Sunteți pe pagina 1din 66

PROIECT DE DIPLOMĂ

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PNEUMONIE


ACUTĂ BACTERIANĂ
CUPRINS

CAP I. INTRODUCERE
CAP. II NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
A PLAMANILOR SI CAILOR RESPIRATORII.

CAP III. 1. PNEUMONIA ACUTĂ BACTERIANĂ.


A. ETIOPATOGENIE.
B. MORFOPATOGENIE
C. TABLOUL CLINIC
D. EXPLORAREA PARACLINICA
E. DIAGNOSTIC
F. EVOLUTIE.COMPLICATII
G. TRATAMENT

CAP IV. ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA BOLNAVILOR


CU AFECTIUNI PULMONARE
PREZENTARE DE CAZURI
BIBLIOGRAFIE

1
Motto :
Eu nu te întreb de ce rasă eşti , nici de religie ori
origine , ci numai de suferinţele tale …… trebuie să dau ajutor
oricărei fiinţe în suferinţă , fără să mă intereseze rangul ,
averea , vârsta , frumuseţea , inteligenţa sau dacă este chinez ori
barbar , prieten sau duşman
SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)

2
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE

Agenţii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variaţi , incidenţa lor depinzând de


regiunea geografică , vârsta pacienţilor şi timpul în care se manifestă . Pneumonia
pneumococică apare anual la una din cinci sute persoane , pneumococul intervenind în
75-90% din pneumoniile bacteriene . Înainte de 1940 etiologia bacteriană era net
predominantă , dar după 1980 , datorită schimbării profilului etiologic sub acţiunea
antibioticelor, a crescut incidenţa pneumoniilor virale .
În anul 1911 s-au facut primele încercari profilactice cu un vaccin pneumococic la
minerii din Africa de S , dar abia în 1945 , s-a obţinut un vaccin eficient , cu o protecţie
specifică de 5-8 ani după o singura doză de vaccin . Această eficacitate se datorează
descoperirii în 1930 a imunogenităţii polizaharidelor capsulare pneumococice .
Deşi medicina a făcut progrese uriaşe , iar pneumonia pneumococică a fost
banalizată , totuşi copiii , vârstnicii şi persoanele imunodeprimate continuă sa fie expuse
riscului îmbolnăvirii , de unde reiese necesitatea seriozităţii în efectuarea examinarilor
clinice şi bacteriologice şi tratarea corectă a tuturor infecţiilor cu poarta de intrare
respiratorie .

3
CAPITOLUL II

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR


ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Totalitatea organelor care asigură mecanismul respiriaţei , cu rolul de a asigura


aportul de O2 şi de a elimina CO2 alcătuiesc aparatul respirator .
Aparatul respirator este format din:
I. Căile respiratorii aeriene superioare :
- Fosele nazale
- Faringe
- Laringe
- Trahee
II. Căile respiratorii inferioare :

4
- Plămânii - Arborele bronşic – bronhii – Bronhiole - Sacii alveolari

● NASUL ŞI CAVITATEA NAZALĂ


Nasul reprezintă primul segment al căilor respiratorii cu rol dublu funcţional :
respirator şi olfactiv. Este o formaţiune mediofacială de forma unei piramide cu baza în

jos , despărţită de septul nazal în două cavităţi , numite fosele nazale. Acestea
comunică cu sinusurile şi faringele prin două orificii largi .
Cavităţile nazale sunt căptuşite de o mucoasă foarte bogat vascularizată şi
împărţită funcţional în două regiuni :
- treimea superioară : mucoasa olfactivă
- partea inferioară : mucoasa respiratorie .

●FARINGELE

5
Este un conduct muculo–membranos , situat posterior în cavitatea bucală şi
înaintea coloanei vertebrale , care reprezintă segmentul de încrucişare a căii respiratorii
cu cea digestivă .
Este divizat în trei etaje :
- nazofaringe
- orofaringe
- laringofaringe .
Este alcatuit din:
- tunica externă de înveliş (adventicea faringelui)
- tunica musculară (muşchi) .
La nivelul său activează plexul faringian , o reţea de nervi ce coordonează pătrunderea
aerului în plămânii şi a hranei în esofag .
Amigdalele formează inelul limfoepitelial al faringelui .
● LARINGELE
Este alcătuit dintr-un schelet cartilaginos, de formă triunghiulară, cu baza în sus ,
ce deserveşte funcţia respiratorie şi pe cea de fonaţie .
Este situat :
- sub osul hioid ;
- deasupra traheei ;
- înaintea esofagului ;
- pe linia mediană a gâtului , în dreptul vertebrelor C5, C6 .
Laringele este format din:
I.Un schelet cartilaginos alcătuit din :
- patru cartilagii pereche
- trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce
închide glota în timpul deglutitiei .
II.Articulaţii şi ligamente ce unesc cartilagiile între ele ;
III.Muşchii ce acoperă scheletul şi intervin în respiraţie şi fonaţie .
Cavitatea laringelui prezintă trei etape :
- Supraglotic (vestibular) ;
- Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ;
- Glotic .
Laringele este acoperit de o mucoasă bogat vascularizată.

●TRAHEEA

6
Este un tub fibrocartiloginos ce începe la nivelul vertebrei C6 şi se termină în
cavitatea toracică la nivelul vertebrelor T4, T5 .
Este situată :
- în faţa esofagului ;
- înapoia marilor vase sanguine .
Este formată din 15-20 semi-inele cartilaginoase a căror parte dorsală este
înlocuită de un muşchi neted transversal .
Este captuşită cu două tunici :
- tunica externă – fibro-musculo-cartilaginoasă
- tunica internă – mucoasa ciliată .
Traheea se bifurcă în partea inferioară , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele
doua bronhii principale .

● ARBORELE BRONŞIC
Este format din căile respiratorii extra şi intra-pulmonare , constituind un sistem
de tuburi ce servesc la tranzitul aerului .
La nivelul T4 , traheea se împarte în două bronhii : dreaptă şi stangă . Aceste
bronhii pătrund în plămâni prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formând
arborele bronşic : la dreapta în trei bronhii lobare (superioară , mijlocie şi inferioară) , iar
la stanga în două bronhii lobare (superioară şi inferioară) .
Bronhiile principale se ramifică progresiv în bronhii lobare , apoi în bronhii
terminale , care se continuă cu canale alveolare (ai căror pereţi prezintă dilataţii în formă
de saci) , saci alveolari în care se deschid alveolele pulmonare .
I. Bronhia dreaptă :
Inainte de a pătrunde adânc în plămanul drept , bronhia principală dreaptă se
împarte în :
1. bronhia lobară superioară ce pătrunde în lobul superior şi se distribuie
segmentelor pulmonare alcătuind trei bronhii segmentare;
2. trunchiul bronhic intermediar , ce se împarte în două bronhii lobare:
a. bronhia lobară mijlocie , ce se împarte în două bronhii segmentare
corespunzator segmentelor lobului mijlociu ;
b. bronhia lobară inferioară ce se împarte în cinci bronhii segmentare ,
corespunzator segmentelor pulmonare ale lobului inferior .

7
II. Bronhia stângă :
După ce a intrat prin hil , înainte de a pătrunde mai adânc în plămân , bronhia
principală se împarte în :
1. bronhia lobară superioară care pătrunzând în lobul superior se împarte în :
a. trunchiul superior ce se termină prin trei bronhii segmentare ;
b. trunchiul inferior terminat prin două bronhii segmentare .

2. bronhia lobară inferioară , împărţită în cinci bronhii segmentare. Fiecare


bronhie segmentară dă ramificaţii din ce in ce mai reduse astfel :
a. bronhii lobulare;
b. bronhii terminale;
c. bronhii acinoase.

● PLĂMÂNII
Sunt organe pereche , situate în cavitatea toracică prin care se realizează schimbul
de gaze : O2 şi CO2 .
La exterior sunt înveliţi într-o membrană seroasă numită pleură , care este de două
tipuri :
- pleura viscerală - ce acoperă plămânul ;
- pleura parietală - ce acoperă pereţii cavităţii toracice .

8
Cavitatea pleurală este virtuală , în general devenind patologică în urma
acumulării între cele două foiţe a unor produse ca :
- sange - hemotorax
- lichid - hidrotorax
- aer - pneumotorax
- puroi - piotorax
- limfă - kilotorax
Plămânul este alcătuit din :
I. Lobii pulmonari sunt unităţi morfologice mari , delimitate prin scizuri :
- plămânul drept are două scizuri - trei lobi
- plămânul stâng are o scizură - doi lobi .
II. Segmentele sunt unităţi morfologice delimitate imperfect prin septuri
conjunctive. Acestea sunt alcătuite din lobuli .
III. Lobulul este o formaţiune anatomică , constituită din :
1. ramificaţii ale bronhiilor şi vaselor de sânge înconjurate de ţesut conjunctiv ;
2. acini pulmonari sunt constituiţi din :
a. bronhiola respiratorie
b. canale alveolare
c. alveole pulmonare - reprezintă suprafaţa de schimb a plămânului .
Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze şi este format din :
- epiteliu alveolar unistratificat aşezat pe o membrană bazală
- ţesut conjunctiv - bogat în fire elastice în care există o reţea de capilare
provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

9
Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze şi este format din :
- epiteliu alveolar unistratificat aşezat pe o membrană bazală
- ţesut conjunctiv - bogat în fire elastice în care există o reţea de capilare
provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .
Vascularizaţia plămânului este :
I. Nutritivă :
- face parte din marea circulaţie
- este asigurată de arterele şi venele bronşice .
Venele drenează sânge în vena cavă superioară .
II. Funcţională :
- asigură schimburile gazoase prin intermediul vaselor de sânge (mica circulaţie)
Reţeaua nervoasă a plămânului este reprezentată de :
- fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag
- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal şi cervical .

FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Respiraţia reprezintă funcţia prin care organismul ia din mediul său de


viaţă O2 şi elimină CO2 .
● MECANISMUL RESPIRAŢIEI - este asigurat de scheletul cutiei
toracice şi muşchii respiratori .
Modificarea volumului cutiei toracice permite pătrunderea aerului în plămâni
fiind realizată prin contracţia muşchilor ridicători ai coastelor . Revenirea la poziţia
iniţială se realizează sub acţiunea muşchilor ridicători ai coastelor .
Diafragmul este cel mai important muşchi respirator contribuind la micşorarea
volumului cutiei toracice în repaus , iar prin contracţie la mărirea acesteia.
Datorită elasticităţii lor şi presiunii negative existente între foiţele pleurale ,
plămânii urmează expansiunea cutiei toracice .
● TIPURI DE RESPIRAŢIE FIZIOLOGICĂ :
I.Respiraţia de tip costal - este cea în care , la mişcările respiraţiei contribuie mai
ales muşchii costali . Acest tip este caracteristic femeilor .
II.Respiraţia de tip abdominal - este cea în care rolul cel mai important îl are
diafragmul . Această respiraţie este caracteristică barbaţilor şi copiilor mici
● MIŞCĂRILE RESPIRATORII - reprezintă totalitatea mişcărilor respiratorii
care permit pătrunderea aerului în plămâni şi eliberarea lui în afară , realizând inspiraţia
şi expiraţia

10
I.Inspiraţia - constă în contracţia muşchilor inspiratori , având drept rezultat mărirea de
volum a cutiei toracice . Plămânii urmează expansiunea cutiei toracice , presiunea
intrapulmonară scăzând cu 2-3 mmHg faţă de cea atmosferică , iar aerul atmosferic

pătrunde în plămâni .

II. Expiraţia - este un proces pasiv, ce constă în revenirea


cutiei toracice la volumul iniţial în momentul în care muşchii inspiratori se relaxează ,
plămânii se contractă . Are loc o creştere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg faţă de
cea atmosferică , ceea ce permite ca o parte din aerul ce intra in în plămâni sa fie expirat.
Inspiraţia şi expiraţia realizează ventilaţia pulmonară .
Numărul mişcărilor respiraţiei în stare de repaus este :
- 16 respiraţii/minut la barbaţi ;
- 18 respiraţii/minut la femei .
● VOLUMELE ŞI CAPACITĂŢILE PULMONARE
Volumele pulmonare sunt mărimi anatomice , statice , care măsoară dimensiunile
pompei pulmonare .
● ETAPELE RESPIRAŢIEI

I.Etapa pulmonară - reprezintă perioada în care aerul pătrunde prin căile


respiratorii la plămâni şi se distribuie la alveolele pulmonare .
Factorul ce determină sensul difuziei este reprezentat de presiunile parţiale ale
gazelor din aerul alveolar , sangele venos , sangele arterial , sangele capilar şi ţesuturi ,
gazele trecând de la o presiune mai mare la una mai mică . Prin presiunea parţială se
întelege presiunea pe care ar trimite-o un gaz dintr-un amestec de gaze , dacă ar putea
ocupa volumul amestecului respectiv astfel .

Alveola Artere Vene Ţesuturi


Pulmonară
O2=100 mm Hg O2=95 mm Hg O2=40 mm Hg O2=40 mm Hg
CO2=40 mm Hg CO2=40 mm Hg CO2=46 mm Hg CO2=46 mm Hg
N=573 mm Hg N=573 mm Hg N=573 mm Hg N=573 mm Hg

11
Trecând din alveolă în sângele venos , oxigenul se combină cu hemoglobina ,
sângele venos luând treptat culoarea sangelui arterial , fiind readus la inimă prin venele
pulmonare . Acest proces este numit hematoză pulmonară .
II. Etapa sanguină – reprezintă transportul oxigenului şi dioxidului de carbon
de către sânge .
1. Oxigenul este transportat astfel (de la plămâni la ţesuturi):
- o mică parte este dizolvat fizic în plasmă – 1% ;
- restul sub forma unei combinaţii chimice labile cu hemoglobina din celulele
roşii , rezultând oxihemoglobina .
2. Transportul dioxidului de carbon se face de la ţesuturi plămâni astfel :
- dizolvat fizic în plasmă ;
- legat chimic sub formă de bicarbonat ;
- legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobină .
III. Etapa tisulară - reprezintă schimbul de gaze din sânge şi ţesut cu ajutorul unui
sistem complex enzimatic , în urma căreia oxigenul este cedat ţesuturilor , în vederea
asigurării proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon este încorporat în sânge pentru a fi
eliminate .
La nivelul ţesuturilor , sensul difuziei gazelor este următorul : oxigenul trece din
sânge în ţesutul interstiţial şi apoi în celule , iar dioxidul de carbon din celule în ţesutul
interstiţial în sânge . Utilizarea oxigenului de către celule are loc în mitocondriile acestora
în care se desfăşoară procese de oxidoreducere complexe , sub acţiunea enzimelor
specifice , substanţele organice fiind oxidate până la CO 2 şi H2O , eliberând energia
chimică .

● REGLALREA NEUROUMORALĂ A RESPIRAŢIEI PULMONARE

Prin reglarea respiraţiei se întelege totalitatea mecanismelor nervoase şi umorale care


menţin şi modifică mişcările respiratorii şi care au drept rezultat adaptarea în fiecare
moment , de respiraţie, la necesităţile aportului de O 2 şi ale eliminarilor de CO2 .
I. Reglarea nervoasă a ventilaţiei se realizează prin inervaţia centrilor
respiratori :
- centrii respiratori primari , situaţi sub bulb
- centrii respiratori ascensori , situaţi la nivelul punţii reprezentaţi prin:
- centrul apneustic în 2/3 posterioară ;
- centrul pneumotoxic 1/3 anterioară .
Prin conexiunile sale multiple , centrul respirator din bulb , primeşte impulsuri din
diferite părţi ale aparatului respirator , capabil să modifice activitatea centrului respirator ,
acţionând fie asupra centrului inspirator , fie asupra centrului expirator inhibându-le sau
excitându-le .
Cele mai importante impulsuri sunt cele provenite de la nivelul plămânului prin
intermediul fibrelor senzitive ale nervului vag de la nivelul diferitelor segmente
(alveole) .

12
Principiul de bază al reflexului Herring-Brener este : distensia plămânilor opreşte
inspiraţia făcând să urmeze expiraţia , iar replierea plămânilor (turtirea lor) , inhibă
expiraţia şi provoacă inspiraţia .
Reflexul de tuse şi de strănut au punct de plecare receptorii situaţi în mucoasa
cailor aeriene inferioare (tuse) şi superioare (strănutul) . Ele sunt reflexe de apărare .
Prin intermediul scoarţei cerebrale există posibilitatea de a rări sau accelera
voluntar ritmul respirator .
II. Reglarea umorală
Reglarea umorală a ventilaţiei se datorează influenţelor excitante asupra centrilor
respiratori de catre o serie de substanţe .
Rolul cel mai important îl joacă :
- concentraţia gazelor respiratorii : O2 şi CO2 ;
- variaţiile de pH ale sângelui şi LCR .Creşterea concentraţiei CO2 din aerul
alveolar , determină o dublare a numărului de respiraţii pe minut , ceea ce reprezintă
adaptarea mişcărilor respiratorii la nevoile crescute de O2 ale muşchilor aflaţi în activitate
.
În concentraţii prea mari , CO2 nu mai are rol de excitant , din contră : deprimă
centrul respirator o scădere exagerată a CO2 din sânge duce la mărirea mişcărilor
respiratorii .
Scăderea pH-ului sanguin determină o excitaţie a centrului respirator , urmată de
inspiraţii mai profunde.

CAPITOLUL III

PNEUMONIA ACUTĂ BACTERIANĂ

Este prototipul şi principala cauză de pneumonie bacteriană din ţara noastră. Deşi
incidenţa pneumoniei produsă de streptococus pneumoniae a scăzut foarte mult în
ultimele decenii datorită ameliorări condiţilor generale de igienă şi administrări precoce
de medicamente antimocrobiene în infecţile respiratorii totuşi rămâne o boală severă.
● DEFINIŢIE :
Pneumonia pneumococică sau pneumonia francă lobară este o pneumopatie
acută , provocată de penumococ , care afectează un lob , debutează acut şi are evoluţie
ciclică .
● ETIOPATOGENIE :
I. Etiologie . Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic
al pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , aşezat în diplo , lanceolat
şi încapsulat . Capsula pneumococică conţine un polizaharid pe baza căruia au fost
identificate peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 şi 23 determină aproximativ
80% din pneumoniile cu pneumococ la adulţi . Stereotipul 3 de pneumococ are o capsulă
deosebit de groasă şi o agresivitate deosebită , producând pneumonii severe şi

13
bacteriemie , în special la bătrâni sau bolnavi cu afecţiuni organice (diabet , alcoolism ,
boli pulmonare cronice etc .)
II. Patogenie . Infecţia pulmonară cu pneumococ se face pe cale aeriană .
Persoanele care fac pneumonie pneumococică sunt de obicei colonizate la nivelul
orofaringelui cu germeni virulenţi , care în condiţiile scăderii mecanismelor de apărare
ale aparatului respirator , tranzitorii sau cronice , şi aspirării pulmonare de secreţii ,
dezvoltă modificări patologice tipice .
Pneumococii aspiraţi de la nivelul orofaringelui până la alveolele pulmonare ,
determină o reacţie inflamatorie , cu producerea unui exudat alveolar bogat în proteine ,
care permite proliferarea rapidă a germenilor şi răspândirea lor . Exudatul alveolar
infectat trece în teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrişi de Cohn .
Pe de altă parte exudatul ajunge la nivelul bronşiilor , de unde este aspirat în alte teritorii
pulmonare . În câteva ore se constituie o alveolită cu polimorfonucleare şi eritrocite , care
cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar . Într-un stadiu ulterior , macrofagele
migrate în alveole împreună cu polimorfonuclearele realizează procesul de fagocitoză .
Fagocitoza este dependentă de activarea complementului de către componente ale
peretelui microbian . Anticorpii anticapsulari specifici apar între a cincea şi zecea zi de la
infecţia pneumococică şi ei accentuează fagocitarea pneumococilor . Procesul de
vindecare al leziunilor este complex , un rol important jucându-l macrofagele alveolare şi
drenajul limfatic .
Drenajul limfatic al germenilor se realizează precoce în timpul infecţiei
pulmonare . Dacă ganglionii limfatici regionali sunt depăşiţi , germenii pot să pătrundă în
sânge realizând bacteriemii , întâlnite la 15-30% din bolnavi .
Deşi individul sănătos are o capacitate eficientă de apărare faţă de invazia
pneumococică , o serie de factori care acţionează temporar sau de lungă durată , pot
interfera cu mecanismele de apărare respiratorie crescând susceptibilitatea la infecţii .
Printre aceştia mai importanţi sunt : expunerea la frig şi/sau umezeală , oboseala excesivă
, infecţii virale respiratorii , alcoolism , insuficienţă cardiacă , diabet-ciroză , boli
pulmonare cronice , hipogamaglobulinemii câştigate sau congenitale , mielom multiplu ,
situaţii după splenectomie sau transplant renal .
● MORFOPATOLOGIE
Pneumonia pneumococică afectează , tipic , regiunile inferioare sau posterioare
ale plămânului . Localizarea la un singur lob sau la câteva segmente este tipică dar
afectarea multilobară se poate întâlni până la 30% din cazuri . Evoluţia procesului
inflamator se desfăşoară tipic în 4 stadii :
I. Stadiu de congestie : se caracterizează prin constituirea unei alveolite catarale ,
cu spaţiu alveolar ocupat de exudat bogat în celule descuamate , rare neutrofile şi
numeroşi germeni. Capilarele sunt hiperemiate , destinse , iar pereţii alveolari îngroşaţi .
II. Stadiu de hepatizaţie roşie : se produce după 24-48 de ore . Plămânul în zona
afectată se aseamănă în mare cu ficatul , are consistenţă crescută şi culoare roşie-brună .
În spaţiul alveolar se găsesc fibrină , numeroase neutrofile , eritrocite şi germeni .
Septurile alveolare prezintă edem , infiltrat leucocitar , eritrocite şi germeni . De regulă ,
leziunea de hepatizaţie se asociază cu pleurită fibrinoasă sau fibrinopurulentă .
III. Stadiu de hepatizaţie cenuşie : marchează începerea procesului de rezoluţie
a leziuni . Se produce un proces de liză şi dezintegrare a eritrocitelor şi leucocitelor ,

14
concomitent cu o intensă fagocitoză a germenilor de către macrofagele alveolare şi
polimorfonucleare şi liza reţelei de fibrină sub acţiunea enzimelor leucocitare .
IV. Stadiu final de rezoluţie : urmează cazurilor necomplicate . Exudatul
alveolar este digerat enzimatic şi este fie resorbit , pe cale limfatică , fie eliminat prin tuse
.
●TABLOU CLINIC
Manifestările clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.
Debutul este de obicei brusc în plină sănătate , prin frison solemn , febră , junghi
toracic şi tuse . La aproape ½ din bolnavi se regăseşte o infecţie de căi respiratorii
superioare , precedând cu 2-10 zile , maifestările pneumonice .
I.Frisonul : “solemn” poate marca debutul bolii : este de obicei unic , durează 30-40
minute , se poate însoţi de cefalee , vărsături şi este invariabil urmat de ascensiune
termică . Frisoanele repetate pot apare în primele zile de boală , sugerând pneumonie
severă sau complicaţii.
II. Febra : este importantă , 39-40oC , adesea “în platou” sau neregulată . Ea cedează de
obicei rapid , în aproximativ 24 ore , la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de
regulă la Penicilina) . Febra persistentă sau reapariţia febrei după câteva zile de
subfebrilitate , denotă de obicei o pneumonie complicată .
III. Junghiul toracic : apare imediat după frison ; este de obicei intens , are sediu
submamar şi se accentuază cu respiraţia sau tusea . Adică are caracterele durerii pleurale .
Sediul durerii toracice poate varia în raport cu sediu pneumoniei , ca de exemplu durere
abdominală în pneumonia lobului inferior , sau durere în umăr , în pneumonia vârfului .
IV. Tusea : apare rapid după debutul bolii : este iniţial uscată , iritativă , dar devine
productivă , cu spută caracteristic ruginie şi aderentă de vas . Uneori sputa poate deveni
franc hemoptoică sau purulentă .
V.Dispneea : este o manifestare comună ; polipneea , de obicei moderată , se corelează
cu întinderea condensării pneumonice şi cu statusul pulmonar anterior bolii . Mecanismul
dispneei este atât central (toxic, hipoxic) , cât mai ales pulmonar (reflex) , prin creşterea
rigidităţii pulmonare .
VI. Expectoraţia este ruginie , omogen colorată , foarte aderentă la vas , cantitatea ei
depăşind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datorează prezenţei globulelor roşii şi
hemoglobinei în consistenţa mucusului .
VII. Semnele digestive apar în formele grave , manifestându-se prin greaţă , vărsături ,
meteorism abdominal , diaree toxică (datorită stării de şoc bacterian) .
Bolnavul mai poate prezenta icter datorită insuficienţei hepatice toxice .
VIII. Aspectul bolnavului – pielea este fierbinte şi uscată .
Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba şi unghiile sunt
cianotice , frecvent apărând un herpes peribucal . Limba este albă , savurală, uscată şi
arsă în formele grave .
Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse şi închise la culoare .
●DIAGNOSTIC :
Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uşor de pus în
formele tipice. El se face pe baza examenului clinic şi paraclinic .

I. Examenul clinic :

15
1.Examenul clinic al aparatului respirator : relevă date variate, în raport cu stadiul
bolii. De obicei în pneumoniile lobare se regăsesc toate elementele unui sindrom de
condensare : reducerea amplicaţiei respiratorii de partea bolnavă , matitate sau
submatitate , vibraţii vocale bine transmise sau accentuate în zona cu sonoritate
modificată , respiraţie suflantă sau suflu tubar şi raluri crepitante multe , accentuate de
tuse . Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete , în raport cu întinderea procesului
pneumonic şi stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobară sau segmentară , cu evoluţia
bolii – spontană sau sub antibiotice . Uneori , elementele obiective ale pneumoniei se
rezumă la submatitate localizată , respraţie suflantă , bronhofonie şi raluri inspiratorii
puţine . În pneumonia vârfului sau a lobului mediu sau în pneumonia care cuprinde
segmentele axilare , semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat , dacă
examenul nu este riguros . Dacă bolnavul pneumonic este exeminat la câteva zile de la
debutul bolii suflul tubar sau respiraţia suflantă se atenuează sau sunt înlocuite de o
respiraţie aspră , iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de întoarcere) iau locul
ralurilor crepitante clasice . Deasemenea , dacă afectarea pleurală este semnificativă , pot
apare frecături pleurale sau semne de revărsat pleural .
II.Explorarea paraclinică :
Explorarea paraclinică este necesară atât pentru obiectivarea pneumoniei şi a
infecţiei pneumococice, cât şi pentru diferenţierea de pneumoniile cu alte etiologii.
De regulă există o leucocitoză (frecvent între 12.000- 25.000 mm³) cu deviere la
stânga a formulei leucocitare şi dispariţia eozinofilelor . Un număr normal de leucocite
sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera şi o
altă etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/oră , iar fibrinemia sau alte reacţii de
fază acută , sunt crescute . Ureea sanguină poate fi crescută tranzitor , prin
hipercatabolism , hipovolemie , şi mai rar , prin alterare renală .
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar .
Recoltarea sputei , în recipient strict steril , ar trebui făcută înainte de administrarea
medicaţiei . Folosirea metodelor invazive de obţinere a sputei (puncţie-aspiraţie
transtraheală , aspiraţie bronhoscopică) trebuie rezervată situaţiilor de excepţie . Pe
frotiurile colorate Gram se identifică hematii , parţial lizate , leucocite neutrofile în număr
mare şi coci gram pozitivi , izolaţi sau în diplo , în parte fagocitaţi de neutrofile .
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , în 20-30% din cazuri , în
special în primele zile de boală sau în caz de frisoane repetate .
Examenul radiologic toracic confirmă condensarea pneumonică . Aspectul
radilogic clasic este al unei opacităţi omogene , de intensitate subcostală , bine delimitată
de o schizură , ocupănd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei
opacitatea pneumonică are forma triunghiulară cu vârful în hil şi baza la periferie , aspect
mai bine precizat pe radiografiile efectuate în poziţie laterală . Regiunea hilară şi
mediastinală nu este modificată . Uneori , leziunea infiltrativă segmentară este mai puţin
omogenă , aspect întâlnit în perioda de rezoluţie . Rareori opacitatea radilogică este
bilaterală , dar tot lobară sau segmentară (pneumonie dublă) sau leziunile au aspect
bronhopneumonic – cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostală , neomogeni şi
cu limite imprecise . Un revărsat pleural minim sau mediu , întâlnit la aprox. 30% din
bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice .

● EVOLUŢIE .COMPLICAŢII :

16
Pneumonia pneumococică are , în majoritatea cazurilor , o evoluţie tipică . Sub
tratament antibiotic (Penicilină) febra scade în 24-36 ore şi afebrilitatea se obţine în
câteva zile . Semnele generale de boală , tusea şi durerea toracică se reduc rapid , pe când
semnele clinice de condensare pulmonară regresează în 3-5 zile . În formele mai severe
de pneumonie respiraţia suflantă şi ralurile crepitante pot persista 5-7 zile , concordant cu
rezoluţia imagini radilogice . Dispariţia opacităţii pulmonare radilogice se obţine în 10-14
zile , şi o pneumonie cu evoluţie prelungită trebuie diagnosticată dacă nu s-a obţinut
vindecarea clinică şi rezoluţie completă radiologică după 3 săptămâni . Orice opacitate
pulmonară restantă , după această dată , trebuie explorată complex , inclusiv prin
bronhoscopie , pentru a exclude o pneumonie secundară unei obstrucţii neoplazice .
Evoluţia naturală (în absenţa tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15
zile , urmată de vindecare , în cele mai multe cazuri . Sfârşitul periodei de stare este cel
mai frecvent brusc (criza pneumonică) şi mai rar în “lisis”. În prezent în formele severe
sau la bolnavi taraţi , pneumonia poate duce la deces prin insuficienţă respiratorie sau
prin alte complicaţii .
Complicaţiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare şi uşoare . Ele sunt mai
frecvente şi mai severe în alte tipuri de pneumonii bacteriene .
1. Pleurezia serofibrinoasă (aseptică) se întâlneşte la peste ⅓ din bolnavi , mai
ales când antibioterapia nu este începută prompt . Ea apare printr-o reacţie de
hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic .
2. Pleurezia purulentă (empiemul pleural) survine rar la aproximativ 5% din
bolnavii netrataţi şi la aproximativ 1% din cei trataţi . Ea se manifestă prin durere
pleurală continuă , elemente de pleurezie la examenul clinic , reapariţia sau persistenţa
febrei , stare generală toxică .
3. Abcesul pulmonar survine foarte rar în pneumonia pneumococică , întrucât
germenul nu produce necroză tisulară .
4. Atelectazia este de asemenea o complicaţie rară . Ea este produsă prin dopurile
de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau , mai frecvent , printr-o obstrucţie bronşică
prin tumoră sau corp străin .
5. Suprainfecţia este complicaţia importantă a pneumoniei pneumococice , rareori
diagnosticată . Ea survine rar după tratamentul cu Penicilină , cel mai frecvent după
asociere de antibiotice , pentru o pneumonie prezumată nepneumococică .
6. Rezoluţia întărziată şi eventual constituirea unei condensări cronice sunt
posibile la bolnavii vârstnici sau la cei cu bronşită cronică , fibroză pulmonară ,
malnutriţie sau alcoolism .
7. Pericardita purulentă este o complicaţie foarte rară . Se întâlneşte mai ales în
pneumoniile lobare stângi şi se maifestă prin durere retrosternală (accentuată de respiraţie
sau mişcări) , sindrom pericarditic caracteristic (frecătură pericardică , mărirea matităţii
cardiace etc.) şi semne radilogice sau electrocardiografice sau , mai precoce , ecografice
şi , dacă este necesară, drenaj pericardic chirurgical .
8. Endocardita pneumococică poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe
valve normale . Ea afectează mai ales valva aortică , dar posibil şi mitrală şi tricuspidă .
9. Meningita pneumococică apare , în present , foarte rar , tot prin diseminare
hematogenă . Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee , fotofobie , vărsături ,
redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare , confuzii , somnolenţă şi lipsă de răspuns la
antibiotice .

17
10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe . Mai frecvent se constată
subicter , hiperbilirubinemie mixtă semne biologice de citoliză moderată .
11. Glomerulonefrita pneumococică apare rar , la 10-20 zile după debutul
pneumoniei şi se manifestă numai prin sindrom urinar .
12. Insuficienţa cardiacă acută poate apare la persoane vârstnice cu pneumonii
severe . Ea este rezultatul afectării miocardice toxice sau hipoxice , de obicei în condiţiile
unor leziuni cardiace preexistente .
Alte complicaţii : turburările psihice( manifestate prin confuzie sau delir, se
întâlnesc în special la bolnavii alcoolici sau taraţi) , dilataţia gastrică acută, ileusul
paralitic, tromboflebita profundă, artrita septică sunt complicaţii rarisme.

● DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL al pneumoniei pneumococice comportă,


din punct de vedere, didactic şi practic , 2 etape :
1.Diferenţierea pneumoniei de alte afecţiuni pulmonare care au aspect clinico-
radilogic asemănător ;
2.Diferenţierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii
Întrucât tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice
comportă un sindrom de condensare febril şi o imagine radilogică lobară sau segmentară ,
diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rând cu :
a. lobita sau pneumonia tuberculoasă (în special la tineri);
b. infarctul pulmonar (în prezenţa unor tromboze venoase sau a factorilor de risc
pentru tromboză venoasă) ;
c.neoplasmul pulmonar cu sau fără atelectazie (în special după 50 de ani) ;
d. atelectazie pulmonară limitată , cu obstrucţie bronşică nemalignă sau
neoplazică ;
e. pleurezia tuberculoasă la debut (în special când pneumonia se complică cu
revărsat pleural) ;
f.abcesul pulmonar (înainte de evacuare) .
Unele pneumonii bacteriene determină , cel puţin în etapa iniţială , un tablou
clinico-radilogic asemănător pneumoniei pneumococice . Dintre acestea , mai comune
sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae ,
Streptococcus piogenes , Staphylococcus aureus . În caz de opacităţi pulmonare
nesegmentare , febrile , trebuie luate în discuţie pneumopatiile cu Micoplasme , Rickettsii
, Chlamidii , virusuri , fungi sau determinările pulmonare din boli de colagen , vasculite
sistemice sau alte cauze mai puţin frecvente (pneumopatii induse de droguri , alveolite
alergice , sindrom Goodpasteure etc.) . Rezolvarea problemelor de diagnostic diferenţial
se face prin corectă interpretare a datelor clinice , radilogice , biologice şi bacteriologice ,
precum şi prin urmărirea evoluţiei pneumopatiei , sub tratament antibiotic.
Antibioticul este elementul central al tratamentului unei pneumonii. El trebuie
administrat insa doar la indicatia medicului specialist in boli pulmonare, in functie de
tipul de pneumonie. Este incorect sa ne administram singuri un antibiotic, intrucat poate
fi nepotrivit, ceea ce scade sansele de vindecare. În acelasi timp excesul de antibiotice
pentru orice boala febrila (chiar daca este un simplu guturai) duce in final la selectia unor
microbi rezistenti, astfel incat in momentul in care apare pneumonia, antibioticele utile
sunt foarte putine si de obicei mult mai toxice si mai scumpe. Pacientii necesita o

18
hidratare corecta, prin ingestia a minimum 2 litri de lichide in 24 de ore, si chiar 3-4 litri
pentru cei care fac febra ridicata. Sunt indicate si medicamente impotriva febrei (doar
daca depaseste 38 grade Celsius) si impotriva durerii, precum si calmante pentru gat si
picaturi de nas atunci cand exista manifestari la acest nivel. Repausul acasa sau chiar la
pat si mentinerea intr-un mediu bine incalzit completeaza ingrijirea acestor pacienti. In
marea majoritate a cazurilor, tratamentul corect aplicat conduce la vindecarea bolii in
cateva zile pana la doua saptamani (moment in care se opreste antibioticul), dar refacerea
completa a organismului se produce mai lent, fiind uneori necesara o perioada de
convalescenta de doua luni sau uneori chiar mai mult. Rareori, mai frecvent la varstnici,
la cei cu boli debilitante sau in formele cele mai severe de boala poate aparea insuficienta
respiratorie
O metoda profilactica eficienta este vaccinarea. Aceasta masura este disponibila la ora
actuala doar pentru cativa microbi. Vaccinarea antigripala trebuie efectuata anual, la
inceputul anotimpului rece. Vaccinarea antipneumococica, mai nou introdusa, trebuie
efectuata la fiecare 5 ani si este indicata mai ales la cei cu boli cardiace sau respiratorii.
Alte masuri simple pe care le putem lua mai ales in anotimpul rece sunt:
evitarea expunerii la frig; folosirea imbracamintei potrivite conditiilor meteo (nici prea
subtire, dar nici prea groasa); alimentatie corecta cu mese regulate; respectarea unei
perioade suficiente de somn; evitarea persoanelor cu infectii respiratorii (care tusesc si
fac febra).
● TRATAMENT
:Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu în cazurile uşoare ,
necomplicate şi la persoane anterior sănătoase , dar poate deveni complex , în formele
severe de boală sau complicate .
În general bolnavii necesită tratament etiologic şi igieno-dietetic , tratament
simptomatic şi profilactic .
Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizaţi , deşi persoanele tinere cu infecţie uşoară
sau medie pot fi trataţi excelent la domiciliu .
I
Sub tratament antibiotic febra dispare în 24-72 ore , starea toxică se ameliorează
rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regresează în 5-7 zile . Rezoluţia
radiologică se obţine în 7-14 zile .
Dacă după maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obţine defervescenţa bolii şi
afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existând mai multe eventualităţi :
1.pneumonia are o altă etiologie decât cea pneumococică (cu germeni gram
negativi , stafilococ etc.) ;
2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardică , meningită,etc.) ;
3. infecţie cu pneumococ rezistent la Penicilină sau alte antibiotice uzuale
(eventualitate rară) .
Oricare din aceste eventualităţi impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic ,
examenul bacteriologic al sputei sau alte explorări ţintite .
Ca alternative de tratament antibiotic , în cazurile pneumoniei:
Medicamentație : Egilok 25 mg
Digoxin 0,25 mg
Nitromint fl, cu aerosol 10 g
Prestrarium5 mg

19
HHC

II. Tratament igeno-dietetic :


Este foarte important în vederea bunei evoluţii .
Se recomandă :
- repaus la pat în perioada febrilă şi încă 6-10 zile după defervescenţă , într-o
cameră luminoasă , bine aerisită , la o temperatură potrivită de aproximativ 20ºC
- regim hidro-zaharat , bogat în vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai , lapte .
Treptat se va trece la un regim lacto-faino-zaharat şi apoi la o alimentaţie mai substanţială
- în perioada febrilă se va asigura o hidratare suficientă a bolnavului
- asigurarea igienei bucale prin îndepărtarea reziduurilor , gargarisme , ungerea
mucoaselor cu glicerină boraxată
- asigurarea igienei tegumentelor prin spălarea cu apă caldă şi fricţiuni cu alcool
mentolat .
III. Tratamentul simptomatic :
Administrarea de oxigen pentru 24 – 36 ore , este adesea necesară pentru bolnavii
cu stare toxică , cu pneumonie extinsă , cu afecţiuni pulmonare asociate sau hipoxemie
(de preferinţă monitorizată , în special la bolnavii cu istoric de boală pulmonară
preexistentă) . Hidratarea corectă , pe cale orală sau i.v. , este adesea necesară , având în
vedere tendinţa la deshidratare şi tulburări electrolitice , produse de febră , transpiraţii
intense , vărsături etc.
Medicaţia antipiretică (Aspirină , Paracetamol) este în special indicată la bolnavii
cu febră mare , care tolerează prost tahicardia (vârstnici , cardiopaţi , pulmonari cronici) .
Durerea pleurală poate fi mult redusă cu Aspirină , Codeină .
IV.Tratament profilactic:
Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesară la persoane cu “risc înalt” de
a face o boală severă , cu prognostic grav . În afara măsurilor generale de profilaxie , se
foloseşte un vaccin antipneumococic conţinând polizaharide capsulare de la 23 tipuri de
pneumococ , care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice
bacteriemice . Persoanele apreciate cu “risc înalt” sunt cele peste 55 ani cu boli cronice
debilitante ca : bronhopneumopatie cronică obstructivă sau broşiectazii , insuficienţe
cardiace cronice sau cardiopatii avansate , ciroze hepatice , insuficienţe renale cronice ,
diabet , neoplazii (inclusiv limfoame maligne) , mielom multiplu , alcoholism . Vaccinul
se administrează o singură doză i.m. şi produce reacţii locale şi generale minime . De
obicei nu este necesară reimunizarea , decât în cazuri de excepţie . Eficacitatea vaccinări
este de peste 70% la adulţii imunocompetenţi , iar eşecurile sunt datorită imunodepresiei
severe sau infecţiei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse în vaccine .

20
CAPITOLUL IV ( PARTEA SPECIALĂ)
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA ŞI TRATAREA
BOLNAVULUI

4.1 INTERNAREA BOLNAVULUI ŞI ASIGURAREA CONDIŢILOR DE


SPITALIZARE

Asistenta medicală este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinară , cu


responsabilităţi în păstrarea şi restaurarea sanătăţii , prevenirii îmbolnăvirilor, înlăturarea
suferinţei .
Bolnavi cu boli contagiaoase se amplasează în saloane separate , în funcţie de
boală .
Bolnavi contagioşi trebuiesc spitalizaţi în saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi .
Paturile trebuie să fie comode , camerele bine luminate şi aerisite .
Asistenta medicală asigură toaleta zilnică a bolnavului şi lenjerie de pat şi de corp
curată şi uscată .
● SALONUL

21
- va avea ferestrele îndreptate spre nord pentru ca bolnavul să beneficieze de
luminozitate intensă şi permanentă ;
- temperatura optimă a saloanelor să fie de 18-19oC , eventual mai scăzută cu 1-
2oC;
- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ;
- în sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu apă caldă care vor emana
vapori umezi ;
- curăţenia se va efectua zilnic : dimineaţa şi după-masa .

● PATUL ŞI ACCESORIILE SALE


- patul , de preferinţă deplasabil pe rotile , rabatabil , prevăzut cu rezemător mobil
fiind necesar asigurării confortabilităţii în poziţie sezândă , pentru a favoriza respiraţia ;
- salteaua poate fi confecţionată din cauciuc sau din material plastic şi umplută cu
apă sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizaţi ;
- perna trebuie să fie moale şi elastică ;
- pătura trebuie sa fie confecţionată din lână moale ;
- lenjeria trebuie sa fie albă , din bumbac , cu cât mai puţine cusături , conţinând :
două feţe de pernă , un cerşaf de pat şi un cerşaf plic ;
- muşamaua din cauciuc sau material plastic va fi aşezată pe saltea pentru a o
proteja de dejecţii ;
- o aleză din pânză fină , ce acoperă muşamaua .
4.2.PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL
OBIECTIV
- este realizat de către medic bazându-se pe date obiective furnizate de metodele
utilizate în acest scop .
1. Inspecţia – are drept scop depistarea modificării conformaţiei toracelui ce poate
reprezenta substratul cauzal al bolii pulmonare sau consecinţa afecţiunii respiratorii .
Uneori în pneumonie se poate observa o deformare toracică asimetrică ,
unilaterală , mai exact dilatarea unilaterală a toracelui însoţită de bombarea spaţiilor
intercostale .
2. Palparea oferă date privind :
- conţinătorul (cutia toracică cu toate elementele sale constitutive : tegumente ,
ţesut celular subcutanat , coaste , stern , vertebre, articulaţii) ;
- conţinutul cutiei toracice (pleura , plămânii , mediastinul , cordul şi vasele
mari) .Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice precum :
- vibraţii vocale ;
- frecături pleurale sau pericardice ;
- sufluri cardiace ;
Tehnica constă în amplasarea suprafeţei palmare a unei mâini pe faţa anterioară
iar cealaltă pe faţa posterioară a hemitoracelui examinat , palpând sistematic şi succesiv
întreaga suprafaţă .
Pentru determinarea vibraţiilor vocale se roagă pacientul să pronunţe un cuvânt cu
multe consoane: “33” .
3. Percuţia toracelui - este o metodă de examen fizic care constă în lovirea unor
regiuni ale corpului cu degetele pentru a obţine sunete din a căror interpretare să reiasă

22
informaţii asupra procesului patologic din regiunea explorată . Percuţia toracelui trebuie
să respecte anumite reguli:
- se face de sus în jos şi dinspre medial spre lateral ;
- se face pe toate feţele : anterior , posterior , lateral ;
- se face o percuţie generală şi una comparativă , topografică pe aceeaşi regiune .
Sunetul rezultat din percuţia toracelui poartă denumirea de “sonoritate
pulmonară” . Modificările sonorităţii pulmonare privesc intensitatea , timbrul şi
tonalitatea sonorităţii sau privesc intensitatea şi limitele sale .
La percuţia toracelui , în stări patologice se observă :
- sonoritate diminuată (submatitate) ;
- sonoritate abolită (matitate) - pneumonie ;
- sonoritate crescută (hipersonoritate) - emfizem pulmonar ;
- sonoritate înlocuită de sunet timpanic .
4. Auscultaţia - permite sesizarea şi interpretarea diverselor zgomote care se
produc în timpul respiraţiei , a tusei sau în timpul vorbirii .
Auscultaţia se poate realiza :
- direct cu urechea pe torace ;
- indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracică ;
Poziţia pacientului trebuie adaptată :
- în picioare sau semişezând când starea pacientului o permite ;
- poziţia în care se afla pacientul .
Auscultaţia se face în ambii timpi ai respiraţiei (inspir/expir) , inclusiv după tuse .
Murmurul vezicular rezultă din trecerea undei fluide sonore din bronhiole în spatiul lărgit
al alveolelor .
a. Suflurile sau zgomotele respiratorii rezultă din înlocuirea murmurului vezicular
cu zgomotul laringo-traheal , modificat . Ele pot fi :
- suflu tubar ;
- suflu pleuretic ;
- suflu cavitar .
b. Ralurile sunt zgomote patologice care iau naştere în alveole sau bronhii şi se
modifică prin respiraţie sau tuse . Ele pot fi umede sau uscate .
Dintre ralurile umede întalnim :
- raluri subcrepitante (bronşite , TBC , supuraţii pulmonare) ;
Dintre ralurile uscate întâlnim :
- raluri crepitante (pneumonii , edem pulmonar) ;
- raluri ronflante ;
- raluri sibilante .
c. Frecăturile sunt zgomote patologice care iau naştere între cele două foiţe
pleurale, când se produce o inflamaţie la acest nivel . Ele nu se modifică după tuse sau
repiraţie .
● Asistenta medicală :
- trebuie să cunoască etapele examenului clinic , pentru a putea explica
pacientului în ce constau tehnicile ;
- asigură confortul psihic şi fizic al pacientului ;
- poziţionează pacientul conform indicaţiilor medicului sau etapei de execuţie ;
- asigură instrumentarul necesar efectuării tehnicilor .

23
4.3 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE ŞI GENERALE
- în funcţie de starea generală a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta
pacientului pe porţiuni , respectând intimitatea acestuia şi măsurile de igienă ;
- se insistă asupra toaletei bucale , după aspirarea prealabilă a secreţiilor ,
clătindu-se apoi gura cu apă boricată , ungând apoi mucoasele în buzele crăpate cu
glicerină boraxată ;
- dacă pacientul este independent , i se vor asigura condiţiile necesare în vedearea
efectuării unei băi generale sau a unui duş ;
- deasemenea se insistă asupra zonelor inghinale pudrându-se apoi cu talc pentru a
preveni escarele ;
- unghiile şi părul vor fi curăţate regulat , având în vedere faptul că la acest nivel
stagnează un mare număr de agenţi microbieni ;

- îngrijirea mucoasei nazale în scopul menţinerii permeabilităţii căilor respiratorii


superioare , prevenirea escarelor , infecţiilor nazale în cazul în care pacientul prezintă
sonde pe această cale ;

4.4.PREGĂTIREA ASISTAREA ŞI EFECTUAREA RECOLTARILOR DE


PRODUSE BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE
Diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor respiratorii necesită o anamneză foarte
atentă , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene complementare
(teste funcţionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice microbiologice sau
investigaţii speciale) .
Rolul asistentei medicale constă în pregătirea pacientului pentru executarea
investigaţiilor paraclinice şi chiar efectuarea unora dintre acestea precum şi asistarea
medicului .
In cadrul vizitei medicale , asistenta medicală are îndatorirea :
- de a explica pacientului în ce constă aceasta , a-l sprijini , a-l linişti şi ai explica
cele ce se vor petrece ;
- de a dezbraca pacientul pentru consultaţie - dacă este necesar , în funcţie de
starea sa fizică şi psihică ;
- de a poziţiona pacientul conform etapei de investigare ;
- de a prezenta medicului evoluţia stării pacientului şi intervenţiile efectuate .

I. ANAMNEZA : - reprezintă un interogatoriu la care este supus pacientul în


vederea depistării cauzelor ce au dus la îmbolnavire , momentul apariţiei primelor
simptome şi tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient în aceste circumstanţe .
Caţiva parametrii necesită o abordare inevitabilă , ei influenţând posibilitatea
stabilirii diagnosticului :
1.Varsta :
- la copii apar mai frecvent infecţii acute ale căilor respiratorii superioare , ce
afectează mai rar plămânii ;
- la pubertate riscul maxim este al infecţiilor pleuro-pulmonare de etiologie
bacilară;

24
- adultul şi vârstnicul se confruntă cu boli cronice ce afectează mai des
parenchimul pulmonar .
2. Sexul : poate determina particularităţi , ca de exemplu , bărbaţii fac frecvente
boli toraco-pulmonare cronice ;
3. Antecedentele heredo-colaterale : explică existenţa unei predispoziţii ereditare ;
4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existând posibilitatea
sensibilizării locale , ca în cazul pneumoniei lobare , ceea ce favorizează repetarea
pneumoniei în acelaşi loc ;
5. Conditiile de muncă : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare;
6. Conditiile de viaţă : privesc salubritatea locuinţei , numărul de persoane ce
locuiesc într-o încapere , cantitatea şi calitatea alimentelor , consumul de alcool ,
tabagismul ;
7. Condiţiile psiho-sociale : vizează existenţa problemelor morale , familiale sau
profesionale .
Pentru realizarea planului de îngrijire , asistenta va purta o discuţie similară cu
pacientul , denumită “culegere de date” , insistând asupra sferei socio-familiale .
In timpul anamnezei asistenta va îndemna pacientul să vorbească deschis
medicului , îl va încuraja şi susţine .
..RADIOGRAFIA PULMONARĂ :
Este o metodă statică de examinare şi reprezintă fixarea imaginii radiologice pe
filmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia şi funcţionalitatea
plămânilor .
Acest examen oferă certitudinea diagnosticului de pneumonie lobară datorită
imaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobară sau segmentară , uneori
triunghiulară cu varful în hil .
●Asistenta medicala realizează pregatirea fizică şi psihică a pacientului în
vederea examenului ce va fi efectuat .
1. Pregătirea psihică :
- asistenta medicală anunţă pacientul , explicandu-i condiţiile de obscuritate în
care va fi efectuat examenul ;
- conduce pacientul în serviciul de radilologie ;
- instruieşte pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii şi asupra
necesităţii efectuării ei .
2. Pregatirea fizică :
- se dezbracă complet regiunea toracică ;
- se aşază pacientul în poziţie ortostatică , cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse
înainte fără a ridica umerii ;
- pacientul va sta în spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce poartă
filmul;
- când poziţia verticală este contraindicată , se aşază pacientul în poziţie şezândă
sau în decubit ;
- se explică pacientului necesitatea apneei în timpul radiografierii , după o
inspiraţie profundă ;
- după terminarea examenului , pacientul va fi ajutat să se îmbrace şi va fi condus
la salon , la pat ;
- se va nota în foaia de observaţie examenul efectuat şi data .

25
Plămânii , organe pline cu aer , contrastează cu opacitatea inimii şi a vaselor cutiei
toracice , oferind o orientare relativ uşoară medicului . Imaginea plămânilor apărută pe
filmul radiologic , va fi în funcţie de conţinutul lor în aer , sânge sau lichid .
IV. RECOLTAREA SPUTEI :
Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile
respiratorii prin tuse . Se recoltează pentru examinări: macroscopice , citologice ,
bacteriologice , parazitologice în vederea stabilirii unui diagnostic .
În pneumonia pneumococică , sputa are un aspect particular ruginiu iar prin
examinarea frotiului şi a examenului bacteriologic este pus în evidenţă agentul cauzal ,
diplococcus pneumoniae .
Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode :
1. Recoltarea sputei în cutia Petri dupa expectoraţie spontană sau provocată :
a. Pregătirea materialelor :
- cutie Petri , pahar conic ;
- scuipătoare specială (sterilizată) ;
- pahar cu apă ;
-şerveţele sau batiste de unică folosinţă .
b. Pregătirea psihică a pacientului :
- i se anunţă şi i se explică tehnica ;
- se instruieşte să nu înghită sputa şi să nu o împraştie ;
- să expectoreze numai în vasul dat ;
- sa nu introducă în vas şi salivă .
c. Execuţia tehnicii :
- i se oferă paharul de apă să-şi clătească gura şi faringele ;
- i se oferă vasul de colectare în funcţie de examenul cerut ;
- se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse ;
- se colectează sputa matinală sau pe 24 de ore .
d. Pregătirea produselor de laborator :
- se acoperă recipientele ;
- se etichetează ;
- se trimit la laborator .
e. Reorganizarea locului de muncă şi notarea în foaia de observaţie a tehnicii
effectuate .
2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian :
a. Pregătirea materialelor :
- apă distilată ;
- port-tampon ;
- eprubetă ;
- abeslang ;
- serveţele sau batiste de unică folosinţă ;
- pahar cu apă .
b. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului :
- i se explică tehnica şi necesitatea ei ;
- este instruit să nu înghită sputa ;
- pacientul este aşezat în poziţie şezândă , cu capul uşor aplecat spre spate .

26
c. Execuţia tehnicii :
- i se oferă paharul cu apă pacientului , pentru a-şi clăti gura ;
- se umezeşte tamponul cu apă distilată sterilă ;
- se apasă limba cu abeslangul ;
- se introduce tamponul în faringe cerând pacientului să tuşească ;
- sputa eliminată se prinde pe tamponul de vată , care se introduce imediat în
eprubeta sterilă .
d. Pregătirea produselor pentru laborator ;
e. Reorganizarea locului de muncă şi notarea în foaia de observaţie a tehnicii
efectuate .
3. Recoltarea sputei prin spălătură gastrică :
- se introduce sonda Einhorn sau Faucher în stomac dimineaţa pe nemâncate ;
- lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii căutăţi pot fi
distruşi dacă stau mai mult timp în contact cu mediul acid al sucului gastric ;
- dacă recoltarea se face pentru însamânţare şi lichidul trebuie trimis la alt
laborator, sucul obţinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu .
4. Recoltarea sputei prin spălătură bronşică :
- se utilizează la pacienţii ce nu expectorează în cazuri speciale ;
- se pun în recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml soluţie teofilină
3% cu 1 ml soluţie de stricnină 1 ‰ ;
- pacientul inhalează de câteva ori prin inspiraţii adânci , repetate urmate de
expiraţii scurte ;
- se face o pauză scurtă de 4-5 secunde şi se execută până la aerosolizarea întregii
cantităţi de lichid ;
- după aspiraţii , pacientul începe să tuşească , chiar dacă nu a tuşit niciodată ;
- spută expectorată se recoltează într-un vas steril , recoltarea repetându-se zilnic ,
în următoarele 4 zile , în vase separate .
5. Recoltarea prin aspiraţie traheală cu cateter ;
6. Aspiraţie prin executarea unei puncţii traheale prin cartilajul cricoidian şi
cateterism.
Ultimele tipuri de recoltări se utilizează foarte rar şi doar în cazuri speciale :
bolnavi în stare gravă , comă profundă , tuse ineficientă .
Astfel , prin examenul bacteriologic al sputei va fi precizată etiologia infecţiei iar
examenul citologic va preciza modificările produse la nivelul parenchimului pulmonar .
VI. RECOLTAREA SÂNGELUI :
Puncţia venoasă reprezintă pătrunderea cu ajutorul unui ac , ataşat la seringă sau
la holder , în lumenul unei vene , în scop explorator sau terapeutic .
Sistemul Vacutainer de recoltare a sângelui venos constituie şi prezintă o tehnică
simplă , sigură , menţinănd însă precauţii generale ca :
- spălarea mâinilor cu apă şi săpun , dezinfectarea lor ;
- echipament de protecţie : mănuşi , halat , şort , ochelari ;
- evitarea expunerii la contaminare cu agenţi infecţioşi ;
- menţinerea securităţii personalului medical.
În funcţie de codul de culoare al dopului , tuburile Vacutainer sunt :
- roşu - vacutainer pentru chimie clinică ;
- verde - vacutainer cu litiu heparină , pentru analize bio-chimice ;

27
- galben - vacutainer SSTTM , pentru chimie clinică ;
- mov - vacutainer EDTA-K3 , pentru analize hematologice ;
- albastru - vacutainer , pentru determinări de coagulare ;
- negru - seditainer pentru determinări VSH .
Recoltarea sângelui prin puncţie venoasă pentru investigaţii de laborator se
practică dimineaţa pe nemâncate , în timpul frisoanelor sau la indicaţia medicului la orice
oră .
1. Pregătirea materialelor :
- ac special vacutainer ;
- tampoane de vată ;
- soluţie dezinfectantă ;
- eprubete vacutainer ;
- holder ;
- garou .
2. Loc de elecţie :
- plica cotului;
- antebraţ ;
- faţa dorsală a mâinilor ;
- vena maleolară internă ;
- vena jugulară ;
- venele epicraniene la sugari şi la copii .
3. Tehnica :
Înainte de efectuarea puncţiei , asistenta medicală pregăteşte pacientul din punct
de vedere psihic şi îl aşează în decubit dorsal cu antebraţul în extensie şi supinaţie .
Asistenta se spală pe mîini cu apă şi săpun şi apoi montează acul la holder .
Execută o mişcare de răsucire , având loc astfel ruperea benzii de siguranţă a acului , apoi
îndepărtează carcasa protectoare de culoare albă şi înşurubează capătul liber al acului în
holder .
Se aplică garoul deasupra plicii cotului , menţinând braţul pacientului înclinat în
jos cu pumnul strâns . Se allege vena şi se dezinfectează vena cu policele de la mâna
stângă , iar cu acul fixat la holder , într-un unghi de 45 ̊ se puncţionează , micşorând
unghiul şi înaintând 1-1,5 în lumenul venei .
Se introduce tubul Vacutainer în holder , apucând aripioarele laterale ale
holderului cu indexul şi mediusul , iar cu policele împingem tubul . Presiunea de
împingere se efectuează numai asupra holderului , nu şi asupra acului aflat în venă . Când
sângele nu mai curge în tub , acesta va fi scos din holder printr-o uşoară împingere a
policelui asupra aripioarelor .
După ce s-au recoltat analizele , se scoate acul şi se comprimă locul puncţiei 3-5
minute cu un tampon steril în soluţie antiseptică .
4. Accidente :
- producerea de hematoame sau sufuziuni sanguine prin perforarea venei şi
infiltrarea sangelui în ţesutul perivenos ;
- stare de lipotimie ;
- colaps .

●CONSTANTE BIOLOGICE

28
ANALIZA VALORI NORMALE MOD DE
FEMEI BĂRBAŢI PRELEVARE
Hemoleucograma Hematii 4-5ml/mm³ 4,5-5,5 ml/mm³ Se recoltează 2 ml
singe pe EDTA
Hemoglobină 12-15 g % 14-16 g %
Hematocrit 40-45±5 g %
Leucocite 4000-8000 / mm³
VSH 5-10 la o oră Se recoltează 1,6
ml sânge pe
10-20 la două ore citrate de sodium
0,4 ml .

Glicemia 80-120 mg % -2 ml sânge pe


florură de sidiu ;
- 2 ml sânge pe
heparină ;
- sânge simplu .
Colesterol 120-250 mg %
Trigliceride 50 mg % 2 ml sânge simplu
Uree 20-40 mh % 2 ml sânge simplu
Acid uric 3-5 mg % .
Creatinină 0,6-1,3 mg%

VII. HEMOCULTURA reprezintă introducerea sângelui pe un mediu de cultură


pentru examen bacteriologic în scopul depistării unei bacteremii sau septicemii .
1. Pregătirea materialelor :
- mască de tifon ;
- mănuşi sterile ;
- flacoane de hemocultură cu mediu sub vacuum ;
- holder ;
- ace pentru puncţie venoasă ;
- alcool iodat , alcool 70 % ;
- tampoane şi comprese sterile ;
- tava medicală , săpun , prosop
2. Pregătirea psihică a pacientului se face explicând tehnica şi necesitatea ei .
3. Pregătirea fizică :
- locul puncţiei se dezinfectează pe o arie mare , cu un tampon cu alccol 70 % şi
se aplică prin frecare tinctură de iod lăsând să acţioneze dezinfectantul cel puţin 2
minute ;
- aria dezinfectată nu se recontaminează ;
4. Executia tehnici :
- asistenta medicală îşi spală mâinile cu grijă şi îmbracă mănuşi sterile .
- şterge capacele flacoanelor de recoltare cu alcool iodat ;
- se înşurubează acul pentru puncţie în holder ;
- se aplică garoul deasupra plicii cotului , menţinând braţul pacientului îndreptat
în jos cu pumnul strâns ;

29
- se alege vena şi se dezinfectează ;
- se fixează vena cu policele de la mâna stângă şi se puncţionează ;
- se introduce flaconul pentru hemocultură în hoder ; când sângele nu mai curge în
flacon , se scoate din holder şi se răstoarnă flacoanele de hemocultură pentru a asigura
omogenizarea fără a produce spumă ;
- se scoate acul , se dezinfectează locul puncţiei şi se aplică un pansament
compresiv ;
- se aşează pacientul în poziţie comodă ;
5. Pregătirea produsului pentru laborator :
- se notează pe flacon : numele pacientului , data şi ora recoltării , curba termică ,
medicaţia antibiotică ;
- se trimit imediat la laborator şi se pun la termostat , la o temperatura de 37oC ;
- se notează în foaia de observaţie data şi numele persoanei ce a recoltat ;

4.5.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EXPLORARILE


PARACLINICE
Explorarea paraclinică este necesară atât pentru obiectivarea pneumoniei şi a
infecţiei pneumococice, cât şi pentru diferenţierea de pneumoniile cu alte etiologii.
De regulă există o leucocitoză (frecvent între 12.000- 25.000 mm³) cu deviere la
stânga a formulei leucocitare şi dispariţia eozinofilelor . Un număr normal de leucocite
sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera şi o
altă etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/oră , iar fibrinemia sau alte reacţii de
fază acută , sunt crescute . Ureea sanguină poate fi crescută tranzitor , prin
hipercatabolism , hipovolemie , şi mai rar , prin alterare renală .
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar .
Recoltarea sputei , în recipient strict steril , ar trebui făcută înainte de administrarea
medicaţiei . Folosirea metodelor invazive de obţinere a sputei (puncţie-aspiraţie
transtraheală , aspiraţie bronhoscopică) trebuie rezervată situaţiilor de excepţie . Pe
frotiurile colorate Gram se identifică hematii , parţial lizate , leucocite neutrofile în număr
mare şi coci gram pozitivi , izolaţi sau în diplo , în parte fagocitaţi de neutrofile .
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , în 20-30% din cazuri , în
special în primele zile de boală sau în caz de frisoane repetate .
Examenul radiologic toracic confirmă condensarea pneumonică . Aspectul
radilogic clasic este al unei opacităţi omogene , de intensitate subcostală , bine delimitată
de o schizură , ocupănd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei
opacitatea pneumonică are forma triunghiulară cu vârful în hil şi baza la periferie , aspect
mai bine precizat pe radiografiile efectuate în poziţie laterală . Regiunea hilară şi
mediastinală nu este modificată . Uneori , leziunea infiltrativă segmentară este mai puţin
omogenă , aspect întâlnit în perioda de rezoluţie . Rareori opacitatea radilogică este
bilaterală , dar tot lobară sau segmentară (pneumonie dublă) sau leziunile au aspect
bronhopneumonic – cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostală , neomogeni şi
cu limite imprecise . Un revărsat pleural minim sau mediu , întâlnit la aprox. 30% din
bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice .

4.6.POZITIA BOLNAVULUI LA PAT

Scopul cunoasterii pozitiilor pe care le iau bolnavii in pat este de a informa medicul si de

30
a descoperi sursa de dificultate care determina luarea de catre bolnav a diferitelor pozitii.
Pozitia bolnavului in pat este determinata de boala si de starea generala. Aceste pozitii
sunt:
- POZITIA ACTIVA cand bolnavul se misca singur, nu are nevoie de ajutor, este
asemanatoare cu cea a omului sanatos.
- POZITIA PASIVA cand bolnavul este in stare grava, lipsit de forta fizica, are nevoie de
ajutor pentru schimbarea pozitiei.
- POZITIA FORTATA cand bolnavul are o pozitie neobisnuita, impusa de boala sau de
necesitatea unui tratament.
POZITIILE IMPUSE DE BOALA
-pozitia ghemuita-bolnavul exercita o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase,sta
ghemuit cu genunchii la gura (in ulcer).
-pozitia ofistotonus -bolnavul se gaseste in hiperextensie avand forma unui arc cu
concavitatea dorsala sprijinindu-se pe calcaie si pe ceafa( in tetanus).
-pozitia pleuro-stotonus-aceasi pozitie dar cu concavitatatea laterala.
-pozitia cocos de pusca adica, culcat pe-o parte cu genunchii flectati, cu mainile intre
genunchi, cu capul in hiperextensie (in meningita).
-pozitia ortopneica-bolnavul sta la marginea patului sezand,capul ridicProcedura
externare:

4.7. URMARIREA FUNCŢIILOR VITALE

I. RESPIRAŢIA – funcţia şi capacitatea vitală a organismului de a asigura


oxigenul necesar metabolismului celular şi eliminarea dioxidului de carbon rezultat din
acest metabolism .
●Factorii care influentează respiraţia :
1. Biologici : vârsta , sexul , statura , somnul , postura , alimentaţia , exerciţiul
fizic .
2. Psihologici : emoţiile .
3. Sociologici : mediul ambient , climatul , locul de muncă .
● Calităţile respiraţiei :
1. Frecvenţa : reprezintă numărul respiraţiilor pe minut
- nou-născut : 30-50 R/min ;
- 2 ani : 25-35 R/min ;
- 12 ani : 15-25 R/min ;
- adult : 16-18 R/min;
- vârstnic : 15-25 R/min .
2. Amplitudinea : este dată de volumul de aer ce pătrunde şi se elimină din
plămâni la fiecare respiraţie . Poate fi :
- profundă ;
- superficială .
3. Ritmul : reprezintă pauzele dintre respiraţii .
4. Simetria : ambele hemitorace prezintă aceeaşi mişcare de ridicare şi coborâre în
timpul inspiraţiei şi expiraţiei .
● Asistenta medicală :

31
- numără respiraţiile fără a anunţa în prealabil pacientul , când acesta se relaxează
sau în timpul somnului ;
- observă folosirea muşchilor accesori respiratori ;
- observă aspectul unghilor mâini ;

II. TEMPERATURA reprezintă necesitatea menţinerii constante a temperaturii


corpului între 36 ̊ C şi 37 ̊ C , datorită procesului de termoreglare .
● Termogeneza este rezultatul proceselor de oxidare a factorilor de nutriţie ce au
loc în special în muşchi şi ficat .
● Termoliza este procesul de eliminare a căldurii realizat prin piele, pămâni şi
rinichi .
Pierderile se realizeaza prin :
- evaporare ;
- radiaţie ;
- conducţie ;
- convecţie .
Măsurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrului în cavităţi închise sau
semiînchise , care sunt : axilă , cavitatea bucală , rect , vagin .

● Asistenta medicală :
- are obligaţia de a masura temperatura de cel puţin două ori pe zi : dimineaţa şi
seara;
- va nota valorile obţinute în foaia de observaţie ;
- va raporta medicului modificările intervenite .

III. TENSIUNEA ARTERIALĂ reprezintă presiunea exercitată de sangele


circulant asupra pereţilor arteriali .
●Factorii ce determină tensiunea arterială sunt :
- debitul cardiac ;
- forţa de contracţie a inimii ;
- elasticitatea şi calibrul vaselor ;

32
- vâscozitatea sângelui .
Tensiunea maximă este obţinută în timpul sistolei ventriculare , iar cea minima în
timpul diastolei .

Valorile tensiunii arteriale


Vârsta Tensiunea maximă (mm Hg) Tensiunea minimă (mm Hg)
1-3 ani 75-90 50-60
4-11 ani 90-110 60-65
12-15 ani 100-120 60-75
Adult 115-140 75-90
Vârstnic Peste 150 Peste 90
●Tehnica de măsurare a tensiunii arteriale :
Se poziţionează manşeta tensiometrului la nivelul 1/3 inferioare a braţului , se
decelează pulsul la nivelul arterei brahiale şi se aplică membrana stetoscopului . Apoi se
închide ventilul şi se comprimă manşeta prin introducerea aerului cu ajutorul pompei
până la obţinerea unei tensiuni superioare celei din arteră .
Se decomprimă uşor prin deschiderea ventilului şi urmăreşte cadranul
manometrului pentru vizualizarea primelor oscilaţii , ascultând totodată prima bataie ,
ceea ce reprezinta tensiunea maximă . Se urmăresc oscilaţiile şi bătăile până la încetarea
lor completă , ultima bataie reprezentând tensiunea minimă .
Se deschide complet ventilul şi se decomprimă aerul .
●Asistenta medicală :
- va nota tensiunea arterială în foaia de observaţie ;
- va cunoaşte semnele hiper şi hipotensiunii şi metodele de intervenţie în aceste
cazuri ;
- va raporta medicului orice schimbare semnificativă ;
- va îndemna pacientul să se relaxeze timp de 10-15 minute înainte de luarea
tensiunii pentru a nu se înregistra valori eronate .

IV. PULSUL - reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un


plan osos şi este sincronă cu sistola ventriculară . Pulsul ia naştere din conflictul existent

33
între sangele aflat în sistemul arterial şi cel împins în timpul sistolei . Acest conflict se
exteriorizează prin destinderea ritmică a arterei .
●Calităţile pulsului :
- Frecvenţa - reprezintă numărul de pulsaţii pe minut .
- nou-născut : 130-140 P/min ;
- copil mic : 100-130 P/min ;
- 10 ani : 90-100 P/min ;
- adult : 60-80 P/min ;
- vârstnic : 80-90 P/min .
- Ritmul - pauzele trebuie sa fie egale între pulsaţii .
- Amplitudinea - este determinată de cantitatea de sânge existentă în vase .
- Tensiunea - este determinată de forţa necesară în comprimarea arterei pentru ca
unda pulsatilă să dispară .
- Celeritatea - reprezintă viteza de ridicare şi coborâre a undei pulsatile .
Pulsul poate fi masurat în orice arteră accesibilă palpaţiei :
- radială ;
- temporală ;
- carotidiană ;
- humerală ;
- femurală ;
- pedioasă ;
- poplitee ;
- apical : la vârful apexului în spaţiul V intercostal .

4.8 ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI


Organismul uman are nevoie de hrană în cantitate suficientă şi de bună calitate
pentru a-şi menţine starea de sănătate şi homeostazie .
În cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura
aportul caloric necesar susţinerii forţelor fizice , recuperării şi vindecării acestuia .
În perioada febrilă - regim hidrozaharat , bogat în vitamine mai ales vitamina C ,
sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , după scaderea febrei , se va trece
la regim lacto-făino-zaharat şi apoi la o alimentaţie mai substanţială , hipercalorică , uşor
digerabilă .

34
Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adăugând câte 500 ml la
fiecare grad de febră .

4.9.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EFECTUAREA


TRATAMENTULUI

DEFINIŢIE : Medicamentele sunt substanţe extrase sau sintetizate din produse de


origine minerală , vegetală sau animală cu scopul de :
- profilaxia îmbolnăvirilor ;
- ameliorarea bolilor ;
- vindecarea bolilor .
În funcţie de doza administrată acelaşi produs poate acţiona ca aliment ,
medicament sau toxic . Astfel se pot difernţia :
- doza terapeutică – doza administrată în scop terapeutic fără efect toxic ;
- doza maximă – doza administrată în cantitatea cea mai mare fără acţiune toxică
asupra organismului ;
- doza toxică – doza administrată care provoacă fenomene toxice grave pentru
organism ;
-doza letală – doza care duce la decesul pacientului .
Medicamentele sunt prescrise de medic şi notate în foaia de observaţie a
pacientului internat sau pe reţete în cazul pacientului ambulator .
Asistenta medicală trebuie să cunoască şi să controleze :
- medicamentul prescris de medic să fie administrat pacientului respectiv ;
- doza corectă de administrare ;
- timpii de execuţie ;
- acţiunea farmacologică a medicamentelor ;
- frecvenţa de administrare şi intervalul de dozare ;
- efectul ce trebuie obţinut ;
- contraindicaţiile şi efectele secundare ;
- interacţiunea între medicamente .
Înainte de administrare , asistenta medicală verifică şi identifică următoarele :
- calitatea medicamentelor ;
- integritatea medicamentelor ;
- culoarea, decolorarea sau supracolorarea medicamentelor ;
- sedimentarea , precipitarea sau existenţa flocoanelor în soluţii ;
- lichefierea medicamentelor solide ;
- opalescenţa soluţiilor .
La administrarea medicamentelor trebuie respectat :
- calea de administrare prescrisă de medic ;
- dozajul prescris , orarul de administrare şi somnul pacientului ;
- incompatibilitatea de medicamente ;
- administrarea rapidă a medicamentelor deschise ;
- oridinea de administrare a medicamentelor ( tablete , soluţii , picături ,injecţii ,
supozitoare , ovule vaginale ) ;

35
Asistenta medicală efectuează administrarea medicamentelor în condiţii de
igienă , asepsie , dezinfecţie , sterilizare şi menţinere a măsurilor de supraveghere şi
control a infecţiilor nozocomiale sau intraspitaliceşti .
Medicamentele se pot administra pe mai multe căi :
- calea orală ;
- calea respiratorie ;
-calea percutanată ;
-calea parenterală .
În pneumonia pneumococică se folosesc prioritar următoarele căi de
administrare :
I. Calea respiratorie ;
II. Calea orală ;
III. Calea parenterală ;

I. Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie :


Pe cale respiratorie se administrează medicamente având în vedere suprafaţa mare
a alveolelor pulmonare şi vascularizarea lor bogată .
Se administrează :
- gaze sau substanţe gazeificate ;
- lichide fine pulverizate sau sub formă de vapori ;
Scopul administrării pe cale respiratorie este :
- dezinfecţia ,decongestionarea mucoasei căilor respiratorii ;
- îmbogăţirea aerului inspirit în oxygen , pentru combaterea hipoxiei ;
- fluidificarea sputei , expectoraţie .
În cazul pneumoniei pneumococice se administrează oxigen opţional , în cazurile
foarte grave , pentru combaterea hipoxiei determinată de scăderea oxigenului alveolar .
Sursele de oxigen sunt :
- staţia centrală de oxgen ;
- microstaţie de oxigen ;
- butelie de oxigen .
Precauţii în utilizarea surselor de oxigen :
- pacienţii şi vizitatori vor fi atenţionaţi asupra pericolului reprezentat de fumatul
în preajma sursei de oxigen ;
- se vor verifica echipamentele electrice din încăpere , evitându-se utilizarea
materialelor generatoare de electricitate statică şi a materialelor inflamabile ;
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei de
oxigen;
- buteliile de oxigen vor fi aşezate în poziţie verticală , pe un suport şi fixate de
perete cu inele metalice ;
- cunoaşterea de către personalul ce manevrează oxigenul a locului de plasare a
extinctoarelor şi a modului de utilizare a acestora .
● Metode de administrare a oxigenului :
1. Administrarea oxigenului prin sondă nazală :
- este metoda cea mai frecvent utilizată ;
- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 25-45 % ;
- poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung ;

36
- nu poate fi utilizată la pacienţii cu afecţiuni ale mucoasei nazale .
2. Administrarea oxigenului prin mască :
- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 40-60 % ;
- este incomodă datorită sistemului de prindere şi etanşeizare ;
- accentuează starea de anxietate , mai ales la copii ;
- poate cauza iritaţia tegumentelor feţei ;
- nu se va utilize la pacienţii cu arsuri la nivelul feţei .
3. Administrarea oxigenului prin ochelari pentru oxigen :
- sunt prevăzuţi cu 2 sonde ce se introduce în ambele nări ;
- se utilizează la copii şi la pacienţii agitaţi ;
- sunt mai bine toleraţi de pacient .
4. Administarea oxigenului prin cort de oxigen :
- se utilizează frecvent la copii ;
- concentraţia oxigenului nu poate depăşi 50 % ;
- are dezavantajul că atmosfera de support se încălzeşte şi se supraîncarcă cu
vapori datorită aerului expirat de pacient în acelaşi mediu cu aerul inspirit ;
- oxigenul introdus în cort nu va fi modificat , ci trecut prin instalaţii de răcire.
● Pregătirea fizică şi psihică a pacientului :
- va fi liniştit , asigurându-l că s-au luat toate măsurile de precauţie;
- va fi aşezat într-o poziţie corespunzătoare , decubit dorsal sau preferabil în
poziţie semişezândă pentru favorizarea expansiunii pulmonare ;
- dezobstruarea căilor respiratorii .

4.10.EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ŞI PROFILAXIA BOLII


Profilaxia bolii cuprinde ansamblul măsurilor ce urmăresc prevenirea bolilor ,
agravărilor, cronicizărilor şi evitarea complicaţiilor .
In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important în profilaxie îl
constituie :
I. Educaţia sanitară a populaţiei , în special la persoanele expuse riscului
îmbolnăvirilor: bătrâni , copii imunodeprimaţi , bolnavii cronici . Asistenta de circă are
obigaţia ca în cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentării pacientului la
dispensar , să-l sfatuiască despre necesitatea conservării stării de sănătate :
- Să lamurească bolnavul asupra efectului dăunător al fumatului ;
- Să evite aglomeraţia în anotimpurile reci ;
- Să trateze cu seriozitate infecţiile căilor aeriene superioare ;
- Să aibă o alimentaţie echilibrată , bogată în vitamine , cu un aport crescut de
vitamina C;
II. Creşterea imunităţii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane
specifice (standard) .
O alta măsură profilactică este vaccinarea profilactică folosind vaccinul Pneumo-
23 . Se administrează în special vârstnicilor , pacienţilor cu boli cronice (boli cardio-
vasculare , pulmonare , ciroză) , pacienţilor imunodeprimaţi , persoanelor
instituţionalizate . Imunitatea se instalează în 10-15 zile după vaccinare şi durează
aproximativ 5 ani .
Asistenta medicală trebuie să cunoască indicaţiile şi contraindicaţiile administrării
vaccinului şi îl va inocula conform prescripţiilor medicale .

37
4.11. EXTERNAREA BOLNAVULUI

Momentul si ziua externarii vor fi anuntate cu o zi inainte de medicul curant.


Solicitati biletul de externare in dublu exemplar, din care o copie o prezentati la medicul
de familie pentru inregistrare si eliberarea de retete medicale

CAZURI CLINICE

CAZUL 1.

Spitalul Municipal Hundoara

DOSAR DE ÎNGRIJIRE
DATE PERSONALE:
NUME: B.V
SEX: masculin
VÂRSTRA: 64 de ani
DOMICILIUL: Hunedoara
MEDIUL: urban
DATA INTERNĂRII: 22.03.2016
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneumonie acută stângă BPOC silicoză, gr.II
DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie acută stângă BPOC, HTA sd. Moderată
DATA EXTERNĂRI: 31.03.2016
DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie stângă, Bronşită cronică
obstructivă.
BOLI CONCOMITENTE: HTA sd. Moderată
DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Pneumonie stângă BPOC.SILICOZĂ
Gr.II.
STARE LA EXTERNARE: ameliorat
MOTIVELE INTERNĂRII: febră, junghi toracic stâng, tuse frecventă, astenie.
Rx:

38
ANAMNEZĂ:
La internare bolnavul acuză; junghi toracic stâng, febră
- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fără importanţă
- Antecedente PERSONALE: SILICOZĂ Gr.II. BPOC,
- Condiţi de viaţă şi de muncă bune
- Comportarea faţă de mediu; bună
ISTORICUL BOLII: bolnavul se prezintă la secţia Urgenţe pentru junghi toracic stâng,
tuse frecventă cu expectoraţie mucopurulentă, delir, astenie moderată. În antecedente
bolnavul prezintă BPOC, Silicoză gr. II. Simptomatologia a debutat în urmă cu 7 zile
făcând tratament ambulator cu AMOXICLAV, MIOFILIN,CODEINĂ, dar
simptomatologia nu cedează. Se internează pentru tratament de specialitate.
EXAMENUL OBIECTIV:
TA=180/100 mmHg
P= 73 pulsaţii/minut
R= 17 r/minut
TºC= 37,7ºC
ASPECTE SOCIALE
MOD DE VIAŢĂ: de familie
MEDIU: urban
PROBLEME SOCIALE: nu are
EXAMEN CLINIC GENERAL
Starea generală: influenţată
Strarea de nutriţie: corespunzătoare
Strarea de conştienţă: prezentă
Facies: normal
Tegumente şi mucoase: normal colorate
Fanere: normale
Ţesut conjunctiv- adipos: slab reprezentat
Sistem ganglionar: nu se palpează
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Sistem osteoarticular: intergu, mobil

39
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară, MV cu expiraţie
prelungită.
Raluri ronflante rare diseminate, raluri subcrepitante la baza plămânului stâng.
Aparat cardiovascular: TA= 180/100 mmHg, AV= 80/ min, zgomote cardiace ritmice,
pulsuri periferice prezente.
Aparat digestiv: abdomen liber fără sensibilitate la palpare profundă; tranzit intestinal
prezent.
Ficat, căi biliare, splină: ficat la 2 cm subrebord, splina nu se palpează.
Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, micţiuni fiziologice.
SNC, endocrin, oranul de simţ: orientat temporo- spaţial, ROT prezent bilateral
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
- Urmărirea TA, temperaturii, respiraţiei şi a pulsului respectarea regimului
hipsodat
- Alimentarea şi hidratarea corespunzător
- Evitarea eforturilor prelungite, a frigului, umezelii şi a mediului poluat
- renunţarea la unele vicii cum este fumatul
- se efectuează tratamentul medicamentos pentru afecţiunea pulmonară şi cardiacă

EVALUARE EXAMEN DE TRATAMENT


LABORATOR
22.03.2016 22.03.2016 22.03.2016
- la internare bolnavul prezintă: - uree=28,8 - Miofilin 2x1/2 f
- TºC= 37,5ºC - glicemia= 80 mg% EKG -Ampicilină 1g/12 h
- TA= 160/90 mmHg - Enap 5 mg 2x1
- raluri bronșice,subcrepitante Radiografia pulmonară - Vit C 200 3x 1
bazal stânga, ficat la rebord - pneumonie stângă -Paracetamol 3x1
- cord ritmic pe fond de bronșită
- AV= 80/ min acută
- hemoleucograma
23.03.2016 23.03.2016 23.03.2016
- afebril - VSH=18-50 mm - Miofilin 2x5
- TA= 180/100 mmHg - probe hepatice - Paracetamol 1-1-1
-tuse purulentă, junghi toracic -colesterol - Ampicilină 1g/8 h
stâng, raluri crepitante bazal -TG - Gentamicină 80 mg 1 fl/24 h
stâng -examen urină- rara floră - Enap 5mg 1-0-1
microbiană - Diazepam 1 tb seara

40
24.03.2016 24,25.03.2016 23, 24,25.03.2016
- TA= 180/105 mmHg
- se crește doza de hipotensor - EKG -Miofilin 2x5 ml=6
- pulmonar- ameliorat raluri - glicemia 80 mg% -Paracetamol 3x1=9
crepitante mai rare bazal stâng - Tusin forte tb 0-0-1=3
-Ampicilină 1g/8h=9
-Gentamicină 80 mg tb 12 h=6
- Enap5 mg 1-0-1
-Diazepam 1 tb seara

25.03.2016 24,25.03.2016
- afebril - Miofilin 2x5 ml
-TA=125/80 - Paracetamol 1-0-1
- cord ritmic - Ampicilină 1 g/8h=6
- stare generală bună,continuă -Gentamicină 80 mg 1 fl 24 h
tratamentul -Enap 5 mg 1-0-1=4
- Diazepam 1 tb seara=2

26.03.2016 26,27,28,29,30.03.2016
- bolnavul nu mai prezintă tuse, - Miofilin 3xl tb=3
dispnee sau dureri toracice - Gentamicină 80 l fl/24 h=2
- Enap 5 mg 1-0-1=2
- Diazepam 1 tb seara

31.03.2016
EXTERNARE: bolnavul se externează starea lui generală fiind ameliorată
REGIMUL ALIMENTAR
-regimul alimentar este hipsodat
CONCLUZII GENERALE
1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
- frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 19 r/ min.
2.NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA

41
- regimul hipsodat,bolnavul se alimentează singur
3. NEVOIA DE A ELIMINA - bolnavul după tratamentul cu expectorante nu mai
prezintă tuse productivă mucopurulentă
- frecvenţa micţiunilor şi a scaunelor este fiziologică
4.NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
- mersul este integru face plimbări scurte
5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
- se odihneşte normal 7-8 ore/zi
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI A SE DEZBRĂCA
-bolnavul se îmbracă şi se dezbracă singur
7. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE
- temperatura este normală de 36,5ºC
8.NEVOIA DE A FI CURAT,ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI
MUCOASELE
- bolnavul îşi efectuează singur toaleta pielii şi a mucoaselor
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
- bolnavul este mult mai liniştit
10. NEVOIA DE A COMUNICA
- bolnavul comunică cu prietenii
11.NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ȘI
VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA
- îşi practică religia orttodoxă
12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRI
- este mult mai încrezător în forţele proprii
13. NEVOIA DE A SE RECREA
- citeşte reviste şi ziare
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SA-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
-bolnavul este interesat de boala de care suferă

PLANUL DE INGRIJIRE

A.1.PROBLEME 2.OBIECTIVE 3. INTERVENTIILE ASISTENTEI


MEDICALE

-tuse - pacientul să prezinte


căi respiratorii - învaţă pacientul sa întrerupă consumul
permeabili şi o bună de tutun
respiraţie - să aibă alimentaţie bogată în fructe,
zarzavaturi
- să reducă grăsimile şi clorura de sodiu
din alimente
- administrează medicaţia prescrisă:
tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase
hipertensiune pacientul să prezinte -- învaţă pacientul sa întrerupă
circulaţie adecvată consumul de tutun

42
- să aibă alimentaţie bogată în fructe,
zarzavaturi
- să reducă grăsimile şi clorura de sodiu
din alimente
- administrează medicaţia prescrisă:
tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
Bolnav de 64 de ani cu HTA, bronşită cronică în antecedente se internează pentru junghi
toracic stâng, febră frisoane, tuse productivă, T.A.= 169/90 mmHg, cord ritmic, raluri
bronşice şi subcrepitante bazal stâng. Clinic şi paraclinic sublim diagnosticul următor:
Pneumonie acută stângă
- BPOC
- Silicoză gr II
- HTA Se instituie tratament cu:
- Antibiotice
- Expectorante antitusive
- Hipotensoare
Evoluţia este favorabilă, bolnavul este afebril. Se recomandă:
- regimul hipsodat
- evitarea stresului, frigului,-
- tratament medicamentos cu :
EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 ( timp de 5 zile)
ACC 200 3xl tb/zi
ENAP 5mg 1-0-1
FUROSEMID 1 tb la 3- 4 zile
POLIVITAMINE 3x1 drajeu/zi

43
CAZUL 2

SPITALUL MUNICIPAL HUNEDOARA

DOSAR DE ÎNGRIJIRE
DATE PERSONALE
NUME:D.I
SEX: masculin
VÂRSTRA:47 de ani
DOMICILIUL: Hunedoara
MEDIUL: rural
DATA INTERNĂRII: 21.09.2016
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie interstiţială
DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie interstiţială, traheo-bronşică spastică
DATA EXTERNĂRI: 01.09.2016
DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie interstiţială
DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Traheo-bronsita spastică.
Supraponderal.
STARE LA EXTERNARE: vindecat
MOTIVELE INTERNĂRII: febră, junghi toracic stâng, tuse seacă,frisoane,hiperhidroză.
Rx

44
ANAMNEZĂ:
- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fără importanţă pentru boala actuală
- Antecedente PERSONALE:APP,coxatroză,lombopsciatică dreaptă.
- Condiţi de viaţă şi de muncă bune,locuinţa corespunzătoare,neagă consum de
toxice(tutun,alcool,droguri)
- Comportarea faţă de mediu; cooperează
ISTORICUL BOLII: Simptomatologia actuală a debutat de aproximativ 10 zile prin
tuse seacă chinuitoare. De aproximativ 5 zile se adaugă frisoane, hiperhidroză, junghi
toracic. Radiografia pulmonară relevă hipertransparenţa câmpului pulmonar superior
stâng.Ambulator se instituie tratament antibiotic cu AMPICILINĂ+GENTAMICINĂ sub
care persistă tusea şi febra. Se internează pentru investigaţii suplimentare şi tratament de
specialitate.
OBSERVAŢIE INIŢIALĂ
T.A.=140/80 mmHg
P=70 pulsaţii/minut
R=17 r/minut
T°C=37,7°C
ASPECTE SOCIALE
MOD DE VIAŢĂ: de familie
MEDIU: urban
PROBLEME SOCIALE: nu are
EXAMEN CLINIC GENERAL
Starea generală: bună
Strarea de nutriţie: corespunzătoare
Strarea de conştienţă: prezentă
Facies: normal
Tegumente şi mucoase: normal colorate
Fanere: normale
Țesut conjunctiv- adipos: bine reprezentat

45
Sistem ganglionar: nu se palpează
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Sistem osteoarticular: intergu, mobil
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară, MV cu un focar de
raluri subcrepitante medio pulmonar drept
Aparat cardiovascular: şoc apexian sp V intercostal stâng,TA= 140/80 mmHg, AV=
70/ min, zgomote cardiace ritmice bine bătute , pulsuri periferice prezente.
Aparat digestiv: abdomen liber fără sensibilitate la palpare profundă; tranzit intestinal
prezent.
Ficat ,căi biliare, splină: splina nu se palpează,ficat la rebord
Aparat uro-genital: loje renale Hbere,Giordano negativ bilateral,mictiuni fiziologice.
SNC, endocrin, organe de simţ: oriemtat temporo-spaţial,ROT prezent bilateral.
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
-urmărirea temperaturii,respiraţiei,pulsului şi a tensiunii arteriale.
- alimentarea şi hidratarea conform regimului hipolipidic
- repaus la pat pe timpul bolii
- evitarea frigului, umezelii şi a băuturilor prea reci sau prea calde

EVALUARE EXAMEN DE TRATAMENT


LABORATOR
21.09.2015 21.09.2015 21,22.09.2015
- bolnavul se internează pentru - EKG -Ciproflixacin 100 mg/2h cu
tuse seacă,febră, frisoane. -VSH microperfuzie=4
- TA= 140/80 mmHg Radiografia pulmonară - Gentamicină 80 mg 1 fl=12 h
-pulmon: mic focar de raluri Hili măriți vascular cu - Paracetamol 1-0-1
subcrepitante hipertransparența - HHC 2xl f
- se întocmește F.Q. și se câmpului pulmonar - Diazepam 1 tb seara= 2
instituie terapia stâng superior; - Piafen 1 tb. 12 h
- cord orizontalizat cu
arcul inferior stâng
alungit
- hemoleucograma
23.09.2015 23.09.2015
- afebril,ameliorat - VSH
- probele biochimice relevă un - fibrinogen
focar drept inflamator și -hemoleucograma
dislipidemie -glicemie,azot
- bolnavul continuă tratamentul -pobre hepatice
-HDL-C

46
-examen
urină(bacteriologic) nu sa
dezvoltat
Flora microbiană
24.09.2015 24.09.2015
- TA= 180/105 mmHg - VSH
- se crește doza de hipotensor - EKG
- pulmonar- ameliorat raluri - glicemie
crepitante mai rare bazal stâng

25.26.09.2015 25.26.09.2015 25,26.09.2015


- afebril - glicemie 94mg% - Ciprofloxacină 100 mg 2x1
-TA=125/80 - fibrinogen f/zi=4=/24 h
- cord ritmic - VSH=62-107 mm - Gentamicină 80 mg 1 fl/24=h
- stare generală bună,continuă - examen bacteriologic - Paracetamol 1-0-1=4
tratamentul Nu sa dezvoltat flora -Debridat 3x1 tb/zi=6
microbiană -Algocalmin 1 fl, la nevoie
- creatinină -NO-SPA 1 fl, la nevoie
- probe hepatice - Diazepam 1 tb seara= 2

27.09.2015 28.09.2015 27,28.09.2015


- T.A.=120/80 mmHg Ex.Pneumologic - Ciprofloxacină 100 mg 1 fl
-afebril -pneumonie interstițială - Paracetamol 1-0-1
-fără acuze subiective-continnuă -traheonronșită spasmică - Debridat 3x1=6
tratamentul -Algocalmin 1 f la nevoie
-P=60 p/min. T°=36,2°C NO-SPA 1 fl la nevoie

01.10.2015

EXTERNARE: bolnavul se externează starea lui generală fiind vindecat.


REGIMUL ALIMENTAR:
- regimul alimentar este hipolipidic.
CONCLUZII GENERALE
1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
- frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18 r/ min.
- Bolnavul nu mai prezintă tuse
2. NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA
- bolnavul urmează în continuare regimul hipolipidic
3. NEVOIA DE A ELIMINA
- bolnavul nu mai prezintă transpiraţii

47
4.NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
- bolnavul face plimbări scurte
5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
- somnul este normal
6.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI A SE DEZBRĂCA
- bolnavul se îmbracă şi se dezbracă singur
7.NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE
- temperatura este normală 36,5ºC
8. NEVOIA DE A FI CURAT , ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE
ŞI MUCOASELE
- bolnavul î-şi efectuează singur toaleta
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
- bolnavul este liniştit, calm
10. NEVOIA DE A COMUNICA
- bolnavul comunică cu personalul şi cu colegii de salon
11. NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI
VALORI, ŞI A PRACTICA RELIGIA
- î-şi practică religia
12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII
- bolnavul este ambţios
13. NEVOIA DE A SE RECREEA
- citeşte reviste şi ziare
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SA-ŞI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
- bolnavul este interesat de boala sa.

PLANUL DE INGRIJIRE

A.1.PROBLEME 2. OBIECTIVE 3. INTERVENȚILE


ASISTENTEI
MEDICALE

- tuse -pacientul să prezinte căi - învaţă pacientul sa


respiratorii libere şi tusească să expectoreze şi să
permeabile colecteze sputa

- supraponderabilitate - pacientul să aibă greutate - alcătuieşte un regim


corporală în funcţie de alimentar hipocaloric
înălţime, vârstră şi sex - urmăreşte periodic greutatea
corporală
-urmăreşte bolnavul să
consume numai alimente
cuprinse în regim şi să
efectueze exerciţii fizice.

48
-RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

01.10.2015
Bolnavul de 47 de ani fără antecedente patologice deosebite, se internează pentru tuse
seacă, dureri toracice, febră, TA fără cord aritmic.
Clinic şi paraclinic se stabilesc următoarele diagnostice de:
-PNEUMONIE INTERSTIŢIALĂ
- TRAHEOBRONŞITĂ SPASTICĂ
- SUPRAPOMDERABILITATE
Recomandări la evaluare:
-se externeă vindecat cu următoarele recomandări
- evitarea frigului
-regim alimentar adaptat toleranţei digestive hipolipidic.
Tratament medicamentos cu:
-AMPICILINĂ 3X1/zi 6h
-EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 5 zile
-DEBRIDAT 3X1 tb. Intre mese
-NO-SPA 1 f. La nevoie
-NITROMINT 5 mg 1 cp zi

CAZUL 3

SPITALUL MUNICIPAL HUNEOARA


SECŢIA INTERNE
DOSAR DE ÎNGRIJIRE
DATE PERSONALE
NUME:M.M
SEXUL: feminin
VÂRSTRA:67 de ani
DOMICILIU: Sântandrei
MEDIUL: rural
DATA INTERNĂRII:07.01.2016
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE:FIA cr. Cu alură rapidă CIC. ICC NYHA III/IV
DIAGNOSTIC DE INTERNARE: PNEUMONIE DREAPTĂ
DATA EXTERNĂRII:17.01.2013
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: CIC.FIA cr cu alură rapidă ICC, NYHA III
DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: pneumonie dreaptă, varice ale
membrelor inferioare, insuficienţă venoasă cronică.
STAREA LA EXTERNARE: ameliorat.
MOTIVELE INTERNĂRII: dureri precordiale,palpitaţii, dispnee cu ortopnee, dureri
toracice în dreapta, tuse productivă.

49
Rx:

ANAMNEZĂ:
- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fără importanţă pentru boala actuală
- Antecedente PERSONALE:CIC,FIA cr., ICC.
- Condiţi de viaţă şi de muncă: bune
- Comportarea faţă de mediu: bună
ISTORICUL BOLI: bolnava în vârstră de 67 de ani cu CIC,FIA cr în antecedente se
inernează pentru dispnee respiratorie la eforturi mici,dispnee nocturnă cu ortopnee,
palpitaţii şi jenă retrosternală de efort. Se internează pentru investigaţii şi tratament de
specialitate
OBSERVAŢIE INIȚIALĂ
T.A.=140/90 mmHg
P=75 pulsaţii/minut
R=15 r/minut
TºC= 37,7ºC
ASPECTE SOCIALE
MOD DE VIAŢĂ: de familie
MEDIU: rural
PROBLEME SOCIALE: nu are
EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generală:bună
Stare de nutriţie: corespunzătoare
Stare de conştienţă:prezentă
Facies:normal
Tegumente şi mucoase uşor palide
Fanere: normale
Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nu se palpează
Sistem muscular:nonnoton,normokinetic.

50
Sistem osteoarticular: integru, mobil
Aparat respirator: torace normal conformat, zgomote respiratori prezente, raluri bazale de
stază şi subcrepitante bazal dreapta.
Aparat cardiovascular AMC în limite normale. SA în spaţiul V intercostal pe linie
medială
T.A 140/90 mmHg, zgomote cardiace aritmice bine bătute fără sufluri supraadăugate,
pulsurile periferice prezente, varice ale membrelor inferioare.
Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic,participă la mişcările respiratorii, tranzitul
intestinal prezent.
Ficat,căi biliare, splină: splina nu se palpează, ficat la aproximativ 2 cm subrebordul
costal.
Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, micţiuni fizioligice.
SNC, endocrin, organe de simţ: orientat temporo-spaţial,ROT prezent bilateral.
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
- urmărirea TA, temperatirii, respiraţiei şi a pulsului.
- Alimentarea şi hidratarea conform regimului hipsodat şi evitarea eforturilor
prelungite se efectuează tratament medicamentos pentru afecţiunea pulmonară şi
cardiacă
- Explicarea bolnavei ca boala este o deficienţă care poate trece neobservată dacă se
respectă normele impuse şi insulite.
- Vegherea şi educarea bolnavei la o riguroasă igienă bucală,a picioarelor și
gambelor
- Convingerea bolnavei să evite frigul umezeala şi emoţiile.
EVALUARE EXAMEN DE TRATAMENT
LABORATOR
07.01.2016 7.01.2016 7.01.2016
- dispnee la eforturi mici, - ionograma - Digoxin 2 fl x 1
dispnee nocturnă cu - glicerină 124 mg - Rytmonorm 150 mg
ortopnee; - hemoleucograma - Furosemid 1 f zi
- palpitaţii, astenie tuse - uree – 56,3 - Spironolactona 50 mg
productivă; - creatinită – 0,65 - Nitromint R
TA-140/90 mmHg - Na- 142 - Aspenter 75 mg
Cord aritmic - K+ - 4,2 - ACC200 3x1tb
-hepatomegalie
- edeme ale membrelor
inferioare la nivelul gambei
stângi
- T=37,7ºC
8,9.01.2016 8.01.2016 8,9.01.2016
- T= 36,2ºC VSH 13/40 -Digoxin 4f 2x1
- TA= 130/90 mmHg - probe hepatice -Rytmonorm 150 mg
- dispnee nocturnă cu - TG.HDL - Fureosemid 1 f/ zi
ortopnee - Examen urină - Spironolactona 50 mg
- bolnava continuă - Tymol -Nitromint R
tratamentul - Aspenter f5
- Ampicilină 1g/12h

51
NTG 1tb la nevoie
10.01.2016 10,11,12.01.2016
- TA- 130/80 mmHg - Digoxin 2x1
Cord în FIA medie - Miofilin 2x5 m 1 f/4
- edeme cu tulburări - Furosemid
atrofice tegumentare - Spironolactona
a gambei stângi pe - Nitromint R
fobd de insuficiență - Aspenter
venoasă cronică. -Ampicilină 1g/12h
- Zgomote precordiale - NTG la nevoie
dimiinuate - Metroclopramid 2X 1 tb/
la nevoie
13.01.2016 13.01.2016 13,14.01.2016
-afebrilă - ionograma Na- 141 - Digoxin
-TA- 120/80 mmHg K±4,3 - Miofilin
- FIA medie - Euciprin
- dispnee 14.01.2013 - Furosemid 1 f 7/zi
- edeme gambiere Radiografie -Spironolactona 50 mg
cardiopulmonară - Nitromint R
- cord cu V. Stâng mărit; - Aspenter 75 mg
hili măriţi vascular. - Metoclopramid
Condensare pneumonică - Venoton 3x1 tb 6
perihilară dreaptă; scizură - ung. Heparinat
orizontală dreaptă
15.01.2016 15.01.2016 15,16.01.2016
- afebrilă - glicemie 75 mg% - Digoxin 1 tb la nevoie
- FIA medie - examen radiologic - Euciprin
- Furosemid
-Spironolactonă 1 f / zi
- Nitromint R
- Aspenter 75 mg
- NTG tb 4
- Metroclopramid tb 6

17.01.2016. Bolnava se externează starea ei fiind în general ameliorată.

REGIMUL ALIMENTAR
- regimul alimentar este hipsodat
CONCLUZII GENERALE
1.NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
- respiraţia este normală de 17 r/min, cu mişcări respiratorii simetrice şi regulate
- TA= 140/90 mmHg, P= 74 p/min
2.NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA
- bolnava urmează în continuare regimul hipsodat
- se alimentează şi se tratează singură
3. NEVOIA DE A ELIMINA

52
- bolnava nu mai prezintă transpiraţii şi tuse productivă
- mictiunile sunt spontane
4.NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
- bolnavul face plimbări scurte şi tot mai dese
5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
- se odihneşte mai bine spre sfârşitul perioadei de spitalizare
6.NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI A SE DEZBRĂCA
- bolnava se îmbracă şi se dezbracă singură
7.NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE
- temperatura este normală 36,5ºC, nu mai prezintă transpiraţii
8. NEVOIA DE A FI CURAT , ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE
ŞI MUCOASELE
- bolnava îşi efectuează singură toaleta
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
- bolnava este liniştită, mai calmă
10. NEVOIA DE A COMUNICA
- bolnava comunică cu personalul şi cu colegii de salon
11. NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI
VALORI, ŞI A PRACTICA RELIGIA
- citeşte cărţi religioase
12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII
- învată pe alţii despre meseria practicată înaintea pensionării
13. NEVOIA DE A SE RECREEA
- participă la activităţii recreative uşoare
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SA-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
- bolnava este interesată de boala de care suferă.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

A.1. PROBLEME 2.OBIECTIVE 3.INTERVENȚILE


ASISTENTEI
MEDICALE

- dispnee la eforturi mici pacienta să prezinte căi - învaţă pacientul să


- dispnee nocturnă cu respiratorii permeabile şi o tuşească, să expectoreze şi
ortopnee bună respiraţie să colecteze sputa, asigură
poziţia sezând sau
semişezând la pacientul cu
dispnee
- umezeşte aerul din
încăpere cu apă alcoolizată
- învaţă pacientul să facă
gimnastică respiratorie

-edeme gambiere - să prezinte o circulaţie - învaţă pacientul să reducă

53
adecvată consumul de grăsimi şi
clorură de sodiu din
alimentaţie prescrisă de
medic
- administrează medicaţie
prescrisă de medic
vasodilatatoare,
tonicardice,diuretice

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

17.01.2016
Bolnava de 67 de ani cu CIC, FIAcr în antecedente se internează pentru dispnee
inspiratorie la eforturi mici. Dispnee nocturnă cu ortopnee, palpitaţii, jenă precordială la
efort, astenie tuse, TA=140/90 mmHg, cord tahicordic, FIA raluri de stază şi crepitante
bazal dreapta, hepatomegalie, edeme gambiere, tulburări trofice gamba stângă.
Se insitituie tratament cu:
-tonicardice
-nitriţi
-antialigice
-antibiotice
-diuretice
Recomandări la evaluare:
- regim hipsodat
- evitarea eforturilor prelungite
Tratament medicamentos cu:
- DIGOXIN
- RYTMONORM 150 mg
- NITROMINT R
- ASPENTER 75 mg
- FUREOSEMID 1 tb la 3 zile
- SPIRONOLACTONA 50 mg

MATERIAL SI METODA DE LUCRU

Au fost luati în studiu 81 de pacienti cu vârsta de peste 65 de ani internati cu diagnosticul


de pneumonie acuta, în Spitalul Clinic de Boli Infectioase Hunedoara , urmarindu-se
aspectele clinico-evolutive si terapeutice în corelatie cu examinarile de laborator si
paraclinice (radiografia toracica).

Vârstnicii constituie un segment mare si în crestere al populatiei globului datorita


mentinerii în viata a pacientilor în vârsta gratie progreselor terapeutice în unele boli
debilitante si posibilitatilor actuale de recuperare a unor pacienti, dupa boli altadata letale,
care ramân cu sechele ce cantitativ în unul din mecanismele de aparare a gazdei (bariere

54
naturale, mijloace de aparare biologica nespecifice si apararea specifica: imunitatea
influentează nefast sistemul lor imunitar.

Orice deficit calitativ sau celulara si umorala) redispozant si un factor favorabil pentru
aparitia infectiilor.. Ca urmare, infectia ramâne o cauza principala de morbiditate si
mortalitate la pacconstituie pientii imunocompromisi. Imunodeficientele aparute în
corelatie cu vârsta reprezinta factori predispozanti pentru aparitia patologiei infecţioase.

Susceptibilitatea mai mare a vârstnicilor la infectii, în general, si la infectii ale tesutului


pulmonar,

în particular, este determinata de:

* imunosupresie

– fiziologica (deprecierea imunitatii umorale si celulare, locala si generala);

– iatrogena (tratamente imunosupresoare, radioterapie, etc.).

* modificări de structură si a funcţiilor fiziologice ale aparatului respirator (reflex de tuse,


circulaţie, transport muco-ciliar);

* boli pulmonare preexistente: BPCO, astm, granulomatoza, TBC, silicoză, bronsite


cronice tabagice;

* boli cronice extrapulmonare (cardio-vasculare, neurologice, renale, hepatice, diabet


zaharat, neoplasme, etilism, boli endocrine etc.)

* tratament anterior cu antibiotice (ce favorizeaza aparitia pneumoniilor nosocomiale


precoce cu germeni plurirezistenti la antibiotice)

* convietuirea în comun (persoane institutionalizate).

Lucrarea propune prezentarea pneumoniilor acute bacteriene comunitare la vârstnici,


afectiuni care apar, în general, cu o frecventa de 50 de ori mai mare la indivizii de peste
75 de ani fata de grupa de vârsta 15-19 ani si care pun probleme deosebite de diagnostic
pozitiv, tratament, evolutie si prognostic.(fig 1)

55
În cazuistica noastra, se constata ca îmbolnavirile au aparut preponderent la sexul
masculin, respectiv 49 pacienti (60,5%). (figura 2).

Ca si în cazul altor infecţii aparute la vârstnici, tabloul clinic al pneumoniilor acute este,
deseori, incomplet (simptome si semne clinice de afectare pulmonara absente/discrete)
sau atipic, cu predominanta simptomatologiei provocata de afectiuni concomitente si/sau
preexistente si, deseori, cu tulburari ale starii de constienta (confuzie, obnubilare) care
pot constitui repere pretioase înca de la debutul unei pneumonii cu evolutie severa,
amenintatoare de viata.

56
Febra si alte fenomene generale infectioase pot fi discrete sau chiar absente. În cazuistica
noastra 67 pacienti (82,7%) au prezentat valori crescute ale temperaturii, respectiv 58
bolnavi (71,6%) au avut febra iar 9 bolnavi (11,1%) doar subfebrilitati.

La restul de 14 pacienti (17,3%) pneumonia a evoluat pe fond de afebrilitate (figura 3)

Literatura de specialitate releva faptul ca febra poate fi absenta în 33-60% din cazurile de
pneumonie la vârstnici..

Alte fenomene generale infectioase au fost prezente în proportii diferite predominând


alterarea starii generale (48,1% din cazuri) si frisonete (46,9% din cazuri) alaturi de
mialgii, cefalee, transpiratii, astenie. (figura 4).

La vârstnici, simptomele si semnele clinice de suferinta pulmonara sunt mai estompate


(discrete) sau, uneori, chiar lipsesc.

57
În studiul nostru s-a constatat ca doar 1/3 din pacienti au prezentat dureri sub forma de
junghi toracic sau dureri toracice difuze. Tusea, prezenta doar la 62 bolnavi (76,5% din
cazuri), a fost fie productiva, cu expectoratie muco-purulenta sau hemoptoica, fie tuse
seaca iritativa. Doar 11 bolnavi (13,6%) au acuzat odinofagie cu disfagie iar 5 bolnavi
(6,1%), fenomene digestive. (figura 5).

Semnele clinice tipice pentru o pneumonie bacteriana au fost prezente doar la 56 (69,1%)
bolnavi, sindromul de condensare pulmonara fiind mai mult sau mai putin exprimat:
matitate (16,9%), murmur vezicular înasprit (56,8%), raluri crepitante (69,1%) si/sau
bronsice (27,2%), si fenomene de insuficient a respiratorie acuta, dispnee (34,5%) si
cianoza (41,9%) (figura 6).

Concomitent, 30 bolnavi prezentau semne de decompensare cardiaca, pe fond de


suferinta cardiaca cronica, sau metabolica (18 bolnavi cu diabet zaharat).Diagnosticul
pozitiv a fost confirmat prin: * examinari de laborator: sindrom inflamator la 71 bolnavi
(88,4%) cu VSH crescuta (82,2%), leucocitoza (44,4%), neutrofilie (65,4%); de remarcat,

58
25 de bolnavi cu leucopenie iar 8 bolnavi cu limfocitoza în tabloul sanghin (figura 7),
sugerând existenta unei infectii mixte viro-bacteriene;

 radiografia toracica care a evidentiat modificari pulmonare diverse: focare


bronhopneumonice (18,5%), focare de condensare pulmonara segmentare sau
lobare (44,4%) cu sau fara interstitiu pulmonar accentuat (care pledeaza pentru o
pneumonie mixta) în 37,1% dintre cazuri, iar la 8 bolnavi s-a evidentiat si colectie
pleurala (figura 8).

Etiologia infectiilor pulmonare la vârstnici este diferita de cea a adultilor tineri. În


cazul pneumoniilor bacteriene, germenii patogeni cel mai frecvent implicati la vârstnici

59
sunt: S.pneumoniae, bacili gram negativi, H.influenzae. La vârstnici creste riscul
infectiilor pulmonare cu bacili gram negativi si S.aureus. Este posibila implicarea mai
multor agenti patogeni, a unor germeni microbieni secretori de betalactamaze sau
rezistenti la multiple antibiotice precum si, deseori, aparitia suprainfect iei bacteriene pe
un fond de pneumonie interstit iala în cadrul unei infectii virale a tractului respirator.
Stabilirea etiologiei unei pneumonii bacteriene este dificil de realizat. Examenul de sputa
si hemocultura (recoltata chiar în afebrilitate în cazul pacientilor vârstnici cu
pneumopatie acuta) sunt deosebit de importante. Sputa este deseori dificil de recoltat iar
metodele invazive (bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar sau brasaj protejat – tehnica
Wimberly; aspiratie traheo-bronsica, punctie transtraheala sau transbronsica, toracotomie
cu biopsie pulmonara) se recomanda numai atunci când se suspecteaza alte
microorganisme ca fiind implicate în dezvoltarea pneumoniei decât patogenii bacterieni
obisnuiti. În cazuistica noastra doar în 3 cazuri s-a stabilit etiologia pneumoniei:
S.pneumoniae (în hemocultura), Neisseria spp. (în sputa), M.pneumoniae
(RFC).Tratamentul etiologic de prima intentie, (2, 4, 6) rational, logic, a constat în
asocierea de 2 sau 3 antibiotice în majoritatea cazurilor (71,4%) urmarindu-se, astfel,
obtinerea eficientei terapeutice fata de o gama larga de posibili agenti patogeni implicati
în etiologia pneumoniilor la pacientii vârstnici (figura 9).

În studiul nostru s-a constatat ca doar 23 pacienti (28,6%) au urmat tratament cu un


singur antibiotic constatându-se predominanta terapiei cu aminopeniciline (39,1%) sau cu
C3 (ceftriaxona) (26,1%) (figura 10).

60
Tratamentul cu o asociere de 2 antibiotice (la 54 pacienti) a constat în asocierea
unei aminopeniciline cu alte familii de antibiotice (fluorochinolone, aminoglicozide,
macrolide, cotrimoxazol) în majoritatea cazurilor (96,3%); doar în 2 cazuri s-a asociat
ciprofloxacina cu o C3 de extrema stânga (ceftriaxona sau cefotaxim) (figura 11).

Asociere de 3 antibiotice s-a impus doar la 4 pacienti (4,8%) (fie datorita


severitatii formei clinice fie prezentei unor comorbiditati: pielonefrita acuta, suferinte
ORL, stafilococie cutanata) si a constat în asocierea de ampicilina + cotrimoxazol +
ciprofloxacina.
De remarcat ca în 85,2% din cazuri s-a instituit tratament antibacterian cu
betalactamine fie ca monoterapie fie în asociere cu antibiotice din alte grupe iar la 56,8%
din cazuri, ciprofloxacina în asociere cu alte antibiotice (figura 12).

61
Durata medie de spitalizare a fost de 9,9 zile, cu variatii între 6 si 23 de zile.
Majoritatea bolnavilor au necesitat o spitalizare de 10 – 14 zile (figura 13) în concordanta
cu forma clinica de boala.

Durata prelungita a spitalizarii (peste 14 zile în 21% din cazuri) s-a datorat
evolutiei severe (30,9%) sau prelungite (11,1%) a bolii pulmonare pe fondul unor
afectiuni cronice pulmonare (BPCO, bronsita cronica),(2, 7) sau extrapulmonare (boli
cardiovasculare, diabet zaharat, etilism cronic, hepatopatii cronice) care au determinat o
evolutie trenanta, lent regresiva a pneumoniei. Se remarca, totusi, ca peste jumatate din
cazuri (58%) au prezentat o forma medie de boala (figura 14).

62
Evolutia clinica a fost favorabila la marea majoritate a pacientilor înregistrându-se
un singur deces (bolnav de 57 ani cu bronhopneumonie pe fond de tuberculoza
pulmonara apicala cavitara si etilism cronic).

REZULTATE SI DISCUTII

Studiul a cuprins 81 de pacienti, internati cu diagnosticul de pneumopatie acuta,


cu vârsta cuprinsa între 65 – 83 de ani. Majoritatea bolnavilor, respectiv 57 cazuri
(70,4%), au avut vârsta cuprinsa între 71-80 de ani. (figura 1), în proportie aproape egala
pentru grupele de vârsta 71-75 de ani (35,9%), respectiv 76- 80 de ani (34,5%).

CONCLUZII

Pneumoniile la vârstnici sunt afectiuni frecvente:* pneumonia acuta comunitara apare


de 50 de ori mai frecvent la indivizi cu vârsta de peste 75 de ani (comparativ cu
adolescentii si adultul tânar: 15 – 19 ani);

* pneumonia nosocomiala apare de 2 ori mai frecvent la persoanele de peste 65 de ani (în
comparatie cu pacientii mai tineri);

Tabloul clinic: deseori incomplet, atipic sau mascat de simptomatologia altor asocieri
morbide;

Examinarile de laborator au valoare limitata:

* sindrom inflamator minim sau absent;

63
* diagnostic etiologic dificil (în absenta sputei - tratament anterior cu antibiotice);

* importanta hemoculturii pentru precizarea etiologiei.

Tratamentul pneumoniilor acute bacteriene implica:

* tratament etiologic, antimicrobian, care presupune, de cele mai multe ori, asocierea a 2
sau chiar 3 antibiotice (fiind vorba de vârstnici cu numeroase comorbiditati si/sau
tratamente repetate cu antibiotice în antecedente);

* alaturi de terapia antimicrobiana se impune terapia bolilor asociate, tratament


patogenetic si simptomatic;

Evolutia severa sau prelungita a bolii duce la spitalizare prelungita si costuri de


spitalizare mai mari;

BIBLIOGRAFIE

1. CORNELIU BURUNDEL
  "Manual De Medicina Interna"
2. LUCRETIA TITIRCA
  "Tehnici De Ingrijire"
3. LUCRETIA TITIRCA
  "Ghid De Nursing"
4. GHEORGHE MOGOS
  "Mica Enciclopedie De Boli Interne"
5. MARIN VOICULESCU
  "Boli Infectioase
6. C. MOZES

64
  "Tehnica Ingrijirii Bolnavului"
7. ROXANA MARIA ALBU
  "Anatomia Si Fiziologia Omului"
8. STEFAN BAILAN
  "Dictionar Cronologic Al Stiintei Si Tehnicii Universale"
9. SZABO MARIA
  "Cursuri De Nursing"

65