Sindroamele mielodisplastice (MDS) cuprind un grup de malignități hematologice caracterizate prin

hematopoieză clonală, una sau mai multe citopenii (adică, anemie, neutropenie și / sau
trombocitopenie) și maturizare celulară anormală. MDS împărtășește caracteristicile clinice și patologice
cu leucemie mieloidă acută (AML), dar MDS are un procent mai mic de blasti în sângele periferic și
măduva osoasă (prin definiție, <20%). Pacienții cu MDS prezintă riscul de anemie simptomatică, infecție,
sângerare și transformare în LAM, a căror incidență variază mult în cadrul subtipurilor MDS.

În acest subiect sunt revizuite patogeneza, epidemiologia, manifestările clinice, caracteristicile

patologice și diagnosticul de MDS.

Citogenetica, prognosticul și tratamentul MDS și a neoplasmelor mieloide asociate terapiei sunt

discutate separat

PATOGENEZA

MDS sunt neoplasme clonale care apar din mutațiile celulelor stem hematopoietice [1-4]. Cauza precisă
a mutațiilor nu este cunoscută pentru majoritatea pacienților, dar în unele este asociată cu expunerea la
chimioterapia citotoxică și / sau la radiații ionizante (adică MDS legată de terapie) sau toxinele de mediu
(de exemplu, tutun, benzen) [5]. În general, o fracțiune mare de mutații constă în substituții C la T care
sunt în concordanță cu dezaminarea spontană a citosinei, eveniment care are loc cu o regularitate de
ceas în celulele stem hematopoietice și care poate explica, cel puțin parțial, asocierea MDS cu
îmbătrânire [6].

În multe cazuri, MDS apare în stabilirea hematopoiezei clonale a potențialului indeterminat (CHIP), în
care sunt prezente mutații asociate cu MDS, dar manifestările caracteristice ale MDS (adică, displazie și
hematopoieză ineficientă) sunt absente [7,8] . CHIP și afecțiunile hematopoietice conexe sunt discutate
separat. (A se vedea „Hematopoieza clonală cu potențial nedeterminat (CHIP) și afecțiunile aferente ale
hematopoiezei clonale”.)

Rareori, anomalii genetice moștenite (de exemplu, trisomia 21, anemia Fanconi, sindromul Bloom,
congenita diskeratoză, sindromul Shwachman-Diamond, ataxia telangiectasia) sau alte afecțiuni
hematologice (de exemplu, hemoglobinurie nocturnă paroxistică, neutropenie congenitală) (tabelul 1)
contribuie la dezvoltarea MDS .

EPIDEMIOLOGIE

MDS apare cel mai frecvent la adulții în vârstă, dar incidența precisă nu este bine definită.

Vârsta medie la prezentare este de 70 de ani și debutul bolii înainte de vârsta de 50 de ani este
neobișnuit (cu excepția MDS legată de terapie); cazuri rare au fost raportate la copii [38-43]. Riscul de a
dezvolta MDS crește odată cu vârsta.
Există o predominanță masculină în majoritatea categoriilor de MDS, cu excepția MDS cu del izolat (5q),
care este mai frecvent la femei.

Manifestările clinice ale MDS sunt variabile. Unii pacienți prezintă oboseală, infecții, vânătăi sau alte
simptome sau complicații ale citopeniilor, în timp ce alții sunt asimptomatici și vin în atenție medicală
din cauza anomaliilor la un număr complet de sânge de rutină (CBC).

Citopenii - Anemia este cea mai frecventă citopenie asociată cu MDS și se poate manifesta ca oboseală,
slăbiciune, intoleranță la exercițiu, angină, amețeli, tulburări cognitive sau un sentiment modificat de
bunăstare [54-57]. Oboseala este aproape omniprezentă și poate fi adesea proporțională cu gradul de
anemie [58]. Mai puțin frecvent sunt prezentate complicații asociate leucopeniei (de exemplu, infecții,
gingivită) sau trombocitopenie (de exemplu, vânătăi ușoare, sângerare). Simptomele sistemice, cum ar fi
febra, transpirația sau pierderea în greutate sunt mai puțin frecvente și, în general, reprezintă
manifestări tardive ale MDS sau transformarea în leucemie acută. Descoperirile fizice ale MDS sunt
nespecifice, dar pot include paloare, petechii, purpură, ulcerații mucoase / gingivite sau stigmat de
infecții. Hepatomegalie, splenomegalie și limfadenopatie sunt mai puțin frecvente.

Infecții - Pacienții cu MDS pot dezvolta infecții legate de neutropenie și disfuncție de granulocite (de
exemplu, chimiotaxis afectat și ucidere microbiană) [59,60]. Infecțiile bacteriene predomină, pielea fiind
cel mai frecvent site implicat. Deși pot apărea infecții fungice, virale și micobacteriene, acestea sunt rare
în absența tratamentului cu agenți imunosupresoare. Evaluarea și tratamentul infecțiilor la pacienții cu
SMM sunt discutate separat. (A se vedea "Managementul complicațiilor hematologice ale sindroamelor
mielodisplazice", secțiunea „Infecții”).

De asemenea, pot apărea anomalii ale imunității adaptive, chiar dacă limfocitele nu sunt în general
derivate din clona malignă [61]. Producția de imunoglobulină este afectată în mod variabil, cu
hipogammaglobulinemie, hipergamaglobulinemie policlonală și gammopatie monoclonală raportate la
13, 30 și 12 la sută dintre pacienți, respectiv [62].

Anomalii autoimune - Anomalii autoimune pot fi prezente la până la un sfert din pacienții cu MDS.
Analiza unei baze de date mari care a comparat 2471 de pacienți cu MDS cu 42.886 de controale din
populația Medicare a raportat că pacienții cu MDS au mai multe șanse să prezinte fenomene autoimune
(23 față de 14 la sută) [63]. Cele mai frecvente afecțiuni autoimune la pacienții cu MDS au fost boli
reumatice cronice cardiace (7 la sută), artrită reumatoidă (6 la sută), anemie pernicioasă (6 la sută),
psoriazis (2 la sută) și polimialgie reumatică (2 la sută). Alte anomalii autoimune includ sindromul dulce,
pericardita, revărsările pleurale, ulcerațiile pielii, iritita, miozita, neuropatia periferică și aplazia celulelor
roșii pure. (A se vedea „Diagnosticul și diagnosticul diferențial al artritei reumatoide”, secțiunea „Boala
paraneoplastică” și „Aplazia cu celule roșii dobândite la adulți”, secțiunea „Patogeneză”.)

Boala hemoglobinei H dobândită - Boala hemoglobinei H dobândită (numită și alfa-talasemie dobândită)

a fost raportată în <10 la sută din cazuri de MDS [64-68]. Boala hemoglobinei H dobândită este asociată
cu un spectru de descoperiri morfologice (de exemplu, microcitoză, poikilocitoză, hipocromie, celule
roșii conținând hemoglobină H) (imaginea 1). Mutația dobândită (somatică) a ATRX (o genă legată de X
care codifică o proteină asociată cromatinei) și ștergerea dobândită a genelor alfa globinei au fost legate
de prezența hemoglobinei H [64]. (A se vedea „Genetica moleculară a sindroamelor de talasemie”,
secțiunea „Anatomia și fiziologia genei Globin” și „Manifestările clinice și diagnosticul talasemiei”,
secțiunea „Boala hemoglobinei H”.)

Manifestări cutanate - Leziunile cutanate sunt mai puțin frecvente la pacienții cu SM. Cu toate acestea,
sindromul Sweet (dermatoză acută febrilă neutrofilă) poate prezenta transformarea în leucemie acută

Summary
Sindroamele mielodisplastice (MDS) cuprind un grup de malignități hematologice caracterizate prin
hematopoieză clonală, una sau mai multe citopenii (adică, anemie, neutropenie și / sau
trombocitopenie) și maturizare celulară anormală. Pacienții cu MDS prezintă riscul de anemie, infecție și
sângerări simptomatice, cu rate variabile de transformare în leucemie mieloidă acută (AML).

● MDS apar din achiziția în trepte a mutațiilor în progenitorul hematopoietic sau celulele stem, dar
cauza mutațiilor nu este în general cunoscută. În unele cazuri, mutațiile apar după expunerea la
chimioterapie citotoxică, radiații ionizante, toxine de mediu și, mai rar, se datorează tulburărilor
genetice constituționale. (A se vedea „Patogeneza” de mai sus.)

● MDS apare cel mai frecvent la adulții mai în vârstă (vârsta medie aproximativ 70 de ani) și există o
predominanță masculină pentru majoritatea categoriilor. Incidența precisă a MDS nu este bine definită.
(A se vedea „Epidemiologie” de mai sus.)

● Prezentările clinice ale MDS sunt variabile. Unii pacienți prezintă oboseală, infecții, vânătăi sau alte
simptome sau complicații ale citopeniilor, în timp ce alții sunt asimptomatici și vin în atenție medicală
din cauza anomaliilor la un număr complet de sânge de rutină (CBC). (A se vedea „Prezentare clinică” de
mai sus.

Evaluarea MDS implică evaluarea clinică, studii de laborator și examinarea măduvei osoase (incluzând
morfologie, imunofenotip, citogenetică și studii moleculare). (Consultați „Evaluarea” de mai sus.)

● Diagnosticul de SMM trebuie luat în considerare la orice pacient cu citopenii inexplicabile sau
manifestări clinice conexe (de exemplu, simptome de anemie, infecții sau sângerare / vânătăi). (A se
vedea „Diagnosticul și clasificarea” de mai sus.)

● Diagnosticul de MDS se bazează pe prezența uneia sau a mai multor citopenii și ≥10 la sută dintre
celulele nucleate din cel puțin o linie sunt morfologic displastic, <20 la sută formează blasturi în sânge și
măduvă osoasă și / sau descoperiri caracteristice citogenetice sau moleculare , fără dovezi privind o
cauză alternativă a acestor constatări. Anumite anomalii cromozomiale sunt dovezi prezumtive ale MDS
la pacienții cu citopenie refractară inexplicabilă, chiar și fără displazie. Sunt descrise mai sus definițiile
citopeniilor și definitorii MDS și MDS-excluzând anomaliile cromozomiale / descoperirile moleculare.
(Consultați „Diagnosticul” de mai sus.)
● MDS trebuie clasificat folosind sistemul de clasificare al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), ceea
ce este important pentru selectarea tratamentului și estimarea prognosticului. Criteriile de clasificare
OMS includ numărul de linii displastice, procentul de explozii în măduva osoasă și sângele periferic,
descoperirile citogenetice, procentul de sideroblasti inelari și numărul de citopenii. (A se vedea „Criterii
de clasificare” de mai sus.)

Limfohistiocitoza hemofagocitară (HLH) este un sindrom agresiv și care poate pune viața în
pericol de activare imunitară excesivă. Cel mai frecvent afectează sugarii de la naștere până la vârsta de
18 luni, dar boala este observată și la copii și adulți de toate vârstele.

HLH poate apărea ca o tulburare familială sau sporadică și poate fi declanșată de o varietate de
evenimente care perturbă homeostazia imună. Infecția este un declanșator comun atât la cei cu
predispoziție genetică, cât și în cazuri sporadice.

Tratamentul prompt este esențial, dar cea mai mare barieră pentru un rezultat reușit este adesea o
întârziere a diagnosticului datorită rarității acestui sindrom, prezentării clinice variabile și lipsei de
specificitate a concluziilor clinice și de laborator.

Caracteristicile clinice și diagnosticul de HLH și o afecțiune asociată, sindromul de activare a

macrofagelor (MAS), vor fi discutate aici. Managementul pacienților cu aceste tulburări este discutat
separat.

- sindromul 5q- este un tip de mielodisplazie, în care poate exista trombocitoză;

- în limfohistiocitoza hemofagocitică pot exista: splenomegalie, febră persitentă în pofida

antibioterapiei cu spectru larg, hiperferitinemie, hipertrigliceridemie, bicitopenie sau

pancitopenie recente și care se accentuează progresiv, hipofibrinogenemie, macrofage cu

fenomene de hemofagocitoză în mielogramă;

- mutația PML-RAR-α este prezentă în leucemia acută promielocitară.