Anamneza(Interogatoriul)

1.DATE GENERALE

Numele şi prenumele: A.B.

Vârsta: 68 ani Sexul: F
Instituţia unde lucrează (nume, adresă, telefon) : Pensioneră
Domiciliu : Durlești,str.Păcii 2

2. ACUZE :
a.Legate cu boala de bază:
-dureri difuze in abdomen;
-scaun semilichid (20-25 ori pe zi);
-greata;
-inapetenta;
b.Legate cu complicaţiile bolii de bază:
-temperatura inalta de 37.5 oC
c.Legate cu bolile intercurente:
-vertij permanent;
-durere difuza;
-cefalee.

3.ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morbi)

a.DEBUTUL BOLII: In 2011 au inceput primele simptome de colita ulceroasa cu dureri difuze
in abdomen.
b.EVOLUŢIA BOLII (de la debut şi până în ziua curaţiei):
- Din 2011 sufera de Colita ulceroasa.Primeste tratament regulat.Ultima spitalizare 07.13
Gastrologie a SCM/ N 2.Starea sa agravat de 2 saptamini cu scaun semilichid,dureri difuze in
abdomen ce treptat cresc in intensitate,de o zo,febra 37,9 oC
c) TRATAMENTUL urmat:
>sol NaCl 0,9% 200 ml
>Reorarbilact i.v 200 ml
>sol.Papaverini 2 ml i.m
>sol.Aminoplasna 400 ml i.v
>sol.Nifuraksazyd 220 ml
>Vit.C 10 % 5 ml N 100
>Ac.Aminocapronicum 5 % 100 ml
Comprimate Subtil 2 ori pe zi 8.00:21.00 caps N 20
>sol.Dexametazon 8 mg /2 ml
>tab.Famotidin 200 mg
.Choliver N 100
>tab.Maloox N 40
>comp. Pancreatin 250 UA N 60
d) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZĂRI:
- starea sa agravat de 2 saptamini cu dureri difuze in abdomen ce treptat cresc in intensitate.
Febra 37,9 oC scaun semilichid
- a fost ameliorat regimul alimentar cu evitarea alimentelor moi, evitarea alcoolului.
In urma tratamentului aplicat a avut loc ameliorarea simptomelor prezente cu imbunatatirea starii
generale a pacientei.
- motivele internării: starea generala de gravitate medie, dureri in
abdomen,febra,inapetenta,scaun semilichid.
4.ISTORICUL VIEŢII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)
Pacienta s-a nascut si locueste in Durlești,str.Păcii 2, unde a lucrat ca dădacă la gradiniță
timp de 40 ani .Este casatorita,are un copil.Se considera bolnava din 2011 cu Colita ulceroasa. A
fost diagnosticata pancreatita cronica,Anemie Fe-deficitara,Colecistita cronica.. Prima internare
a fost in anul 2011 urmind un tratament in stationar si ambulator. Prima internare a fost in 2011
cu depistarea Colitei.
-Antecedente:TBC,Hepatita virala-neaga
- Deprinderi vicioase: Nu fumeaza, nu consuma alcool .
- Anamneza alergologică: manifestări alergice nu menționează.
-Anamneza de asigurare socială: Este asigurată medical. Deține poliță de asigurare socială
obligatorie – CNAM.
-Antecedentele eredocolaterale: Prezența patologică în cauză la părinți,frați,surori și alte rude
apropiate – neagă. Confirmă lipsa predispunerii ereditare.
-Antecedente personale fiziologice:
-menopauza din 2003
-1 nastere
-0 avorturi
DATE OBIECTIVE

II. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI (status praesens)

1.INSPECŢIE GENERALĂ
STAREA GENERALĂ a bolnavului de gravitate medie;
CONȘTIENȚA BOLNAVULUI este clară,se orientează în timp și spațiu,a venit de sine stătător
la punctul medical,realizează ce se întâmplă în jurul lui,răspunde adecvat la întrebări. Stare
stuporoasă,somnoroasă,delir,halucinații nu prezintă.
POZIȚIA BOLNAVULUI este forţată;
EXPRESIA FEŢEI (fizionomia) e obişnuită;
CONSTITUŢIA. Tip constituţional e normostenic;
GREUTATEA 70 kg;
TEGUMENTELE, MUCOASELE culoare palida;
ŢESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT nutriţie satisfăcătoare ;
EDEME nu prezinta;
GANGLIONII LIMFATICI: nu se palpeaza;
MUŞCHII:dezvoltați în normă;
ŢESUTUL OSOS: vizual și palpator fără deformații, fără puncte dureroase la percuție;
Articulațiile: in norma;
Gîtul e simetric, fără fistule externe;
Glanda tiroidă palpator și vizual nu se determină, indoloră.

2. APARATUL RESPIRATOR
ACUZE:Pacienta nu prezinta acuze ce tin de aparatul respirator la timpul internarii.
INSPECŢIA
Aripile nasului nu participă la actul de respirație, vocea nu e schimbată. Toracale de
conformație normala. Ambele hemitorace participă simetric și uniform la actul respirator. Tipul
respirator este costal superior, mișcările respiratorii ritmice, frecvența mișcărilor respiratorii este
24 respiratii/min.
PALPAŢIA (palpatio)
Elasticitatea cutiei toracice este păstrată, locuri dureroase nu se evidentiaza. Vibrațiile
vocale se transmit nemodificate pe întreaga arie pulmonară. Dureri nu se atestă.
 PERCUŢIA (percussio)
PERCUŢIA COMPARATIVĂ: sonoritatea pulmonara nemodificata cu prezenta sunetului
timpanic pe intreaga arie pulmonara bilateral.
PERCUŢIA TOPOGRAFICĂ: se determină limitele inferioare pulmonare: linia
medioclaviculară (dreapta, stînga) - coasta VI; Linia axilară anterioară (dreapta, stînga) - coasta
VII; linia axilară medie (dreapta, stînga) - coasta VII-VIII; linia axilară posterioară (dreapta,
stînga) – coasta IX; linia scapulară (dreapta, stînga) – coasta X; linia paravertebrală(dreapta,
stînga) – coasta XI.

AUSCULTAŢIA (auscultatio)
Frecvența respirației 18/min.SPO2 0.4 %;
Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie toracica; Raluri nu sunt
Caracterul respiraţiei: Pe intreaga arie pulmonara-murmur vezicular inasprit.

3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
ACUZE: Pacienta nu prezinta palpitatii la efort fizic, nu prezinta disnee.
INSPECŢIA:
La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsație patologică a arterelor carotide. La inspecția
regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracție. Pulsații în epigastru nu se determină.
Pe membrele inferioare în regiunea gambelor nu se determină edeme.
PALPAŢIA:
Modificări precardiale nu se atestă. Șocul apexian se determină în spațiul intercostal V pe linia
medioclaviculara lateral de linia medioclaviculara cu aproximativ 1,5 cm, Puterea, amplituda,
rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar
sistolic, sau diastolic nu se determina.
PERCUŢIA:Percutor limita dreaptă a matităţii relative cordului se află în spaţiul intercostal 4
din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul
intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la
nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul
intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţia
cordului este mitrală.
AUSCULTAŢIA:Zgomotele cardiace sunt ritmice, putin diminuate, fara sufluri,frotatii.
Fregventa contractiilor cardiace este de 95 b/min.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE:

La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis și tibialis
posterior. Pulsul e ritmic, plin, identic la ambele mîini, cu frecvența 90/min.
TA: brațul stîng -130/90 mm Hg
Brațul drept-130/90 mm Hg
Pulsul: 90batai/min.
4. APARATUL DIGESTIV
ACUZE :-dureri difuze in abdomen;
-greata, care nu este permanent urmata de voma;
-voma;
-deglutitia libera, nedureroasa;
-apetitul mediu;
-scaunul semilichid (10-12 ori pe zi).
INSPECŢIA:-mucoasa cavitatii bucale roz;
-limba:umeda,saburala;
-inspectia valului palatin nu releva modificari;
-lipsa mirosului fetid din cavitatea bucala;
PALPAŢIA:Palpaţia superficială: prezenta durerii puternice pe pe toata suprafata abdomenului.
Palpaţia metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Strajesco: modificari in colonul sigmoidian,
cecul, sectorul extrem al ileonului, apendicele, colonul transversal, secţiunile ascendente ale
colonului fara modificari patologice.
PERCUŢIA:Sunetul percutor este mat la nivelul ficatului, pancreasului, splinei, sunet timpanic
la nivelul stomacului si anselor intestinale.
AUSCULTAŢIA:La auscultatie se pune in evidenta prezenta unor zgomote hidroaerice date de
peristaltica intestinala.
PANCREASUL
Contur regulat.. Str.omogena-medie
SPLINA
Inspecţia:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia -.Dimensiunile splinei - longitudinală aproximativ 7cm, transversală
aproximativ 5 cm.
Palpaţia: Splina nu se palpează

FICATUL ŞI VEZICULA BILIARĂ

Inspecţia:La inspecția ficatului nu se observă pulsaţie evidentă în hipocondrul drept și
nici proeminenţa în această regiune a organului.
Percuţia: Începe din spațiul II intercostal pe dreapta pe linie medio-claviculară, coborînd
degetul plesimetru în jos cu lovituri percutoare de intensitate medie pînă la apariția sunetului mat
în spațiul IV intercostal - limita superioară a ficatului pe linie medio-claviculară (punctul 1).
Limita inferioară pe linie medio-claviculară se determină percutor deplasînd degetul plesimetru
în sus începînd de la nivelul ombilicului pînă la marginea inferioară a rebordului costal (punctul
2). Limita superioară pe linia mediană anterioară percutor nu se determină, aceasta reprezintă
punctul traversării orizontalei din primul punct până la traversarea liniei mediane
anterioare(punctul 3). Limita inferioară a ficatului pe linie mediană anterioară se determină
percutor deplasînd degetul plesimetru în sus de la nivelul ombilicului pînă la frontiera treimii
superioare și medii a distanței dintre ombilic și procesul xifoid (punctul 4).Limita ficatului pe
arcul costal stîng se determină percutor începînd de la nivelul arcului costal stîng, coasta IX, spre
limita superioară a ficatului pe linie mediană anterioară, pîna la nivelul coastei VII (punctul 5).
Dimensiunile după Kurlov: pe linia medioclaviculară dreaptă (între punctele 1 și 2)
constituie 12 cm, pe linia mediană anterioră (între punctele 3 și 4) constituie 11 cm și pe
linia ce unește puntele 3 și 5 constituie 10 cm.
Palparea: La palparea ficatului pacientul prezintă durere iar limita de jos de sub arcul
costal drept este deplasată (hepatomegalie – ficat de stază). Suprafaţa ficatului este netedă cu
marginea inferioară ascuțită și consistenţa elastică. Modificări ale suprafeței (tuberoasă) și
marginii inferioare (neregulată, rotunjită, netedă) - nu se determină.
Vezica biliară:
Palpare: La palpare, vezica biliară nu se determină. Pacienta nu prezintă durere la palparea
zonei biliare. Simptomele Curvuazier, Kehr, Merphi, Musse (semnul frenicus), Plesh (reflexul
hepato-jugular) - negative
Percuţia: Simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener, Lepene (Vinogradov) -
negative.

5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE

Pacienta nu prezintă acuze din partea sistemului urinar.
Nu prezintă edeme faciale, periorbitale.
Dureri în regiunea lombară nu acuză.
Dureri în regiunea suprapubiană nu acuză.
Pacienta menționează că micţiunile au frecvenţa moderată - 5-6 ori pe zi, libere, indolore.
Micțiuni cu jet slab, întrerupt asociate cu dureri, arsuri, precum și incontinenţa de urină sau
retenţie - nu menționează.
 Bolnava relatează că urina eliminată în 24 de ore are cantitatea aproximativ=1800 ml, de
culoarea berii. Micțiuni în care urina are altă colorație (spălăturilor de carne, roșie – brună, etc.)
– nu menționează.

6. SISTEMUL ENDOCRIN
Ţesutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente nu se
observă suprafeţe hiperpigmentate sau depigmentate. Glanda tiroidă nu este mărită în
dimensiuni, moale şi indoloră la palpare, fără induraţii. Auscultativ deasupra gl. tiroide nu se
aude suflu.
ACUZE:Setea, poliuria, apetit exagerat (polidipsia) sau scăzut, alimentaţie exagerată sau
scăzută, pruritul tegumentelor, pruritul anal, transpiraţia,scaunul foarte des si semilichid, febră,
slăbire generală, iritabilitate, somnolenţă,etc.
7. SISTEMUL NERVOS
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an~ şi hiperstezii cutanate
nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat,
vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse, nemoria este
păstrată, simptomele meningiene lipsesc.

Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,N. Testemițanu”
 Departamentul Medicină Internă
Disciplina MEDICINĂ INTERNĂ – SEMIOLOGIE

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ