CURS 14

Abordarea pedodontică a copilului cu afecțiuni sistemice

Adresabilitatea la cabinetul stomatologic a copiilor cu afecțiuni sistemice este în

continuă creştere, aceștia constituind un grup de pacienţi cu risc crescut de a dezvolta
afecțiuni dento-parodontale. Copiii cu afecțiuni sistemice au nevoi speciale în ceea ce
priveşte dieta şi îngrijirea cavităţii orale. Apare necesitatea instituirii de programe speciale de
prevenție a afecţiunilor dento-parodontale în cadrul cărora problematica trebuie să fie
abordată în complexitatea ei, dar şi individualizat.
Medicul specialist pedodont, ca membru al echipei multidisciplinare de specialişti
care îngrijesc aceşti copii, este responsabil de sănătatea lor orală. Colaborarea permanentă
dintre membrii echipei multidisciplinare asigură succesul tratamentului stomatologic şi
sistemic. Cunoaşterea şi instituirea unei îngrijiri orale optime sunt necesare în timpul tuturor
etapelor unei afecțiuni sistemice. Informarea adecvată a copilului şi a părinţilor despre
posibilele complicaţii orale ce pot apărea ca manifestare a bolii sau a medicaţiei, precum şi
despre modalităţile cele mai bune de evitare a acestora, ar trebui să fie făcută într-un stadiu
cât mai precoce al bolii.
În cazul pacienților cu handicap medical vor fi intensificate toate metodele de
menținere a sănătății orale întreprinse la copiii sănătoşi:
1. controale periodice
2. fluorizare locală/generală
3. controlul dietei
4. recomandări privind igiena orală
5. sigilări

Malformatiile congenitale cardiace

Malformaţiile cardiace congenitale cuprind următoarele afecțiuni:
1) Boli cianogene:
→ tetralogia lui Fallot
→ hipertrofia ventriculară dreaptă şi dextrorotaţia aortei
→ transpoziţia vaselor mari
→ stenoza pulmonară
→ atrezia pulmonară
Defectele cardiace congenitale majore sunt diagnosticate precoce (primii 1-2 ani) şi
se pot însoţi de următoarele semne şi simptome:
 întârzierea creşterii fizice
 rezistenţa scăzută la infecţii
 dispnee
 cianoză (mai ales la efort)
Frecvent aceşti pacienţi au nevoie de îngrijire psiho-socio-medicală şi chirurgicală.
Defectele cardiace congenitale minore pot să rămână asimptomatice o perioadă îndelungată.
2) Boli necianogene:
→ defect septal ventricular
→ stenoza valvulară aortică
→ stenoza pulmonară valvulară
→ duetele arteriale deschise
→ coarctaţia aortei
 Endocardita bacteriană este o afecțiune gravă, o inflamaţie seroasă a valvulelor sau a
ţesuturilor cardiace. Riscul de endocardită bacteriană apare doar în cazul manoperelor
stomatologice sângerânde, bacteriile se multiplicându-se la nivelul valvulelor cardiace
anormale sau la nivelul ţesutului muscular al inimii deja afectat, provocând inflamație.
Pentru a reduce riscul endocarditei bacteriene se recomandă antibioterapie cu
aproximativ o oră înaintea oricărei proceduri dentare care ar putea provoca sângerări orale
(extracţie, detartraj). De regulă, se administrează Amoxicilină 50 mg/kg în doză unică per os
(maximum 2 g) cu o oră înainte; în cazul administrării intravenoase a antibioticului - cu 30
minute de intervenție. Protocolul alternativ pentru pacienții alergici la  β-lactamine constă în
administrarea de Clindamicină 20 mg/kg (maximum 600 mg).

Bolile hematologice
Infecţia orală apare frecvent în discraziile sanguine când mecanismele de apărare ale
organismului sunt compromise atât de boala însăşi, cât şi de tratamentul administrat.
Agenții etiologici care produc mai frecvent infecţii orale sunt:
₋ bacterii (streptococ, stafilococ)
- fungi (candida albicans)
- virusuri (Herpes simplex I şi II)
Afecțiunile orale care apar mai frecvent sunt:
a) gingivita care se manifestă prin prurit, sângerări, congestie și tumefacţie. Apare în diferite
afecțiuni sistemice precum: policitemie, leucemie, anemie.
b) ulceraţiile bucale pot apărea în cadrul discraziilor sanguine atât ca urmare a efectului
bolii, cât şi ca urmare a efectului medicaţiei administrate. Ulceraţiile orale întâlnite în bolile
de sânge sunt:
→ ulceraţii infecţioase
→ afte recurente
→ ulceraţii traumatice
→ ulceraţii leucemice
→ ulceraţii secundare chimioterapiei
→ ulceraţii secundare iradierilor
Tratamentul recomandat este:
- igiena orală riguroasă
- spălaturi bucale cu apă de gură cu clorhexidină 0,2 % sau apă oxigenată
- tratament general cu antibiotice
Hemoragiile la nivelul cavității orale apar în bolile purpurice (purpura trombocitopenică),
precum și în tulburările de coagulare (hemofilie). Purpura trombocitopenică evoluează cu
sângerari orale spontane sau provocate de cel mai mic traumatism
Hemoragia de la nivelul cavității orale apare sub formă de:
→ hemoragii localizate: peteşii sau echimoze pe mucoasa bucală
→ sângerari bucale spontane care conduc la pierderea unei însemnate cantităţi de sânge
precum şi la apariţia de ulceraţii la locul leziunii
În bolile purpurice este de aşteptat o sângerare prelungită după intervenţii
chirurgicale. Astfel orice manoperă sângerândă se va face în condiţii de supraveghere
medicală specială.
În hemofilie apar frecvent sângerări ale mucoasei bucale provocate de traumatisme
minore. Hemoragia poate avea numeroase localizări: buze, limbă, mucoasa bucală, articulaţii,
intramuscular, faringe, planşeul bucal putând duce la asfixie. Uneori, sângerările
postextracţionale prelungite pot fi primul semn de boală.
 Se recomandă ca pacienţii cu hemofilie diagnosticată să fie luaţi în evidenţa centrelor
de hematologie care să se iniţieze tratament de substituţie cu globuline antihemofilice
înaintea oricărei intervenţii chirurgicale sau procedură sângerândă stomatologică.
De asemenea este necesar să se iniţieze, precoce, un program profilactic de prevenire a cariei
dentare pentru a evita mai târziu necesitatea manoperelor sângerânde.
Exfolierea dinţilor temporari nu produce de obicei sângerare dacă extracţia se face blând şi
este însoţită de măsuri hemostatice locale adecvate.

Diabetul zaharat
Diabetul zaharat este a doua boală cronică a copilăriei, ca frecvenţă și se
caracterizează printr-o producţie pancreatică scăzută de insulină. În lipsa insulinei, celulele
corpului nu pot utiliza zahărul din sânge pentru necesităţi energetice, indispensabile unei
bune funcţionări. Semnele şi simptomele diabetului pot apărea brusc, chiar dacă boala a
progresat lent până la acest moment. Într-o perioadă de săptămâni sau chiar zile copilul poate
prezenta: sete excesivă (polidipsie), urinare în exces (poliurie), scădere în greutate (în ciuda
senzației de foame permanente), slăbiciune și febră.
Diabetul infantil poate creşte riscul infecţiilor orale şi dentare. Celulele responsabile
de lupta împotriva infecţiilor au nevoie de glucoză pentru a funcţiona corespunzător.
Neutrofilele nu pot prelua şi folosi glucoza din sânge întrucât nu există suficientă insulină
disponibilă. Datorită lipsei insulinei, infecţiile, în special cele oro-dentare, sunt frecvente la
copilul diabetic.
La nivelul cavității orale manifestările frecvente ale diabetului zaharat sunt:
- xerostomia (senzația de gură uscată)
- boala parodontală cu cele două forme clinice:
 gingivita
 parodontita (parodontită prepubertară/ juvenilă)
Gingivita cronică este un răspuns inflamator al țesuturilor gingivale la placa dentară
fără distrucţia ţesuturilor dentare de susţinere. Gingivita la copii şi tineri poate constitui o
manifestare precoce a bolii. Gingivita se caracterizează prin:
→ prurit gingival
→ sângerări gingivale
→ margini gingivale ulcerate
→ papile interdentare mărite de volum
Parodontita reprezintă o extindere a procesului inflamator de la nivelul țesutului
gingival (parodonțiul superficial) către parodonțiul profund, care frecvent este afectat
ireversibil. Se caracterizează prin:
 prurit gingival
 sângerări gingivale
 congestie şi tumefacţie gingivală
 demineralizare a septurilor osoase interdentare
 recesiuni gingivale
 mobilitate dentară
 halenă
 migrări dentare şi chiar pierderea dinţilor
Cu cât diabetul este mai vechi, igiena orală este mai deficitară şi controlul diabetului
este mai deficitar, alterările parodontale sunt mai grave.
Modificările de la nivelul cavității orale sunt reprezentate de:
1. carii dentare
2. eroziuni ale smalţului
3. hipomineralizări ale cementului
 4. modificări pulpare
5. stomatita diabetică care se caracterizează prin: mucoasă bucală congestivă, de culoare
roşu aprins, halenă
6. glosita diabetică care se manifestă prin: înţepături şi prurit ia nivelul 1/3 anterioară a
limbii, limba fiind mărită de volum, brăzdată de şanţuri. Alteori limba este flască,
atonă, apar dureri, usturimi, furnicături şi înţepături (glosodinii).
7. cheilitele diabetice care se manifestă prin: buze uscate, acoperite cu scuame și fisuri la
nivelul comisurilor (cheilite angulare)
Pacienţii diabetici pot fi trataţi în orice cabinet stomatologic, deoarece majoritatea
tratamentelor nu trebuie modificate pentru aceşti bolnavi. Totuşi tratamentele complexe
parodontale sau chirurgicale trebuie să fie executate în clinici de specialitate. Se recomandă
păstrarea unui echilibru între aportul caloric, efort şi administrarea insulinei.
Dieta copilului diabetic trebuie să fie scăzută în grăsimi şi hidrocarbonate şi crescută
în fibre. Sunt recomandate 3 mese principale şi 2-3 gustări între mese. Infecţiile, intervențiile
chirurgicale, stresul, efortul fizic prelungit sunt condiţii care pot dezechilibra metabolic
bolnavul diabetic - în aceste cazuri se recomandă creşterea dozei de insulina în colaborare cu
medicul curant. Programarea şedinţelor de tratament stomatologic se va face dimineaţa
în ziua tratamentului trebuie să fie administrată doza obişnuită de insulină şi să mănânce în
mod normal (regimul prescris de medic).
Pacientul trebuie să anunţe stomatologul dacă intervine vreo modificare în tratamentul
insulinic, să-şi pregătească o sursă de glucoză pentru eventuale stări de hipoglicemie și să
urmeze tratamentul cu antibiotice prescris de medic în scop profilactic (prevenirea infecţiilor)
înainte de intervenţiile stomatologice sângerânde.
Recomandări privind sănătatea orală:
→ periaj dentar profesional şi controlul strict al sănătăţii parodontale (mai ales la
pubertate): fluorizări generale şi locale
→ sigilări
→ obturaţii preventive
→ intervenţiile chirurgicale sângerânde se amână dacă nivelul glicemiei este crescut
până după normalizarea valorilor

Rahitismul
Rahitismul este o boală a copilăriei ce afectează sistemul osos. Pentru formarea osului
sunt necesare: calciul, fosforul şi vitamina D. Rolul vitaminei D este de a creşte absorbţia
calciului din intestin şi de a favoriza formarea şi mineralizarea normală a oaselor şi dinţilor;
în concluzie în rahitism există lipsă de calciu şi fosfor (hiopcalcemie şi hipofosfatemie).
Semnele şi simptomele rahitismului sunt:
₋ statură mică
₋ greutate scăzută
₋ membre deformate
₋ uneori prezintă tetanie şi convulsii datorită deficitului de calciu
₋ deformări ale toracelui
Riscul de a dezvolta rahitism există la copiii care nu au primit supliment de vitamina
D sau nu au fost expuşi suficient la soare. Prin suplimentarea cu vitamină D şi calciu a dietei
după prescripţia pediatrului şi prin expunerea la soare a copiilor. Hipocalcemia poate
influența procesul de formare al smalţului generând hipoplazii (defecte ale smalţului) sau
hipomineralizări ale smalţului care cresc susceptibilitatea la carie a acestor dinţi. De
asemenea se poate întâlni: dentină anormal structurată, erupţie întârziată şi abcese dentare
spontane. Tratamentul stomatologic se efectuează ca și în cazul copiilor sănătoşi
 Epilepsia
Epilepsia constituie un grup de tulburări neurologice de lungă durată, caracterizate
prin una sau mai multe crize epileptice. Aceste crize sunt epsioade care variază de la perioade
scurte și aproape nedetectabile, la perioade lungi de convulsii puternice. În cazul epilepsiei,
crizele au tendința de a se repeta, nevând nicio cauză subiacentă
Există două tipuri de epilepsie:
₋ epilepsia minoră sau „petit mal"
₋ epilepsia majoră sau „grandmal”
Epilepsia se poate asocia cu alte afecţiuni, precum paralizia cerebrală, retard mental
sau alte boli neuro-psihice. La nivelul cavității orale pot apărea:
₋ hiperplazii gingivale şi sângerări gingivale
₋ xerostomie datorită administrării de medicamente anticonvulsivante
₋ traumatisme dentare care pot apărea prin lovituri produse în timpul crizei
Dacă se instalează criza epileptică, părinţii:
₋ pot preveni lovirea copilului în cădere prin asigurarea unui spaţiu moale pe care va fi
întins pacientul
₋ nu vor introduce nimic, inclusiv degetele, în gura pacientului
₋ vor întoarce bolnavul pe o parte, doar dacă acesta poate fi mişcat pentru a favoriza şi
menţine respiraţia
₋ sunt reţinute împrejurările apariţiei crizei care vor fi comunicate medicului (modul de
mişcare a corpului bolnavului, durata convulsiilor, comportamentul pacientului
înainte şi după criză)
Ce pot face părinţii după o criză epileptică?
₋ să examineze copilul pentru decelarea unor eventuale leziuni
₋ dacă nu s-a putut întoarce bolnavul într-o parte în timpul crizei, să se realizeze aceasta
când individul este mai relaxat
₋ dacă bolnavul prezintă dispnee trebuie să se asigure libertatea căilor respiratorii
₋ să aleagă o zonă sigură unde pacientul poate fi aşezat pentru a se odihni
₋ să nu ofere nimic de mâncare sau de băut până ce copilul nu este pe deplin conştient
₋ să se supravegheze bolnavul până ce acesta este pe deplin conştient
La pacienții epileptici tratamentul stomatologic trebuie să accentueze necesitatea
igienei orale care poate preveni agravarea afecțiunilor gingivale. Tratamentul trebuie să
vizeze afecţiunile orale care apar frecvent în cazul epilepsiei (hiperplazia gingivală indusă
medicamentos, traumatismele dento-parodontale). Aparatele ortodontice, menţinătoarele de
spaţiu mobile, protezele mobile nu sunt indicate a fi aplicate la pacienţii cu epilepsie
necontrolată medicamentos.

Astmul bronsic
Astmul este o afecțiune respiratorie cronică caracterizată prin: constricţie şi inflamaţie
bronşică. Respiraţia şuierătoare (wheezing) este cauzată de constricţia bronşică care se opune
la expirarea aerului. Leziunile carioase, gingivitele sunt provocate de reducerea fluxului
salivar. Eroziunile dentare sunt determinate de refuxul gastro-esofagian. Tratamentul
stomatologic are în prim plan motivarea atitudinii profilactice. Tratamentul curativ se
realizează prin aceleaşi metode şi cu aceleaşi tehnici ca şi la copiii sănătoşi (cu precauțiile
specifice).

Infectiile sistemice
Sifilisul congenital tardiv este caracterizat prin triada simptomatică a lui Hutchinson
reprezentată de:
1. surditate
 2. afecţiune oculară (cheratita interstițială)
3. modificări dentare complexe (în special a molarilor de şase ani, a incisivilor
centrali superiori şi inferiori)
Dinţii afectaţi prezintă modificări de structură, formă, dimensiune și implantare.
Incisivii afectaţi se cunosc sub denumirea de incisivii Hutchinson, iar molarii afectaţi sunt
denumiți molari Mulberry. Incisivii Hutchinson prezintă modificări de formă, fiind cilindrici
sau tronconici (mai laţi la bază faţă de vârf) şi modificări de structură a marginii incizale.
Sifilisul netratat produce aplazia smalţului dinţilor temporari şi permanenți.
Incisivii Hutchinson vor avea muchia incizală hipoplazică, hipomineralizată, în
fierăstrău. În timp, marginea incizală capătă aspect de excavaţie semilunară în urma uzurii
dentare. Modificările axului de implantare apar în sensul convergenţei axelor celor doi
incisivi centrali unul spre celalalt către incizal. Molarii Mulberry prezintă o suprafaţă
ocluzală mică cu multipli cuspizi care prezintă modificări de structură. Molarii pot prezenta
câţiva cuspizi hipoplazici ascuţiţi ca nişte conuri care, în timp, se abrazează, realizând un
dinte în formă de turn cu faţa ocluzală în platou fiind denumit „dintele în platou al lui Moon”.
Atrofia cuspidiană se poate manifesta şi la nivelul caninilor al căror cuspid are aspectul unui
corn răsucit, realizând aşa zisul „dinte în şurubelniţă".
În sifilisul dobândit postnatal, după o perioadă de incubaţie de circa 3 săptămâni, apar
leziunile caracteristice acestei perioade, sifilisul debutând printr-o leziune primară denumită
şancru. Şancrul apare de obicei la locul de intrare în organism adică în zona genitală, dar şi în
regiunea orală:
₋ buze (mai ales pe buza inferioară)
₋ limbă (pe faţa superioară în treimea anterioară a limbii, rar pe margini şi vârf)
₋ gingie
₋ regiunea amigdaliană
Tratamentul general constă în antibioterapie după prescripţia medicului, iar la nivelul
cavității orale se recomandă menținerea igienei orale pentru a evita suprainfectarea leziunilor
sifilitice primare.

Hepatita virală
Leziunile hepatice provocate de hepatită la care se adaugă şi alte cauze (consum de
alcool, medicamente) produc sângerări prin reducerea sintezei de factori de coagulare şi prin
funcţionarea deficitară a sistemului imunitar. Tratamentul stomatologic trebuie să fie efectuat
întotdeauna cu precauţie, în special dacă se practică intervenţii chirurgicale
Dacă pacienţii se încadrează în grupele de risc se va evalua riscul de contagiozitate şi se vor
lua măsuri de reducere la minimum a răspândirii bolii

Sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA/AIDS) este produs de virusul

imunodeficienţei umane (HIV). Pacientul prezintă un defect dobândit aparent ireversibil a
imunităţii, care predispune organismul gazdă la infecţii severe şi/sau la proliferări celulare
anormale. Transmiterea virusului de la mamă la copil se poate realiza înainte, în timpul şi
după naştere. La copiii infectaţi cu HIV manifestările orale care domină tabloul clinic sunt:
₋ candidoza pseudo-membranoasă
₋ adenopatia (cervicală, submandibulară, mentală)
₋ tumefierea cronică a glandelor parotide
Candidoza pseudo-membranoasă se manifestă sub formă de zone albe sau galbene
care pot fi uşor îndepărtate cu tifon lăsând o suprafaţă care sângerează uşor. Candidoza orală
se poate localiza oriunde pe mucoasa bucală, dar cu predilecţie: bolta şi vălul palatin,
mucoasa labială, limbă.
 Candidoza recidivantă, rezistentă la tratament este cea mai obişnuită manifestare orală
a infecţiei HIV la copii, indicând o afectare severă a sistemului imun și prevestind trecerea
bolii din faza latentă în faza de boală manifestă – SIDA. Medicamentele antifungice locale
pot conține zahăr şi în consecinţă pot favoriza apariția leziunilor carioase. Adenopatia
cervicală şi tumefierea cronică a glandelor parotide la copiii infectaţi HIV nu necesită
tratament special.
Infecţiile cu virusuri din grupul herpetic (tip 1 sau 2) sunt severe, persistente,
recidivante. Aftele bucale au un aspect clinic şi o evoluţie atipică, fiind caracterizate de un
caracterul recidivant. Se prezintă sub forma unor ulceraţii cu margini neregulate, extrem de
dureroase, suprainfectate. De asemenea, se pot întâlni sarcomul Kaposi oral, carcinomul oral,
limfomul non-hodgkinian, dar și manifestări cu etiologie necunoscută: ulceraţii repetate,
vindecarea întârziată a rănilor, uscăciunea gurii (xerostomia).
Boala parodontală este reprezentată de gingivita simplă, gingivita ulcero-necrotică,
parodontopatie ulcero-necrotică. Uneori este vizibilă o formă agresivă de boală parodontală
care nu răspunde la măsurile de igienă bucală şi/sau antibiotice.
În faza acută a bolii se vor evita manoperele sângerânde, şedinţele lungi obositoare,
iar tratamentul se rezumă doar la rezolvarea urgenţelor.
În perioadele de latenţă vor fi rezolvate: leziunile carioase simple şi complicate prin tratament
conservator sau extracţii.Tratamentul stomatologic va fi efectuat în cooperare cu medicul
specialist care îngrijește afecțiunea sistemică.
Se vor lua toate măsurile de dezinfecţie şi sterilizare a instrumentarului necesar şi mai
ales de protecţie a personalului medical implicat. Pacientul va fi dispensarizat. Se va efectua
educaţie sanitară periodică pentru îmbunătăţirea igienei bucale, detartraj şi tratament
antiinflamator care favorizează vindecarea leziunilor mucoasei bucale şi neinfectarea lor. Se
vor folosi colutorii complexe cu antibiotice şi diferite soluţii antiseptice (clorhexidină) pentru
a reduce infecţia. Extracţia dentară are implicaţii asupra stării generale a pacientului.
Alveolitele postextracţionale sunt favorizate de existenţa infecţiilor preexistente acute
sau cronice oportuniste şi a infecţiei HIV.

Medicamentele
Medicul stomatolog trebuie să fie informat ce medicaţie urmează pacienţii săi,
precum şi despre afecțiunile pentru care aceştia au prescrise anumite medicamente. Efectele
secundare ale medicamentelor de importanţă pentru stomatologie sunt: xerostomia (senzația
de „gură uscată”) și hiperplazia gingivală (creşterile de volum ale gingiei).
Medicamentele care produc frecvent senzația de „gură uscată” (xerostomie) sunt:
₋ antihistaininicele (administrate în alergii)
₋ analgeticele şi antiinflamatoarele
₋ diureticele
₋ antipsihoticele (administrate la persoane cu boli psihice)
₋ anticonvulsivantele (administrate în epilepsie)
Simptomele care se pot asocia frecvent cu senzația de „gură uscată” sunt:
₋ senzaţia de usturime
₋ fonaţie şi deglutiție dificilă
₋ pasaj nazal uscat
₋ leziuni dentare
Xerostomia implică imposibilitatea îndepărtării resturilor alimentare, incapacitatea
neutralizarii acizilor din alimente sau din placa bacteriană astfel încât patologia carioasă
dentară va fi favorizată (carii extinse în suprafaţă şi profunzime)
Recomandări (metode benefice pentru combaterea xerostomiei):
₋ clătirile orale frecvente
 ₋ ingestia frecventă de lichide
₋ consumul de alimente mai dure care să stimuleze secreţia salivară
Tratamentul hipercreșterilor gingivale lor presupune înlocuirea medicamentului/
reducerea dozei (dacă este posibil) şi intervenţia chirurgicală de îndepărtare a hipercreșterilor
gingivale.