EXEMPLE ALE GHIDURILOR INTERNAȚIONALE PRIVIND STUDIILE

FARMACOCNONOMICE - GERMANIA

Datele de înaltă calitate privind efectele unei terapiei asupra sănătății sunt obținute din studii
clinice, din studiile randomizate controlate (RCT=randomized controlled trials). Aceste rezultate
contribuie cu partea de beneficii atunci când se realizează un studio farmacoeconomic și se
evaluează relația dintre beneficii și costurile unei intervenții/tehnologii medicale. Datele economice
nu sunt colectate în mod normal în studiile clinice. Dacă se face acest lucru, însă, aceste date
singure nu sunt adesea suficiente pentru o prezentare completă și justificată a costurilor unei
tehnologii de sănătate. Studiile clinice oferă rareori informații despre consecințele economice pe
termen lung asociate cu introducerea unei noi tehnologii. Modelarea efectelor economice ale unei
tehnologii asupra sănătății este o componentă esențială în evaluarea economică a sănătății.

Dacă evaluarea beneficiilor medicale efectuată înainte de evaluarea economică este urmată
de modelare, se pot introduce tehnici de modelare pentru estimarea atât a costurilor, cât și a
consecințelor asupra sănătății.

Ce este un MODEL?

Un MODEL este un instrument analitic utilizat pentru a înțelege sistemele din lumea reală, pentru a
estima rezultatele pentru un set dat de intrări și pentru a examina efectele modificărilor asupra
sistemului care este modelat. Este un mod de a reprezenta complexitatea lumii reale într-o formă
mai simplă și mai inteligibilă. Se înțelege că modelele nu pot reprezenta perfect realitatea: se
bazează pe un set redus de componente și necesită presupuneri simplificate. Cu toate acestea, este
crucial ca modelul să fie valabil în sensul că reflectă suficient sistemul pe care îl reprezintă.

În Germania, modelarea în cadrul unei evaluări economice a sănătății efectuată de IQWIG

(echivalentul ANMDM din Germania) furnizează informații cu privire la eficiența unei intervenții,
care este necesară pentru a defini un preț maxim rambursabil.1.

Analiza decizională este aplicarea metodelor explicite și cantitative de analiză a deciziilor în

condiții de incertitudine. Analiza decizională permite analistului să compare consecințele așteptate
ale diferitelor strategii după ce ia în considerare toate evenimentele și complicațiile relevante cu
probabilitățile lor și cântărește toate rezultatele și costurile clinice relevante. Rezultatele acestor

1
Siebert U. When should decision-analytic modeling be used in the economic evaluation of health care? Eur J Health
Econ 2003; 4(3): 143-150
analize pot informa o decizie atât pentru un pacient individual, cât și pentru o politică de îngrijire a
sănătății. În funcție de scopul analizei se pot alege diferite perspective, precum:

 perspectiva pacientului sau

 perspectiva societății sau
 o autoritate națională de sănătate

Metode de modelare analitică decizională

Cele mai utilizate metode sunt Arborii de decizie și modelele Markov. Pe lângă Arborii de decizie
tradiționale și modelele Markov, alte tehnici de modelare au fost folosite pentru a evalua
consecințele intervențiilor medicale. Modelele dinamice bazate pe ecuații diferențiale sunt de obicei
utilizate pentru modelarea efectelor de transmitere a bolilor infecțioase2 și sisteme de ecuații
matematice ce prezic costurile sunt folosite deseaori în simularea costurilor.

1. Arborii de decizie

Un arbore de decizie este o reprezentare vizuală a tuturor opțiunilor posibile și a consecințelor care
pot urma fiecărei opțiuni. Fiecare acțiune alternativă este urmată de ramuri care reprezintă
evenimentele posibile cu probabilitățile respective. Probabilitățile pot depinde nu numai de
diferitele strategii, ci și de caracteristicile pacientului (de exemplu, subgrupuri cu profiluri diferite
ale factorului de risc). La sfârșitul arborelui fiecare cale duce la un rezultat, cum ar fi simptome,
scor clinic, supraviețuire și moarte. Pentru fiecare acțiune alternativă, valoarea scontată a
rezultatului clinic poate fi calculată ca o medie ponderată a tuturor rezultatelor posibile, aplicând
probabilitățile căilor ca ponderi. Arborii de decizie funcționează bine atunci când analizăm
evenimentele cu recursivitate limitată și un orizont de timp limitat și fix.

Exemplu:

Deseori, se folosește TreeAge pentru a lua o decizie și a construi un arbore de decizie. Se folosesc 3
noduri importante:

- Nodul de decizie = nodul unde are loc o decizie, iar ramurile sunt alegerile posibile (în
figură: pătratul albastru). Exemplul nostrum are 2 posibile alegeri, dar sunt arbori
decizionali care conțin și mai multe posibile alegeri.
- Nodul șansă = nodul ce marchează locul unde fiecare alegere ajunge la un rezultat (în figură:
cercul verde). Rezultatele trebuie să fie reciproc exclusive (se poate întâmpla un singur
eveniment) și exhaustive (suma probabilităților trebuie fie 1).
- Nodul terminal = nodul care marchează rezultatul final, care are un deznodământ. În acest
exemplu, deznodământul este un venit anual, dar ar putea fi ceva mai complicat și ar putea
exista mai mult decât un deznodământ.Exemplul de mai jos are 8 posibilități (de la A la H).
De exemplu, calea B: a aplicat pentru a absolvi o facultate, este acceptat, dar nu găsește o
slujbă ideală, salariul fiind 0.

2
Anderson RM, May RM (1991) Infectious diseases of humans: dynamics and control. Oxford University Press:
New York
 2. Modele Markov

În cazul afecțiunilor cornice, precum afecțiuni cardiovasculare sau cancer, parametrii modelului
precum rate de progres, calitatea vieții și costurile se pot schimba de-a lungul timpului, indicatorii
time-to-event sau time-to-progression joacă un rol important, iar evenimentele pot reapărea. În
aceste condiții, modelele Markov sunt de obicei metoda preferată pentru evaluarea intervențiilor.

Modelele Markov oferă o metodologie pentru a lua în considerare orizonturi de timp extinse
(variabile), cu evenimente care au loc sau nu și evenimente recurente.

Într-un model Markov, o cohortă ipotetică de pacienți se deplasează prin stări Markov definite și
timpul este reprezentat în cicluri în care pacienții:

(a) pot rămâne în stările lor de sănătate curente,

(b) pot trece la o altă stare de sănătate sau

(c) pot muri,

în funcție de anumite probabilități de tranziție. În timpul acestui proces cumulative, anii de viață,
anii reglați de calitatea vieții (QALYs) și costurile pot fi acumulate în fiecare dintre intervenții și
apoi comparate între intervenții.
 Exemplu de model Markov

Într-un model Markov, pacienții trec prin mai multe stări de sănătate (mutual exclusive) în interval
de timp specificate (cicluri Markov). În timpul unui proces, rezultatele privind sănătatea și costurile
tratamentelor se acumulează și pot fi comparate astfel 2 intervenții printr-o analiză
farmacoeoconomică.

Realizarea unui test de diagnostic

Dacă știm Sensibilitatea, Specificitatea și Prevalența testului de diagnosticare, putem calcula toate
cele 6 probabilități de mai jos (p1, p2, …p6):

p3=probabilitatea de a obține rezultate test-pozitive (atât cele Adevărat-Pozitiv, cât și cele Fals-
Pozitiv)
p6= probabilitatea de a obține rezultate test-negative (atât cele Adevărat-Negativ, cât și cele Fals-
Negativ)

p1= probabilitatea de a fi un Adevărat-Pozitiv

p2= probabilitatea de a fi un Fals-Pozitiv

p4= probabilitatea de a fi un Fals-Negativ

p5= probabilitatea de a fi un Adevărat-Negativ

p3+p6=1

p1+p2=1

p4+p5=1

p1=(prevalence*sensib)/((prevalence*sensib)+((1-prevalence)*(1-specif)))

p2=((1-prevalence)*(1- specificity))/ ((prevalence* sensibility)+((1-prevalence)*(1- specificity)))

p3=((prevalence*sensibility)+((1-prevalence)*(1-specificity)))

p4=( prevalence *(1- sensibility))/(( prevalence *(1- sensibility))+((1- prevalence)* specificity))

P5=((1- prevalence)* specificity) / ((prevalence *(1- sensibility))+((1- prevalence)* specificity))

p6=((prevalence*(1-sensibility))+((1-prevalence)*specificity))
PAȘI ÎN DEZVOLTAREA UNUI MODEL

Pe scurt, în Germania, etapele recomandate implicate în elaborarea modelului sunt următoarele:

1. Definiți întrebările (problemele) de cercetare pe care modelul va trebui să le abordeze. Acesta

include:

a. Ce opțiuni terapeutice sunt evaluate?

b. Ce populație este (sunt) relevantă pentru analiză?

c. Care sunt categoriile de costuri relevante asociate cu zona terapeutică și intervențiile evaluate?

2. Dezvoltați o diagramă de influență, care reprezintă grafic factorii care ar putea avea o influență
asupra întrebării (întrebărilor) de cercetare care trebuie modelate și care prezintă asociații posibile
între acești factori3.

3. Strâns legată de dezvoltarea diagramei de influență este specificarea conceptului de model care
servește ca plan de proiectare a modelului. Conceptul de model ar trebui să ilustreze cum efectele
asupra sănătății opțiunilor terapeutice evaluate sunt legate de rezultatele concrete de sănătate și de
utilizarea resurselor și de modul în care acestea sunt proiectate în orizontul de timp al modelului (se
poate considera un orizont de 3 sau 5 ani). În plus, conceptul ar trebui să explice modul în care vor
fi tratate interconexiunile din diagrama de influență și să justifice aceste alegeri. Conceptul de
model va determina alegerea tehnicii de modelare adecvate pentru a răspunde la întrebările
(problemele) de cercetare (și nu invers - adică tehnica de modelare nu trebuie stabilită mai întâi).

4. Datele pentru popularea modelului ar trebui căutate în mod sistematic numai după ce conceptul
de model a fost stabilit. Nu este o practică bună să proiectăm modelul în jurul datelor disponibile, în
schimb modelul ar trebui să provină din diagrama de influență și din conceptul modelului. Dacă
căutarea sistematică (systematic review sau meta-analiză) a datelor nu oferă date despre costuri
pentru anumite aspecte ale îngrijirii, trebuie luate în considerare colectarea suplimentară de date sau
achiziția principală de date. Acest lucru se poate realiza prin studii de observație sau printr-o analiză
/ interpretare direcționată a registrelor sau bazelor de date existente care au colectat inițial date în
alte scopuri.

5. Evaluarea și, eventual, colectarea de date suplimentare este urmată de dezvoltarea relațiilor
funcționale care formează nucleul modelului. Tipul de relații care vor fi cuantificate va fi
determinat de disponibilitatea datelor și de tehnica de modelare selectată. Este esențial ca aceste
relații matematice să fie complet documentate. În cazul ecuațiilor de novo (de exemplu, derivate din
modelarea regresiei statistice), este necesară documentarea dezvoltării acestora.

6. Tehnica de modelare care va fi utilizată pentru structurarea modelului trebuie aleasă concomitent
cu dezvoltarea relațiilor funcționale, deoarece aceste activități sunt strâns legate între ele.

3
Weinstein MC, O’Brien B, Hornberger J, Jackson J, Johannesson M, McCabe C et al. Principles of good practice for
decision analytic modeling in health care evaluation: report of the ISPOR task force on good research practices-
modeling studies. Value Health 2003; 6(1): 9-17.
Principalul criteriu pentru selectarea unei tehnici ar trebui să fie dacă este adecvată pentru
implementarea conceptului de model așa cum este proiectat.

7. Implementarea și programarea modelului ar trebui să continue doar la validarea conceptului de

model, selectarea datelor, dezvoltarea relațiilor funcționale care urmează să fie utilizate și alegerea
tehnicii de modelare.

8. În timpul implementării, validarea tehnică ar trebui să fie deja în curs. Aceasta este completată,
împreună cu validarea feței, la finalizarea programării.

9. După finalizarea validării unui model, se poate efectua o analiză a opțiunilor terapeutice relevante
și a populațiilor țintă. Aceste analize trebuie să acopere cele mai probabile scenarii și să abordeze
incertitudinea în parametrii de intrare sau în structura modelului.

10. Raportul privind modelarea ar trebui să cuprindă toate etapele procedurale descrise mai sus și să
rezume rezultatele acestora. Rapoartele trebuie să fie însoțite de un model electronic complet
funcțional și accesibil. Pentru a asigura transparența și a încuraja încrederea în integritatea acestuia,
modelul trebuie să fie pus la dispoziția publicului.

Dezvoltarea unui model valid este o sarcină substanțială și, prin urmare, este încurajată utilizarea
modelelor validate anterior. IQWiG va păstra o bancă de modele dezvoltate sub aspectul său, care
pot fi utilizate pentru evaluări economice ulterioare. Cu toate acestea, vor fi necesare modificări și
actualizări ale modelelor existente.

Este esențial să nu fie aleasă din timp o tehnică de modelare specifică. Prin urmare, IQWiG nu are
preferință a priori pentru o anumită tehnică de modelare. Alegerea tehnicii de modelare adecvate
depinde de întrebarea de cercetare pusă de Comitetul Mixt Federal (G-BA) și comandată IQWiG.
Proprietățile tehnologiei evaluate, precum și caracteristicile bolii și setarea sunt criterii suplimentare
pentru alegerea unei tehnici de modelare. Procesul adecvat pentru a dezvolta un model eficient care
abordează problemele relevante este de a specifica și înțelege pe deplin conceptul de model. De
asemenea, datele disponibile și relațiile funcționale trebuie evaluate înainte de a putea alege o
tehnică de modelare. Tehnica de modelare aleasă de IQWiG pentru un proiect de cercetare specific
va fi descrisă în planurile de raport preliminare respective și va fi înaintată spre dezbatere.

În cele din urmă, alegerea unei tehnici va fi influențată de o serie de factori, dar principiul director
rămâne că modelul economic ar trebui să răspundă în mod adecvat la întrebările de cercetare puse.
Nu este recomandată simplitatea proiectării, în scopul reducerii la minimum a procesului și a
timpului de analiză sau pentru a face modelul înțelegător pentru laici. La fel de inacceptabilă este și
selecția unei tehnici de modelare doar pe motive de familiaritate. Cu o documentare adecvată, chiar
și modele „complexe” pot fi complet transparente.
ESTIMAREA COSTURILOR

Abordările pentru estimarea costurilor sunt conforme cu principiile de evaluare economică a

sănătății aprobate internațional.

Costuri directe

Evaluările economice de sănătate efectuate în numele IQWiG trebuie să ia în considerare costurile

directe.

Costurile medicale directe reflectă valoarea monetară a resurselor care sunt consumate prin
furnizarea unui serviciu de sănătate specific și care sunt rambursate de SHI sau acoperite parțial de
plăți suplimentare de la asigurători („cheltuieli fără buzunar”). Exemple tipice ale acestor costuri
sunt vizitarea medicului generalist, o ședere în spital sau un test de laborator. Aceste costuri stau la
baza analizelor economice de sănătate. Costuri directe nemedicale, de ex. costurile de transport,
ajutorul la domiciliu etc. ar trebui incluse în cazuri pertinente.

Costuri indirecte

Costurile indirecte nu sunt luate în considerare în primul rând. Dacă pierderea productivității este
afectată substanțial de o nouă tehnologie medicală, costurile corespunzătoare pot fi evaluate separat.
Trebuie menționat că costurile nu trebuie să fie listate atât din punct de vedere al costurilor, cât și
din partea beneficiilor. Pierderea productivității din cauza mortalității este inclusă în rezultatul
beneficiilor. Pierderea productivității datorată incapacității de muncă trebuie considerată din partea
costurilor ca fiind costuri indirecte.

ESTIMAREA BENEFICIILOR

EQ-5D = Instrument standardizat pentru măsurarea calității vieții legate de sănătate, utilizând
următoarele cinci dimensiuni: mobilitate, îngrijire de sine, activitate obișnuită, durere/disconfort,
anxietate/depresie.

În concluzie, Comitetul Mixt Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA) solicită ca evaluarea

beneficiilor și a costurilor să fie efectuată prin compararea tehnologiilor de sănătate concurente într-
o anumită zonă terapeutică. Costurile suplimentare trebuie evaluate în raport cu beneficiile
terapeutice suplimentare ale intervențiilor alternative. Scopul Institutului este de a dezvolta
capacitatea științifică independentă de a răspunde la întrebările de cercetare, de a evalua problemele
și conceptele medicale relevante pentru îngrijirea sănătății și de a investiga cerințele de cercetare
relevante pentru nevoile pacienților. Informațiile culese sunt transmise Ministerului Federal al
Sănătății (Bundesministerium für Gesundheit, BMG), G-BA și publicului. Institutul își îndeplinește
îndatoririle prin producerea de rapoarte pe teme specifice solicitate de G-BA sau BMG. De
asemenea, inițiază, coordonează și publică proiecte științifice pentru îmbunătățirea cunoștințelor de
îngrijire a sănătății în anumite domenii.

Evaluarea economică a sănătății este realizată pentru a ajuta GKV-Spitzenverband la stabilirea

prețului maxim rambursabil corespunzător al medicamentelor în numele asigurătorilor legale de
asigurare de sănătate (SHI). Cartea V a Codului Social (Sozialgesetzbuch V, SGB V) impune ca
evaluarea beneficiilor să fie realizată în conformitate cu standardele medicamentului bazat pe
dovezi (EBM). O evaluare economică ulterioară a sănătății trebuie efectuată în conformitate cu
standardele relevante recunoscute la nivel internațional, în special în domeniul economiei de
sănătate. Chiar dacă standardele internaționale privind aspecte metodologice individuale, precum
reducerea, alegerea și descrierea perspectivei pentru o evaluare economică a sănătății există deja și
aceste standarde au fost luate în considerare la pregătirea acestor metode, ele nu sunt în niciun caz
aplicate uniform și internațional. Metodele prezentate aici urmăresc să fie în concordanță cu
principiile general acceptate de evaluare economică a sănătății, fiind în același timp adecvate pentru
utilizare în condițiile predominante în Germania.

Evaluarea relației dintre beneficii și costuri în scopul stabilirii unui preț maxim rambursabil de către
GKV-Spitzenverband este acceptabilă numai dacă există o alternativă adecvată pentru intervenția în
cauză, întrucât trebuie asigurat un tratament medical necesar tuturor asiguraților fără restricții. Dacă
este stabilit un preț maxim rambursabil, o coplată potențială nu trebuie să conducă la abandonarea
unui tratament medical necesar fără o alternativă adecvată.

O altă restricție semnificativă în evaluarea relației dintre beneficii și costuri este că evaluarea
economică a sănătății se va adresa doar acele tehnologii de sănătate considerate a fi superioare în
comparație cu cele existente (beneficiu suplimentar relevant pentru pacient sau mai puțin rău).
Acest lucru implică faptul că beneficiul suplimentar sau mai puțin daunele care trebuie luate în
considerare în evaluarea economică a sănătății au fost evaluate de IQWiG urmând metodele sale
publicate pe baza principiilor EBM. Aceasta are mai multe implicații. De exemplu, noile terapii
inferioare nu vor fi evaluate economic, chiar dacă sunt considerabil mai puțin costisitoare decât cele
existente.

Evaluările economice de sănătate trebuie să permită transferabilitatea corespunzătoare a rezultatelor

la sistemul german de asistență medicală și trebuie să ia în considerare condițiile locale legate de
epidemiologie, disponibilitatea resurselor de asistență medicală, accesul la servicii medicale,
practica clinică, rambursarea furnizorilor și structurile organizaționale.

Multe țări folosesc un prag universal în toate indicațiile pentru evaluarea economică a sănătății. Nu
există un astfel de prag (threshold) în Germania.