UNITATEA: Depus decontul nr.

______ data____________ Ziua si ora plecarii-----------------------------------

Ziua si ora sosirii ------------------------------------
ORDIN DE DEPLASARE(DELEGATIE) nr. ________ Data depunerii decontului-------------------------
Penalizarii calculate--------------------------------
Domnul/ Doamna Cheltuieli efectuate conform
avand functia de Felul actului Nr. si data
este delegat pentru
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
la
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
durata deplasarii de la
se legitimeaza cu

Stampila unitatii si semnatura

Sosit* Sosit*
Plecat* Plecat*
Stampila
unitatii si Stampila unitatii si
Cu(fara) cazare_______ semnatura Cu(fara) cazare______ semnatura

Sosit* Sosit*
Plecat* Plecat*
Stampila Stampila
unitatii si unitatii si
Cu(fara) cazare_______ semnatura Cu(fara) cazare_____ semnatura
Sosit* Sosit* TOTAL CHE
Plecat* Plecat*
Stampila Stampila Diferenta de restituit s-a
unitatii si unitatii si depus cu chitanta nr.___
Cu(fara) cazare_______ semnatura Cu(fara) cazare_____ semnatura din_________
Se aproba,

conducatorul control fin.

unitatii Preventiv
lecarii----------------------------------- Avans spre decontare
osirii ------------------------------------ Primit la plecare------------------
erii decontului------------------------- Primit in timpul deplasarii---------
alculate-------------------------------- TOTAL---------------------------------
Cheltuieli efectuate conform documentelor anexate
Nr. si data Suma (lei)

TOTAL CHELTUIELI

Diferenta de primit/restituit
Sef
Verificat compartimen
decont t Titular avans