Anexa nr.

1 la
Hotărârea nr. 43/09.10.2020

AVIZAT APROBAT
C.L.S.U. DOBRA C.J.C.C.I. DÂMBOVIȚA

DECLARAŢIE
Subsemnatul (a), ________________________, data naşterii _______________, cu domiciliul/
reşedinţa în ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
declar pe propria răspundere că mă deplasez în localitatea __________________________________
__________________________, pe itinerariul de deplasare __________________________________
__________________________________________________________________________________
începând cu ora ________, în data / perioada __________________, pentru următoarele motive:
□ transport de marfă indiferent de natură (copie a certificatului de înregistrare fiscală,
adeverinţă de la angajator şi respectiv de documente justificative de achiziţie/transport);
□ aprovizionare societăţi comerciale existente în satul Dobra din comuna Dobra (între orele
06.00-22.00);
□ desfăşurare lucrări agricole;
□ alte situaţii:
o persoane care urmează cursurile unei şcoli de şoferi, doar în vederea examinării;
o voluntari care vor asigura bunuri de strictă necesitate şi hrană;
o participare la funeralii (doar în situaţia în care persoana decedată nu are rude în
localitate);
o alte motive întemeiate (înnoire I.T.P., efectuare activităţi R.A.R., obţinere numere de
înmatriculare (doar cu dovada programării), deplasare pentru urgenţe medicale
dentare, etc.)___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Data: Semnătura: