Anexa nr.

1
la Hotărârea CNPF
nr.37/14 din 19 august 2019

FORMULAR ”CONSTATARE AMIABILĂ DE ACCIDENT”

Se completează de ambii conducători auto
1. Locul accidentului

(localitatea, strada, casa, nr./borna kilometrică)

2. Data și ora [_][_].[_][_].[_][_][_][_] [_][_]:[_][_] 3. Alte daune materiale (decât la [_] Nu [_] Da
accidentului zi, lună, an oră, minute vehiculele "A"și "B"): Natura daunelor_____________
4. Martorii accidentului 1 ____________________________________________________________________
2 ____________________________________________________________________
(nume, prenume, adresa, telefon, e-mail)

Inclusiv pasagerii: vehiculului A ____________________________________________________________________

Inclusiv pasagerii: vehiculului B _____________________________________________________________________
În calitate de martor/pasager îmi exprim consimțământul ca datele cu caracter personal indicate în prezentul să fie prelucrate în corespundere cu prevederile
Legii nr.133 din 08.07.2011 privind protecția datelor cu caracter personal, inclusiv în cazul instrumentării dosarului de daună ________ _(semnătură)

VEHICUL A "A" 11. Circumstanțele "B" VEHICUL B

5. Marca, tip (la vehicul cu motor) accidentului 5. Marca, tip (la vehicul cu motor)
[_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_] Bifați căsuțele corespunzătoare [_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_]
Numărul de înmatriculare situației pentru înțelegerea Numărul de înmatriculare
[_][_][_][_][_][_] schiței accidentului [_][_][_][_][_][_]
Remorca Remorca
Numărul de înmatriculare [_] 1 staționând (pe 1 [_] Numărul de înmatriculare
[_][_][_][_][_][_] carosabil) / parcat [_][_][_][_][_][_]
Numărul de identificare al vehiculului (VIN) [_] 2 în lipsa 2 [_] Numărul de identificare al vehiculului (VIN)
[_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_] conducătorului auto [_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_]

6. Conducător auto (vezi permisul de conducere)
[_] 3 în momentul pornirii 3 [_]
Nume______________________________________ / deschizând ușa
Prenume____________________________________ [_] 4 oprind (pe carosabil) 4 [_]
Adresa_____________________________________ [_] 5 intrând într-o parcare, 5 [_]
Telefon, e-mail_________________________ loc privat, drum nedeschis
Numărul permisului de conducere circulației publice
[_][_][_][_][_][_][_][_][_] [_] 6 ieșind dintr-o parcare, 6 [_]
Data emiterii [_][_].[_][_].[_][_][_][_] loc privat, drum nedeschis
Data expirării [_][_].[_][_].[_][_][_][_] circulației publice
Categoria _________ [_] 7 intrând într-o 7 [_]
Documentul care atestă posesia/utilizare ___________ intersecție cu sens giratoriu
7. Asigurat (vezi polița de asigurare) [_] 8 rulând/ieșind într-o/ 8 [_]
Nume,prenume/Denumirea persoanei juridice dintr-o intersecție cu sens giratoriu
___________________________________________ [_] 9 lovind vehiculul care 9 [_]
circula în același sens și pe aceeași
Adresa_____________________________________ bandă de circulație
Telefon, e-mail____________________________ [_] 10 lovind vehiculul care 10 [_]
8. Asigurătorul circula în același sens, dar pe altă
Denumirea __________________________________ bandă de circulație
Seria și numărul poliței de asigurare _________ [_] 11 schimbând banda de 11 [_]
Valabilă de la [_][_].[_][_].[_][_][_][_] ora[_][_].[_][_]
Valabilă până la [_][_].[_][_].[_][_][_][_] circulație
Revizia tehnică a vehiculului [_]Da [_]Nu [_] 12 manevrând și 12 [_]
Există asigurare CASCO [_]Da [_]Nu ajungând pe banda de circulație
9. Indicați printr-o săgeată punctul de impact cu sens opus
[_] 13 depășind 13 [_]
[_] 14 virând la dreapta 14 [_]
[_] 15 virând la stânga 15 [_]
[_] 16 efectuând manevra 16 [_]
(preselectare a benzii, virare,
întoarcere)
[_] 17 executând manevra 17 [_]
de mers cu spatele
10. Prejudicii vizibile, piesele și componentele [_] 18 efectuând instruirea 18 [_]
deteriorate (instructorii auto în timpul
________________________________ instruirii cursanților)
________________________________ [_] 19 pătrunzând pe banda 19 [_]
________________________________ rezervată circulației în sens opus
________________________________ [_] 20 nerespectând 20 [_]
________________________________ indicatorul de prioritate
________________________________ [_] 21 venind din dreapta 21 [_]
12. Note/observații (într-o intersecție)
[_] 22 oprind la semnalul 22 [_]
_____________________________________ de interzicere al semaforului sau
_____________________________________ agentului de circulație
_____________________________________ [_] 23 altele (pentru 23 [_]
_____________________________________ conducătorul vehiculului "A"
_____________________________________ [_]______________________
24 altele (pentru 24 [_]
_____________________________________ conducătorul vehiculului "B"
_____________________________________
______________________
_____________________ [__] Indicați numărul de [__]
căsuțe bifate
6. Conducător auto (vezi permisul de conducere)
Nume______________________________________
Prenume____________________________________
Adresa_____________________________________
Telefon, e-mail___________________________
Numărul permisului de conducere
[_][_][_][_][_][_][_][_][_]
Data emiterii [_][_].[_][_].[_][_][_][_]
Data expiării [_][_].[_][_].[_][_][_][_]
Categoria _________
Documentul care atestă posesia/utilizare ___________
7. Asigurat (vezi polița de asigurare)
Nume,prenume/Denumirea persoanei juridice
___________________________________________
Adresa_____________________________________
Telefon, e-mail____________________________
8. Asigurătorul
Denumirea __________________________________
Seria și numărul poliței de asigurare ___________
Valabilă de la [_][_].[_][_].[_][_][_][_] ora[_][_].[_][_]
Valabilă până la [_][_].[_][_].[_][_][_][_]
Revizia tehnică a vehiculului [_]Da [_]Nu
Există asigurare CASCO [_]Da [_]Nu
9. Indicați printr-o săgeată punctul de impact
10. Prejudicii vizibile, piesele și componentele
deteriorate
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
12. Note/observații
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
________________________
 „Ca conducător auto (nume, prenume) ______________ al autovehiculului [_] ("A" sau "B") îmi recunosc vinovăţia și calitatea de
persoană răspunzătoare de producerea accidentului, ceea ce confirm prin semnătură ____________”.

13. Schița accidentului

1. Planul (schema) drumului, cu indicarea denumirii străzilor, nr./borna kilometrică

2. Direcția de deplasare a vehiculelor "A" și "B"
3. Pozițiile vehiculelor "A" și "B" în momentul deplasării
4. Poziția finală a vehiculelor "A" și "B"
5. Indicatoare de circulație, semne, semafor, marcaj rutier
14. Semnătura conducătorilor auto care certifică inclusiv lipsa dezacordului la p.10, 11, 12, 13
Prin semnarea Formularului „Constatare amiabilă de accident” declar sub propria răspundere că îmi este cunoscută răspunderea pentru
1
comiterea faptei prevăzute de art.352 Cod Penal – falsul în declarații cât și pentru comiterea faptei prevăzute de art.238 Cod Penal –
dobândirea creditului, împrumutului sau despăgubirii/indemnizației de asigurare prin înșelăciune.
Conducătorul Conducătorul
vehiculului "A" vehiculului "B"

___________________ ___________________
„Sunt informat şi conştientizez că datele cu caracter personal colectate vor fi prelucrate în cadrul procedurii de constatare amiabilă a
accidentului de autovehicul în corespundere cu prevederile Legii privind protecţia datelor cu caracter personal, informaţia nefiind folosită
în alte scopuri incompatibile sau remisă fără temei legal terţilor.”
Nu mai modificați nimic după semnarea și separarea exemplarelor!