Sarcina prematura

• Prematuritatea este o problema serioasa in practica

obstetricienilor si neonatologilor. Prematurii au o
morbiditate si mortaliate crescuta prin fragilitatea lor
particulata. Ingrijirea unui nou-nascut prematur nu poate
fi realizata decat in centre medicale bine dotate tehnic si
profesional. Costurile necesare sunt extrem de mari. Iata
de ce nasterea prematura este o problema de sanatate
publica.
Definitie :nastere inainte de termen,adica intre 22-37
saptamini (inainte 28-37saptamani minim).
• Se naste un copil prematur,cu organe imature anatomic
dar mai ales functio-nal :
-plamanii nu se oxigeneaza bine;
-tubul digestiv-toleranta digestiva a laptelui absenta sau
slaba;
 -sistemul imunitar nematurizat-face infectii frecvent si grave;
-cogularea deficitara provoaca hemoragii difuze
• Epidemiologie
Factori de risc:
• nivel socio-economic al gravidei scazut
• provenienta din mediul rural
• igiena si alimentatie deficitara
• lipsa educatiei sanitare
• carente in monitorizarea sarcinii
• varsta < 16 ani sau > 35 ani
• greutate inainte de gestatie < 45kg
• fumatul
• consum cronic de alcool si droguri
• antecedente de nastere prematura
• gestatii multiple
• avorturi spontane multiple, repetitive
• vaginite bacteriene
• incompetenta cervico-istmica
• interventii chirurgicale abdominale in cursul gestatiei
• malformatii uterine
• placenta praevia
• DPPNI
• malformatii fetale
• polihidramnios
• infectii materne severe
• sangerari vaginale in cursul gestatiei
• Etiopatogenie
Factori determinanti
a) Ovulari:
• sarcina multipla (risc de nastere prematura 50-73% in sarcina
gemelara si 100% in cazul tripletilor)
• polihidramniosul
• malformatii fetale
• anasarca feto-placentara din sarcina cu izoimunizare Rh
• macrosomia fetala (DZ)
• ruptura prematura de membrane
• corioamniotita (20-30 % din cauze)
• prezentatiile anormale (asezarea transversa, oblica)
• placenta jos inserata
• DPPNI
 b) Materni:
• malformatii uterine (uter didelf, unicorn, septat)
• leiomiom uterin;
• incompetenta cervico-istmica
• hiperexcitabilitatea uterina (identificata in 30% din
nasterile premature)
• vulvo-vaginitele
• traumatisme abdominale accidentale
• arsurile tegumentare (risc > 30%; se produc eliberari mari
de PGE2 din tegumentele arse, puternic factor ocitocic)
• interventii chirurgicale abdominale
• infectii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare,
etc.)
 Clinica :
• contractii uterine aparute inainte de termen,
• ruperea membranelor,colul se sterge si se dilata,
• singerare usoara.
Diagnosticul nasterii premature are trei componente :
• Identificarea gravidelor cu risc de nastere prematura
• Depistarea simptomelor premonitorii care pot anunta o
nastere prematur
• Diagnosticul stadiului clinic al nasterii premature
Simptome premonitorii care pot sa atraga atentia asupra
gravidelor ce vor naste prematur :
• Crampe suprasimfizare asemanatoare durerilor
menstruale;
• Dureri lombare, constante sau cu caracter colicativ;
• Senzatie de presiune perineala;
• Crampe abdominale;
• Secretie vaginala abundenta.
Stadiile clinice ale nasterii premature:
• Amenintarea de nastere prematura care se
caracterizeaza prin: dureri de intensitate moderata
suprasimfizare si lombare, asociate uneori cu dureri
abdominale; examenul obiectiv evidentiaza colul gros.
• Iminenta de nastere prematura se caracterizeaza prin:
dureri lombare, abdominale, suprasimfizare, intense,
frecvente ce pot fi insotite de senzatie de presiune
perineala, examenul obiectiv local evidentiaza colul
scurtat, cu orificiul extern deschis, segmentul inferior
subtire, bine format.
• Nasterea prematura se caracterizeaza prin: modificari
cervicale majore determinate de o activitate contractila
sustinuta, contractiile crescand progresiv in intensitate,
frecventa, durata.
• Diagnosticul diferential se face cu fals travaliul.
Complicatii
• Esecul tocolizei induce nastere prematura.
• Complicatiile grave se intalnesc la nou-nascut – detresa
respiratorie prin deficit de surfactant, hemoragia cerebrala
prin fragilitatea vasculara accentuata, hipotemia,
dimetabolisme.
Conduita: este dictata de forma clinica: amenintare de
nastere prematura sau travaliul prematur cert.
Profilaxie: tratamentul infectiilor vaginale, in trimestrul II de
sarcina
• dispensarizarea corecta a gravidei
• educatia gravidei pentru evitarea factorilor de risc
• cerclaj al colului uterin, in cazul incompetentei cervico-
istmice
Masuri generale
• educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de
nastere prematura sau cu risc crescut de nastere
prematura in scopul evitarii factorilor favorizanti si a
cresterii adresabilitatii in cazul contractiilor care nu
cedeaza dupa o ora, a durerilor lombo-abdominale sau a
pierderilor de lichid amniotic
• spitalizare cu excluderea factorilor de risc
• repaus la pat
• interzicerea activitatii sexuale
• regim alimentar hidro-zaharat daca nasterea este
iminenta
• antibioterapie in cazul membranelor rupte
• daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta, gravida
trebuie trimisa intr-un serviciu spitalicesc cu unitate de
reanimare neonatala intensiva
• administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 28-
34SA pentru reducerea incidentei detresei respiratorii,
hemoragiei cerebrale si a enterocolitei necrotizante
 Tratament medicamentos
a) Tocoliza de urgenta este apanajul serviciilor de
specialitate.
Indicatii
• amenintarea de nastere prematura
• temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului
administrarii de glucocorticoizi
• prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai
favorabila nou-nascutului
• Chiar daca membranele sunt rupte, dar lipsesc semnele
infectioase se poate prelungi gestatia prin tocoliza (sub
antibioterapie) pana la 4-7 zile.
b) Antibiotice pentru profilaxia infectiei amniotice, daca
membranele sunt rupte.
 c) Glucocorticoizi pentru reducerea incidentei detresei
respiratorii neonatale:
• Betamethazona, Dexamethazona 12mg IM, 2 doze la
interval de 24 ore
• Betamethazona 12mg IM, doza unica, care se repeta la
fiecare 7 zile, pana se atinge varsta gestationala de 34SA
• Administrarea glucocorticoizilor este inutila daca varsta de
gestatie > 34SA sau daca nasterea are loc in < 24 ore.
Asistenta la nastere
• Evitarea oricarui traumatism asupra fatului
• Epiziotomie larga
• Scurtarea expulziei protecţia craniului fetal prin aplicatie de
forceps in prezentatiile craniene
• Manevre intense de reanimare neonatala – ventilatie
mecanica si administrare de surfactant
Nasterea prematurului: in cursul travaliului se vor urmari:
• Evitarea distociilor de dinamica;
• Administrarea oxitocinei este permisa numai pana la
obtinerea efectului, in doze mici;
• Daca membranele s-au rupt prematur iar prezentatia
este pelvina sa ve declansa nasterea;
• Mentinerea integritatii membranelor pana la o dilatatie
cat mai mare;
• Monitorizarea cardiotocografica continua;
• Epiziotomia larga pentru a scurta expulzia si a evita
comrimarea craniului de musculatura perineala;
• Pensarea si sectionarea cordonului se vor face mai
 tarziu pentru ca nou-nascutul sa primeasca sangele
placentar
• Nasterea va decurge pe cale vaginala;
• In cazul prezentatiei pelviene este indicata cezariana,
datorita frecventei mari a distociilor de dinamica, de
dilatatie si de expulzie;
• Dupa delivrenta este recomandat controlul manual al
cavitatii uterine datorita retentiei de cotiledoane si
fragmente de membrane.