Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. CULEGEREA DATELOR
a) Surse de date:
Directe: pacient.
Indirecte: dosarul medical actual, echipa de îngrijire, familia.
b) Metode de culegere a datelor:
Interviul
Observatia
Studiul documentelor medicale
Colaborarea cu echipa de ingrijire
DATE VARIABILE
Domiciliul: Urban.
Conditii de viata si munca: bune, locuieste, impreuna cu familia, parintii, , intr-un
apartament cu 2 camere, confort I, decomandat, cu toate utilitatile; este salariata in
invatamant, dar asigura si menajul acasa.
Mod de petrecere a timpului liber: Citeste carti. Urmareste emisiuni TV, ii place politica si
sa-si petreaca timpul liber cu familia,prieteni, in parc.
Gusturi personale: alimentatie corespunzatoare, diversificata corect, nu consumă alcool, nu
ţine regim, consumă o cafea zilnic.
1
Relaţii cu rudele şi prietenii: relaţii în familie corespunzătoare, are multe prietene, leagă uşor
prietenii cu cei din jur.
LIMITE SENZORIALE
Alergii: nu prezinta;
Proteze: nu prezinta;
Acuitatea vizuala si auditiva: in limite normale, corespunzatoare varstei;
Somn: peturbat;
Mobilitate: buna, in limite normale;
Alimentatie: inapetenta;
Eliminari: mictiuni spontane nedureroase, tranzit intestinal absent de 2 zile.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Fara importanta.
Neaga boli infecto-contagioase, sifilis, TBC in familie.
ANTECEDENTE PERSONALE
Fiziologice:
menarha la 14 ani; menstre la 28 zile, fara dismenoree, cu durata de 3-4 zile;
Patologice:
bolile copilariei: rujeola, varicela, parotidita epidemica.
laringo- faringite repetate;
2
cefalee.
ISTORICUL BOLII
Pacienta in varsta de 24 ani, prezinta dureri , care au debutat in urma cu 2 zile sub forma de
halena fatidica , dureri si scadere ponderala. Urmeaza tratament abulatoriu cu → tramadol, 80
mg/ cp. → 2cp./zi.
Starea generala se altereaza, cu febra, frison, varsaturi, motiv pentru care se prezinta la
Spitalul Municipal ,,Anton Cincu” Tecuci – Compatiment: Camera de garda - Primiri
urgente medico-chirurgicale. In urma consultului medico-chirurgical de specialitate, se
stabileste diagnosticul de apendicita acuta.
Se hotaraste internarea si interventie chirurgicala de urgenta.
EXAMEN CLINIC
3
Aspectul unghiilor: curate, taiate scurt;
Probleme vizuale: nu;
Probleme auditive: nu;
Aspectul limbii: limba saburală;
Aspectul dintilor si a cavitatii bucale: normal;
Aspectul părului: îngrijit;
Semne particulare: nu prezintă.
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili;
Sistem muscular: normal reprezentat, normoton, normokinetic;
Sistem osteo-articular: integru, mobil.
APARAT RESPIRATOR
Cai respiratorii superioare libere;
Torace normal conformat, simetric, mobil;
Murmur vezicular prezent bilateral;
Discreta disfonie;
Respiratie: F.R. = 22 /min., ritmica;
APARAT CARDIOVASCULAR
Şoc apexian perceput în spaţiul IV intercostal stâng;
Zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri, fara zgomote patologice
supraadaugate;
Puls periferic palpabil bilateral;
TA = 110/60 mmHg;
AV = 105/min.
APARAT DIGESTIV
Inspecţie
Abdomen simetric, suplu, mobil cu mişcările respiratorii;
Percuţie
Sonoritate normală;
Auscultaţie
Zgomote hidroaerice prezente;
Inspecţia regiuni anale
4
Fără aspecte patologice;
Tuşeul rectal - apare durere latero-rectala dreapta; sfincterul anal normaton, ampula
rectală cu pereţii supli, conţinând materii fecale de aspect şi consistenţă normală.
SISTEM OSTEO-ARTICULAR
Clinic integru;
Probleme in legatura cu mersul pe teren plan sau pe scari - nu are;
Stangace - nu; Dreptace - da.
SISTEM NERVOS
Orientata temporo-spatial;
Teama;
Stare de neliniste.
ROT si pupilare - prezente.
5
Se dezbraca – da.
COMPORTAMENTUL PACIENTULUI
Ii place sa fie singura – nu, cu altii – da; cu familia si vecinii;
Atitudinea in timpul culegerii datelor – cooperanta, sincera;
Impresii de la spitalizarile anterioare – bune.
TRATAMENTUL ACTUAL
Descris in planul de ingrijiri la rol delegat;
Urmat: da; inteles: da.
EXAMENE PARACLINICE
Rx cord-pulmon = normal;
EKG = traseu electric fără modificări, ritm sinusal, AV = 105/min.;
Ex. Cardiologic = clinic sănătoasă, se poate opera.
palpare
Tuşeul rectal - apare durere latero-rectala dreapta
Se recomandă ECHO abdominal.
6
RMN
PET
Radiografie cu bariu
7
1. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
8
Ore insificiente de somn; odihni; Greturi, varsaturi
Iritabilitate. Oboseală/disconfort
6. A se îmbraca si o Veșminte alese după gust si vârstă,
dezbrăca adecvate climatului.
o Capacitatea/ mobilitate articulară, tonus
muscular, maturitate psiho-motorie si
fizică de imbrăcare şi
dezbrăcare
7. A menține o Temp. mediu ambiant=18-20° C → Febră moderată → Hipertermia. Febra
temperatura ziua; 16-18°C → noaptea T°C=38² °C Proces infecțios
corpului in limite Frison Diaforeza.
normale Tegumente → piele
fierbinte, rozată,
Transpirație
8. A fi curat, îngrijit, o Păr tuns scurt, îngrijit;
a-si proteja o Unghii tăiate, curate;
tegumentele si o Piele curată, netedă, catifelată, elastică,
mucoasele pigmentată normal
o Deprinderi → baie, duş
9. A evita pericole o Temp. mediu ambiant=18-20° C → ziua; Durere acuta, violenta, Vulnerabilitatea faţă Durere
16-18°C → noaptea, intensa, severa cu de pericole Situaţie de criză
o Calitatea şi umiditatea aerului 30%-60% predominanţă în Durere
o Ventilaţie uşor reglabilă prin ferestre hipogastru, juxtapubian si Alterarea confortului;
o Secţie şi nr. de paturi din salon (6-12 fosa iliacă dreaptă, Situație de criza.
m²/pers.); anterior si descendent Afectarea fizică şi
o Fară poluare fonică, chimică,microbiană. Facies crispat, iritat; psihică
o Mediu de siguranţă Panica Anxietate/Frică
Risc de infecții;
Risc de surmenaj;
10. A comunica o Acuitatea vizuală si auditiva conform
vârstei
9
o Debit verbal → limbaj clar, precis;
exprimare clară a gândurilor
o Expresie nonverbal→ facies expresiv,
privire semnificativă,
o Mecanisme senzoro-perceptuale
adecvate
o Imagine pozitivă de sine
o Atitudinea receptivă şi de încredere în
alţii
o Capacitate de a angaja şi menţine o
relaţie stabilă cu semenii
o Stabilirea de relaţii armonioase cu cei
din jur
11. A acționa conform o Posibilitatea de a acționa conform Spitalizare.
propriilor propriilor credințe si valori
convingeri si valori, o Are libertatea deplină de acţiune şi
de a practica religia sănătate mentală optimă
12. A fi preocupat în o Integritate psihică;
vederea realizării o Autocritica.
13. A se recrea o Sentiment de incredere prezent; Dificultate de a participa Dezinteres în a Lezarea integritatii
o Destindere/ Stare de relaxare, de încetare la activitați recreative; îndeplini activități fizice;
a unei tensiuni nervoase /a unei stări de recreative. Oboseala;
încordare Slăbiciune.
14. A învăța cum o Atenta.
să-ți pastreze o Reflectarea în conştiinţa proprie a
sănătatea realităţii obiective actuale de spitalizare
si boala
o Dorinţa de a sti → interes în acumularea
de cunoştinţe noi despre boala actuala si
sanatate in general
10
PROBLEME DE DEPENDENTA, PREOPERATOR → PACIENTA M. M., 24 ani
PROBLEME ACTUALE
PROBLEME POTENTIALE
Risc de complicatii
Hipotensiune arteriala;
Lipotimie;
Risc de peritonita ac. prin fisurarea apendicului;
Risc de infecții;
Risc de surmenaj;
11
DIAGNOSTIC NURSING PREOPERATOR → PACIENTA M.M., 24 ani
3. Alterarea termoreglării prin creșterea temperaturii peste limite normale din cauza
procesului infecțios manifestată prin febră, frisoane, piele fierbinte, rosie, diaforeză.
4. Durere acută din cauza procesului infectios apendicular manifestata prin durere
acuta, violenta, intensa, severa
5. Risc de complicatii/ risc de suprainfectii din cauza interventiei chirurgicale/ pregatire
preoperatorie incorecta manifestata prin complicatii intra- si postoperatorii, posibile
infectii nozocomiale.
12
PLANIFICAREA INGRIJIRILOR → PACIENTA M.M., 24 ani
Pacienta:
Să-şi recapete independenţa în cel mai scurt timp;
OBIECTIV GLOBAL
Să se poată reintegra în mediul familial şi social în
timp de o săptămână.
13
OBIECTIVE GENERALE
17
PLAN DE NURSING PREOPERATOR/ ORE → orele 9³º - 11³º/ 06. 01. 2020
Secţia/compartiment: CHIRURGIE
NUME/PRENUME: A. G. INTERNARE - EXTERNARE → DATA: 06. 01. 2020 - 12. 01. 2020; NR. FO: 104; SALON: 1; PAT: 2
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii specifice Educaţie Evaluare
fundamentală de nursing pentru sănătate
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
1 Alterare a Pacienta: Monitorizez, functiile vitale Recoltez sange prin punctie venoasa Învăţ pacienta 06. 01. 2020 ora 9³°
functiei cardiace/ din 15 in 15 min. si notez in ptr. analize de lab.: HLG, VSH, să adopte TA=110/60 mmHg;
Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
18
PLAN DE NURSING PREOPERATOR/ ORE → orele 9³º - 11³º/ 06. 01. 2020
Secţia/compartiment: CHIRURGIE
NUME/PRENUME: A. G. INTERNARE - EXTERNARE → DATA: 06. 01. 2020 - 12. 01. 2020; NR. FO: 104; SALON: 1; PAT: 2
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii specifice Educaţie Evaluare
fundamentală de nursing pentru sănătate
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
2. Alterarea Pacienta: Asigur pozitie favorabila Administrez O2 pe sondă Invăţ pacienta să 06. 01. 2020, ora 9³° - la
functiei respiratiei: semisezand; nazala → 6 l /min; utilizeze corect internare
Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
respiratorii/ Sa prezinte Monitorizez respirația si SaO₂; Efectuez EKG; dispozitivele Dispnee cu tahipnee,
dispnee cu o respirație anxietate
Observ, masor si notez in F.O. Pregătesc pacientul pentru medicale de
tahipnee din normala în TA=110/60 mmHg;
cauza tahipneiei termen de functii vitale si vegetative investigaţii şi manopere administrare AV=105/min;
si a durerii 30 min.- Determin respiratia din 15 in 15 specifice inhalatorie; FR=22 resp/min.;
manifestata 1ora min. pana la normalizarea Particip si ajut la Învăţ pacienta să T°C=38,2°C
prin dispnee cu Sa-si acesteia; efectuarea examenele adopte posturi SO₂ = 100 ⁒ cu O₂ pe
tahipnee, controleze Asigur condiţii de microclimat, paraclinice adecvate; sonda nazala.
anxietate. anxietatea si ingrijire: salon curat cu temp. Aspir secreţiile Să facă exerciții de In urma interventiilor,
avand autonome si delegate:
18-20° C → ziua; 16-18°C → traheobronsice respirație;
incredere Ora: 9⁴⁵
Problema in echipa noaptea, umiditate, ventilatie, Administrez medicația Să înlăture FR = 22 resp./min.;
Respiratie medicala in aerisire ritmica a salonului; prescrisa obiceiurile Ora: 10ºº
deficitara termen de Explic pacientei importanta Observ si supraveghez dăunătoare tabagism FR = 20 resp./min.;
1-2 repausului relativ la pat si verbal efectul acesteia si etc.; Ora: 10¹⁵
Sursa de ore FR = 18 resp./min.;
pentru ameliorarea respiratiei; eventualele complicatii. Invăț pacienta să
dificultate Ora: 10³º
Tahipnee, Asigur un aport suficient de evite schimbările
FR = 16 resp./min.;
durere lichide/ 24 de ore; bruste de
Ora: 10⁴⁵
Invat pacienta tehnici pentru temperatură; FR = 18 resp./min.;
Manifestări de Educ pacienta sa
controlarea durerii si a anxietatii;
dependenţă
Ii dau exemple pozitive de alte aiba incredere in Obiectiv realizat: frecventa
Dispnee cu
cazuri similare cu evolutie echipa medicala; respiratorie normala;
tahipnee,
Increzatoare in reusita
anxietate. favorabila.
manifestări absente.
19
PLAN DE NURSING PREOPERATOR/ ORE → orele 9³º - 11³º/ 06. 01. 2020
Secţia/compartiment: CHIRURGIE
NUME/PRENUME: A. G. INTERNARE - EXTERNARE → DATA: 06. 01. 2020 - 12. 01. 2020; NR. FO: 104; SALON: 1; PAT: 2
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii specifice Educaţie Evaluare
fundamentală de nursing pentru sănătate
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
Alterarea Pacientul: Observ, masor si notez in F.O. Monitorizez Învăţ pacienta sa 06. 01. 2020, ora 9³° -
termoreglarii temperatura corpului si celelalte funcții temperatura consume lichide care la internare
Nevoia de a menține temperatura corpului in limite normale
prin creșterea Sa prezinte vitale si vegetative corpului, din oră în sa-i asigure T°C = 38,2° C
temperaturii temperatura Determin temperatura corpului reg. axilară oră, notez în F.O. hidratarea, dar în Febră, frison, cefalee,
peste limite corpului in din oră în oră pană la normalizarea acesteia Recoltez analize de cantitate moderată tegumente calde,
normale din limite Aplic comprese reci pe frunte, împachetări sange si urină ptr. deoarece lichidele în diaforeză
cauza normale, reci ex. de laborator cantitate f. mare crest
procesului fiziologice în Asigur repaus la pat în perioada febrilă Administrez in patul vascular, In urma
infecțios termen de Asigur un mediu adecvat cu o temperatură continuare tensiunea arteriala intervențiilor,
manifestată prin 1-2 zile de 18 -20° C in salon si umiditate de peste medicația prescrisă O conştientizez de autonome si delegate:
febră, frisoane, 40⁒ de medic; importanţa menţinerii
piele fierbinte, Calculez bilanțul ingestie- excretie pe 24 Administrez constante a temp. 06. 01. 2020, ora 14³°
rosie, diaforeză ore antipiretice si corporale pentru T°C = 37,5° C
Servesc pacienta cu cantități moderate de hidratez pacientul homeostazie
Problema lichide, fiind hipertensiv Parenteral: Ajut pacienta să Obiectiv realizat:
Hipertermia Schimb lenjeria de pat, ori de cate ori este PEV cu: identifice cel puţin Tegumente normale,
nevoie si asigur imbracaminte lejeră → Perfalgan 10 mg/ml, două efecte nocive ale cefalee absentă,
Sursa de
Asigur igiena tegumentelor si cea 100 ml/ zi căldurii excesive diaforeza absentă
dificultate
vestimentară, la nevoie il ajut sa-si → Ser Ringer 250 ml. + asupra org. uman manifestări
Stare febrila
efectueze igiena zilnică. algocalmin f 1, Vit B₁ f Învăţ pacienta să aibă ameliorate:
datorită
Pregatesc materialele necesare si pacienta, 1, B₆ f 1/ zi o bună ventilație in subfebrilitate
procesului
psihic si fizic, pentru consult O.R.L. → Ser Glucozat 10⁒ 250 încaperi acasă
infecțios
Supraveghez si îngrijesc specific pacienta ml / x 2/ zi 06. 01. 2020 ora 19°°
Manifestări de după explorări si manopere medicale Observ si T°C = 36,6° C
dependenţă specifice afecțiunii supraveghez efectul 07. 01. 2020 ora 7°°
Febra, cefalee, Suplinesc nevoile de bază a pacientei acesteia si T°C = 36,4° C
diaforeză Supraveghez semnele complicaţiilor eventualele Obiectiv realizat
complicații manifestări absente
20
PLAN DE NURSING PREOPERATOR/ ORE → orele 9³º - 11³º/ 06. 01. 2020
Secţia/compartiment: CHIRURGIE
NUME/PRENUME: A. G. INTERNARE - EXTERNARE → DATA: 06. 01. 2020 - 12. 01. 2020; NR. FO: 104; SALON: 1; PAT: 2
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii specifice Educaţie Evaluare
fundamentală de nursing pentru sănătate
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
1. Durere acută Pacienta: Asigur mediu de siguranta si de protectie; Recoltez analize Informez şi 06. 01. 2020 ora 9³°
din cauza Observ si evaluez localizarea durerii fosa de laborator; pregătesc Durere acuta
Nevoia de a evita pericolele
procesului 1. Sa iliaca dr.: violenta, intensa, severa, cu Continui psihic TA=110/60 mmHg;
infectios prezinte AV=105/min;
predominanţă în hipogastru, juxtapubian si administrarea pacienta cu
apendicular calmarea si FR=22 resp/min.;
manifestata prin controlul fosa iliacă dreaptă, anterior si descendent tratamentului la privire la T°C=38,2°C
durere acuta, durerii în Supraveghez semnele complicațiilor; indicatia planul de SO₂ = 100 ⁒ fara O₂ pe sonda
violenta, intensa, termen de Aplic pungi de gheata pe reg. Iliaca dr. si medicului tratament, nazala.
severa, cu 30 min.-1 reg. pelvina pe care le schimb la 2-3 ore; Observ si analize, In urma interventiilor,
predominanţă în ora Pregatesc psihic si fizic pacienta ptr. orice supraveghez investigații si autonome si delegate:
hipogastru, ingrijire; efectul acesteia intervenţii
juxtapubian si 06. 01. 2020
Explic tehnici de relaxare, asigur odihna; si eventualele reuşind astfel
fosa iliacă Ora: 9⁴⁵
dreaptă, anterior Observ, masor si notez in F.O., functiile complicatii. să reduc la Durere mai diminuata in
si descendent vitale din 30 in 30 min.; minim stresul intensitate;
Promovez un concept de sine pozitiv; şi starea de Ora:10ºº
Problema Incurajez pacienta la orice progres obținut; anxietate. Durere mult diminuata in
Durere acuta Pregatesc materialele necesare pentru intensitate;
recoltarea analize de lab. si adm. tratam. Ora:10¹⁵
Sursa de Durere suportabilă;
prescris de medic;
dificultate Pacienta este mai puţin agitata.
Proces infectios Explic pacientei necesitatea interventiei
apendicular chirurgicale pentru a creste increderea Obiectiv realizat:
acesteia in reusita operatiei; durere suportabila.
Manifestări de Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii Manifestări ameliorate:
dependenţă infecțiilor: respectarea circuitelor, măsuri Pacienta urmeaza tratamentul,
Durere acuta de igienă spitalicească. colaboreaza, este increzatoare in
reusita.
21
PLAN DE NURSING PREOPERATOR/ ORE → orele 9³º - 11³º/ 06. 01. 2020
Secţia/compartiment: CHIRURGIE
NUME/PRENUME: A. G. INTERNARE - EXTERNARE → DATA: 06. 01. 2020 - 12. 01. 2020; NR. FO: 104; SALON: 1; PAT: 2
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii specifice Educaţie Evaluare
fundamentală de nursing pentru sănătate
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
2. Risc de complicatii/ Pacienta: Masurat zilnic si ori de cate ori Efectuez, la indicatie Informez pacienta 06 -12. 01. 2020
risc de suprainfectii este nevoie, functiile vitale si medicului, asupra necesitatea
Nevoia de a evita pericolele
din cauza interventiei Sa fie ferita vegetative pe care le notez in F.O.; tratamentul, cu respectarii cu In urma interventiilor,
chirurgicala/ pregatire de complicatii autonome si delegate:
Supraveghez atent, permanent respectarea dozelor strictete a regulilor
preoperatorie incorecta intra- si
manifestata prin postoperatorii comportamentul si reactiile si ritmului de de comportament TA=115/65 mmHg;
complicatii intra- si pacientei la tratamentul administrare, a in spital; AV=80/min;
postoperatorii, posibile Sa nu prezinte administrat; masurilor de asepsie Informez şi FR=16 resp/min.;
infectii nozocomiale infectii Pregatesc si asigur materialele si si antisepsie; pregătesc psihic T°C=36,8°C
nozocomiale instrumentele necesare, curate si Respect cu strictete pacienta cu privire SO₂ = 100 ⁒ fara O₂
Problema în termen de: sterile si ajut ajut medicul la spalarea si la planul de pe sonda nazala.
Risc de complicatii/ perioada de
efectuarea diferitelor tehnici, dezinfectarea tratament, analize,
risc de suprainfectii spitalizare
respectand cu strictete masurile de mainilor, conform investigații/ Obiectiv realizat
Sursa de dificultate asepsie si antisepsie si a circuitelor Precautiunilor intervenţii reuşind Pacienta nu a prezentat
Spitalizare, interventie functionale intraspitalicesti; Universale, pentru a astfel să reduc la complicatii
chirurgicala/ pregatire Asigur igiena tegumentelor, si nu ma transforma in minim stresul şi Evolutia a fost
preoperatorie incorecta vestimentara cu mare atentie; vector de transmitere starea de favorabila.
Aplic atent si foarte corect toate a infectiilor anxietate. Obiectivele stabilite si
Manifestări de interventiile s-au
tehnicile de nursing; intraspitalicesti.
dependenţă dovedit a fi corecte.
Complicatii intra- si Iau măsuri sporite de evitare a manifestări absente
postoperatorii, posibile transmiterii infecțiilor;
infectii nozocomiale Respect circuitele, măsurile de
igienă spitalicească.
22
PLAN DE NURSING PREOPERATOR/ ORE → orele 10³º - 11³º/ 07. 01. 2020
Secţia/compartiment: CHIRURGIE
NUME/PRENUME: A. G. INTERNARE - EXTERNARE → DATA: 06. 01. 2020 - 12. 01. 2020; NR. FO: 104; SALON: 1; PAT: 2
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii specifice Educaţie Evaluare
fundamentală de nursing Intervenţii autonome Intervenţii delegate pentru sănătate
2. Pregatire Pacienta: Explic pacientei in ce consta pregatirea Continui administrarea Educ 07. 01. 2020
preoperatorie preoperatorie; tratamentului prescris de pacienta Pregatire preoperatorie
Nevoia de a elimina
din cauza Sa fie Observ, masor si notez in F.O. functiile medic; privind
interventiei pregatita In urma interventiilor,
vitale si vegetative; Verific prezenţa globului statusul
chirurgicale corespunzator autonome si delegate:
manifestată prin din punct de Informez şi pregătesc psihic si fizic vezical; actual si
necesitatea vedere al pacienta cu privire la planul de tratament, Incerc stimularea evacuării schimbarile 07. 01. 2020 ora:10¹⁵
golirii vezicii eliminarilor analize, investigații si intervenţii reuşind vezicii prin metode de compor- TA=115/65 mmHg;
urinare si a in termen de astfel să reduc la minim stresul şi starea clasice; tament AV=74/min;
intestinului 1 -2 ora de anxietate; Administrez un laxativ necesare; FR=16 resp/min.;
terminal Scad aportul alimentar oral cu o zi cu 12-24 ore inaintea Educ T°C=36,8°C
SO₂ = 100 ⁒
înainte de operaţie. intervenţiei pacienta
Problema Sistez aportul de alimente şi lichide de la La indicatia medicului privind
Pregatire Ora: 10³º-11³º
orele 21, în seara de dinaintea operaţiei. efectuez: formarea Pacienta este pregatita
preoperatorie
Pregatesc materiale necesare pentru adm. Sondaj vezical pentru deprinderi- ptr. interventia
Sursa de med golirea vezicii urinare si lor igienice; chirurgicala cu sonda
dificultate Pregatesc materialele necesare pentru cateterizarea vezicii Să nu nazogastrica, sonda
Interventia montarea sondei nazogastrice, efectuarea urinare cu sonda vezicala à devină sursa vezicala à demeure,
chirurgicala clisma evacuatorie
clismei evacuatoare în seara dinaintea şi demeure; de infecții
efectuata.
în dimineaţa intervenţiei chirurgicale si Instalez sonda asociate Obiectiv realizat
Manifestări de
sondajul vezical à demeure; nazogastrica; asistenței Pacienta a fost
dependenţă
Necesitatea Respect intimitatea pacientei; Efectuez clisma medicale de pregatita corespunzator
golirii vezicii Supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală evacuatorie; spital. ptr. interventia
urinare si a permanentă; Observ si supraveghez chirurgicala.
intestinului Pregatesc materialele necesare pentru efectul acestora si manifestări absente
terminal efectuarea clismei evacuatorie; eventualele complicatii.
23
PLAN DE NURSING PREOPERATOR/ ORE → orele 9³º - 11°° / 07. 01. 2020
Secţia/compartiment: CHIRURGIE
NUME/PRENUME: A. G. INTERNARE - EXTERNARE → DATA: 06. 01. 2020 - 12. 01. 2020; NR. FO: 104; SALON: 1; PAT: 2
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii specifice Educaţie Evaluare
fundamentală de nursing pentru sănătate
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
Pregatire Pacienta: Pregatesc materialele necesare pentru efectuarea Continui adm.med. Educ pacienta 07. 01. 2020, 9³º
preoperatori toaletei tegumentelor; prescrisa de medic; privind 11°°
Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
e din cauza Sa fie Asigur un microclimat: salon aerisit, temp. 18-22° C; Montez a doua branula formarea Pregatire
interventiei pregatita preoperatorie locala
Efectuez toaleta regiunii abdominale inferioare si pentru linie venoasa de deprinderilor
chirurgicale corespun pe regiuni
manifestată -zator din epilez zona de intervenţie, cat mai aproape de rezerva; igienice a
prin necesar punct de momentul interventiei pentru a evita proliferarea La indicatia medicului tegumentelor In urma
pregatire vedere al germenilor la nivelul escoriatiilor cutanate, prin administrez medicatia si interventiilor,
locala/crearea igienei raderea pilozităţilor cu un aparat de ras individual, pe preanestezica: mucoaselor; autonome si
câmpului in termen o suprafaţă largă (15 / 25cm) având grijă să nu se ora 9⁴⁵ Ii explic delegate:
operator de creeze soluţii de continuitate. Mialgin f 1/ i.m.; importanța
30 min.-1 Atropina 0,5mg f 1/s.c. 07. 01. 2020
Dezinfectez tegumentele abdominale reg. inferioara aplicării
ora TA=115/65 mmHg;
unde urmeaza a fi incizata cu alcool medicinal sau Romergan f1/ i.m. măsurilor de
Problema AV=80/min;
betadină (se exclude riscul la alergie prin anamneză) Fraxiparine 0,4 ml/ s.c. igienă
Pregatire FR=16 resp/min.;
preoperatorie Acopar câmpul operator cu un câmp steril. Interzic pacientei să se corporală; T°C=36,8°C
Curat pacienta de farduri, oja si indepartez bijuteriile; mai ridice din pat după Să nu devină SO₂ = 100 ⁒ fara O₂
Sursa de Observ, masor si notez in F.O. functiile vitale si adm. premedicaţiei sursa de pe sonda nazala.
dificultate vegetative; deoarece are acţiune infecții
Interventia Informez şi pregătesc psihic si fizic pacienta cu sedativă şi deprimă asociate Obiectiv realizat
chirurgicala circulaţia, determinând pacienta prezinta
privire la intervenţia chirurgicala la care va fi supusa, asistenței
camp operator curat
reuşind astfel să reduc la minim stresul şi starea de hipotensiune arterială medicale de
Manifestări si dezinfectant,
de anxietate; ortostatică. spital. pregatit corect in
dependenţă Pregatesc materialele necesare pentru administrarea Observ si supraveghez vederea efectuarii
Necesitatea medicamentelor. efectul acesteia si interventiei
pregatirii Imbrac pacienta in camasa de corp curata in vederea eventualele complicatii chirurgicale.
locale intrarii la sala de operatie. manifestări absente
Transport pacienta la sala de operatie
24
PLAN DE NURSING PREOPERATOR/ ORE → orele 9³º - 11³º/ 07. 01. 2020
Secţia/compartiment: CHIRURGIE
NUME/PRENUME: A. G. INTERNARE - EXTERNARE → DATA: 06. 01. 2020 - 12. 01. 2020; NR. FO: 104; SALON: 1; PAT: 2
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii specifice Educaţie Evaluare
fundamentală de nursing pentru sănătate
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
Dificultate de Pacienta: Evaluez capacitatea de comunicare, Administrez medicatia Invăt 07. 01. 2020
comunicare/comuni învăt pacienta să mențină integritatea prescrisa de medic si apacienta să neliniste, agitatie, teama
Nevoia de a comunica
25
EVALUARE ETAPA PREOPERATORIE → PACIENTA A.G., 27 ani
Acces venos prezent, doua linii venoase catetericate cu branule 20G si 22G;
Vezica urinara cateterizata à demeure cu sonda Foley;
Prezinta sonda de aspiratie nazogastrica instalata si functionala;
A fost efectuata clisma evacuatorie;
Prezinta tegumente curate, integre;
Este echilibrata hidro-electrolitic;
La ora 9:45/ 07. 01. 2020, am efectuat preanestezia;
Stare gnerala buna: TA=115/65 mmHg, AV=78/min., FR=16 resp/min.,
T°C=36,8°C, SO₂ = 100 ⁒ fara O₂ pe sonda nazala;
Pacienta este linistita, dar tematoare;
Are incredere in echipa medicala;
Este increzatoare in reusita actului operator;
La ora 11:00/ 07. 01. 2020, am transportat pacienta la sala de operatie cu
brancarda, bine acoperita; am evitat transportul pacientei prea devreme la sala de
operaţie pentru a nu stresa pacienta.
Am însoţit pacienta cu documentele administrative: F.O. cu rezultatele
investigaţiilor, cu consimţământul scris.
Am verificat lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).
26