NEUROINFECTIILE

INTRODUCERE:
• Mecanime-infectii piogene
• hematogen - emboli bacterieni sau trombi infectati
• extensie de la structuri vecine (urechi, sinusuri, osteomielita)
• direct (mecanic) (traumatisme, postchirurgical)
• iatrogen: sunt ventriculoperitoneal, punctie rahidiana
• centripet (pt virus rabic si varicelozosterian)
• forme clinice:
• meningita
• encefalita
• meningoencefalita
• mielita
• colectii purulente focale:
• abces cerebral
• empiem subdural cerebral/spinal
• abces epidural cerebral/spinal
• infectii ale radacininilor nervoase (radiculite/poliradiculite)
• clasificare dupa evolutie:
• acute
• subacute
• cronice
• clasificare dupa etiologie:
• virale
• bacteriene
• parazitare
• fungice
• boli prionice
• alte forme de neuroinfectii:
• boli datorate neurotoxinelor unor germeni:
• botulism
• tetanos
• complicatii neurologice postvaccinale
• infectii congenitale
• infectii ce cauzeaza sd. Guillain- Barre
• sindromul de oboseala cronica

MECANISME GENERALE PATOGENICE:

• trombi infectiosi ajung in vene diploice si de aici in sinusuri durale si de aici
prin vene meningeale retrograd catre parenchim
• parenchimul pentru a fi afectat trebuie sa fie deseori infarctat (ocluzie arteriala
sau venoasa)
• focar osteomielitic – tablia interna – dura – spatiul subdural –pia –parenchim
• infectii hematogene :
• nou nascut: E Coli. , streptococ gr.B
• copil: H.I.
• adult: pneumococ/meningococ/stafilococ/H.I./Listeria
• embolii septici cu mai multi germeni se pot realiza din focare cardiace,
pulmonare, otice, sinusale
• infectii postneurochirurgicale frecvent cu: Stafilococ auriu sau flora mixta
 Examenul LCR
• punctie rahidiana:
• lombara
• suboccipitala
• consens pacient/ avantaje/riscuri
• pozitionare pacient/ac/anestezie/recoltare/asepsie/ postpunctie
INDICATII:
• suspiciune de meningita
• suspiciune de HSA
• suspiciune de boala demielinizanta
• solutie terapeutica pt pseudotumor cerebri
• administrare intratecala de antispastice
• administrare intratecala de citostaticea

CONTRAINDICATII ABSOLUTE PUNCTIE RAHIDIANA:

• semne de HIC (clinic/paraclinic)
• semne de focar
• nr.trombocite sub 5000/mm cub
CONTRAINDICATII RELATIVE PUNCTIE RAHIDIANA;
• tratament anticoagulant
• nr. trombocite intre 5000-20000
• abces paraspinal sau alte infectii locale
RISCURI SI POTENTIALE REACTII ADVERSE SEVERE:
• herniere transtentoriala/transforaminala cu deces
• agravare parapareza daca exista un bloc partial al LCR
• hemoragie epidurala, subdurala si subarahnoidiana
• sindrom de hipotensiune in LCR cu cefalee postpunctionala
• infectii cu abces epidural sau subdural/ meningita etc

INSPECTIE MACROSCOPICA:
• culoare
• presiune cu manometru /proba Queckenstedt
• normal; lichid clar, incolor
• aspecte patologice:
• turbid
• sangeriu – proba celor 3 eprubete/ centrifugare cu aspect supernatant
• xantocrom/absenta xantocromiei nu exclude HSA
• in HSA in primele 6-10 ore apoi dispare
CELULARITATE:
• NORMAL: 0 hematii si 1-4 leucocite
• PATOLOGIC : valori mai mari de 30 leucocite/microlitru
• tip de celule:
• inflamatii acute: neutrofile
• inflamatii subacute: neutrofile, MF, monocite
• inflamatii cronice: limfocitele predomina
PROTEINURIA NORMALA: 0.2-0.5 g/L
• ALBUMINORAHIA 50-75 % DIN PROTEINORAHIE
• INDEX Ig G < 0.65
• proteinorahie crescuta> nr. celule – disociatie proteinocitologica
• sindrom G-B, DZ, arahnoidita, TVC, tumori cerebrale, deficit vit. B12
• benzi oligoclonale – 90 % din pacientii cu SM
GLICORAHIA: 0.5-0.6 DIN GLICEMIE
• glicorahie scazuta:
• meningite bacteriene acute, meningita neoplazica, meningita TBC
• boli care cresc si numarul de celule in LCR
ASPECTUL CELULARITATII LCR:
 • nr. celule: 100-200 cel/microlitru – inflamatie nespecifica
• nr. celule 100-1000 cel/microlitru – infectie virala
• nr. celule > 1000 cel/microlitru – infectie bacteriana
• predominanta limfocitara – virala
• predominanta granulocitara – bacteriana/faza acuta virala
• eozinofile – infectii parazitare
• eritrocite – HSA/ faza acuta inflamatorie
• celule neoplazice:- carcinomatoase/sarcomatoase

SINDROAMELE MENINGITICE – ASPECT LCR

SINDROAME CELULARITATE PROTEINORAHI GLICORAHIE

E
MENINGITIC
E

ACUTA 100-1000 CRESCUTA SCAZUTA/

BACTERIANA
PMN FOARTE
SCAZUTA

ACUTA 100 NORMALA NORMALA/

VIRALA MONONUCLEARE SCAZUTA

MENINGITA 100 CRESCUTA SCAZUTA/

CRONICA MONONUCLEARE FOARTE FOARTE

CRESCUTA SCAZUTA

MENINGITA ACUTA BACTERIANA

• ETIOLOGIE:
• VARSTA:
• nou nacuti: E.C. sau streptococ grup A
• copii: H.I., pneumococ, meningococ
• adulti: pneumococ, meningococ
• la orice varsta: Listeria monocytogenes
• se transmite prin alimente nepraparate termic (lapte, carne)
• tratament cu Penicilina/ Ampicilina/ Biseptol
• COMORBIDITATI:
• deficit de C: meningococ
• splenectomizati: pneumococ
• varstnici, alcoolici, posttraumatic/postchirurgical: Klebsiella, E.C., Pseudomonas

• ANATOMOPATOLOGIE:
 • infiltratie granulocitara meninge /spatiu subarahnoidian
• perturbari circulatie LCR– hidrocefalie
• vasospasm arterial vase meningeale
• tromboze arteriale/venoase
• infectii parenchimatoase:
• encefalite/cerebrita/abces cerebral
• MANIFESTARI CLINICE:
• febra
• cefalee severa, difuza
• meningism: redoare de ceafa, semn Kernig, semn Brudzinski
• alte simptome:
• dureri de spate
• dureri musculare
• greata
• varsaturi
• fotofobie
• in 40 % din cazuri – crize epileptice
• in 10-20 % din cazuri – deficite nervi cranieni
• alterarea starii de constienta
• semne de HIC: bradicardie cu HTA, edem papilar, varsaturi in jet, cefalee

• PARACLINIC:
• examen LCR
• imagistica cerebrala anterior punctiei in caz de semne de HIC
• anormal in fazele tardive cu compresie pe santuri/cisterne
• priza patologica s.c. la nivelul meningelui pe IRM
• coloratie Gram LCR (in 60-90 % din cazuri identifica germenele)
• hemoculturi (in 50-75 % din cazuri identifica germenele)

VARSTA GERMENI TRATAMENT I LINIE TRATAMENT A-II –A

LINIE

NOU NASCUT E.C. AMPICILINA/CEFOTAXIM AMPICILINA+

AMINOGLICOZID
STREPTOCOC
GR.B

1- 3 LUNI H.I AMPICILINA+ CLORAMFENICOL+

CEFTRIAXONA/CEFOTAXIM AMINOGLICOZID
MENINGOCOC/

PNEUMOCOC

> 3 LUNI IDEM CEFTRIAXONA/ CLORAMFENICOL +

CEFOTAXIM AMPICILINA

COPII SI ADULTI PNEUMOCOC AMPICILINA+CEFTRIAXON VANCOMICINA

MENINGOCOC

LISTERIA

ADULTI>60 ANI PNEUMOCOC VANCOMICINA+CEFTRIAXONA TMP+CLORAMFENICOL

 ALCOOLICI E.C. + RIFAMPICINA

BOLI SISTEMICE H.I.

LISTERIA

PSEUDOMONAS

TRAUMATISME STAFILOCOC VANCOMICINA+CEFTRIAXONA

NEUROCHIRURGI E.C.
E
PEUDOMONAS

PNEUMOCOC

DURATA TRATAMENTULUI IN MENINGITA BACTERIANA

• EVOLUTIE CLINICA
• EVOLUTIA EXAMENULUI LCR
• TIPUL DE GERMENE IN GENERAL:
• MENINGOCOC/H.I. – 7-10 ZILE
• PNEUMOCOC – 10-14 ZILE
• LISTERIA/GRAM NEGATIVI/ANAEROBI – 21 ZILE
• SE POT ADAUGA LA TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN IN PRIMELE 2 ZILE
SI TRATAMENT CORTIZONIC I.V. CU DEXAMETAZONA 0.4/MG/KG LA
FIECARE 12 ORE
COMPLICATIILE MENINGITEI:
• deces
• hemoragii in CSR bilateral cu insuficienta CSR– sdr. Waterhouse – Friderichsen
• surditate
• epilepsie
• tulburari cognitive
• hidrocefalie interna
• infectii focale cerebrale

MENINGITA TBC
• apare in cazul primoinfectiei dar si tardiv la ani de zile
• se insoteste sau nu de afectare pulmonara
• Anatomopatologic:
• tipic apare o meningita exudativa bazala – semne de nervi cranieni
• vasculita meningitica TBC – infarcte cerebrale in teritoriul ACM/ACP
• obstructia LCR- hidrocefalie interna obstructiva/ normotensiva
• clinica:
• progresiva nepecifica in saptamani de zile
• subfebrilitate
• astenie
• depresie
• confuzie
• cefalee, meningism – 30 %
• deficite nervi cranieni
• deficite neurologice prin AVC ischemic
• ex LCR:
• inflamatie cronica
 • granulocite apoi monocite
• 100-500 celule/microlitru
• proteinorahie crescuta
• glicorahie mult scazuta
• col Z-N pozitiva
• culturi in 4-6 saptamani
• Dgn pozitiv:
• radiografie pulmonara – normala/ modificari tipice de TBC pulmonar
• clinica – meningita cronica progresiva
• examenul LCR – glicorahia/ proteinorahia/ celularitate
• col Z-N si cultura din sputa, suc gastric, urina
• examen imagistic MRI- priza de contrast la nivelul meningelui in secventele T1
TRATAMENT:
• 4 tuberculostatice:
• RIFAMPICINA+ IZONIAZIDA+ PIRAZINAMIDA+ ETAMBUTOL
• asociere vitamina B6
• steroizi
• durata:
• in functie de rezultatul culturii LCR
• cultura negativa – stop medicatie
• cultura pozitiva – continua 2-3 luni cu 3 tuberculostatice si apoi 8-10 luni
cu 2 tuberculostatice
• MENINGOENCEFALITA DIN MILIARA TBC:
• diseminare hematogena
• simptome sistemice+ hepato/splenomegalie+ adenopatii+ tetrapareza+cefalee
• LCR -inflamatie cronica
• MRI cerebral cu noduli mici parenchimatosi ce prind substanta de contrast
ALTE INFECTII BACTERIENE CEREBRALE EMBOLICE
• ENDOCARDITA BACTERIANA
• MECANISME FIZIOPATOLOGICE:
• ocluzie artera cerebrala de emboli septici din vegetatii
• emboli septici/bacteriemie cu insamantare meninge, parenchim cerebral sau
perete vascular
• afectare toxica/ imunomediata
• EFECTE:
• infarcte/hemoragii cerebrale
• hemoragii subarahnodiene prin ruperea anevrime micotice
• meningita
• encefalita
• abcese cerebrale
• DGN POZITIV:
• semne cardiace
• semne sistemice
• inflamatie cronica
• hemoculturi pozitive
• ecografie cardiaca
• examen LCR/MRI/angiografie
TRATAMENT EMPIRIC:
• METICILINA/FLUCOXACILINA

• GENTAMICINA
• VANCOMICINA+GENTAMICINA
(droguri/ valve artificiale)

MENINGITA ACUTA VIRALA (ASEPTICA LIMFOCITICA)

ETIOLOGIE:
• enterovirusuri
 • arbovirusuri
• HIV
• HSV
CLINICA:
• febra
• cefalee frontoorbitala
• meningism
• fotofobie
• fara semne focale/ fara alterarea starii generale
• manifestari sistemice nespecifice
DGN PARACLINIC:
• sdr. inflamator in sange
• LCR:
• limpede, normotensiv
• 100-200 celule
• limfocite predomina (initial granulocite)
• proteinorahie si glicorahie normala
• Ac antivirali
• PCR din LCR
DGN DIFERENTIAL:
• boli parameningeale
• meningita bacteriana partial tratata
• meningite cronice
• vasculite
TRATAMENT:
• analgezice/antipiretice
• antivirale in inf. Herpetice
•

MENINGITE CRONICE
• semne clinice si biologice persistente > 4 saptamani
• factori favorizanti:
• imunodepresie
• operatii
• stari maligne
• muscatura de capusa
• comportament social
• ETIOLOGIE:
• INFECTIOASE:
• BACTERIENE (BRUCELLA)
• MICOBACTERIENE
• FUNGICE (CRIPTOCOCOZA/CANDIDA)
• VIRALE (HIV)
• SPIROCHETE (SIFILIS, NEUROBORELIOZA)
• PARAZITARE (CISTICERCOZA, ECHINOCOCOZA)
• NONINFECTIOASE:
• NEOPLAZICE
• SARCOIDOZA
• VASCULITE
CLINICA:
• cefalee
• febra
• meningism redus
• specifice:
• eritem migrator/ corioretinita - neuroborelioza
 • disfunctie talamica sau hipotalamica – sarcoidoza
• deficite nervi cranieni – sarcoidoza, TBC, sifilis, fungi, neoplazica
PARACLINIC:
• HLG
• serologie HIV, sifilis, criptococoza
• RX cord pulmon
• examen dermatologic
• examen LCR:
• celularitate redusa cu limfocite
• proteinorahie crescuta
• glicorahie foarte scazuta
• coloratie Gram, Ziehl- Nielsen
• VDRL
• Ig antiborelia
• flow-citometrie LCR
• culturi aerobi/anaerobi/ fungi
• MRI cerebral:
• leziuni parenchimatoase – TBC, Toxoplasma
• contrat meninge in secv T1
• excludere focare parameningeale
• vasculite
• hidrocefalie interna
• angiografie – vasculite
• biopsie:
• ficat
• ganglioni
• maduva
• culturi sputa/suc gastric/urina
MENINGITE RECURENTE:
• se considera 2 cauze:
• recadere infectie cu HSV 2
• reactie alergica la AINS
• dgn diferential cu:
• infectii parameningeale

ENCEFALITE
ENCEFALITA VIRALA (I)
• ETIOLOGIE:
• arbovirusuri
• enterovirusuri
• HSV1
• virus urlian
• rar: alte virusuri herpetice/ HIV/rujeolos/rabie
• PATOGENIE:
• hematogen frecvent
• transport retrograd prin nervii periferici pentru rabie si VZV
• CLINICA:
• pseudomeningita: cefalee+febra+meningism
• alterarea starii de constienta
• tulburari de comportament
• tulburari de limbaj
• deficite motorii
• ataxie
 • DGN POZITIV:
• clinica
• examen LCR:
• asemenea meningitei aseptice dar cu mai mica pleiocitoza
• se repeta la 10 zile si trebuie sa persiste pleiocitoza
• Ac antivirali in LCR
• imagistica:
• CT cerebral – uneori normal/ hipodensitati
• IRM cerebral – mai sensibil
• hipointensitate T1 si hiperintensitate T2
• EEG:
• anormalitati focale sau generalizate
• serologie:
• Ac antivirali in ser
• PCR in ser/ LCR
• semne de nervi cranieni

HERPESVIRUSURI
• Peste 80 herpesvirusuri cunoscute: toate sunt virusuri ADN
• 8 herpesvirusuri umane:
– HSV-1*
– HSV-2*
– VZV*
– EBV*
– CMV* ( HHV-5)
– HHV-6
– HHV-7
– HHV-8
* virusuri care determina neuropatii
Infectiile cu HERPES VIRUS SIMPLEX
• Neuroinfectii
– ENCEFALITA: de obicei cu HSV-1
– MENINGITA ASEPTICA ( de regula recurenta )
+/- RADICULOPATIE RECURENTA (de obicei HSV-2)
– RADICULOPATIE RECURENTA ( de obicei HSV-2 )
– MIELITA ( HSV-2 )
– PARALIZIE FACIALA PERIFERICA ( HSV-1 )
MENINGITA ASEPTICA & RADICULOPATIE RECURENTA
* reactivarea HSV-2 din ggl. lombosacrati → radiculopatie → meningita
( prin extensie )
* mecanism identic si pentru:
- nevralgia trigeminala prin HSV
- nevralgia "conjugala" recurenta ( cu herpes genital - HSV-2 )
- radiculopatia cu VZV ( eruptie zosteriana )
# daca este recurenta: presupune supresie imunitara severa
* radiculopatia recurenta cu HSV: apare si la imunocompetenti
# de regula pe acelasi dermatom
ENCEFALITA HERPETICA :
• ETIOLOGIE:
• frecvent HSV 1
• MECANISM:
• infectie noua pe calea nervului olfactiv
• reactivare infectie latenta
• CLINICA:
• cefalee
• febra
 • confuzie
• tulburari comportament
• letargie
• meningism
• crize epileptice partiale complexe/ generalizate
• disfazie
• deficite focale motorii/senzitive
• cvadranopsie homonima superioara
• CT CEREBRAL:
• normal sau hipodensitate temporal medial
• IRM CEREBRAL:
• hipersemnal T2 medial temporal + partea laterala nc. bazali + insular
• afectare asimetrica
• mai rar:
• edem cerebral cu efect de masa si herniere transtentoriala
• transformare hemoragica parenchimatoasa
• afectare teritoriu vascular:
• ACM
• ACP
• EEG:
• descarcari de tip varfuri periodice la fiecare 2-3 secunde localizate uni sau bilateral temporal
• serologie:
• tardiv Ac anti HSV
• PCR ser HSV1 – rapid
• TRATAMENT:
• ACICLOVIR 10 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore timp de 10 zile

Infectiile cu VIRUSUL VARICELA-ZOSTER ( VZV )

– dupa primo-infectie ( varicela ) → in neuronii din ggl. nn.cranieni, nn.spinali, vegetativi ( pe

toata lungimea nevrax-ului )
* > 90% din populatia de adulti
– reactivarea ( depresia imunitatii tisulare ) → herpes zoster ( "zona" )
• SIDA, neoplasme, chimioterapie – inclusiv corticoterapie in doze mici de lunga
durata, post-transplant, varstnici, post-interventii chirurgicale, etc.
• adesea complicat de nevralgie postherpetica
( pare sa semnifice o ganglionita cronica cu VZV )
• neuropatii de nn. cranieni aparute la saptamani-luni dupa semnele cutanate: prin
microinfarcte ← ocluzii in vasa vasorum
– NEVRITA TRIGEMINALA ( cel mai frecvent )
PARALIZIE FACIALA PERIFERICA CU VZV ( + vezicule → sd. Ramsay- ( parazizie facial periferica -daca e cu debut
precoce – 1 zi – se da Aciclovir 5 zile)
• forme rare: ZOSTER SINE HERPETE, NEUROPATIE VZV FARA RASH
• daca se extinde in SNC, determina 2 complicatii alarmante:
– vasculita de vase mici ( de obicei la imunocompromisi )
– arterita granulomatoasa de vase mari ( la imunocompetenti )
– ENCEFALOMIELORADICULONEVRITA
– MIELOPATIE
– VASCULITA MIXTA DE VASE MARI si MICI ale SNC

NEUROINFECTII SPECIALE
SIFILIS
• etiologie: Treponema pallidum
• 3 faze:
• primar/secundar/tertiar
• forme de infectie ale SNC:
• meningita sifilitica – in faza secundara
• neurosifilisul – faza tertiara
• meningeal
• meningovascular
• parenchimatos:
• pareza generalizata
• tabes dorsalis
• sifilis latent seropozitiv - asimptomatic + serologie pozitiva
• neurosifilis asimptomatic – aimptomatic + serologie si LCR pozitive
• neurosifilis simptomatic:
• meningeal: la > 1 an de la primoinfectie
• cefalee,varsaturi, meningism, epilepsie, semne nervi cranieni
• meningita cronica bazala
• neurosifilis simptomatic:
• sifilisul meningovascular:
• inflamatie cronica meninge si perete vae cerebrale
• infarcte arteriale frecvent in teritoriul ACM
• prodrom nespecific
• sifilisul parenchimatos:
• tabes dorsalis:
• clinica:
• barbati la 10-12 ani de la primoinfectie
• dureri lancinante, mb inferioare, pelvis etc
• ataxie senzitiva membre inferioare
• parestezii membre inferioare
• ROT diminuate
• tulburari sensibilitate profunda
• reactii pupilare anormale la lumina si neregularitati pupilare
• impotenta sexuala
• tulburari trofice cutanate
• anatomopatologie:
• subtiere + scleroza cordoane posterioare medulare
• demielinizare si degenerare axonala
• degenerare fibre din cornul posterior medular
• neurosifilis simptomatic:
• parenchimatos:
• pareza generalizata:
• meningoencefalita subacuta + inflamatie granulomatoasa
parenchimatoasa pierdere neuronala + proliferare gliala
• clinica bogata:
• tulburari mnezice progresive
• tulburari motorii
• tulburari de limbaj
• agnozii
• dizartrie
• tulburari comportamentale
• epilepsie/ mioclonii
• tulburari pupilare
• atrofie optica
• semne focale tranzitorii

• DIAGNOSTIC POZITIV:
 • SEROLOGIC:
• nespecific: VDRL
• specific: FTA-ABS, TPHA
• LCR:
• meningita cronica
• VDRL in LCR
• COINFECTIE HIV
• IMAGISTICA CEREBRALA:
• infarcte arteriale
• gome: leziuni cu contur net captante de substanta de contrast
TRATAMENT:
• asimptomatici cu doze mari de:
• PENICILINA G 12-24 MIL UI X 4 ORI/ZI 10zile
• CEFTRIAXONA 1G IV X 4 ORI/ZI 14 zile
• sub control VDRL la 1, 3 ,6, 12 luni
• FTA-ABS si TPHA nu se negativeaza
• control LCR la fiecare 3 luni timp de 3 ani de zile

TOXOPLASMOZA

- Toxoplasma Gondi
- Mai frecventa la pacientii cu HIV

Tablou clinic:
- Infectie diseminata cu encefalita , miocardita si polimiozita
Semne de meningoencefalita
- Crize
- Confuzie
- Semne de iritatie meningiala
- coma
Examen LCR :
- Pleiocitoza limfocitara
- Cresterea proteinorahiei
Imagistica cerebrala :
- Multiple zone de hipersemnal dispuse la nivelul prenchimului cerebral care prind contrast
Diagnosticul se pune prin teste serologice – izolarea organismelor din LCR si aspectul imagistic
(toxoplasma inchistata)
Tratament
- Testare Hiv a pacientului (orice leziune nodulara la pacient HIV trebuie tratat initial ca toxoplasmoza
apoi se face diagnosticul diferential)
- Sulfatiazina 2-6g/ zi oral
- Trimetamina 25 mg /zi
- Leucovirin- pentru a contracara actiunea folatilor
- Tratament cel putin 4 saptamani
Pacient HIV- nr CD4 > 250- tratament 6 luni, < 250 tratamnt continuu

CISTICERCOZA

- Tenia Solium
Imagistica cerebrala:
- Leziuni de hipersemnal T2 la nivelul parenchimului cerebral, uneori se pot vedea scolexsi incapsulati
- Laziunile pot Ieziunile unice sau multiple
Clinic
- Pot fi asimpotomatice, se descopera incidental
 - Simptomatice, se manifesta cu crize sau deficite neurologice
- Daca chistele ajung la nivelul la nivelul zonelor de menaj al LCR apare hidrocefalia
Diagnosticul se pune baza:
- Calcificarilor la nivelul coapsei, umar, creier
- Pe teste serologice si aspect imagistic
Tratament : Bazipantem

MANIFESTARI INFECTIOASE ALE SNP

Principalele neuropatii asociate cu infectii

• Neuropatii asociate cu infectii bacteriene
– Neuropatiile asociate cu lepra
– Neuropatiile difterice
– Neuropatia asociata cu borelioza
• Neuropatii asociate ci infectii virale
– Neuropatii asociate cu herpesvirusuri
– Neuropatiile asociate cu infectia HIV
• Neuropatii asociate cu boli parazitare

Neuropatiile asociate cu lepra

• Mycobacterium leprae ( bacilul Hansen )
– susceptibilitate la infectie: un subgrup restrans in orice grup populational !
• susceptibilitate genetica ( identificarea locusurilor – subiect de cercetare )
• afectarea de organ: f-ctie de susceptibilitate
– nu afecteaza SNC
– structurile cele mai afectate: nn. superficiali, tegument, 1/3 anterioara a ochiului, tractul
respirator superior, testiculul
• leziunile cele mai invalidante: nn. periferici, ochi
– singura bacterie care invadeaza nn. periferici in mod constant si consistent
• consecinte:
– disabilitate determinata de leziunile specifice
– disabilitati secundare;
» sociala ( izolare )
» stari induse de reactivitatea imunologica
» amiloidoza secundara:
* rara, afecteaza rinichiul si ficatul
* nu afecteaza nervii periferici (≠ amiloidoza secundara )
• Neuropatie tratabila !
• Invazia bacilara a nn. periferici apare in toate cazurile !
• Diagnosticul bazat in principal pe examenul neurologic clinic !

- forma de boala
* nu depinde de bacil
* depinde de raspunsul imunitar al gazdei in prezenta bacilului
( defect – posibil genetic, in imunitatea de tip celular: exces de activitate a LTs )
• Clasificarea Ridley-Jopling:
– Forme majore:
• lepra tuberculoida ( TT )
• lepra lepromatoasa ( LL )
• lepra – forma intermediara ( B )
( "borderline" )
– forma intermediara tuberculoida ( BT )
 – forma intermediara de mijloc ( BB )
– forma intermediara lepromatoasa ( BL )
– Forma minora:
• lepra – forma nedeterminata ( I )
– Clasificarea OMS:
– PB - Forma paucibacilara (</= 5 leziuni )
• forma nedeterminata ( I )
• lepra tuberculoida ( TT )
• forma intermediara tuberculoida ( BT )
– Forma paucibacilara monolezionala
• forma intermediara ( I )
• unele cazuri de lepra tuberculoida ( TT )
– MB - Forma multibacilara (>/= 6 leziuni )
• forma intermediara ( BB )
• forma intermediara lepromatoasa ( BL )
• lepra lepromatoasa ( LL )
Neuropatiile asociate cu lepra:
• Simptom cardinal: pierderea sensibilitatii
– cauzata initial de distructia intracutanata a terminatiilor nervoase:
→ nu respecta pattern-ul nici unui nerv periferic / radacini de nerv
– nociceptiva & termica
– sensibilitatea vibratorie & mioartrokinetica: pastrate pana in stadiile f.avansate de distructie
a nn. periferici
– disocierea nu este atat de evidenta ca in sd. siringomielic
( tulb. de sensibilitate tactila este variabila ! )
– precede deficitul motor - in toate formele de lepra
• tulburarea de sensibilitate – de obicei apare cu mult timp inaintea dg.
– " toleranta la durere ! " la stimuli cutanati
– durerea poate sa apara localizat:
» lovituri / compresii in zonele de nerv edematiat/ hipertrofic
– de obicei neinsotite de parestezii ( uneori; prurit, senz. de arsura )
– adesea apar leziuni traumatice severe nedureroase
• leziunile mainii si/ sau piciorului atrag atentia mai repede !
LEPRA TUBERCULOIDA
• distributie: "pete" izolate asociate cu modificari cutanate parcelare
• intotdeauna insotita de anhidroza
• afectare de trunchi de nerv: daca este subiacent leziunii cutanate
– distributie de tip nevritic a tulburarii de sensibilitate:
» ULNAR, MEDIAN, PERONIER, FACIAL
– nn. subcutanati hipertrofici → palpabili
» RADIAL, DIGITALI, AURICULAR POSTERIOR, SURAL
• raspunsul tisular local intens → necroze posibile
– se pot forma abcese "reci" in teritoriul de nervi afectati
( ulnar, peronier – mai frecvent )
– pot sa apara dureri
– pot sa apara calcificari de nerv ( vizibile Rx ) – leziuni vechi

LEPRA LEPROMATOASA
• tulburarea de sensibilitate mai putin bine delimitata vs. TT
• leziuni cutanate mai numeroase si mai proeminente acolo si unde pierderea
sensibilitatii este mai mare
• nn. hipertrofici au adesea functia pastrata ( ≠ vs.TT )
• tulburarile de sensibilitate – in localizarile de maxima proliferare a bacililor
( favorizata de T° scazute + diseminare hematogena )
– mai ales pe partile descoperite
- distributie relativ simetrica, dar nu de tip polineuropatic !
» variatii individuale: f-ctie de climat, tip de imbracaminte, etc.
 - lobul & pavilionul urechii
- dorsul mainii
- fata dorso-mediala a antebratului
- dorsul piciorului
- fata antero-laterala a gambei
» ulterior ( + menajarea reg. palmare & plantare ):
- extensie la antebrat/ cot si gambe/ genunchi
- reg. nazala, malara, san, reg.abdominala centrala, reg. fesiera

•ROT examinate in mod obisnuit - sunt pastrate (!)

•NN. VEGETATIVI
– deteriorare paralela cu nn. senzitivi si motori
» anhidroza in zonele cu anestezie
» extremitati reci si cu tulburari trofice cutanate
– NU apar ( ≠ alte neuropatii vegetative ):
» hTA ortostatica
» diaree nocturna
» crize abdominale
» tulburari vezicale urinare
» tulburari de dinamica sexuala
• TRATAMENT ANTIBACTERIAN
– DAPSONA - nu se mai utilizeaza in monoterapie ( rezistenta dezvoltata !)
– TERAPIE COMBINATA:
• DAPSONA + CLOFAZIMINE + RIFAMPICINE
– scheme diferite recomandate de OMS – f-ctie de forma de boala
• alte antibiotice eficiente in lepra:
– OFLOXACINE, MINOCYCLINE, CLARITROMICINE, STREPTOMICINE
– unele THIOAMIDE ( ETHIONAMIDE, PROTHIONAMIDE ) – toxicitate mai
mare !
– TRATAMENTUL REACTILOR LA INFECTIA LEPROASA
– trebuie sa fie prompt: leziuni reversibile dar cu potential lezional mare
– CORTICOSTEROIZI, THALIDOMIDE, CLOFAZIMINE

BOALA LYME

- Muscatura de capusa care transmite spirochete Borelia Burgdorferi

Manifesteri clinice
- Diferite la populatia europeana de cea nord-americana, deoarece speciile sunt diferite
Boala nord americana
- Eritem migrator
- Artita
- meningita
- Nu sdr Bannwarths cu durere radiculara sau afectari de nervi cranieni cu exceptia n facial

Simptome neuro apar la 1-12 saptamani de la muscatura

- 40- 50% din pacienti nu isi aduc aminte de muscatura
- 20- 30% prezinta o inflamantie la nivel cutanat - eritem migrator – Std 1 al bolii
- Iar 95% prezita neuroborelioza precoce- std 2 = semne si simpt cu durata mai mica de 6 luni
- <5%- std 3neuroborelioz tardiva- durat de l 6 luni la cativa ani
- De obicei e limitata in timp cea precoce
- Iar cea tardiva are ev progresiva – indica pesistenta bacterilor in SNC
Neurborelioza precoce:
- SNP sdr Bannwarths= meningo radiculita dureroasa
- Durere radiculara
- Def motor
 - Durere intense
- Intensitatea si localizarea se moficica de la zi la zi
- Se exacerbeaza noaptea
- Parezele pot afecta muschii inervati de nervii cranieni
- Poate afecta si muculatura membrelor si a peretelui abdominal
- Pot aparea si alte manifestari neruologice: mononevrite multiplex si plexite
- SNC este afectat rar
- poate aparea mielita si encefalit
Neuroborelioza tardiva
- Afecteaza SNC si SNP
- Mononeuropatie, radiculopatie, polineuropatie
- In Europa se observa in combinati cu acrodermatita cronica atrofica
- La nivelul SNC se poate manifesta prin vasculita sau encefalita sau encefalomielita progresiva
Diagnostic:
- Prezenta AC anti Borelia in ser si in LCR
- Si este obligatoriu sa avem modificari la punctia lombara care sa arate inflamatie la nivelul LCR

Exista 2 forme: forma certa si forma posibila

Forma certa: trebuie sa indeplineasca toate cele 3 criterii
Forma posbila doar 2 :
Critrii de diagnostic:
- semne neurologice care sa fie sugestie pentru borelia fara o alta explicatie
- Pleiocitoza LCR
- Prezenta Ac anti Borelia in LCR
Tratament:
Neuroborelioza precoce: Doxiciclina, ceftriaxone, penicilina, cefotaxim- 2 saptamani
Neuroborelioza tardiva: doxiciclina sau ceftrixona 3 saptamani

COMPLICATII NEUROLOGICE INFECTIA HIV

• apar in toate segmentele SNC si SNP
• in orice stadiu de evolutie a infectiei HIV
– peste 90% dintre pts. netratati in stadiul SIDA
• aparitia HAART → speranta de viata crescuta semnificativ
– se asociaza / se modifica manifestarile neurologice f-ctie:
• varsta / comorbiditati
• medicatie
• categorii de complicatii neurologice:
• complicatii primare induse / facilitate de infectia HIV
• complicatii induse de infectii oportuniste ale SNC/P secundare imunosupresiei
induse de HIV
• asociate cu tratamentul antiretroviral
• asociate cu afectiuni comorbide
Categorii de complicatii neurologice
• Primare
– mai frecvente
• tulburarile neurocognitive
[ minore+deficit motor (MCMD) → dementa asociata HIV (HAD)]
• mielopatia vacuolara
• neuropatii periferice
– alte manifestari neurologice
(mai frecvente la infectatii HIV vs. neinfectati, dar nu neaparat direct cauzate de HIV)
• neuropatii de incarcerare
• cefalee
• crize epileptice
 • AVC
• miopatii
• Secundare imunosupresiei
• encefalita cu toxoplasma
• meningita criptococcozica
• encefalita cu CMV
• radiculita cu CMV
• limfomul primar SNC
• LEMP
• neurotuberculoza
• Asociate cu tratamentul
• neuropatii toxice
• sd. metabolic & consecintele vasculare si neurodegenerative
• modificarea clinica a tulb. neurocognitive
Boala HIV recenta in timpul seroconversiei si bolii recente ( CD4+: > 500/µL); complicatiile neurologice mai
greu de detectat:
1. MENINGITA ASEPTICA
2. ENCEFALOPATIA ACUTA CU EPILEPSIE si CONFUZIE
3. GBS
4. PARALIZII NN. CRANIENI
5. HERPES ZOSTER
Imunodeficienta moderata spre severa ( CD4+: 200 – 500/ µL )
1. TULBURARI COGNITIVE
2. PN SENZITIVA DISTALA
( poate aparea si in boala recenta)
3. MIELOPATIA VACUOLARA
4. MIOPATIA HIV
Boala HIV in stadiu avansat
( CD4+: < 200 / µL )
1. ENCEFALOPATIA HIV ( cu HAD )
2. TOXOPLASMOZA SNC
3. INFECTIA cu CMV
4. LIMFOMUL PRIMAR SNC
5. LEMP ( PML )
Afectarea SNC
Encefalopatie acuta
– foarte rara
– in timpul seroconversiei
– Sindroamele neurocognitive
– evolutie clinica progresiva → HAD
• debut: de obicei cand nr. cel.T CD4+ scade sub < 200/µL
• este o forma definitorie de SIDA
• HAART → HAD poate apare si la CD4+ > 200/µL
• HAD → prognostic prost de supravietuire cu/ fara HAART !  HIV encephalitis. Axial
T2‐weighted MR image reveals atrophy and confluent, symmetrical areas of
hyperintensity within the cerebral white matter (arrows).
• asocierea infectiei cu HCV poate agrava disfunctia neurocognitiva – mai ales
disfunctia executiva
Meningita la bolnavii HIV
• Risc crescut fata de populatia non-HIV
• Cauze multiple ( virale si bacteriene )
– Infectia precoce HIV ( meningita aseptica: zile – saptamani de la infectare )
– Criptococcus neoformans ( stadii avansate )
– CMV
– sifilis
– tuberculoza
– foarte rar: Listeria monocytogenes, coccidiomicoza, histoplasmoza
 • Uneori limfomul poate debuta clinic ca meningita
• Examenul LCR + IRM ( contrast meningeal )
• COMPLICATII:
– hidrocefalie
• normopresiva
• hipertensiva

CRIPTOCOCCOZA
• agent: fung Cryptococcus neoformans/ C gatti- fecale pasari
• C neoformans se asociaza cu imunosupresia – infectia HIV
• C gatti – la imunocompetenti si produce procese expansive intracraniene
• posttransplant
• patogenie:
• spori ce duc la o infectie pulmonara asimptomatica/ simptomatica
• faza de diseminare
• cutanata – papule, pustule, noduli, ulcere
• leziuni osteolitice – abcese reci
• prostatita- rezervor de germene la barbat
• miocardita
• hepatita
• peritonita
• faza neurologica:
• meningita
• meningoencefalita subacuta/ cronica
• criptococcome – leziuni focale
• clinica bogata/ saraca in functie de cantitatea de germene si statusul imunitar
DGN POZITIV:
• BIOPSIE CUTANATA
• LCR:
• PRESIUNE CRESCUTA
• LEUCOCITE> 20 / MMCUB PREDOMINANT LIMFOCITE
• GLICORAHIE SCAZUTA/ PROTEINORAHIE CRESCUTA
• TESTARE ANTIGEN SPECIFIC
• COLORATII CERNEALA DE INDIA PE CULTURILE DIN LCR
• SEROLOGIE PT CRIPTOCOCCUS
• SEROLOGIE HIV
• IMAGISTICA CEREBRALA – LEZIUNI DE FOCAR/ HIDROCEFALIE
TRATAMENT:
• HIV POZITIV SI MENINGITA
• AMFOTERICINA B 2 SAPTAMANI
• FLUCONAZOL 400 mg/zi 8-10 saptamani
• control cultura LCR la 2 saptamani si clinic
• NEUROCHIRURGICAL – CRIPTOCOCCOME

INFECTII PURULENTE FOCALIZATE

• ABCESUL CEREBRAL
• EMPIEM SUBDURAL
• ABCES SUBDURAL SPINAL
• ABCES EPIDURAL SPINAL
ABCESUL CEREBRAL:
• FRECVENT LA:
• infectie HIV
• bronsectazii
• boala Osler-Rendu
• boli congenitale cardiace cu sunt dreapta stanga
 • PATOGENIE:
• stadiul initial – CEREBRITA: focar necrotic+edem+ inflamatie focala
• docarul devine demarcat + neovascularizatie +fibroza = incapsulare
in saptamani/luni de zile
• centrul necrotic e inlociut de tesut de granulatie
• abces unic – abcese satelite- ventriculita- meningita
• IMAGISTICA:
• CT INITIAL:
• zona hipodensa prost delimitata cu priza de contrast difuza
• zona centrala hipodensa + laterala hiperdensa+edem
• CT TARDIV:
• leziune nodulara bine delimitata cu contrast inelar
• PATOGENIE:
• 50 % prin propagare prin contiguitate
• 25 % diseminare hematogena
• 25 % necunoscut
• ABCES UNIC/MULTIPLU
• ABCES HEMORAGIC la jonctiunea substanta alba/cenusie in
teritoriul vascular ACM
• SURSE ABCESE HEMORAGICE:
• plaman
• abdomen
• pelvis
• otomastoidita
• IN FUNCTIE DE LOCALIZARE:
• ABCESE TEMPORALE: otite, mastoidite, sinuzita sfenoidala
• ABCESE FRONTALE: sinuzita frontala, etmoidala, abcese dentare
• ABCESE CEREBELOASE: otogenice
• ETIOLOGIE:
• 2/3 AEROB
• streptococ, stafilococ, Gram negativi
• 1/3 ANAEROB
• streptococ, bacteroides
CLINICA ABCES CEREBRAL:
• simptome generale
• simptome de HIC
• semne focale
• 90 % cefalee
• 50 % febra, cefalee, semne focale
• 50 % semne focale
• 40 % crize epileptice
• 25 % meningism
• DGN POZITIV:
• sindrom inflamator
• clinica
• hemoculturi – 10 %
• LCR normal / anormal de tip meningita cronica fara celule prea multe
• imagistic
• TRATAMENT ABCES CEREBRAL:
• PARENTERAL 4-6 SAPTAMANI + 2-6 LUNI PER OS
• ANTIBIOTIC IN FUNCTIE DE LOCALIZARE SI POSIBILE SURSE:
• TEMPORAL OTOGENIC:
• penicilina G+ ceftazidim+ Metronidazol
• FRONTAL:
• penicilina G + Metronidazol
• TRAUMATIC/NEUROCHIRURGICAL:
• Meticilina + Ceftriaxona+Rifampicina
 • HIV POZITIV:
• Vancomicina+ Ceftriaxona+Rifampicina
• chirugical:
• confirmare diagnostic biopsie aspiratie/cultura

EMPIEM SUBDURAL:
• colectie de puroi in spatiul dintre dura mater si arahnoida
• se inasoteste frecvent si de abces epidural (legatura prin vv.emisare)
• se poate propaga liber pana la tentorium
• abcesul epidural nu se poate propaga
• cauze primare: otite/sinuzite
• etiologie: frecvent un singur microorganism ce se suprapune peste
spectrul otorinogen al abcesului cerebral
(STREPTOCOC, STAFILOCOC, GRAM NEGATIVI)
• CLINICA:
• otita/sinuzita/otomastoidita
• febra
• cefalee
• meningism
• crize epileptice
• semne focale- hemipareza
• PARACLINIC:
• LCR- modificari nespecifice
• pleiocitoza minima
• proteinorahie crescuta cu glicorahie normala
• culturi – 10 % pozitve

NEUROINFECTII MEDULARE
ABCESUL SUBDURAL SPINAL:
• CLINICA:
• dorsalgii
• semne radiculare
• semne de tracturi lugi
• in final se poate instala paraplegie
• proces infectios anterior sau osteomielita de corp vertebral
• VSH crescut
• IRM SPINAL: comprima maduva si o deplaseaza

ABCESUL EPIDURAL SPINAL:

• 50 % au o leziune infectanta identificata:
• furuncul
• osteomielita
• endocardita
• avort septic
• otita
• infectii pulmonare
• germenele implicat:
• STAFILOCOC AURIU
• debut la 2-4 saptamani de la infectia primara
• DIAGNOSTIC POZITIV:
• dureri de spate
• febra
• sindrom inflamator
• semne radiculare
 • in final compresie medulara sau sindrom de coada de cal
• LCR: inflamatie minima
• MRI: vizualizare directa si a efectului compresiv medular
• TRATAMENT:
• NEUROCHIRURGICAL DE URGENTA
• ANTIBIOTERAPIE EMPIRICA
MIELITA:
• proces inflamator al MS izolat sau in contextul unei boli infectioase sistemice
sau reactii alergice, boli demielinizante
• poate afecta :
• mai multe tracturi medulare
• parenchimul – encefalomielita
• CLINICA:
• sindrom de sectiune transversa
• sindrom de hemisectiune
• la un nivel
• la mai multe niveluri
• ETIOLOGIE:
• INFECTIOASE:
• Ricketsia
• Leptospiroza
• Rujeola
• Oreion
• Herpes simplex
• HIV
• HTLV1
• Postvaccinala - antirabic
• NONINFECTIOASE:
• PARANEOPLAZICA
• IN BOLI DEMIELINIZANTE
• VASCULITE
• IDIOPATICA
MIELITA TRANSVERSA :
• febra, dureri musculare, dorsalgii, senzatie de “corset”
• progresie in 24 de ore la 50 % dintre pacienti catre un sindrom de transectiune medulara
complet sau incomplet
• evolutie progresiva de la cateva minute pana la saptamani de zile
• episodul acut rareori e urmat de alte episoade similare
• mielita transversa + nevrita optica = neuromielita optica (boala Devic)
• CLINICA:
• nivel de sensibilitate
• parapareza
• ### spasticitate sau nu
• tulburari sfincteriene – vezica neurogena
• deficit neurologic segmentar la nivelul leziunii:
• ROT abolit segmentar
• deficit motor segmentar
• atrofie musculara segmentara
• ROT inversate: