C.

Factorii de mediu
Nu trebuie uitat că individul şi populaţia au interrelaţii
permanente cu numeroşi factori ai mediului ambiant
(exogeni) a căror influenţă asupra sănătăţii este
semnificativă:
 factori fizici- pulberi, radiaţii, temperatură ş.a.;
 factori chimici- calitatea alimentelor, poluanți, toxice
ş.a.;
 factori biologici- bacterii, virusuri, fungi ş.a.;
 factori socio-culturali, educaţionali, comportamentali-
sărăcia, stilul de viaţă, atitudini, obiceiuri, nivelul
educaţiei, izolarea socială ş.a;
 factori geoclimatici- relief, climă ş.a.;
 activitatea serviciilor de sănătate- preventive, curative
şi recuperatorii.
 Acţiunea fiecărui factor de mediu asupra
organismului uman nu este izolată ci într-o
interdependenţă permanentă. Factorii din
mediul fizic sunt într-o strânsă intercondiţionare
cu factorii social-economici, culturali şi sanitari,
ceea ce face acţiunea nocivă a unor factori
naturali să nu fie progresiv negativă asupra stării
de sănătate. Oamenii pot transforma în mod
pozitiv mediul natural, acesta apărând ca un
mediu fizic organizat şi constituind un element
al bunăstării economice, sociale, culturale şi de
sănătate.
 Acţiunea factorilor de mediu natural asupra
organismului uman şi a populaţiei poate fi
pozitivă (sanogenă), negativă (patogenă) şi mai
rar indiferentă.
 Acţiunea poluanţilor atmosferici asupra organismului se
traduce în efecte acute şi cronice care pot fi cuantificate prin
modificarea unor indicatori specifici (mortalitate, morbiditate
etc.).
 Efectele directe sunt reprezentate de modificările care apar în
starea de sănătate a populaţiei ca urmare a expunerii la agenţi
poluanţi. Aceste modificări se pot traduce în ordinea gravităţii
prin: creşterea mortalităţii, creşterea morbidităţii, apariţia unor
simptome sau modificării fizio-patologice, apariţia unor
modificări fiziologice directe şi/sau încărcarea organismului cu
agentul sau agenţii poluanţi.
 Efectele de lungă durată sunt caracterizate prin apariţia
unor fenomene patologice în urma expunerii prelungite la
poluanţii atmosferici. Aceste efecte pot fi rezultatul
acumulării poluanţilor în organism, în situaţia poluanţilor
cumulativi (Pb, F etc.), până când încărcarea atinge pragul
toxic. Efectele de lungă durată apar după intervale lungi
de timp de expunere care pot fi de ani sau chiar de zeci de
ani. Manifestările patologice pot îmbrăca aspecte specifice
poluanţilor (intoxicaţii cronice, fenomene alergice, efecte
carcinogene, mutagene şi teratogene) sau pot fi
caracterizate prin apariţia unor îmbolnăviri cu etimologie
multiplă, în care poluanţii să reprezinte unul dintre agenţii
etimologici determinanţi sau agravanţi (boli respiratorii
acute şi cronice, anemii etc.)
În cazul poluanţilor atmosferici primul afectat este sistemul
respirator, iar populaţia cea mai vulnerabilă face parte din
categoria populaţiei infantile şi apoi a grupei de vârstă > 65
ani.
 În Europa (http://www.eea.europa.eu/ro/themes/human),
preocupările majore privind sănătatea în legătură cu
mediul sunt legate de poluarea aerului în interior şi în
exterior, calitatea inferioară a apei, igiena precară şi
produsele chimice periculoase. Mulţi poluanţi cunoscuţi
ca având efecte asupra sănătăţii umane intră treptat sub
control reglementat. Accesul la apă şi aer, ambele curate,
este de o importanţă capitală pentru sănătatea umană, dar
acesta este adesea subminat de poluările şi de deşeurile
rezultate din activităţile industriale. Schimbările climatice
pun o presiune suplimentară asupra calităţii aerului şi apei,
în timp ce pierderea biodiversităţii poate submina
capacitatea ecosistemelor de a subzista şi de a crea mediul
natural de purificarea apei şi altor servicii legate de
sănătate
 În vederea prevenirii şi combaterii poluării aerului, la
nivel naţional s-au stabilit norme de concentraţii maxime
admisibile ale poluanţilor atmosferici şi s-au elaborat acte
legislative corespunzătoare cu cerinţele europene şi
internaţionale. Principalele modalităţi de menţinere a
calităţii aerului sunt:
 reducerea eliminării în atmosferă a substanţelor
poluante;
 diminuarea influenţei răspândirii poluanţilor în aer;
 amplasarea ramurilor industriale poluante cât mai
departe de centrele populate;
 creşterea suprafeţelor spaţiilor verzi, care influenţează
benefic fenomenele meteorologice şi asigură o circulaţie
mai rapida a diferitelor substanţe poluante.
 Apa reprezintă un factor important în echilibrele ecologice,
poluarea acesteia fiind o problemă actuală cu consecinţe mai
mult sau mai puţin grave asupra populaţiei. Efectele poluării
resurselor de apă sunt complexe şi variate, în funcţie de natura
şi concentraţia substanţelor poluante. Rezolvarea acestor
probleme ridicate de poluarea apei duce la realizarea unor
programe sectoriale la nivel naţional constând în:
 asigurarea cantităţii şi calităţii apei potabile în mediul urban;
asigurarea apei potabile în mediul rural;
 realizarea sistemelor de canalizare şi extinderea celor
existente;
 construirea staţiilor de epurare şi modernizarea celor
existente;
 protecţia apelor împotriva poluării cu pesticide şi nitraţi din
activităţile agricole;
 reducerea poluării mediului acvatic cu substanţe chimice
periculoase.
Conditii de baza in mentinerea starii de sanatate

 • Aer curat

 • Apa suficienta si corespunzatoare din punct de

vedere calitativ

 • Alimente necontaminate si cu valoare nutritiva buna

• Locuinta sigura, care sa asigure conditiile optime de
confort si sa previna transmiterea bolilor sau
producerea accidentelor.
Probleme prioritare de Sănătate Orală în MD

CARIA DENTARĂ
BOALA PARODONTALĂ
CANCERUL ORAL
Caria dentară
 Este un proces distructiv cronic al ţesuturilor dentare;
 În etiologia cariei dentare au fost incriminaţi factori
multipli; astăzi se consideră că aceşti factori, cu acţiune
condiţionat simultană în producerea cariei, sunt dispuşi în
trei mari grupe reprezentate de :
 terenul favorabil(calitatea smalţului şi a lichidului bucal),
 microflora bucală cariogenă
 substratul alimentar fermentabil.
50% of adolescents suffer
from tooth decay

25% of seniors have no

natural teeth
 Procesul ciclic al cariei dentare
Bacteriile şi
alimentele cu Demineralizare
potenţial
cariogen reduc
pH-ul salivei

pH–ul salivar
se păstrează
normal 30
minute după
Remineralizare
masă
Remineralizare Demineralizare

carie

• periaj realizat incorect/lipsa periajului

• substrat alimentar fermentabil
• microflora bucală cariogenă
• deficit de fluor
Diagnosticul cariei

Indemn Decalcifiere Carie

Coloraţie Zonă albă

Inspecţie Coloraţie brună
normală cretoasă

Consistenţă Consistenţă Consistenţă

Palpare
dură dură redusă

Zonă
Rx Normal Normal radiotranspare
ntă
 Tratament şi Prevenţie

Tratamentele repetate pot

creşte riscul apariţiei Carie

complicaţiilor cariei dentare

Decalcifiere
Prevenţia menţine o stare
clinică sănătoasă
Indemn
 La începutul introducerii metodelor de fluorizare, s-a crezut
mult timp că modul de acţiune al F este preeruptiv (sistemic),
fiind încorporat în smalţ în timpul formării şi dezvoltării lui,
rezultând prisme de apatită mai puţin solubile.
 Studiile din ultimii 30 ani au schimbat concepţia privind rolul
fluorului in prevenirea şi reducerea apariţiei cariei dentare,
acesta fiind primordial posteruptiv (topic), de fapt iniţiază
remineralizarea şi inhibă demineralizarea smalţului în timpul
procesului de apariţie al cariei dentare.
 Alte efecte ale fluorurilor sunt: inhibarea glicolizei, reducerea
producerii de polizaharide extracelulare şi efect bactericid în
concentraţie mare asupra Streptococului mutans.
Concepte în prevenţia primară
 Rolul prevenţiei primare:
- evaluarea riscului carios al mamei;
- evaluarea riscului carios al copilului începând cu vârsta
de 6 luni;
- reducerea nivelului de microorganisme cariogene.
 Componentele prevenţiei primare:
- controlul plăcii dentare;
- remineralizarea prin fluorizare;
- sigilarea;
- controlul comportamentului alimentar;
- educaţia pentru sănătate orală.
Controlul plăcii dentare
Scor Descriere
Cantitatea de placă 1 1%-10%din suprafeţe
bacteriană
acumulată în 24 ore 2 11%-20%din suprafeţe
după periaj
3 21%-30%din suprafeţe
4 31%-40%din suprafeţe
5 >40%din suprafeţe

Axelsson 1991
 Implicaţiile înţelegerii actuale a mecanismului
posteruptiv de acţiune a fluorului rezidă în faptul că
expunerea frecventă la o concentraţie redusă de fluor
este cel mai important factor de prevenire şi control al
bolii carioase.
 SURSELE DE FLUOR

 Fluorul din apa de băut se află sub formă ionică, în mod normal
concentraţia fluorului din pânza freatică este cuprinsă între 0,2
şi 2,0 ppm F/l, dar în unele zone ale globului sunt întâlnite şi
concentraţii mai mari: 29,5 ppm/l în unele ape adânci naturale
din Arizona, peste 40 ppm în foraje în Kenya, peste 60 ppm F/l
în alte zone ale S.U.A.

 peştele (în special somonul şi sardina), fructele de mare şi

scoicile sunt alimentele cele mai bogate în fluor.
 În peşte fluorul se găseşte mai ales în piele şi oase, ce devin
comestibile prin conservare, astfel încât peştele conservat poate
conţine până la 9 ppm F. Totuşi, aportul de fluor prin dietă
poate deveni important numai în condiţiile în care peştele
formează partea majoritară a dietei.

 Dintre băuturi, ceaiul, unele ape minerale şi vinuri conţin

cantităţi însemnate de fluor. Prin infuzie, din frunzele de ceai se
extrage aproximativ 90% din cantitatea de fluor conţinută. În
funcţie de marcă şi tăria infuziei, ceaiul conţine între 0,5 şi 4
ppm F/l.
 Totuşi, chiar şi în ţările în care consumul de ceai este ridicat,
nu există dovezi privind efectele benefice ale acestui consum
asupra sănătăţii dentare a populaţiei, probabil datorită îndulcirii
ceaiului cu zahăr. Doar indivizii care consumă o cantitate foarte
mare de ceai neîndulcit pot beneficia de efectele
carioprotectoare ale fluorului din acest produs.

 Laptele conţine cantităţi nesemnificative de fluor. Concentraţia

fluorului în laptele de vacă este de 0,1 ppm F/L, iar în cel uman
de 0,05 ppm F/l, creşterea aportului sistemic de fluor al mamei
neavând un efect semnificativ asupra nivelului de fluor din
lapte.
Cantitatea optimă de fluor
0.25 mg
folosită

0.5 mg

1 mg
 TOXICITATEA FLUORULUI
 Pentru adulţi, otrăvirea acută, fatală, se produce în urma
ingestiei unor cantităţi de fluor cuprinse între 2 şi 5 g (între 32
şi 73 mg F/kg corp), decesul survenind în 2 – 4 ore.
 Sunt citate însă în literatura de specialitate şi cazuri în care
otrăvirea acută fatală a survenit după consumul unor cantităţi
mai mici de 2 g F (17,9 mg F/kg corp).
 Pornind de la această limită minimă (32 mg F/kg corp), pentru
un copil de 10 kg (între 12 şi 18 luni), doza acută, fatală, este
de 320 mg F.
 Pentru un copil de 3 ani doza fatală este de 435 mg F, decesul
survenind în aproximativ 3 ore.
 Dozele subletale sunt asociate cu efecte nespecifice cum
sunt: varsăturile, durerile abdominale, diareea şi
convulsiile.
 Datele din literatura de specialitate afirmă că, pentru
adulţi, aceste efecte apar la consumul unor cantităţi de 80
– 100 mg F.
 Primul ajutor în cazul unei supradoze de fluor constă în
administrarea de vomitive şi a unei substanţe care leagă
fluorul, laptele fiind de obicei cel mai uşor disponibil.
 ACŢIUNEA ANTICARIE A FLUORULUI
FORMA ACTIVĂ/ Locul
acţiunii/ Condiţii de
Efecte Substrat aplicare Efecte determinate Mod de acţiune

1. DIRECT Ţesutul dentar -Fluorul ionic/interfaţa 1.reducerea -reducerea pH-ului critic

mineralizat dinte: fluide orale. demineraliz. (de la 5,5 la 4,5);
-Conc. mică, aplicare 2.accelerarea -creşterea rezistenţei la
frecventă, topică. remineralizării acid;
-Acţionează la pH acid (
5,5)

2. INDIRECT Microflora -Fluorul ionic/interfaţa 1.Acţiune

plăcii fluide orale:placă antimicrobiană
bacteriene bacteriană. 2.Reducerea mediului
-Concentraţie mică, acid din cavitatea
aplicare frecventă, locală. orală.
Acţionează la pH 5,5

27
 MECANISMELE ANTICARIE ALE FLUORULUI
În condiţiile în care este disponibil la suprafaţa dinţilor, fluorul acţionează
prin trei mecanisme principale topice :
- Reducerea demineralizării prin reducerea vitezei de dizolvare a
cristalelor superficiale de smalţ în condiţii acide
- Creşterea remineralizării la suprafaţa cristalelor din stratul superficial
şi din zonele subsuperficiale.
- Inhibarea activităţii bacteriilor sensibile (Streptococ Mutans), prin:
 influentarea structura membranei celulare, cu scăderea utilizării glucozei necesare
multiplicării celulare si reducerea formării polizaharizilor extra si intracelulari;
 blocarea degradarii hidratilor de carbon la acest nivel prin inhibare enzimatică la
nivelul eunolazei, urmată de scăderea productiei de acid;
 La suprafata smaltului reduc energia liberă inhiband aderenta microbiană;
 în salivă si la nivelul plăcii bacteriene determină intensificarea remineralizării
smaltului prin potentializarea tendintei de precipitare a componentelor anorganice,
cu formarea unor cicatrici din cristale de fluorapatită foarte rezistente la atacul acid.

28
Prevenirea cariei prin metode de fluorizare
 Fluorizare pe cale generală:
- fluorizarea apei potabile;
- fluorizarea sării;
- fluorizarea laptelui;
- fluorizarea zahărului.
 Fluorizare locală:
- fluorizare locală profesională;
- fluorizare locală personală.
 Fluorizarea apei potabile
 Consumul de apă potabilă
fluorizată reprezintă una dintre
modalităţile cele mai indicate de
administrare a fluorului pe cale
generală.
 Din cercetările lui DEAN
(S.U.A., 1931-1938) a rezultat că
efectul preventiv maxim a apei
fluorurate se produce la concentraţii
între 1-2 ppm, dar la concentraţii de
1,5 ppm apare, într-un număr relativ
însemnat de cazuri, marmoraţia
smalţului. Acest fapt a condus la
stabilirea concentraţiei de 1 ppm
pentru fluorizarea apei de băut în
S.U.A. (1945).
Reglementări legislative şi atitudini faţă de
fluorizarea apei potabile
 S.U.A., Australia şi Noua Zeelandă au introdus fluorizarea
apei potabile ca parte integrantă a programelor de
prevenire a cariei dentare(O.M.S 1994);
 În Germania fluorizarea apei este interzisă datorită faptului
că este considerată medicaţie impusă;
 În Franţa fluorizarea este interzisă din consideraţii etice şi
medicale;
 În Luxemburg apa potabilă nu este fluorizată deoarece nu
este considerată un mediu adecvat pentru tratamentul
medical;
 În Norvegia concluzia a fost că apa potabilă nu trebuie să
fie fluorizată.
Argumente împotriva continuării fluorizării
sistemelor de apă potabilă
 Fluorizarea nu este etică, deoarece violează drepturile
individului de a aproba în cunoştinţă de cauză
administrarea fluorului;
 Fluorizarea apei nu este absolut necesară, vasta majoritate
a ţărilor vest europene au respins fluorizarea apei, având
succes mai important în prevenirea cariei dentare;
 Fluorizarea apei este ineficientă ( prin studii monitorizate
în S.U.A. s-au obţinut diferenţe infime între situaţia
copiilor care locuiesc în zone fluorizate şi altele
nefluorizate);
 Fluorizarea este toxică pentru starea de sănătate a
organismului, conducând la riscuri de fracturi osoase,
inhibarea secreţiei de melatonină, apariţia
osteosarcomului, hipotiroidism(O.M.S. 1994).
Concluziile experţilor O.M.S. privind fluorizarea
apei

 Fluorizarea apei trebuie introdusă şi menţinută acolo unde

condiţiile sociale şi economice permit;
 Cantitatea optimă de fluor este de 0,5- 1mg F/l apă
 Sistemele tehnologice de fluorizare a apei trebuie
monitorizate şi înregistrate cu regularitate;
 Pentru monitorizarea evoluţiei cariei dentare şi a fluorozei
este necesară realizarea studiilor observaţionale periodice.
THINKING ABOUT FLUORIDE
WHO SUPPORTS WATER FLUORIDATION?
•THE AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (ADA)
•THE CENTERS FOR DISEASE CONTROL (CDC)
•THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (AMA)
•ALL STATE HEALTH DEPARTMENTS
•ALL AMERICAN DENTAL SCHOOLS, RESEARCH INSTITUTES AND MAJOR FUNDING ENTITIES
•YOUR FAMILY DENTIST
•THE U.S. DEPARTMENT OF DEFENSE
•THE SUGAR LOBBY
•THE GOVERNMENTS OF MOST ENGLISH-SPEAKING COUNTRIES

WHO DOESN’T SUPPORT WATER FLUORIDATION?

THE REST OF THE WORLD

Fluoroză dentară
Fluorizarea sării
 Comparativ cu fluorizarea apei respectă principiul etic al
libertăţii alegerii acestei metode;
 Concentraţia recomandată este de 400 mg fluoruri la kg de
sare, iar sarea de uz caznic are concentraţia de 200 mg/kg;
 Studiile efectuate in Elveţia au demonstrat că cea mai bună
concentraţie este de 250 mg F/kg;
 Dezavantajele constau în variaţia consumului de sare între
indivizi şi reducerea consumului la copii chiar în perioada
cu necesar maxim.
 Fluorizarea sării de bucătărie
 Fluorizarea sării de bucutărie
este introdusă pentru prima dată în
Elveţia în 1957.
 Ca eficienţă, fluorizarea sării de
bucătărie, reprezintă a doua metodă de
fluorizare după fluorizarea apei
potabile.
 Pentru fluorizarea sării de
bucătărie nu este nevoie decât de 3%
din cantitatea de fluor necesară pentru
fluorizarea apei potabile.
 Sarea de bucătărie necesită o
suplimentare de 200 - 250 mg NaF/ kg
(WESPI, 1950, Elveţia). La un
consum mediu de 6 g sare/zi se asigură
un aport zilnic de 1 -1,25 mgF.
Criteriile O.M.S. pentru utilizarea sării
fluorurate
 Poate fi utilizată acolo unde nu este posibilă fluorizarea
apei sau concentraţia de fluor din apă este foarte scăzută;
 Lipsa unei politici sanitare de implementare a fluorizării
apei;
 Producţie centralizată de sare, împreună cu un suport
tehnic puternic;
 Posibilitatea etichetării pe fiecare pachet a concentraţiei de
fluor.
 Fluorizarea laptelui şi
băuturilor răcoritoare
 Fluorizarea laptelui a fost
preconizată de către Ziegler.
Suplimentarea de fluor sub formă
de NaF la concentraţie de 1,5 ppm
nu induce modificări în
caracteristicile organoleptice, nu
influenţează activitatea bacteriană
în laptele pasteurizat şi nu
modifică caracteristicile fizico-
chimice ale produsului (LEALI şi
PASTORE-1965).
 Laptele poate fi folosit de
gravide şi de copiii până la vârsta
de 12 - 14 ani, care doresc să facă
profilaxia cariei.
Concluziile experţilor O.M.S. privind fluorizarea
laptelui
 Fluorizarea laptelui menţine permanent o concentraţie
mică de fluor ionizat în cavitatea bucală favorizând
remineralizarea;
 Trebuie bine pus la punct din punct de vedere tehnologic
sistemul de fluorizare al laptelui şi de distribuţie la nivelul
comunităţii;
 Sunt încă supuse cercetărilor riguroase:
- vârsta optimă la care se începe administrarea laptelui
cu fluor
- durata programului de fluorizare a laptelui;
- concentraţia optimă de fluor din lapte;
- efectul anticarie al laptelui fluorizat.
 Fluorizarea sucurilor de
fructe.
 GEDALIA, în urma unui
experiment ce a cuprins copii cu
vârste cuprinse între 6 - 9 ani, pe o
perioadă de trei ani, care au
consumat 100 ml de suc de
portocale cu conţinut de 1 mg F
(10 ppm), a raportat o scădere cu
28% a indicelui DMF - S.
 Rezultatele acestei metode
depind de consumul obligatoriu al
acestor alimente în perioada de
creştere. Suplimentarea se face cu
1 -10 mg F/l. (FIRU)
 Administrarea tabletelor cu
fluor
 Suplimentele pediatrice cu
fluor (tablete cu fluor) sunt folosite
ca mijloace de prevenire acolo
unde nu este posibilă fluorizarea
apei.
 Înainte de prescrierea
tabletelor cu fluor, medicul
stomatolog trebuie să culeagă toate
datele referitoare la sursele de
aport de fluor din alimentaţia
copilului: concentraţia fluorului
din apa potabilă, utilizarea de ape
minerale fluorurate, consumare
obişnuită de sare fluorurată,
băuturi răcoritoare fluorurate.
 De asemenea, se va face bilanţul şi al celorlalte surse de aport
posibile, cum ar fi: paste de dinţi, soluţii, gume de mestecat, prescripţii
anterioare de fluor şi automedicaţie cu fluor.
Suplimentele fluorurate se vor prescrie numai la copiii care
locuiesc în zone în care concentraţia fluorului din apa potabilă nu este
optimă, nu au avut acces la apa fluorizată sau la alte surse de fluor.
În general, prescripţia se va face doar pentru o perioadă de 3 luni,
urmând să se reevalueze bilanţul surselor de fluor.
Prescrierea dozei de fluor se va face în funcţie de vârsta şi
greutatea copilului, precum şi de concentraţia în fluor a apei, după cum
urmează:
Tabletele cu fluor conţin 0,25 mg ion de fluor.
În zona de climă temperată, la o concentraţie <0,4 ppm fluor în apa
potabilă, fluorul se administrează în funcţie de greutate, astfel:

Administrarea tabletelor fluorurate, în cadrul programelor

şcolare, se face cu acordul părinţilor.
Comprimatele cu fluor, dacă sunt lăsate să se topească în gură,
combină efectul general exercitat asupra dinţilor aflaţi în dezvoltare cu
cel topic asupra dinţilor deja erupţi.
Produse folosite: CONCADEN, ZYMAFLUOR, PEDI-DENT,
FLUORETTEN, FLUX, FLUOR-VIGANTOL, DENTABS