Sunteți pe pagina 1din 12

ONCOLOGIE - GENERALITATI

Cancerul sau neoplasmul sau tumora malignă - este un termen care defineşte o multitudine de
afecţiuni, caracterizate printr-o creştere anormală, haotică, a unor celule într-un anumit organ
sau ţesut. Această creştere aberantă, necontrolată, duce la apariţia unei tumori primare. De aici,
tumorile maligne (canceroase) se pot răspândi în întreg organismul, ducând la formarea de noi
tumori secundare sau metastaze.
Tumora benignă – tumora necanceroasă, care nu generează leziuni la distanţă şi în general nici
recidive locale.
Cauzele acestei boli sunt nenumărate, neexistând un singur factor de risc care să poată fi
incriminat în apariţia cancerului. În general, există factori de risc legaţi de mediul de viaţă,
factori de risc legaţi de comportamentul individual şi diversele obiceiuri (alimentaţie, fumat,
sedentarism etc.), precum şi factori genetici, moşteniţi.
Diagnosticul de certitudine se confirma prin examenul histopatologic al ţesutului tumoral,
obţinut printr-o intervenţie chirurgicală curativă sau o simplă biopsie. Există mai multe tipuri de
biopsie:
- incizională – se extrage o probă de ţesut dintr-o tumoră,
- excizională – se extrage întreaga tumoră sau arie suspectă;
- biopsie cu ac mare = „core-biopsy“ sau cu ac fin = puncţie aspirativă cu ac fin (se extrag
fragmente tisulare mici în „core biopsy“ şi grupuri de celule, în cazul puncţiei aspirative
cu ac fin).

Stadiile de boală. Există 4 stadii principale ale bolii maligne notate de la I la IV în care I şi II
sunt considerate stadii incipiente cu prognostic bun, frecvent curabile, iar stadiile III şi IV sunt
stadii avansate de boală cu prognostic mai puţin favorabil sau chiar rezervat. Există şi un stadiu
preclinic de boală aşa numitul stadiu 0, sau microscopic, descoperit (frecvent întâmplător)
înainte de apariţia unor modificări clinice sau paraclinice uzuale. (frecevnt se descopera prin
efectuarea de rutina a unui examen citologic)

Pentru stabilirea stadiului de boală se efectuează toate investigaţiile imagistice şi de laborator


necesare fiecărui tip de localizare a cancerului, deoarece planul de tratament depinde în mod
esenţial, printre alţi factori şi de stadiul bolii.

Prognosticul reprezintă estimarea evoluţiei pacientului odată ce a fost diagnosticat cu o tumoră


malignă, aprecierea şanselor de curabilitate, în funcţie de tipul de tumoră şi caracteristicile
individuale ale fiecărui bolnav.
Tratamentele specifice – reprezintă toate tipurile de terapie: chirurgicală, radioterapie,
chimioterapie, imunoterapie, hormonoterapie, terapii ţintite etc. utilizate de către echipa
medicală în tratamentul unui cancer, pentru eradicarea tumorii primare şi a metastazelor.
Tratamentele simptomatice, suportive sunt tratamentele care nu se adresează direct tumorii
canceroase, ci sunt utilizate pentru controlul simptomelor bolii şi pentru susţinerea generală a

1
organelor şi sistemelor pacientului afectat de boală în sine sau de tratamentele utilizate (reacţiile
adverse ale acestora).
Recidivele – sunt reprezentate de reluarea evoluţiei bolii maligne local sau loco-regional (în
locul sau regiunea anatomică în care s-a dezvoltat tumora primară).

Metastazele – sunt aşa numitele leziuni secundare, la distanţă şi sunt reprezentate de apariţia
unor tumori maligne în alte ţesuturi şi organe decât cel iniţial în care a apărut tumora malignă.
Apariţia uneia sau mai multor metastaze înseamnă iniţierea procesului de răspândire a bolii.
Indiferent de numărul sau sediul lor, acestea încadrează un pacient în stadiul IV de boală.

Investigaţii imagistice şi de laborator


-Bronhoscopia este o investigaţie necesară în diagnosticul tumorilor maligne pulmonare, dar şi
a altor afecţiuni respiratorii. Investigaţia e indispensabilă în obţinerea unui diagnostic de
certitudine pentru un cancerul bronho-pulmonar.
-Citologia cervico-vaginală oferă informaţii despre starea de sănătate a epiteliului colului
uterin. Se ştie că de la apariţia primei leziuni cu caracter malign la nivelul colului uterin şi până
la dezvoltarea unei tumori maligne, decelabile la un examen ginecologic obişnuit, pot să treacă
mai mulţi ani. Descoperirea precoce a unei leziuni canceroase la acest nivel este esenţială
pentru curabilitatea ei. Astfel controlul ginecologic periodic însoţit de un examen citologic
Babeş-Papanicolaou sunt elemente obligatorii pentru un diagnostic corect şi la timp al tumorilor
de corp şi col uterin oferind pacientelor şanse mari de curabilitate.
- Colposcopia şi biopsia cervicala. Colposcopia este o investigaţie prin care se examinează
suprafaţa vulvei, vaginului şi colului uterin. În timpul investigaţiei se poate preleva o porţiune
de ţesut (biopsie) de la nivelul colului sau de la nivelul canalului endocervical. Mostra de ţesut
se examinează apoi la microscop pentru a identifica eventuale leziuni maligne. Colposcopia se
practică atunci când examenul citologic al secreţiei vaginale, testul Babeş Papanicolau, indică
prezenţa unor celule maligne sau cu potenţial de transformare malign.
-Colonoscopia. Este o investigaţie prin care se vizualizează interiorul intestinului gros (rectul şi
colonul) cu ajutorul unui instrument flexibil prevăzut cu o cameră (colonoscop). Această
investigaţie este necesară diagnosticării tumorilor maligne ale colonului şi rectului. În timpul
colonoscopiei se efectuează şi biopsia tumorii
-Ecografia. Este o metodă de diagnostic ce utilizează ultrasunetele, care sunt reflectate în mod
diferit de diferitele organe interne în funcţie de starea lor (fiziologică sau patologică).
-Examenul Citologic se face pe baza studierii morfologiei celulare din anumite secreţii
patologice sau din produsele recoltate prin „aspiraţie cu ac fin“.
-Examenul histopatologic. Este analizarea microscopică a unor fragmente de organe sau
ţesuturi. Acestea se recoltează prin biopsie, realizată printr-o intervenţie chirurgicală.
Fragmentele sunt prelucrate chimic şi apoi examinate la microscop, obţinându-se astfel
examenul histopatologic. Examenul imuno-histochimic este o metodă adjuvantă pentru
examenul histopatologic care poate preciza o serie de caracteristici intrinseci ale tumorii
(prezenţa unor receptori, a unor anomalii celulare specifice) utilizate pentru individualizarea
tratamentelor oncologice (adică fiecare pacient să primească un anumit tip de tratament, cât mai

2
adecvat tumorii pe care o are, cu toate caracteristicile ei). Prin acest examen se poate stabili mai
exact tipul de cancer precum şi modalitatea terapeutică cea mai eficientă.
-Hemograma completă este o analiză care măsoară următoarele: - Numărul de globule roşii din
sânge - eritrocite (RBC). - Numărul de globule albe din sânge - leucocite (WBC). - Cantitatea
totală de hemoglobină din sânge (HGB). - Procentul de globule roşii (hematocrit) (HCT). -
Media volumului globulelor roşii (MCV). - Media globulară a hemoglobinei (MCH). -
Concentraţia medie a hemoglobinei în eritrocite (MCHC). - Numărul de trombocite (PLT).

-Markerii tumorali sunt substanţe ce pot fi determinate în sânge, urină (markeri umorali) sau
ţesuturi (markeri tisulari) şi sunt mai mult sau mai puţin specifice unui anumit tip de cancer.
Determinarea markerilor tumorali ajută la predicţia răspunsului terapeutic, aprecierea eficienţei
unei terapii (scăderea valorilor înregistrate înainte de tratament înseamnă răspuns terapeutic
favorabil), depistarea precoce a recidivelor locale sau a metastazelor. În genetică, markerii pot
ajuta la determinarea riscului genetic – riscul unei persoane de a dezvolta un cancer. Markerii
tumorali sunt substanţe produse de celulele tumorale maligne, dar şi de alte celule ale
organismului ca răspuns la agresiunea reprezentată de cancer, şi uneori şi de alte afecţiuni non-
maligne, ceea ce poate creea confuzie în interpretarea rezultatelor. În prezent nu există
markeri specifici pentru toate tipurile de cancer. Există markeri cu mare specificitate pentru
un anumit tip de tumoră, precum şi markeri ce pot avea valori crescute în mai multe tipuri de
afecţiuni.

Un marker tumoral ideal ar trebui să îndeplinească mai multe condiţii:


- să fie specific(nedectabil la persoane sănătoase, sau cu afecţiuni benigne);
- să aibă o specificitate de organ;
- să aibă o sensibilitate crescută (detectabil în prezenţa unui mic număr de celule tumorale);
- să aibă valoare predictivă.
Deşi nu există încă markeri ideali, mulţi dintre ei se apropie de aceste cerinţe şi sunt foarte utili
în practica medicală curentă. Câteva exemple: PSA – pentru cancerul de prostată. CA-125 –
pentru cancerul de ovar. CA-15-3 – pentru cancerul de sân. CEA – pentru tumori digestive în
special ale colonului şi rectului. CA-19-9 – pentru tumori digestive, în special pancreas. AFP –
pentru tumori digestive, în special ficat, dar şi tumori testiculare. LDH – pentru tumori
testiculare, de sân, ovar, digestive. Beta-HCG – pentru tumori testiculare, coriocarcinom. S100
– pentru sarcoame, melanoame.
Markerii tumorali nu sunt utilizaţi pentru screeningul persoanelor asimptomatice, dar anumiţi
markeri pot fi utili pentru screeningul persoanelor simptomatice sau a grupurilor cu risc:
- PSA total şi liber pentru cancerul de prostată, combinat cu tuşeul rectal.
- AFP pentru pacienţii cu ciroză hepatică şi cu risc crescut de a dezvolta un carcinom
hepato-celular.
- CA 125 pentru cancerele ovariene, combinat cu ecografia transvaginală.
Indicaţia cea mai importantă a markerilor tumorali constă în monitorizarea tratamentului
specific oncologic, cu următoarele interpretări:
- scăderea la normal a nivelului markerilor poate indica o remisiune completă a bolii;

3
- persistenţa unor nivele patologice, indică existenţa unei tumori reziduale şi/sau apariţia
metastazelor;
- creşterea nivelului markerilor după o perioadă de normalizare indică recurenţa tumorii
(locală-recidivă, sau la distanţă-metastaze).

-RMN (Rezonanţa magnetică nucleara) reprezintă o investigaţie paraclinică ce utilizează un


câmp magnetic şi pulsuri de radiofrecvenţă pentru obţinerea de imagini a unor organe şi
ţesuturi.
-Scintigrafia osoasă este o investigaţie imagistică ce are drept scop identificarea de zone
anormale (patologice) la nivelul întregului sistem osos al organismului. De aceea scintigrafia
este indicată mai ales în cazul în care se suspicionează leziuni osoase multiple (metastaze).
-Tomografia computerizată (CT) reprezintă o metodă de investigaţie radiologică ce utilizează
razele X pentru a obţine imagini detaliate ale structurilor din interiorul corpului.Utilizarea
examinării prin CT: - se investighează diferite părţi ale corpului: toracele, abdomenul, pelvisul
sau membrele. Organele ce pot fi cercetate sunt: plămânii, inima, ficatul, pancreasul, rinichii,
glandele suprarenale. De asemenea se pot obţine informaţii despre ganglioni, vase sanguine sau
oase. Frecvent este necesară folosirea unei substanţe de contrast pentru a se vizualiza mai bine
structurile şi organele investigate.Tomografia computerizată este o investigaţie obligatorie în
diagnosticul, stadializarea şi monitorizarea majorităţii tumorilor maligne.

Stadializarea bolii descrie extensia şi severitatea afecţiunii maligne. Cunoaşterea stadiului bolii
permite medicului oncolog să elaboreze un plan de tratament individual pentru fiecare pacient şi
să poată estima care este prognosticul respectivului bolnav.

Cel mai utilizat este sistemul TNM de stadializare în care


T-descrie extensia tumorii primare, (de la T0 sau T1 la T4)
N-numărul şi sediul ganglionilor regionali ce pot fi invadaţi malign (N0 ->N4)
M-se referă la leziunile secundare-metastazele la distanţă (în alte organe sau ţesuturi) faţă
de sediul tumorii primare. (M0 -> M1)
În funcţie de categoriile T, N, M descrise mai sus se pot stadializa majoritatea cancerelor în
următoarele stadii: 0, I, II, III sau IV. Stadiul bolii este rezultatul combinării categoriilor T, N şi
M, şi deşi există o multitudine de variante, diferite de la o localizare la alta a cancerului,
extensia bolii fiecărui pacient se poate aprecia în 5 stadii descrise mai jos:
Stadiul 0 Carcinom in situ – cancer depistat foarte precoce la nivel microscopic, în general cu
prognostic foarte bun.
Stadii I, şi II- stadii incipiente de boală în care există o tumoră depistată, dar în general
extensia e redusă şi prognosticul favorabil.
Stadiul III- stadiu avansat, de obicei cu tumori de mari dimensiuni (nu neaparat) şi/sau mulţi
ganglioni invadaţi, sau cu alte caracteristici de gravitate. Prognostic mai puţin favorabil, foarte
diferit ca evoluţie, în funcţie de localizarea tumorii primare.
Stadiul IV- cancerul s-a răspândit în organism şi a dus la apariţia de metastaze (leziuni
secundare la distanţă de tumora primară) în unul sau mai multe organe sau ţesuturi. Prognostic
rezervat, nefavorabil.
4
În cazul multor localizări, pentru precizarea mai exactă a extensiei bolii, după numărul care
defineşte stadiul (I, II, III, IV), apare şi o literă A, B, C- gravitatea crescând de la A la C.

CANCERUL BRONHOPULMONAR

Definiţie: cancerul bronhopulmonar este o tumoare malignă, cu punct de plecare bronşic.

Etiopatogenie: constituie una din cele mai frecvente localizări, fiind depăşită ca frecvenţă doar
de cancerul gastric (20% din totalitatea tumorilor maligne).

Apare predominant la bărbaţi (de 8 - 10 ori mai des decât la femei), în special după 40 de ani.

Etiologia nu este cunoscută, dar există unele cauze favorizante:


- fumatul - după unele statistici boala apărând de 17 ori mai frecvent la cei care fumează peste
20 ţigarete pe zi decât la nefumători
- substanţele radioactive,
- gudronul,
- procesele inflamatorii cronice pulmonare.

Anatomie patologică: tumoarea este localizată mai frecvent în plămânul drept, în bronhiile mari
şi lobii superiori. Odată constituită, formaţiunea tumorală proemină în bronhie, pe care o
obstrueaza.

Simptomatologie: simptomele cancerului bronhopulmonar, atât de debut, cât şi cele târzii, sunt
în raport cu reacţiile pe care le produce tumoarea la nivelul bronhiei (dilataţie, obstrucţie,
infecţie) şi la nivelul parenchimului pulmonar (atelectazie).

Unele infecţii pulmonare (pneumonie, abces pulmonar) pot domina tabloul clinic şi masca
neoplasmul (cancerul). De aceea, orice infecţie pulmonară persistentă, recidivantă sau rebelă la
tratament, la un bolnav - de obicei bărbat - peste 40 de ani, trebuie să sugereze şi existenţa unui
cancer pulmonar.

Debutul este de obicei insidios, manifestându-se prin tuse precoce, continuă, rebelă la tratament,
expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă, uneori cu striuri de sânge, alteori hemoptizii
abundente, dispnee, dureri toracice, la început surde, mai târziu intense şi continue.

Debutul poate fi şi acut, de tip pneumonie sau cu aspect de abces pulmonar.

5
Se cunoaşte şi un debut tardiv, în perioada de metastazare, printr-un tablou de sindrom
paraneoplazic: tulburări de tip reumatismal (artralgii, degete hipocratice), neurologic
(polinevrite), endocrin (acromegalie).

Forma hilară (2/3 din cazuri) are simptomatologie bogată, în special bronşitică (respiraţie
dificilă, şuierătoare - Wheesing), dar nespecifică şi periferică; multă vreme asimptomatică, cu
manifestări numai radiologice.
In perioada de stare se intensifică simptomele funcţionale de debut (tusea, expectoraţia, durerea
toracică) şi apar semne generale (paloare, oboseală, pierdere în greutate, inapetenţă, febră).
Multă vreme starea generală se menţine bună.
Semnele fizice apar târziu şi se datoreaza obstrucţiei bronşice, interesării pleurei, infectării
teritoriului pulmonar din jur, compresiunii unor formaţiuni vecine sau metastazelor.

Paraclinic
Semnele radiologice constau de obicei în: opacitate hilară, imagine de atelectazie lobară sau
zonală şi opacitate rotundă în plin parenchim.

Bronhoscopia este examenul fundamental, care evidenţiază modificările mucoasei bronşice şi


leziunea endobronşică (tumoarea sau stenoza) şi care permite aspirarea unor fragmente tumorale
sau a secreţiei bronşice, în vederea examenului histologic.

Semnele de laborator:

1. examenul citologic al secreţiei bronşice - unul dintre cele mai importante examene, permite
cercetarea celulelor neoplazice în spută, prin recoltarea sputei 3 zile consecutiv (eventual
repetare); acest examen permite diagnosticul în 80 - 90% din cazuri, cu 1 - 5 ani înainte ca
neoplasmul să devină evidenţiabil cu ajutorul metodelor clasice;
V.S.H. este aproape totdeauna accelerată, indiferent de gradul febrei.

Evoluţie: diagnosticul se precizează de obicei târziu, când tratamentul este inoperant.

Gravitatea rezultă şi din faptul că faza silenţioasă durează 5 -6 ani, iar cea de latenţă clinică, 2-
3.

Când diagnosticul s-a stabilit, evoluţia este în general rapidă, bolnavii sucombând în maximum
doi ani de la precizarea acestuia.

Complicaţiile sunt numeroase, ele precipită evoluţia bolii, mărind suferinţele bolnavilor:
procese inflamatorii sau supurative (pneumonii, bronhopneumonie, abces pulmonar, dilataţie a
bronhiilor etc.); procese pleu-rale (serofibrinoase sau hemoragice); compresiuni ale organelor
din mediastin prin adenopatie; prinderi ale ganglionilor axilari şi supraclaviculari şi metastaze la
distanţă (cerebrale, osoase, hepatice etc.).

6
Moartea se produce prin caşexie, hemoptizie masivă, asfixie etc.

Forme clinice mai importante:


- forma apicală (sindromul Pancoast-Tobias), cu bombarea fosei superclaviculare, dureri
insuportabile şi semne neurologice;
- formă hilară (centrală);
- cancerul pulmonar scundar este un cancer metastatic, cu punct de plecare din prostată, sân,
uter, tiroidă, rinichi, stomac, colon, rect. Spre deosebire de cancerul primitiv, realizează o
imagine radiologică nodulară, de obicei multiplă, uneori miliară. Simptomatologia pulmonară
este multă vreme mută, metastazele fiind localizate la periferia plămânilor, dominând semnele
localizării primitive (prostată, sân, uter etc.). Deznodământul fatal, survine mai repede decât în
cancerul primitiv.

Diagnosticul se bazează pe apariţia insidioasă, la un individ de obicei după 40 de ani, mai ales
mare fumător, a unor simptome funcţionale nesemnificative prin ele însele (tuse, expectoraţie,
dispnee, hemoptizii), dar rebele la tratament şi persistente. Aceeaşi semnificaţie trebuie acordată
unor pneumonii şi pleurezii rezistente la tratament sau recidivante.

Diagnosticul se precizează prin examenclinic, radiologic, bronhoscopie, biopsie şi examenul


microscopic al sputei.

Există deci 4 metode de depistare în stadii precoce: clinică (cu atenţie la pneumoniile care se
repetă în acelaşi lob, la stări febrile neexplicate şi V.S.H. crescută), radiologică, endoscopică şi
citodiagnostică, vizând sputa.

Prognosticul este fatal.

Profilaxia presupune lupta împotriva fumatului, a poluării atmosferice, supravegherea


condiţiilor de lucru în industriile care folosesc substanţe cancerigene, acţiuni de depistare
precoce radiologică în masă, tratamentul intens şi precoce al tuturor infecţiilor bronşice.

Tratamentul
1.Tratamentul chirurgical este singurul eficace (lobectomii). Majoritatea bolnavilor ajung însă
prea târziu la intervenţia chirurgicală.

2.Tratamentul medical este indicat în formele inoperabile din cauza metastazelor, vârstei
înaintate, a complicaţiilor etc.

Se folosesc:
• radioterapia,
• cobaltoterapia,
• citostatice (Clafen, Endoxan, Gi-rostan), sub controlul hemoleucogramei; antibiotice
pentru combaterea infecţiilor;
7
• tratament simptomatic după caz: calmante ale tusei, hemostatice, analgetice (Algocalmin,
Antidoren, Mialgin), vitamine, oxigen etc.

Schemă de tratament cu antineoplazice (şi antimitotice) utilizată în tratamentul cancerului


bronhopulmonar.
- prima zi Vincristină sau Vinblastină sau Adriblastină, 1 flacon i.v.
- a doua zi şi a treia zi câte o fiolă de Ciclofosfamidă (Endoxan), în perfuzie sau i.v.
- a patra zi, Metotrexate 4 comprimate, sau Antifolan o fiolă i.m.
- a cincea zi, o fiolă de Ftorafur i.v.

Cancerul esofagian

Cancerul esofagian, cu toata tendinta relativ tarzie de diseminare, reprezinta o localizare


neoplazica cu un prognostic nu foarte bun datorita dificultatilor tehnice si limitelor exerezei
chirurgicale.

Histopatologie
1.carcinoamele si adenocarcinoamele esofagiene, cu punct de plecare epitelial;
2.sarcoamele – neoplazii maligne cu punct de plecare in tesutul conjunctiv din structura
esofagului.

Epidemiologie si incidenta
A. CE – carcinomul esofagian scuamo-celular
La noi in tara, CE ocupa locul al patrulea in cadrul localizarilor pe tubul digestiv, fiind intalnit
de patru ori mai frecvent la barbati decat la femei. Perioada de varsta cea mai expusa este intre
50 – 65 de ani.

Unele leziuni sunt considerate adevarate stari precanceroase:


1.acalazia cardiei cu esofagita cronica de fermentatie
2.leziunile de esofagita postcaustica
3.Agresiunea virala cu virusul papiloma
4.Factori genetici – unele boli genetice se insotesc de o incidenta crescuta a CE
5.Tumori benigne care se pot maligniza – diverticul faringo-esofagian Zenker

Localizare CE:
• Cardio- esofagiana – 32%
• Toracica medie – 32 %
• Toracica inferioara – 25 %
• Cervicala – 8 %
• Toracica superioara – 3 %

B.AKE – adenocarcinomul esofagian

8
Ca factor etiologic important se descrie esofagul Barett – adica avem stomac pe dinauntru si
esofag pe dinafara – se intalneste la 10% din bolnavii cu boala de reflux gastro-esofagian

Cancerul dezvoltat pe esofag Barett este curabil daca este decelat in stadiu precoce.

Anatomie patologica
Se descriu 3 forme:
• proliferativ sau vegetant
• ulcerat sau mai degraba ulcero-vegetant
• infiltrativ – forma schiroasa

Caile de extensie si evolutia CE


Propagarea CE se face local prin contiguitate, loco-regional pe cale limfatica, iar metastazele la
distanta apar prin embolizare vasculara neoplazica. Dupa faza mucoasa, tumora invadeaza
corionul mucoasei, submucoasa, tunica musculara, propagandu-se in sens longitudinal pe calea
submucoasei si in tesuturile vecine prin contiguitate. Absenta membranei seroase, face ca numai
in momentul in care tumora prinde 60 % din circumferinta esofagului sa apara disfagia.

Drenajul limfatic al celor trei segemnte ale esofagului este foarte complex, iar de aici apar
dificultati de limfadenectomie chirurgicala.

De fapt, nu exista un sistem de drenaj specific esofagului, limfa paraseste nodulii limfatici
epiesofagieni, ajunge la paraesofagieni, apoi mai la distanta la gg mediastinali, la cei
laterotraheali, ai cardiei sau celiaci.

Se considera de obicei ca atunci cand extensia in sens axial este mai intinsa de 6-8 cm, extensia
laterala face tumora nerezecabila.
Diseminarea la distanta pe cale vasculara induce metastaze de obicei la ficat si plamani.

Complicatii si prognostic

Localizarea cervicala a CE poate determina invazia prin contiguitate a laringelui si traheei


determinand tulburari de fonatie, dispnee, fenomene de asfixie, paralizia corzilor vocale. La CE
localizat la esofagul superior pot sa apara fistule esofago-traheale sau esofago-bronsice.

Disfagia progresiva poate sa duca bolnavul intr-un final in stadiul de casexie neoplazica.

Prognosticul CE scuamos este nefavorabil, considerandu-se ca de la debutul simptomatologiei,


speranta de viata a pacinetului nu depaseste 7 – 8 luni. In fiecare caz, existenta metastazelor
ganglionare intuneca prognosticul, iar supravietuirea la 5 ani nu depaseste 3-5 %.

Stadialitatea cancerului esofagian

9
Stadialitatea CE este data de gradul de penetrare a tumorii primare in peretele esofagului si de
prezenta metastazelor limfatice sau la distanta. In 1968, Uniunea Internationala Contra
Cancerului, a facut clasificarea TNM unde T = tumora, N= nodul limfatic, iar M = metastaza.
Categoriile de T se definesc in functie de profunzimea invaziei in peretele esofagian, iar
categoriile de N in functie de situatia nodulilor limfatici fata de tumora primara.

S-a constatat ca evolutie mai buna au pacientii care nu prezinta metastaze ganglionare sau care
au o invazie de cel mult un ganglion din 5 extirpati. Alti factori importanti pentru o evolutie
buna sunt: localizarea tumorii, tipul celular, gradul de diferentiere celulara (grading = G).
Desigur ca depistarea preoperatorie a tuturor acestor factori este aproape imposibila, chirurgul
nestiind dinainte cu siguranta daca va face o interventie radicala sau paleativa.

Categoria T: apreciaza gradul de penetratie in peretele esofagian


T1 – T limitata la mucoasa si submucoasa (in situ)
T2 – invazia tunicii musculare
T3 – invazie pana la adventice, fara extensie extraesofagiana
T4 – invazie in tesuturile vecine (trahee, nervi, aorta etc)

Categoria N: N1 – metastaze limfatice loco-regionale, iar N2 – N4 sunt notate cu M lyn =


similara cu metastaza intr-un organ la distanta, diferita de metastaza limfatica loco-regionala.

Categoria M
M0 – fara metastaze la distanta
M1 – metastaze in organe la distanta sau/si M lyn (N2 – N4)

Clasificarea TNM
Stadiul I: T1 N0 M0
Stadiul IIa: T2-3 N0 M0
Stadiul IIb: T1-2 N1 M0 (apare invazia ganglionara)
Stadiul III: T3 N1 M0
Stadiul IV: oricare T sau N si M1 sau oricare T si M lyn (N2 – N4)

Tablou clinic
Simptomele se instaleaza in general insidios, sindromul esofagian clasic (disfagie, regurgitatii si
sialoree) aparand in perioada de stare sau in perioada finala a bolii.
La inceput, disfagia poate fi intermitenta, apoi este progresiva; la inceput este selectiva pentru
solide si semisolide, in final devine cvasitotala, inducand inanitia si casexia neoplazica.
Disfagia se instaleaza tardiv in istoria bolii pentru ca lipsa tuncii seroase a esofagului, face ca
musculatura neteda sa se dilate, astfel ca disfagia devine severa numai cand mai mult de 60%
din circumferinta esofagului este interesata (stadiu tardiv pentru un tratament curativ).

Durerea, in functie de localizare, poate fi cervicala, retrosternala sau epigastrica.

10
Alte semne clinice pot fi:
• regurgitatii, varsaturi esofagiene;
• tulburari dispeptice, diaree
• stare subfebrila sau febrila (traducand suprainfectarii tumorii)
• raguseala, voce bitonala – prin invazia directa a laringelui sau paralizia nervului recurent;
• tuse la deglutitie atunci cand avem fistula traheo-bronsica
• hepatomegalie, icter si dureri – in metastazele hepatice
• in cazul tumorilor de cardia, anorexia si scaderea in greutate preced aparitia disfagiei
• pot sa apara HDS = melene

Investigatii paraclinice
1.Examen fizic: adenopatii cervicale, hepatomegalii

2.Tranzit baritat esofagian si eso-gastric: se observa stramtorarea esofagului in formele


proliferative, nise maligne, iar in forma schiroasa se observa rigiditatea peretelui.

3.Esofagoscopia (endoscopia esofagiana) si biopsia dirijata: se stabileste extensia longitudinala


a tumorii si se recolteaza fragmente tumorale.

4.Ecografia endoscopica – stabileste gradul de penetratie in perete si prezenta M limfatice


mediastinale.

5.Examenul citologic esofagian – poate da rezultate fals pozitive sau negative

6.CT – poate determina existenta M hepatice sau pulmonare, apreciaza invazia loocala si
invazia gg; este mai putin precisa decat explorarea intraoperatorie.

7.RMN – detecteaza metastaze gg si invazia peretelui aortic

8.Determinarea markeri tumorali – Ag carcino-embrionar (CEA), Ag scuamo-celular (SCC),


determinarea histaminei serice (nivelul seric al histaminei scade la pacientii cu tumori maligne
esofagiene solide, revenind aproape de normal dupa rezectie. O scadere progresiva a histaminei
precede aparitia clinica a M cu 2-8 saptamani.)

Tratament
1.Tratamentul chirurgical – ramane tratamentul de baza
Nu se practica rezectia la pacientii peste 75 de ani din cauza riscului crescut.
Sunt doua feluri de tratament operator:
1.tratamant curativ: esofagectomia totala
2.tratament paliativ: o simpla rezectie esofagiana si reconstructie cu esofago-gastrostomie
cervicala. Reconstructiile se fac cu stomac, colon sau jejun. Ca metode paliative se pot folosi
gastrostomiile si jejunostomiile de alimentatie.
Se asociaza cu radioterapia, imunoterapie si chimioterapia.
11
2.Radioterapia – se aplica de obicei pacientilor care nu sunt candidati pentru tratamentul
chirurgical; se practica si pre si post operator.

3.Chimioterapia – trateaza atat tumora, cat si M. Rata de raspuns la citostatice este insa de
scurta durata. De obicei se recomanda Cisplatin, in combinatie cu 5- Fluorouracil. Rata de
raspuns este de 40-50%, timp de 7-8 luni, dupa care disfagia reapare.

Se spera ca triada Chirurgie+ radioterapie+ chimioterapie sa aduca o imbunatatire a


supravietuirii pe termen lung.

12