URGENTE MEDICO – CHIRURGICALE 1

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Insuficienta respiratorie acuta este incapacitatea plamanilor de a face fata schimburilor

fiziologice de gaze, in conditiide repaus si efort. In felul acesta are loc o hipoxemie (scaderea
O2 din sange), asociata sau nu cu hipercapnie (cresterea CO2 din sage).
Cauze:
a) De origine bronhopulmonara
 Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare (laringe, trahee)
 Bronhoalveolite de deglutitie (regurgitare in caile aeriene a continutului gastric).
 Crize de astm bronsic
 Reducerea acuta a campului respirator: pneumotorax spontan, pleurezie masiva
hipertoxica si bronhopneumonie, tuberculoza miliara, emfizem mediastinal.
 B.P.O.C. (bronhopneumopatie obstructiva cronica) acutizata
b) De origine cardiaca
 Astmul cardiac
 Infarctul miocardic
 Edemul pulmonar acut
 Embolia pulmonara
 Cordul pulmonar acut
c) De origine extrapulmonara
 Alterarea functiei centrului respirator
 Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori : tetanos, poliomielita,
poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie inalta, narcoza
profunda, hipokaliemie, hiperkaliemie severa.
 Boli ale cutiei toracice
 Boli ale sistemului nervos
 Afectiuni abdominale
d) Cauze generale
 Intoxicatii acute
 Afectiuni sanguine : anemii
 Alte afectiuni : obezitate, trichinoza, stare de soc.

Simptomatologie:
a) Dispnee
 Bradipnee inspiratorie, insotita de tiraj (retractia spatiilor intercostale), cornaj (inspiratie
lenta si zgomotoasa), traduce obstacole in caile respiratorii superioare)
 Bradipnee expiratorie
 Bradipnee - (intoxicatii cu deprimante ale S.N.C.)
 Polipnee

1
  Respiratie Kussmaul - respiratie in 4 timpi; inspiratie - pauza, expiratie - pauza (acidoza
metabolica)
 Respiratia Cheyne-Stokes (apare in : hipertensiunea intracraniana, hipoxemia centrilor
nervosi, arterioscleroza cerebrala).
b)Cianoza
· Exprima desaturarea de oxigen a sangelui arterial, respectiv cresterea hemoglobinei in
sange.
· Se manifesta initial la buze, unghii, pavilionul urechilor si apoi se generalizeaza
· Cianoza poate lipsii in anemii, stari de soc hipovolemic, intoxicatii cu CO si cianuri,
alcaloza.

c)Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii

· Rare si ample
· Frecvente si superficiale (fracturi costale)
· Miscari numai ale unui hemitorace
· Respiratia paradoxala (turtirea plamanului de partea lezata in inspiratie si reexpansiunea
acestuia in expiratie) - in plagi pleuro-pulmonare; volet costal.
d)Tahicardia
· Apare ca fenomen compensator
e)Alte semne clinice
· Durerea toracica
· Tegument cald si umed
· Hipersalivatie
· Hipersonoritate
· Matitate
· Raluri (crepitante, ronflante, sibilante, subcrepitante)
· Anxietate sau somnolenta, confuzie, delir.

Tratament
Insuficienta respiratorie este un simptom care necesita interventie medicala de urgenta.
Tratamentul poate include:
- bronhodilatatoare si steroizi, eventual antibiotice;
- ventilatie noninvaziva cu presiune pozitiva;
- terapia cu oxigen (oxigenoterapia);
- plasarea pacientului la aparate speciale de respirat sau aplicarea unei masti respiratorii non-
invazive.

De regula, cantitatea de oxigen furnizate este mai mare decat necesarul organismului, dar poate fi
ajustat ulterior. In cazul pacientilor care prezinta un nivel ridicat de dioxid de carbon, dupa
initierea tratamentului, excesul de oxigen poate conduce la inhibarea miscarii de ventilare a
plamanilor. Din aceasta cauza doza de oxigen trebuie reglata cu atentie.

2
Conduita de urgenta
In orice forma de insuficienta respiratorie acuta grava fara etiopatogeneza se aplica de regula,
in urgente, unele masuri terapeutice generale:
· Obstructiile supraglotice (caderea limbii, patrunderea lichidului de varsatura sau regurgitatie
in caile aeriene sau acumularea cheagurilor de sange, secretii, patrunderea unor corpi straini din
cavitatea bucala) se controleaza vizual si se combat prin manevrele cunoscute)
· Pentru a impiedica caderea limbii inapoi: asezarea bolnavului in decubit dorsal cu capul in
hiperextensie.
· Impingerea anterioara a mandibulei si sustinerea ei. In cazul inundarii cailor aeriene cu
lichid de varsatura, primul gest este inclinarea laterala a capului victimei.
· Curatarea orofaringelui de secretii sau de varsaturi cu ajutorul degetelor infasurate in tifon
cu tampoana sau prin aspiratie orofaringiana sau nazofaringiana.
· Daca asistenta medicala isi da seama ca nu se permeabilizeaza caile respiratorii, aplica
bolnavului asezat in pozitie semiventrala plecat inainte, lovituri cu palma (de cateva ori) in
regiunea interscapulovertebrala si continua incercarile de scoatere a corpilor straini prin
introducerea degetelor in cavitatea bucofaringiana a bolnavului.
· Tractiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau pensa speciala.
· Se face intubatie orofaringiana cu canula Guedel, care, plasata in cavitatea bucofaringiana,
impiedicade asemenea alunecarea posterioara a limbii.
· Secretiile care nu se elimina prin drenaj postural vor fi extrase (aspirate) cu seringa Guyon,
trompa de vid, aspirator de oxigen.
· In obstructia cailor respiratorii cu alimente sau alti corpi straini se mai recomanda apasarea
diafragmului de jos in sus, astfel incat acesta, ca un piston, sa impinga aerul existent in bronhii si
trahee, favorizand apoi eliminarea corpilor straini.
· Daca bolnavul nu are respiratie spontana, se trece imediat la respiratie artificiala, folosind
metoda "gura la gura/nas" , trusa de ventilatie tip Ruben sau dispozitivul de respiratie artificiala
cu burduf actionat manual.

CRIZA ASTMATICA

Astmul bronsic = afectiune respiratorie inflamatorie cronica, caracterizata prin crize de dispnee
paroxistica expiratorie, cu remisiune spontana/terapeutica, survenite pe un teren de
hiperreactivitate bronsica (innascuta/dobandita).
Starea de rau astmatic = criza severa si prelungita de astm bronsic (dispnee paroxistica
expiratorie), cu durata > 24 ore, refractara la tratamentul bronhodilatator obisnuit, insotita
de insuficienta respiratorie acuta, amenintand viata bolnavului.

Conditii patogenice
Astm bronsic atopic alergic extrinsec:
Diateza atopica familiala si personala: “echivalente astmatice” (conjunctivita alergica, rinita
alergica, urticarie/dermatite atopice, angioedem, soc anafilactic, tulburari digestive); debut la
vârsta tânara, teste cutanate pozitive (hipersensibilitate de tip imediat –15 min), cu nivele

3
crescute IgE, eozinofilie sangvina si sputara. Sensibilizarea se face prin prin alergeni respiratori,
mai rar alergeni alimentari.
Astmul bronsic alergic nonatopic extrinsec:
Absenta diatezei atopice personale si familiale; hipersensibilizare bronsica de tip tardiv la
alergeni respiratori (ocupationali).
Astmul bronsic intrinsec (infectios):
Debut la varsta adulta, fara diateza atopica sau reactii alergice de tip imediat, infectiile
respiratorii repetate favorizând instalarea hiperreactivitatii bronsice nespecifice. Ameliorarile
intercritice sunt incomplete.

Factorii favorizanti (precipitanti) ai starii de rau astmatic

 Expunere brutala, supraacuta la alergenul declansator
 Infectie bronsica acuta
 Pneumotoraxul spontan
 Interventii chirurgicale în sfera ORL (cai aeriene superioare)
 Reactie alergica grava, de tip imediat, indusa de administrarea unor medicamente
(Penicilina, Ampicilina, Aspirina, Algocalmin etc)
 Abuzul de simpatomimetice
 Administrarea de droguri cu efect depresor al SNC sau β-blocante neselective
(propranolol)
 Seroterapie/vaccinuri
 Deshidratarea excesiva a expectoratiei
 Suprimarea brusca a corticoterapiei de lunga durata.

Criza de astm bronsic:

 Dispnee de tip expirator, cu tahipnee si wheezing;
 Expir prelungit;
 Tiraj (intercostal, supra/subclavicular);
 Raluri bronsice (ronflante si sibilante), diseminate pe ambele arii pulmonare;
 Tahicardie, TA crescuta.

Starea de rau astmatic (status astmaticus) – semne de gravitate:

 Dispnee cu polipnee superficiala extrema/ bradipnee
 Aspect de “torace blocat” în expir
 Absenta ralurilor bronsice, cu diminuarea murmurului vezicular
 Transpiratii profuze, reci
 Semne clinice de insuficienta respiratorie acuta (hipoxemie ± hipercapnie):
 Cianoza calda a extremitatilor si buzelor
 Tahicardie marcata (>120/min)/ aritmii supraventriculare
 Cresterea TA, urmata de prabusirea TA
 Alterare senzoriala, cu agitatie, perioade de confuzie si somnolenta
 Encefalopatie hipercapnica, pana la coma hipercapnica.

4
Explorari complementare in urgenta
Parametrii ASTRUP: semne de gravitate (insuficienta respiratorie acuta cu hipoxemie ±
hipercapnie, acidoza):
 PA O2 < 50 mmHg;
 PA CO2 > 45 mm Hg;
 pH art < 7,3;
 EB < – 2 mEq/l;

Conduita practica in urgenta in criza de astm bronsic

Criza usoara/moderata de astm bronsic (fara insuficienta respiratorie acuta):

 Bronhodilatatoare β2-simpatomimetice: Aerosoli MDI (Salbutamol, Albuterol,
Terbutalina) 1-2 puffuri sau Terbutalina 0,25-0,5 mg i.v. sau i.m., repetabila la 6-8 ore,
pâna la disparitia crizei;
 Adrenalina 1%° 0,01 ml/kg s.c, repetabil la 20-30 min, pâna la disparitia crizei;
 Bronhodilatatoare de tip metilxantinic: Teofilina/aminofilina 5 mg/kg i.v. lent
(microperfuzie 20 min), daca dispneea nu a cedat dupa administrarea corecta a β-
simpatomimeticului.
Criza severa de astm bronsic (cu insuficienta respiratorie acuta);
 Internare obligatorie;
 Oxigenoterapie pe sonda nazala/masca cu oxigen umidifiat, 5-6 l/min;
 Perfuzie continua (2/3 glucoza 5% + 1/3 ser fiziologic = 2,5 l/24 ore);
 Bronhodilatatoare parenteral: Salbutamol 1 mg/h, piv continua
sau Terbutalina/Adrenalina inj. Perfuzie continua cu Aminofilina (1 mg/kg/h);
 Corticoterapie parenterala: Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau Hemisuccinat
de hidrocortizon 4 mg/kg i.v. la 2-4 ore;
 Antibioterapie parenterala;
 Corectia altor cauze favorizante/declansatoare;
 Monitorizarea atenta a pacientului pentru stabilirea indicatie de IOT cu asistenta
mecanica ventilatorie.

Monitorizarea pacientului in criza de astm bronsic

Parametri clinici: – la interval de 15 min:
 Frecventa respiratorie;
 TA, pulsul;
 Diureza.
Parametri de laborator:
 ASTRUP – la interval de o ora;
 Electroliti plasmatici (Na, K) – la 8 ore interval.

5
 PNEUMOTORAXUL SPONTAN (accidental)
Pneumotoraxul este o afectiune caracterizata prin prezenta unei colectii gazoase in cavitatea
pleurala. Aerul patrunde in pleura printr-o perforatie patologica a seroasei.
a) Cauze
· Tuberculoza pulmonara 60-70%
 Emfizem pulmonar
 Chisturi aeriene pulmonare
 Bronsiectazii
 Bronsite cronice
 Tuse convulsiva
 Pneumotoraxul idiopatic benign (cu etiologie necunoscuta, apare mai ales la tineri de 18-
35 ani)
 Pneumotoraxul traumatic (uneori hemopneumotorax)
Pneumotoraxul traumatic poate sa survina prin :
- Plagi penetrante (se insoteste de hemotorax)
- Fracturi costale (un fragment osos poate perfora pleura)
- Acte chirurgicale (voluntar sau involuntar. Cand orificiul de perforatie este larg,
pleura comunica permanent cu arborele bronsic (cu exteriorul).

In cazul plagii penetrante pleuro-pulmonare cu torace deschis, in care cavitatea pleurala

comunica larg cu exteriorul, aerul iese si intra la fiecare miscare respiratorie cu un suierat
caracteristic. In aceste cazuri este vorba de pneumotorax deschis. O alta varietate este
pneumotoraxul cu supapa compresiv (vezi traumatisme toracice; insuficienta respiratorie in
pneumotoraxul deschis si in pneumotoraxul compresiv cu supapa).

b) Simptome
 Junghi toracic violent (apare brusc, adesea dupa un efort, chinta de tuse, durere
comparata cu o "lovitura de pumnal")
 Dispnee foarte accentuatasi polipnee
 Anxietate, cianoza
 Tuse chintoasa si fenomene de insuficienta respiratorie acuta
 Uneori fenomene de soc (soc pleural), tahicardie, puls mic si rapid, alteori fenomene de colaps,
paloare cu cianoza extremitatilor, transpiratii reci
 Bombare si imobilizare a hemitoracelui interesat
 Abolirea murmurului vezicular, hipersonoritatea sau timpanism cu disparitia matitatii
cardiace
Pneumotoraxul spontan si in special cel "cu supapa" provoaca tulburari respiratorii si circulatorii
de tipul asfixiei si colapsului vascular, care pot fi urmate de moarte.

c) Conduita de urgenta
1. Asezarea bolnavului in pozitie semisezanda
2.Repaus complet, inclusiv repaus vocal

6
 3.Combaterea durerii:
 Algocalmin 1-2 fiole
 Fortral 1-2 fiole
 Sintalgon - oral
 Exceptional (in caz de dureri socogene) : mialgin 1 fiola (100mg) i.v. sau
i.m sau morfina in injectii s.c. (0,01-0,02 g)

4.Anxiolitice : diazepam, nitrazepam, romergan

5.Oxigenoterapia (balon, sonda nazala)
6.Sedative ale tusei : codeina, dionina.
In formele masive sau in cele "cu supapa" , medicul executa exulflatie decompresiva. Se
foloseste un ac de lumen larg si bizou scurt care se leaga de un tub scufundat in ser fiziologic sau
solutie Dakin. O eficienta necesita folosirea unui trocar prevazut cu supapa.

HEMOPTIZIA GRAVA
Def: eliminarea de sange provenit din caile aeriene subglotice prin cavitatea bucala.
Dg.diferential cu hematemeza, emisia de sange din sfera ORL-laringe, faringe, epistaxis inghitit,
sange provenit din cavitatea bucala-vene de la baza limbii, peretelui jugal)
Diagnostic pozitiv -emisia pe gura de sange aerat,rosu-deschis, insotita de tuse/epistaxis.
Clasificare- cantitativa - mimima(ml),
- mica: 50-150 ml
- medie (150 -250 ml),
- mare (250-500ml),
- severe, fudroiante (cataclismice) > 500 ml

Clinic:
 Prodrom: senzatie de caldura, cefalee, ameteala, jena respiratorie retrosternala, tensiune
toracica dureroasa, insotita de senzatia de teama. senzatie de iritatie sau gadilatura in
regiunea laringiana (senzatie care duce la declansarea reflexului de tuse si aparitia
hemoptiziei), gust usor metalic, sarat.
 Se asociaza: paloare, anxietate, transpiratii reci, dispnee, tahipnee, lipotimie (uneori),
tahicardie, hipotensiune. Febra precede, coexista sau urmeaza hemoptiziei

Cauze:

 Tuberculoza pulmonara -
 Cancerul pulmonar se manifesta prin spute sanguinolente cotidiene sau hemoptizie
masiva.
 Abcesul pulmonar se manifesta prin hemoptizii frecvente, adesea cu repetitie, uneori
foarte grave.
 Traheobronsite - au si ele adesea spute cu striuri sanguinolente.
 Pneumonii - sputa sanguinolenta este unul din semnele patognomonice.
 Gripa complicata cu traheita, bronsita sau bronhopneumonie.

7
  Dilatatiile bronsice in special in supuratiile bronsice - sangereaza abundent.
 Hemoptizia din edemul pulmonar acut - are aspect de serozitate roza sau de sange pur
atunci cand se rup varicele peribronsice ce rezulta din staza cronica pulmonara din
stenoza mitrala.
 Infarctul pulmonar - caracterizat prin hemoptizie fractionata, dispnee, junghi toracic etc.
 Ectazia aortica - ruptura unui anevrism aortic intr-o bronsie, de obicei este fudroaianta si
mortala.
 Traumatismele toracice
 Sindroamele hemoragipare
Semne de detresa respiratorie:
 Stare patologica caracterizata prin slabirea unor functii vitale ce ameninta viata.
 cresterea frecventei respiratorii, urmata la scurt timp de dispnee, de obicei, cu polipnee si
respiratie superficiala.
 pacientul devine cianotic si din ce in ce mai dispneic si tahipneic.
 la progresia bolii, dispneea devine severa, se accentueaza tahipneea, se agraveaza
hipoventilatia alveolara. Se instaleaza acidoza respiratorie si metabolica
Semne de soc hemodinamic:
 in stadiul compensat , de obicei reversibil , bolnavul este vioi , uneori agitat si anxios ,
puls rapid , TA normala sau crescuta, paloare, transpiratie , polipnee, tegumentele palide
si reci , cianoza ungveala, oligurie, mioza.
 stadiul de soc decompensat , de obicei ireversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar
constient , tegumentele sunt palide – cianotice , umede si reci , pulsul rapid, mic, filiform,
uneori imperceptibil , tensiunea arteriala <100 mm Hg , venele superficiale colabate ,
fiind dificila punctionarea lor , respiratia este frecventa si superficiala , pupilele dilatate ,
anurie.
 in faza ireversibila , bolnavul intra in coma , tegumentele sunt cianotice, marmorate ,
pulsul rar si slab , tensiunea 0 , venele periferice destinse , pupilele prezinta midriaza fixa
Conduita:
 repaus absolut la pat, in pozitie semi-sezanda, daca este posibil pe partea leziunii;
 repaus vocal absolut.
 in primele ore sau zile, alimentatie formata exclusiv din lichide reci (compot, sirop,
limonada, lapte);
 punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern. calmarea bolnavului si pe
cei din anturajul acestuia,
 manevrarea bolnavului cu blandete;
 sa-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderata (16°);
 sa recomande bolnavului sa nu tuseasca, sa inspire lent si profund; sa-i curete gura de
cheaguri.
Tratament:
-oxigenoterapie 2-4 l/min.
-eliberarea cailor respiratorii
-cale de abord venos cu acces permanent
-umplere vasculara pt.corectia hemodinamica
-vasoconstrictoare-vasopresina,sandostatin
-hemostatice i.v./i.m
-trat.chirurgical-embolizare arteriala bronsica,ligatura