Prezentare de caz

Am examinat pacientul Dumitru Stan ,in varsta de 46 de ani,din mediul ..,care s-

a internat in regim de urgenta pentru : dureri epigastrice si ameteli.

AHC:nesemnificative

APP mentionez :- in urma unui accident din decembrie 2018 (cazatura de la

inaltime) pacientul a suferit politraumatism de organe in urma caruia s-a
efectuat splenectomie ,loboectomie,colectomie .

-Diabet zaharat(400glicemie) necontrolat .

-HTA 170 mm Hg (gr2)

Conditii de viata si de munca :bune, locuieste la manastire (calugar),neaga

fumatul , consum de alcool ocazional (vin ,bere),necompliant la terapia
nutritionala ,medicamentoasa.

Medicatie de fond administrata :Paracetamol ,Augmentin -3zile (1 comp. X3/zi

dimineata,pranz si seara ),administrare intermitenta de antibiotice orale .

Istoricul bolii :Pacient cunoscut cu Dz in evolutie ,necompliant la terapia

medicala nutritionala si farmacologica recomandata,se prezinta in regim de
urgenta pentru vertij ,dureri epigastrice intense , cefalee,atralgii, frisoane .
Acuza de asemenea varsaturi alimentare ,inapetenta, greata. In 2018 s-a
practicat splenectomie ,loboectomie,colectomie in urma unui
politraumatism .Analizele efectuate in ambulatoriu au evidentiat transaminaze
crescute, dislipidemie severa ,colestaza .

Examen obiectiv :

Sistemul Digestiv: abdomen marit de volum pe seama panicului adipos

,cicatrice post operatorie xifo pubiana latero-ombilicala ,in fosa iliaca dreapta
de 2 cm ,durere la palpare in fosa iliaca stg .
Diagnosticul de etapa :sindrom hepato-citolitic ,sindrom dispeptic,ulcer
duodenal.

Paraclinic 30.09.2019

TGP: 803,00 -crescut

TGO:315,00-crescut

BILIRUBINA TOTALA:3,87 -crescut

CREATINKINAZA: 277.00-crescut

BILIRUBINA DIRECTA :2,52-crescut

Examen biochimic al urinei -SG:1,035-crescut

ECOGRAFIE: ficat cu dimensiuni crescute (LSH-75mm,LDH -193mm), fara

ascita ,splenectomiev,CBIH nedilatate,CBP libera

Rx toracic :desen interstitial usor accentuat peri,intrahilar bilateral ,aorta in

limita varstei ,cord cu arc inferior stg. alungit.

Paraclinic 4.10.2019

GLICEMIE:119.00 –crescut

GAMA GT : 666.00-crescut

FOSFATAZA ALCALINA :583.00-crescut

COLESTEROL :361.00 –CRESCUT

TRIGLICERIDE :442.00-CRESCUT

ALBUMINA:4.20

CLOR SERIC:108.80-CRESCUT
CT- tomografie comp. A abdomenului si pelvisului cu subst de contrast
intravenoasa 6.10.2019

Ficat de dimensiuni mult crescute,structura intens hipodensa in LDH (aspect

steatozic )si discret hiperdensa nativ si postcontrast in LHS. In LHS se
evidentiaza dilatarea CBIH (calibru maxim de 11mm) si prezenta unor
formatiuni cu densitati lichidiene ,cu diametru maxim de 26mm( posibil chiste
biliare).CBIH in LHD nedilatate.

Vena porta in hil -13,5,permeabila

Splenectomie

In loja splenica ,in contact cu coada pancreasului ,se evidentiaza acumulare

fluida de 45/26mm.

Concluzii:Hepatomegalie neomogena

Dilatarea CBIH in LHS

Acumulare fluida in cantitate mica in loja splenica

Chiste in LHS.

Paraclinic 8.10.2019

Hemoleucograma :RBC-4,73-SCAZUT

PCT-6,68-CRESCUT

PLT-657.00-CRESCUT

Biochimie:TGP-83.00 CRESCUT GAMA GT-504-CRESCUT

TGO-29 FOSFATAZA ALC-569.00-CRESCUT

AMILAZA:53,00

Concluzie: prezinta hepatocitoliza (transaminaze crescute),leucocitoza,sindrom

de colestaza severa care persista(fosfataza alcalina crescuta asociata cu gama
gt crescut),dislipidemie severa (colesterol crescut ,trigliceride crescute)
,pacientul prezentand ficat steatozic.
Diagnotic diferentiar :Ulcer duodenal/gastric ,varice esofagiene datorita
sindromului dispeptic.Stenoza fibroasa post traumatica/post operatorie
,colangiocarcinom de cai biliare ar putea explica dilatatia de cai biliare pe lobul
stg hepatic.

Se recomanda markeri tumorali, RMN,antibiotic pentru combaterea

angiocolitei.

Evolutie :dupa administrarea tratamentului farmacologic si dietetic starea pac.

s-a ameliorat

Diagnostic de certitudine :ficat steatozic,dilatatii de cai intrabiliare pe lobul stg

cu necroza de unghi hepatic al colonului.