale vascularizatiei, modificari selare (largita, cu/fara dublu sau triplu contur),
largirea orificiilor de la baza craniului;
 alte modificari – hiperostoza, osteoliza, calcificari intratumorale, intraventriculare.
2. Pneumoencefalografia (PEG) – investigatie cu rol istoric;
 A fost utilizata pentru vizualizarea sistemului ventricular – modificari de pozitie ale
acestuia, obstructii, dilatari;
 Din ea a derivat ulterior ventriculografia.
3. Arteriografia cerebrala – si astazi este considerata gold-standard-ul investigatiilor;
 Abord prin punctionarea trunchiului comun sau a carotidelor si prin introducerea subst
de contrast se observa modificari vasculare – basculari, stenoze/dilatari, ectazii
vasculare, malformatii arterio-venoase, vase patologice (blush arterial – tumori benigne
si maligne);
 Vizualizarea de vase colaterale in cazul leziunilor ce afecteaza/comprima scurgerea
venoasa;
 Arteriografie cu sustractie – stergerea reperelor osoase si vizualizare strict a
vascularizatiei;
 Are si rol terapeutic – instilare in situ (printr-un cateter se poate administra citostatic
direct la nivel tumoral), cateter cu balon pentru a inchide fistulele arteri-venoase,
embolizari de anevrisme si chiar de malformatii arterio-venoase fara a afecta vasul
principal si teritoriul irigat de acesta.
4. Stereotaxie – masurarea diferitelor distante (distanta dintre comisura ant si post este aceeasi);
 Din aceasta tehnica au derivat ca masuri terapeutice – talamotomie pentru tratamentul
tremorului si gamma knife pentru leziuni localizate.
5. CT
 Util deoarece ofera informatii despre structurile intracraniene, dar si despre structurile
osoase – vizualizeaza leziuni osoase, de parenchim, vasculare;
 Neinvaziv, dar iradiant; achizitia imaginilor se face rapid si este usor accesibil.
6. PET-CT
 Caracterizeaza celulele nervoase dpdv metabolic – apta, utila, functionala sau aflata in
suferinta, cu o zona de penumbra adiacenta.
7. RMN – cu parametri specifici: angioRM, perfusion MRI, DTI, DWI, fMRI, intraopMRI
 8. Scintigrafie cerebrala
9. EEG – cu valoare in patologia tumorala supratentoriala;
 Indica lateralizarea emisferului lezat, eventual chiar focarul de suferinta cerebrala;
 Electrozi pe suprafata tegumentului;
 Electrozi pe suprafata creierului – electrocorticografie;
 Electrozi intraparenchimatos – inregistreaza potentiale patologice si poate coordona in
caz de rezectii.
10. Examen oftalmologic
 Examenul fundului de ochi – evidentierea HIC;
 Examenul campului vizual.

Tipuri de abord in timpul operatiilor

 Chirurgie deschisa;
 Chirurgie endoscopica;
 Key hole surgery.

Meningiom
- Meningotelial, fibros, transitional, psamomatos (cu calcificari), angiomatos (vascular, cu
recidive frecvente mai ales in localizarea parieto-occipitala);
- Mai frecvent la femei;
- Bine delimitat, sedezvolta extra-axial (pe convexitate sau la baza creierului); foarte rar se poate
dezvolta in creier din resturi embrionare;
- Declanseaza un process de hiperostoza (care determina compresie pe diverse structure) cu linii
simetrice de osificare prin localizarea meningiomului proximal de calota craniana si astfel poate
determina un grad de exoftalmie;
- Poate fi prezent edem perilezional;
- Localizari – afectare de apofiza clinoida, meningiom de coasa (comprima corpul calos),
meningioame de compartiment lateroselar/de sinus cavernos (poate afecta nv III,IV,VI, ram
oftalmica V, carotida interna, vene);
- Diagnostic – examen imagistic, anatomopatologic si genetic (pentru a preciza riscul de recidiva);
- Semnul cozii la examen RMN in plan coronar;
- Meningioame multiple in boala Recklinhausen – concomitent cu schwanoame vestibulare;
- Pentru leziuni mai mici de 3 cm se poate incerca tratamentul cu gamma knife (dozele de
iradiere difera de la caz la caz);
- Criterii de malignitate: hiperdensitate moderata la CT, calcificare absenta/minima, edem
perilezional marcat, margini tumorale imprecis delimitate.

Glioame
- Glioza temporala = faza intermediara de progresie de la tesut normal la gliom;
- Se dezvolta intra-axial, la orice nivel, inclusiv la nivel talamus si hipotalamus;
- Poate mima un AVC ischemic dpdv al simptomelor clinice, iar intr-o prima faza la examenele
imagistice sa nu decelam tumora;
- Aspect – chistic, solid, cu zone de hemoragie; vizualizare de vase patologice;
 - Diagnostic – examen imagistic, anatomopatologic si genetic (pentru a preciza riscul de recidiva);
Astrocitom
- Apare atat la copil (localizare preferentiala in fosa cerebrala posterioara – cu aspect solid si
chistic si cu invazie spre ventriculul IV), la adult (infiltrativ in parenchim si cu edem perilezional
mic/mare) si la varstnic;
- Este de 3 tipuri:
o Grad I;
o Grad II – semimalign;
o Grad III – malign;
- Astrocitomul pilocitic juvenil este benign;
o Daca se localizeaza in lobul frontal duce la scaderea activitatii mentale, fizice – apar
inclusiv schimbari de comportament (copilul incepe sa spuna glume obscene, rade in
situatii inadecvate), tulburari de concentrare, memorie;
o Se poate extinde in aceeasi emisfera sau catre emisferului contralateral;
o Poate sa creasca catre linia mediana si sa comprime nucleii bazali si atunci clinica
evolueaza catre somnolenta, obnubilare, pana la coma; se asociaza si tulburari
sfincteriene.
- Astrocitomul se poate localiza si in TC ( = astrocitoame pilocitice pontine) si determina diplegie,
ataxie.

Astrocitom de grad II
- Tumora semimaligna cu speranta de viata de 5-7-9 ani de la diagnostic;
- Poate degenera malign si atunci speranta de viata se reduce la 2 ani de la diagnostic;
- Poate avea evolutie spre linia mediana cu compresie/leziuni de corp calos, talamus, capsula
interne ce produc efecte vegetative cu decesul pacientului.

Astrocitom de grad III

- Prezinta edem, hemoragie, necroza;
- Este o tumora infiltrativa; poate avea aspect chistic;
- Recidiveaza foarte rapid dupa excizia chirurgicala;
- Edem perilesional finger-like;
- Sunt tumori unice/multiple cu localizare in aceeasi emisfera/bilateral.

Glioblastom/ astrocitom de grad IV

- Este cea mai severa tumora maligna ce nu poate fi excizata chirurgical;
- Poate avea aspect chistic; prezinta edem perilezional si hemoragie;
- Se poate localiza si supratentorial si infratentorial;
- Evolutie foarte rapida (progresie geometrica): 1 celula neoplazica -> 3 celule neoplazice -> 9;
- Aspect de fluture la examinarea imagistic – extensie in emisferul contralateral;
- Celulele neoplazice se gasesc de-a lungul vaselor de sange adiacente tumorii, iar celule
tumorale s-au gasit si la 4 cm de marginea tumorala => explica nerezecabilitatea (+ evolutia
foarte rapida);
- NU trece bariera hemato-encefalica;
 - Rar metastazeaza, ele se extend; cand totusi metastazeaza o fac doar in SNC, extranevraxial
insamantare doar iatrogena; poate da metastaze in maduva lombara, toracala prin fragmente
tumorale ce migreaza prin LCR (au evolutie foarte rapida la locul de insamantare);
- Tratamentul de incercat – citostatic intratumoral, izotop radioactiv;
- Poate mima la imagistica un meningiom – aspect de blush tumoral;
- Alte forme – gliosarcom, glioblastom cu celule gigante.

Oligodendrogliom
- Mai putin agresiv fata de astrocitom;
- Prezinta calcificari; poate sangera spontan – mimeaza AVC;
- Este de 3 tipuri:
o Grad I;
o Grad II – semimalign, cu edem perilezional si efect de masa semnificativ;
o Grad III – malign, cu edem perilezional foarte important;
- E sensibil la unele chimioterapice;
- Oligodendrogliomul anaplazic – hemoragii, necroze, aspect chistic.

Tumori cerebrale secundare

1. De vecinatate – tegument, os, rinofaringe;
2. La distanta – metastaze

Metastazele cerebrale
- Metastaza abcedata – in functie de starea imuna a pacientului (la imagistica, pe langa prezenta
tesutului tumoral decelam si puroi);
- Originea metastazelor: cancer pulmonar, adenocarcinoame gastro-ingestinale (esofag, colon),
cancer ovarian, cancer de san, limfon non Hodkin;
- Metastaze hemoragice – cancer renal, feocromocitom, cancer tiroidian, ADK gastrointestinale;
- Metastaze de melanom malign – hemoragica, rezistente la citostatice si radioterapie; speranta
de viata este de 3-6 luni de la aparitia lor; in caz de melanosarcom, evolutia este mai rapida si
mai agresiva;
- Aspect solid, chistic, mixt;
- Pot fi unice/multiple, diseminate/conglomerate, merge pana la aspect de miliarie
carcinomatoasa - in functie de aceste caracteristici se poate tenta excizia lor chirurgicala;
- In functie de dimensiunea metastazei, aceasta obstrueaza vase de sange din diverse zone cu
aparitia infarctului cerebral (manifestari clinice de anomie, epilepsie);
- Edemul perilezional este foarte important ( se evidentiaza mai bine in sectenta T2 la RMN);
- Diag diferential se face cu miliara TBC, parazitoze, chist hidatic;

Tumori cu originea in celulele nervoase

- Gangliocitoame – grad I, II, III;
- Gangliogliom;
- Tumori disembrioplazice.

Radionecroza
 - Manifestarile clinice sunt mai severe decat ale tumorii initiale;
- Agravarea a starii de sanatate a pacientului.

Neuroblastom olfactiv
- Cu origine in rinofaringe;
- Cu extensie de-a lungul filetelor nervoase;
- Afectarea parenchimului se face prin invazie directa; uneori insa aceste tumori pot da
metastaze cerebrale prin extensie sangvina;
- Sunt de 3 tipuri:
o Grad I;
o Grad II;
o Grad III;
- La excizie este necesara si indepartarea unui fragment de baza de craniu – trebuie refacuta in
acelasi timp operator pentru a evita aparitia meningitelor (prin comunicari intre sinusurile
nazale si meninge).

Hemangiopericitom
- Este o tumora foarte vascularizata;
- In cazul in care se incearca excizia ei, sangereaza foarte mult, iar in cele mai multe cazuri
hemostaza nu se poate efectua introperator ceea ce va duce la decesul bolnavului prin
exsanguinare.