Biomarkeri- update

BIOMARKERI ÎN SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE (1)

 •Troponina (Tn) crescută crește riscul de deces de aproape 4 ori, se corelează cu riscul trombotic crescut
și cu alterarea circulației coronariene.
 •Nivelul seric al peptidului natriuretic de tip B (BNP) crește în raport cu severitatea ischemiei și se
corelează cu riscul de deces la pacienții cu infarct miocardic acut (IMA) fără supradenivelarea segmentului ST
(non-STEMI) și cu angină pectorală instabilă.
 •Creșterea serică a proteinei C reactive (CRP) înalt specifice se corelează cu creșterea riscului de deces
la 2 ani.
 •Mieloperoxidaza serică se corelează cu mortalitatea precoce și cu cea tardivă (la 6 luni după IMA).
 •Creșterea simultană a Tn, a CRP și a BNP prezice creșterea mortalității intraspitalicești de 13 ori.
 •Injuria miocardică poate fi estimată folosind biomarkeri ai stretchului miocitar (ai întinderii miocitelor):
NT-proBNP, MR-proANP (Midregional pro-atrial natriuretic peptide).
 •Leziunea miocardică este investigată cu: Troponina T, Troponina I, myosyn light chain inhibitors, heart-
type fatty acid binding protein, creatinkinaza MB.
 •Stresul oxidativ poate fi evaluat cu: mieloperoxidaza, acidul uric, bipiridine urinare.
 •Valoare predictivă de deces au: NT-proBNP (N-terminal proBNP), CRP, raportul Albumina urinară /
creatinină.
 •TnT crescută crește de 4 ori riscul de sindrom coronarian acut și de evenimente cardio-vasculare și de 3
ori pe cel de deces prin evenimente cardio-vasculare fatale.

BIOMARKERI ÎN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE ST

(NON-STEMI) (1)
 •TnT (high sensitivity) are valoare predictivă sporită; apreciază mai corect infarctul miocardic;
când crește de 5 ori pledează pentru infarct miocardic acut; când crește doar de 3 ori intră în
discuție alte patologii (tahiaritmii, insuficiență cardiacă, șoc septic, disecție de aortă, embolii
pulmonare, afecțiuni renale, rabdomioliză, etc; poate crește și în caz de efort fizic intens și la
subiecți sănătoși.
 •Dacă pacientul are durere intensă situată supraombilical (sunt descrise și localizări
linguale –excepțional de rar) și dacă TnT este mare , asocierea pledează pentru sindrom
coronarian acut.
 •Dacă pacientul are dureri (ca mai sus), dar ThT nu este mare inițial și nu se modifică
după 3 ore de urmărire, trebuie făcut diagnosticul diferențial al durerii.
 •Dacă durerea a debutat în urmă cu peste 6 ore și TnT este normală, se poate indica o
electrocardiogramă
 •Dacă pacientul are dureri, iar TnT este mare inițial și se menține mare la 1 oră, sunt
necesare mijloace invazive de explorare.
 •Dacă pacientul are dureri, iar TnT este mică inițial , el se spuraveghează și se repetă TnT după
o oră și la 4 ore, când se ia decizia.
 •Creatinina și rata de filtrare glomerulară se asocaiză cu mortalitatea în Sindromul coronarian
acut non-STEMI.
  •Creatinkinaza MB facilitează diagnosticul precoce și poate estima apariția unui nou infarct.
 •COPEPTINA(porțiunea inițială a NT pro-BNP) poate estima riscul de mortalitate.
 •Creșterea simultană a copeptinei și a TnT oferă mai multă siguranță aprecierii.
 •Heart type fatty-acid binding protein se eliberează precoce în infarctul miocardic.
 •Peptidele natriuretice nu sunt utile pentru diagnosticul infarctului miocardic

BIOMARKERI ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (1)

•Pacienții cu insuficiență cardiacă cronică au risc de deces la 5 ani de 50%.

•Folosirea biomarkerilor permite descoperirea precoce a disfuncției cardiace și la pacienți
asimptomatici și poate contribui la estimarea prognosticului celor cu insufiicență cardiacă
avansată.

•Evaluarea imagistică a disfuncției cardiace nu este utilă pentru individualizarea prognosticului acestora.

•Markeri folosiți pentru estimarea disfuncției cardiace:

 •Peptidul natriuretic BNP,

 •NT-pro-BNP,
 •MR proBNP,
 •MR proANP (the precursor peptide of atrial natriuretic peptide).

BIOMARKERI ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (2)

•Leziunile miocitare sunt estimate cu:

 •Fatty acid binding protein,
 •Troponinele.

•Pentru fibroza miocardică pot fi folosiți markerii:

 •Proteina ST2,
 •Galectina-3.

•Anomaliile neuroumorale sunt apreciate cu:

 •Catecolaminele,
 •Renina,
 •Angiotensina,
 •Aldosteronul
 opeptina,
 •MR pro-adrenomedulina,
 •Neprilysina solubilă.
BIOMARKERI ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (3)
•Disfuncția renală (Observație: termenul de lezare renală acută este propus pentru a-l înlocui pe cel de
insuficiență renală acută) poate fi investigată cu:

•Creatinina serică,

•NGAL(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) (crește cu 24 de ore sau chiar mai mult înainte ca nivelul seric al
creatininei să crească semnificativ),

•Cystatina C (proteină codificată de gena CST3 care se elimină din sânge prin filtrare glomerulară și estimează mai
corect decât creatinina funcția renală),

•L-FABP (renal liver-type fatty acid binding protein) (este exprimat la om în tubii urinari proximali și are funcție
endogenă antioxidativă și de protecție renală),

•KIM-1 (kidney injury molecule-1) (proteină transmembranară tip 1, care este supraexprimată în tubul proximal al
rinichiului se șobolan după ischemie, iar la om poate servi ca marker precoce de leziune a tubului renal proximal).

BIOMARKERI ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (4)

•Biomarkeri ai anemiei:

 •Hemoglobinemia,
 •Lățimea distribuției eritrocitare,
 •Capacitatea totală de legare a fierului,
 •Feritina,
 •Transferina.

•Markeri ai inflamației sistemice asociate insuficienței cardiace sunt:

 •Proteina C reactivă cu înaltă sensibilitate,

 •TNF-alpha,
 •Galectina-3,
 •Proteina ST2 (membră a familiei receptorilor de IL-1, implicată în progresia cardiopatiilor).

BIOMARKERI ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (5 )

•Markeri metabolici:

 •Adiponectina,
 •Leptina,
 •Factorul de creștere insulin-like 1,
 •Cardiotrophina.

•Markeri ai disfuncției endoteliale:

 •Endotelina,
 •Osteopontina,
 •Osteonectina,
 •Osteoprotegerina.

BIOMARKERI ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (6)

•Ghidurile elaborate pentru evaluarea și tratamentul insuficienței cardiace recomandă pentru diagnosticul și
evaluarea prognosticului pacienților cu insuficiență cardică acută și a celor din ambulator următorii markeri:

•BNP,

•NT-proBNP,

•MR pro-BNP,

•MR proANP.

•Pentru stratificarea riscului recomandă:

•Markeri de leziune (ex Tn),

•Markeri de fibroză miocardică.

•Folosirea mai multor markeri permite o stratificare mai precisă a riscului (ex BNP, NT-proBNP,
cystatina C, Troponina de înaltă sensibilitate, CA125 și proteina C reactivă).

BIOMARKERI ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (7)

•Nivelul seric al BNP trebuie să țină cont și de vârsta pacientului:

 •La subiecți sub 50 de ani, o valoare ≥400 pg/mL este indicator de insuficiență cardiacă.
 •La cei între 50-75 de ani, sugerează insuficiența cardiacă o valoare de 900 pg/mL.

•Valorile de sub 100 pg/mL exclud posibilitatea unei insuficiențe cardiace .

•Valorile trebuie să țină cont și de funcția renală: De exemplu, la o rată de filtrare glomerulară de sub 60 ml/min
valori de peste 1200 pg/mL sugerează insuficiența cardiacă.

•Valorile lui trebuie să țină cont și de indicele masei corporale (IMC):

 •La IMC sub 25 sunt patologice valori de peste 170 pg/mL,

 •La IMC între 25-35 pg/mL –valori de peste 110 pg/mL.

•În ceea ce privește prognosticul, valoarea prag a BNP este de peste 125 pg/mL.

•Valoarea prag de peste 1000 pM/L a NT-proBNP este sugestivă pentru insuficiență cardiacă
cu disfuncție diastolică și prezice mortalitatea la 1 an.

BIOMARKERI ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (8)

•Determinările biomarkerilor este bine să fie făcute în dinamică.

•Astfel, dacă valoarea NT-proBNP este mare și se menține mare după 4 luni, riscul de deces la 1 an este de 25,6%, iar
dacă la 4 luni scade, riscul de deces la 1 an scade la 13,6%.

•Troponina crește in insuficiența cardiacă acută sau cronică, expresie a leziunii miocitare. Dar ea poate să crească
și în absența leziunii miocitare, ca în stresul hemodinamic. Crește și în caz de citotoxicitate (în oncocardiologie).

•Este indicator prognostic în insuficiența cardiacă.

•Proteina ST2 este legată de cardiomiocite. În condiții de stres mecanic sau ischemo-necrotic, se eliberează IL33,
care se fixează pe ST2 și se produc efecte protectoare: antihipertrofice, antifibrotice.
•Dacă proteina ST2 se găsește solubilă, în plasmă, are afinitate pentru IL33, care la rândul ei nu se mai fixează pe
ST2 de pe cardiomiocite, situație în care se produce hipertrofie ventriculară, fibroză miocardică, remodelare
cardiacă, disfuncție ventriculară stângă.

•Concentrația plasmatică a receptorului ST2 are cea mai mare valoare privind estimarea
decesului la 1 an, conform studiului PRIDE, singură sau în asociere cu cea a NT-proBNP. E indicat să fie
determinată seriat în insuficiența cardiacă acută.

BIOMARKERI ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (9)

•ST2 și NT-proBNP sunt markeri prognostici independenți de deces.

•ST2 are valoare prognostică mai mare deoarece nu depinde de vârstă, IMC sau disfuncția
renală.

•În insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție scăzută sau păstrată, creșterea ST2 estimează o creștere de 7,5
ori a riscului de deces.

•Creșterea ST2 peste 0,15 și cea a NT-proBNP peste 200 pM/L crește mult riscul morții
subite.

•Managementul insuficienței cardiace ghidat de determinarea seriată a NT-proBNP duce la

supraviețuiri mai lungi și la scăderea mortalității cu 20-25% la pacienții cu vârste sub 75 de ani (de ex dacă
NT-proBNP nu este sub 100 pM/L, este indicată creșterea dozei de diuretice +/-inhibitori de ezimă de
conversie, beta-blocante, spironolactonă, etc –medicație salvatoare de viată, chiar independent de
criteriile clinice de tratament).

BIOMARKeri ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (10)

•NEPRILIZINA este o metaloprotează dependentă de zinc, bioarker cu implicații terapeutice în insuficiența

cardiacă. •În organism există 2 sisteme cu efecte opuse:

•Sistemul peptidelor natruretice (cu rol vasodilatator, de scădere a tensiunii arteriale, a tonusului simpatic,
de reducere a fibrozei miocardice și a hipertrofiei sale.

•Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (implicat în creșterea tonusului simpatic, a tensiunii arteriale,

etc).

•Inhibiția neprilizinei menține efectele peptidelor natriuretice.

•Există tot mai multe dovezi privind implicarea microARN-urilor și în patologia cardio-vasculară:

 •În reglarea reninei,

 •În progresia aterosclerozei,
 •În producerea hipertrofiei ventriculare stângi,
 •În dezvoltarea hipertensiunii arteriale,
 •În apariția infarctului miocardic acut,
 •În controlul progresiei bolii cardiace,
 •În dezvoltarea cardiomiopatiilor (inclusiv cea hipertrofică),
 •În producerea dislipidemiilor,
 •În apariția rezistenței la insulină în daibetul zaharat tip 2.
BIOMARKERI ÎN PROGNOSTICUL PACIENȚILOR CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ (11)

•Uneori, microARN-urile pot avea efecte opuse:

 •Hiperagregabilitate plachetară și hipercoagulabilitate

 •Efect anticoagulant.

•Unele microARN-uri permit diagnosticul precoce al infarctului miocardic acut (ex nivelul de
miR499 crește paralel cu troponina).

•Pot servi la diferențierea infarctului miocardic de miocardita virusală (miR499 crește în infarctul
miocardic acut).

•Au rol în depistarea insuficienței cardiace acute : miR133 -crește în disfuncția diastolică și se corelează
cu nivelul de NT-proBNP.

•Unele se corelează cu diferite aritmii (cu fibrilația atrială –miR1, miR13).

•ANTAGOMIRS sunt oligonucleotide realizate prin inginerie genetică. Ele au rol de silențiere a unor microARN-
uri (ex miR21).

ENTEROPATIA GLUTENICĂ (BOALA CELIACĂ)

•Este o afecțiune autoimună prezentă la circa 1% din populație. Este întâlnită mai des în țările din Nordul și Vestul
Europei.

•Există frecvent o predispoziție genetică (la 40% dintre pacienți se găsesc antigenele HLA DQ2 și DQ8).

•Dar, anticorpii anti-TRANSGLUTAMINAZA 2 au rol cheie în fiziopatologia afecțiunii. În mod normal,

enzima modifică peptidele de gluten prin dezamidare și transamidare).

•Nu este obligatoriu ca pacienții să aibă sindroame grave de malabsorbție cu diaree severă și distensie abdominală.
Ei pot prezenta și doar astenie, senzație de disconfort abdominal, hiposideremie, deficite vitaminice, osteoporoză,
afte bucale, dermatite herpetice sau boli autoimune.

•Markeri diagnostici:

 •Anticorpii anti-endomisium,
 •Anticorpii de tip IgA anti-transglutaminază 2,
 •Anticorpii de tip IgA și IgG anti-peptide gliadinice dezamidate,
 •Anticorpii anti-glaidină au specificitate și sensibilitate scăzute.

•Biopsiile duodenale (la nivelul porțiunii a 2-a) contribuie la diagnostic evidențiind limfocitoză intraepitelială,
hiperplazie criptică, atrofie vilozitară și plasmocitoză situată în lamina proprie.

•Monitorizarea clinică, a dietei fără gluten (este admisă doar făina de ovăz și de porumb, nu și a celei de grâu, orz
sau secară), serologică, a evoluției masei corporale și a osteodensitometriei sunt utile pentru evitarea malabosorbției
severe și a apariției unui limfom malign non-Hodgkinian sau a altor tumori intestinale.