8 INSUFICIENTA CARDIACA

Este starea patologica in care inima nu mai poate face fata nevoilor
circulatorii ale organismului, desi intoarcerea venoasa este normala sau chiar
crescuta.
Ciclul cardiac are 2 faza :diastola, in care inima se umple cu sange si sistola,
in care sangele este evacuat din inima in tot corpul. El se realizeaza in felul
urmator. Sangele neoxigenat se intoarce prin intermediul venelor, in atriul
drept. In diastola sangele din atriul drept coboara in ventriculul drept, apoi in
timpul sitolei ventriculare este trimis in artera pulmonara si apoi la plamani
unde se oxigeneaza.
Sangele oxigenat din plamani se intoarce la inima in atriul stang , trece in
ventriculul stang care il pompeaza prin aorta in intreg organismul.
Insuficienta cardiaca reprezinta un sindrom complex care rezulta din
afectarea structurilor si functiilor inimii, ducand la incapacitatea inimii de a
propulsa suficient sange pentru a acoperii necesitatile metabolice ale
organismului.
ETIOLOGIE
Cauzele care duc la aparitia insuficientei cardiace pot fi de origine cardiaca
sau extracardiaca
Cauzele cardiace pot fi evidente de la nastere, alteori la cateva zile de la
nastere, desi in general insuficienta cardiaca se intalneste mai frecvent la
copii dupa varsta de 10 ani
Insuficienta cardiaca la nastere este datorata unei functii contractile
ineficienta data de infectie, hipoglicemie , hipocalcemie.
La 2-3 zile de la nastere cauza care determina insuficienta cardiaca poate fi
prezenta unor malformatii cardiace congenitale cum arfi :
malformatii cardiace necianogene, respectiv :
- defectul septal atrial, defectul septal ventricular, coarctatia de aorta
malformatii cardiace cianogene:
- transpozitia marilor vase artera aorta si artera pulmonara( inversarea
emergentei acestor artere, respectiv aorta pleaca din ventriculul drept
si artera pulmonara din ventriculul stang)
- Tetralogia FALLOT (in care exista 4 leziuni severe stenoza arterei
pulmonare, hipertrofia ventriculului drept, defect septal
interventricular si dextropozitia arterei aorte)

Alte cauze cardiace mai pot fi :

- reumatismul articular acut(RAA) frecvant la prescolar si scolar
- leziuni endo-, mio-, pericardice
 Cauze extracardiace :
- nefrite acute si cronice
- tulburari de metabolism
- pneumonii acute si cronice, boli infectioase
- interventii chirurgicale pe cord
- medicamente care deprima functiile cardiace
PATOGENIE
Insuficienta este determinata de suprasolicitarea inimii sanatoase si mai ales
bolnave, prin efort suplimentar, necesar in caz de leziuni valvulare,
miocardice, HTA, anemie, realizand insuficienta cardiaca hemodinamica.
Exista si insuficienta metabolica sau energodinamica, ea apare ca o
consecinta a tulburarilor de metabolism a muschiului cardiac produs de lipsa
unor principii nutritive, a unor enzime, carenta de vitaminele E si B, saruri
minerale de potasiu(K), care stau la baza miocardozelor.
In evolutie insuficientele cardiaca au o faza compensata in care face fata
nevoilor circulatorii ale organismului si o faza decompensata, cand puterea
de contratie scade, se produce dilatarea si hipertrofia cordului, cu staza
sanguina, cu debit cardiac redus.

MANIFESTARI CLINICE
Insuficienta cardiaca este :
-insuficienta cardiaca stanga acuta si cronica
- insuficienta cardiaca dreapta acuta si cronica
- insuficienta cardiaca globala
Insuficienta cardiaca stg este determinata de localizarea bolii in
ventriculul stg, consecutiv unui efort prelungit produs de : HTA, leziuni
valvulare mitrala si aortica. Initial, ventriculul stang face fata efortului
suplimentar, dar cedeaza dupa un timp, cand apare staza la acest nivel(la
ventriculul stang si apoi in circulatia pulmonara)
Insuficienta cardiaca stg acuta Cel mai frecvent semn al insuficientei
cardiace stg acuta este edemul pulmonar acut. El survine noaptea, trezind
copilul din somn. Poate aparea si dupa emotii, efort fizic.
Debutul este: brusc cu neliniste, senzatie de sufocare
- tahicardie(160 batai/min)
- tahipnee(> 60 respiratii/min)
- hipopnee
- polipnee, transpiratii chiar daca temp. mediului ambiant nu este
ridicata
- tuse cu sputa spumoasa, alb-rozata
- batai ale aripilor nasului, tiraj inter si subcostal
 - tegumente palide, cianotice
- fizic hipertrofie a ventriculului stg, puls mic, rapid, TA ridicata, raluri
crepitante, zgomot de galop(ritm in 3 timpi, audibil in diastola datorat
de vibratiile oeretilor ventriculului stg hipoton la patrundereaputernica
a undei sanguine)
- puls mic, rapid, TA ridicata, raluri umede
Insuficienta cardiaca stg. cronica
Se instaleaza lent, progresiv cu:
- dispnee, la inceput la efort, apoi
permanenta, cu caracter de
- ortopnee, tuse, palpitatii
- dureri precordiale
- NU prezinta cianoza si turgescenta venelor jugulare
Insuficienta cardiaca dreapta
Acuta, este mai frecventa la copii in cursul pneumopatiilor acute.
Forma cronica se intalneste in astmul bronsic, bronsiectazii, TBC pulmonar
In acasta insuficienta exista staza sanguina in atriul drept, in venele cave,
urmate de
- staza sanguina , cianoza
- turgescenta venelor jugulare, cu reflux hepatojugular
- hepatosplenomegalie dureroasa
- edeme cianotice dureroase la presiune
- uneori colectie de lichide in cavitatile seroase
- copil oboseste repede, are anorexie, varsaturi, meteorism abdominal
- crestere in greutate datorata retentiei hidrosaline

Insuficienta cardiaca globala(decompemsarea cardiaca)

In majoritatea cazurilor este data de insuficienta cardiaca stg, dar poate
aparea si ca forma primitiva de boala, determinata de o cauza care afecteaza
de la inceput ambii ventricului(RAA, glomerulonefrita acuta,miocardoza,
difterie)
Tabloul clinic
Debutul este :
- insidios, rar brusc
- dispnee de intensitate mai redusa
- cianoza+/- intensa perioronazal si la extremitati
- edeme generalizate, cianotice, dureroase la presiune
- hepatomegalie dureroasa, uneori ascita
- vene jugulare turgescente
Examenul fizic al cordului cu
 - cardiomegalie globala
- crestere a lichidului pericardic
- la auscultatie zgomot de galop
- puls accelerat, TA scazuta
INVESTIGATII
- Echocardiografia permite masurarea peretilor ventriculilor, evidentiaza
tipul de malfiramtie pe care il are eventual copilul, epansamentul pericardic
sau pleural(acumulare de lichid in pleura sau pericard)
- ECG evidentiaza unda P ascutita, devierea axei electrice a inimii, tulburari
de repolarizare, eventual aritmii.
- gazometria prin metoda Astrup respectiv, dozarea gazelor sanguine din
sange cu Pa O2 75-100 mmHg, Pa CO2 35-45 mmHg, pH sanguin 7,35-
7,45, -HCO3 (concentratia in bicarbonati), Sa O2 95-100%
- pulsoximetria care monitorizeaza oxigenarea hemoglobinei, determina
saturatia in oxigen a sangelui.
- hemoleucograma
- ionograma serica
- glicemia, calcemia
- reactantii de faza acuta (VSH, fibrinogen, Proteina C Reactiva (PCR)
- ALAT ASAT examen de urina
TRATAMENT
El are ca scop :
- usurarea muncii inimii cu evitarea oricarui efort
- sa mareasca forta de contractie a muschiului cardiac
- sa combata factorii care au produs decompensare (boala de fond)
- sa asigure tratamentul bolilor asociate(infectii, anemii, tulburari
electrolitice)
- sa asigure o convalescenta buna
Primul obiectiv este
- Repausul obligatoriu la pat si combaterea altor factori care solicita
activitatea inimii cu dispnee , agitatie, tuse.
- repausul fizic si psihic se asigura cu sedative
- durata reapausului depinde de forma clinica, este in medie de 2-4
saptamani, cu posibilitatea de prelungire
- Ingrijirea tegumentelor, cu evitarea escarelor si infectiilor
- Se mai urmaresc : febra, curba ponderala, ritmul respirator, ritmul
cardiac, diureza, crize de dispnee, lichidele ingerate
Regimul alimentar
Este desodat, la inceput, apoi hiposadat, in functie de edeme si diureza.
Alimentatia incepe cu regim lactat cu adaos de zahar si fructe
Dupa 2-3 zile, in raport cu varsta, se introduc fainoase, branza de vaci, iaurt,
carne fiarta sau fripta la gratar. Ouale se introduc cand decompensarea a
cedat, la fel si sarea.
In caz de constipatie se administreaza laxative.
Pentru cresterea fortei de contractie cardiaca si marirea debitului sanguin se r
administreaza glicozizi
DIGOXIN, LANATOZID C injectabil sau oral
ATENTIE !!la efectele secundare prin evitarea intoxicatiei digitalice,
manifestate prin greturi, varsaturi, cefalee, tulburari de vedere,
bradicardie sau alte tulburari de ritm. ]
In aceste caz se intrerupe temporar tratamentul si se administreaza
perfuzie cu glucoza iar ca antidot clorura sau lacatatul de potasiu.
Se mai actioneaza prin indepartarea cauzei care a produs insuficienta
cardiaca – antibiotice, corticoterapie, interventii chirurgicale.
Alta actiune terapeutica consta in preventia si combaterea retentiei de apa si
sare, care se obtine prin regim alimentar hiposadat, medicamente diuretice
cu actiune rapida Cum ar fi
DIUROCARD, UROFLUX, FUROSEMID
- Cu actiune prelungita TIAZIDICE : CLOROTIAZIDA
HIDROCLOROTIAZIDA, SPIRONOLACTONA
Alte masuri de tratament :
- reducerea consumului de oxigen in periferie se realizeaza prin sedare,
asigurarea unei temperaturi optime in camera, alimentatia prin gavaj a
sugarilor mici sau parenteral. Corectarea tulburarilor
hidroelectrolitice, oxigenoterapei, transfuzii sanguine.
Profilaxia insuficientei cardiace . Se realizeaza prin profilaxia bolilor
reumatismale, asanarea focarelor de infectie Dispensarizarea corecta a
bolilor cardiace.
INSUFICIENTA CIRCULATORIE PERIFERICA SOC sau
COLAPS VASCULAR
Reprezinta ruperea echilibrului dintre capacitatea patului vascular si
volumul sanguin circulant.
Este un sindrom clinico-biologic caracterizat prin prabusirea circulatiei
periferice, cu scaderea masei sanguine circulante, urmata de grave
tulburari hemodinamice( scaderea TA, debitul scazut de oxigen, de
principii nutritive scazute pt necesitatile metabolice cu leziuni organice,
initial reversibile apoi ireversibile.
Din punct de vedere etiologic socul sau ins. circulatorie periferica poate fi
 - Socul hipovolemic, datorat pierderii hidroelectrolitice, digestive,
renale, hemoragii, arsuri cu pierdere de plasama, extradigestive
afectiuni renale, diabet zaharat.
- Socul cardiogen apare din cauza scaderii debitului cardiac prin
insuficienta functiei de pompa sau prin intoarcerea venoasa
insuficienta. Insufic este determinata de cardiomiopatii, tulburari
metabolice, tulburari de ritm , traumatisme, pneumotarax,
pneumopericard, cardiopatii congenitale, insuficienta cardiaca severa,
intreventii chrurgicale pe cord deschis.
- Socul vasogen(anafilactic, neurogen ) prin traumatisme obstetricale,
supradozaj de medicamente(narcotice, sedative, antihipertensive )
Anafilaxia este determinata de unele medicamente ca
:penicilina,cefalosporine, tetraciclina, streptomicina, aspirina,
anastezice locale, vaccinuri, seruri, mai pot fi : intepaturi de insecte,
substante iodate pt investigatii; unele alimente : oua, lapte, peste,
moluste, arahide, nuci, ciocolata.
- Simptomele socului vasogen sunt : prurit palmo-plantar, urticarie,
edem Quincke, tulb. digestive, edem laringian, cianoza, bronhospasm,
asfixie, tahicardie,hipotensiune arteriala, sincopa
dureri abdominale, varsaturi, tulburari de tranzit, manifestari
neurologice : anxietate, parestezii, obnubilare, confuzii, coma.
Socul septic (endotoxic)care apare in pneumonii acute, enterocolita
acuta, septicemii, meningite.
Manifestari clinice
- hipotensiune arteriala(sub 60 mmHg)
- estremitati reci, umede, palide, cianotice
- modificari ale pulsului la arterele mari(puls slab filiform)
- diferenta dintre temperatura centrala(intrarectal) si cea cutanata cu 4-6
º C
- oligurie
- icter prin citoloza
- hiperventilatie ampla
- manifestari neurologice(neliniste, anxietate, agitatie, instabilitate,
obnubilare, coma)
INVESTIGATII
- hemoleucograma cu hemoglobina scazuta, anemie, trombocitopenie,
leucocitoza cu neutrofilie si deviere la stanga a formulei leucicitare,
- sau leucopenie prognostic grav
- hemocultura, urocultura, LCR, coprocultura
- ionograma sanguina, uree, creatinina, glicemie, ALAT/ASAT
 - ECG, radiografie toracica

TRATAMENTUL
Masuri generale
- intubatie oro-traheala, ventilatie asistata
- asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii si resuscitare cardiaca
- respiratie artificiala si masaj cardiac extern + oxigen
- perfuzie endovenoasa cu sol glucozata 5%+ ser fiziologic apoi sol
macromoleculare
- pozitia Trendelemburg( soc hipovolemic)
- pozitie semisezanda(soc cardiogen)
- aspirarea secretiilor cu sonda, suprimarea alimentatiei orale
- cercetarea acidozei metabolice, administrarea bicarbonatului de sodiu
(NaHCO3)
- incalzirea moderata a extremitatilor cu perna electrica, sticle cu apa
calda, paturi , incubator
- monitorizarea principalelor semne vitale cu consemnarea : respiratiei,
a circulatiei, TA, ritm, frecventa cardiaca, diureza, starea de constienta

Tratament
In socul hipovolemic
- - perfuzie cu sange, plasma, dextran
In socul cardiogen
- diuretice, flebotonice, dializa, vasodilatatoare venoase
- ameliorarea contractiilor cardiace cu glucocorticoizi, calciu, glucoza
Combaterea fenomenelor de coagulare intravascualara diseminata
(CID) cu
- plasma proaspata
- transfuzii sanguine, heparina
Combaterea edemului cerebral cu
- manitol, diuretice
Alimentatia, prin perfuzie endovasculara cu solutie glucozata si aminoacizi
Antibioterapie cu penicilina G, cefalosporine, conform antibiogramei
Terapie imunologica si exsanguinotransfuzie, corticoizi hemisuccinat de
hidrocortizon