Școala Sanitară Postliceală ”Sanity” Bacău

Domeniul: sănătate și asistență pedagogică

Calificare profesională: asistent medical generalist
Învățământ de zi

Proiect
pentru examenul de certificare a calificării
profesionale - învățământ postliceal sanitar

Îndrumători,
Prof. Savin Elena,
Prof. Chiriac Elena Lili
Candidat,
Bulumez (Farauanu) Ramona Elena

2019

1
 Școala Sanitară Postliceală ”Sanity” Bacău

Domeniul: sănătate și asistență pedagogică

Calificare profesională: asistent medical generalist
Învățământ de zi

Îngrijirea pacientului cu arsuri

Îndrumători,
Prof. Savin Elena,
Prof. Chiriac Elena Lili
Candidat,
Bulumez (Farauanu) Ramona Elena

2
 2019
CUPRINS

I. Argument.............................................................................3
II. Îngrijirea bolnavului cu arsuri..............................................5
1. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a pielii............5
2. Prezentarea generală a arsurilor.......................................14
a. Definiție........................................................................14
b. Clasificare......................................................................14
c. Etiologie........................................................................15
d) Diagnostic clinic (simptomatologie).............................19
e) Complicații. Evoluție și prognostic...............................25
f) Tratament.......................................................................29
3. Rolul autonom și delegat al asistentului medical în
îngrijirea pacientului cu arsuri.............................................41
Fișa tehnica nr 1................................................................43
Fișa tehnica nr 2................................................................46
Fișa tehnica nr 3................................................................49
Fișa tehnica nr 4................................................................52
4. Procesul de îngrijire al unui pacient cu arsuri..................59
5. Educaţia pentru sănătate la un pacient cu arsuri..............73
III. Bibliografie.......................................................................76

3
4
 I. Argument

Arsurile sunt o categorie specifică de traumatisme, cauzate de acţiunea

unor agenţi traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli şi
uneori asupra ţesuturilor subiacente, antrenând pe langă tulburări locale şi
tulburări generale. Efectul patologic al arsurii depăşeşte cadrul local de acţiune
al agentului traumatic şi o transformă într-o boală chirurgicală, deosebit de
severă a întregului organism.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire
specifice pentru un pacient cu arsuri.
Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu arsuri și de care
trebuie să țină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt:
leziuni tisulare, însoţite în arsurile de gradul I de durere, eritem, edem, în
arsurile de gradul II de durere, critem, edem, bule, în arsurile de gradul III A
de durere, paloare (circulatia cutanata pierduta, proba vitropresiunii este
negativa), bule mari cu fundul necrotizat, în arsurile de gradul III B - fara
durere, tegument alb cu pete cenusii, necroza completa ), în arsurile de gradul
IV de necroza totala a tuturor straturilor pielii, a muschilor, tendoanelor şi
tesutului osos cu cruste negre.
Subcapitolele prezentului proiect sunt:
1. Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie ale pielii
2. Prezentarea generală a arsurilor
3. Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea pacientului cu
arsuri
4. Procesul de îngrijire al unui pacient cu arsuri
5. Educaţia pentru sănătate la un pacient cu arsuri
Dezvoltarea capitolelor proiectului au la bază următoarele competențe
profesionale:

3
  Urmărirea si notarea în foaia de observaţie a funcţiilor vitale și
vegetative.
 Realizarea educaţiei în scopul prevenirii complicaţiilor și menţinerea
unui grad ridicat de sănătate.
 Elaborarea planului de îngrijiri
 Pregătirea pacientului pentru tehnici şi investigaţii
 Aplicarea de intervenţii proprii şi delegate
 Monitorizarea stării de sănătate
 Identificarea factorilor care pot altera stilul de viaţă sănătos
Aplicarea procesului de îngrijire la pacienții cu arsuri s-a finalizat prin
analiza unui caz pentru care s-a elaborat un interviu. Pe baza interviului
realizat s-au evidențiat problemele de dependență specifice la nivelul celor 14
nevoi fundamentale conform principiului Virginiei Henderson.
În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu arsuri
respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evidențiate
problemele de dependență, diagnosticul de îngrijire, obiectivele de îngrijire,
intervențiile autonome și delegate aplicate, precum și evaluarea intervențiilor
aplicate.

4
 II. Îngrijirea bolnavului cu arsuri
1. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a pielii

Pielea este un organ care protejeaza organismul; este o bariera intre

organism si mediul extern. La adulti pielea are o suprafata de 1,5-2 m² iar
masa ei se ridica luand in considerare si hipoderma la 18-20 kg. Grosimea
pielii este de 0,5-4 mm mai groasa in palma si pe talpi si mai subtire pe
abdomen. Grosimea hipodermei (tesutul adipos) se modifica odata cu varsta, in
functie de sex, hrana si conditiile de viata.
            Datorita permanentei regenerarii pielea apara organismul de caldura si
frig, de loviturile mecanice, solutiile chimice si factorii fizici, de paraziti,
microorganisme, etc. Modul de alimentatie si conditiile de viata influenteaza
aspectul pielii. In starea ideala pielea este delicata si neteda- asa cum se
prezinta pielea copilului sanatos.
            Pielea are o textura unica, speciala care se
compune din linii care corespund porilor
pielii. Acest desen este caracteristic fiecarui
individ, mai ales pe degete. Majoritatea cutelor si
a incretiturilor se datoreaza contractarii si
decontractarii muschilor, au caracter functional cu
timpul devenind permanente. Astfel apar ridurile
de expresie.
Culoarea pielii depinde de grosimea epidermei, de cantitatea de
pigment. La persoanele cu pielea alba, pielea este mai deschisa la femei decat
la barbati, iar in copilarie mult mai deschisa la culoare decat la maturitate.
Pielea este elastica si flexibila. Odata cu trecerea timpulu, prin procesul
de imbatranire se reduce elasticitatea si flexibilitatea pielii.

5
 Structura pielii
Pielea se compune din trei straturi:
 Epiderma
 Derma
 Hipoderma (tesutul subcutanat).
Epidermul
Este stratul exterior al pielii. Este format din randuri de celule legate
intre ele –Kerati- nocite, asezate unele peste altele (sub forma tiglelor pe
acoperis).
Aceasta organizare da posibilitatea pielii de a-si modifica forma si
consistenta cu usurinta in timpul miscarii. Celulele epidermei se unesc cu cele
ale dermei printr-un tesut.
Celulele se regenereaza permanent din straturile interioare spre cele
exterioare, adica din stratul germinativ spre cel spinos. Sub presiunea
generatiei urmatoare de celule keratinizate se produce deplasarea celulelor. In
timpul acestei deplasproduc in aceste celule modificari esentiale: sunt supuse
procesului de granulare, hidratare, iar metabolismul lor slabeste pana ce mor.
Celulele vii ale epidermei sunt incarcate cu omproteina rezistenta care
se transforma in cheratina rezistenta la factori chimici si care nu se dizolva in
apa. Celulele moarte din tesutul cornos se exfoliaza. Printre celulele stratului
bazal se gasesc melacitele si celulele Langerhans.
Epiderma este cea mai activa biologic dintre straturile pielii. Ea
indeplineste numeroase functii intre altele protectia datorita keratinei si
protectia fata de radiatiile ultraviolete datorita melaninei produsa de
melanocite.
 Fiind stratul exterior in cazul in care este integra protejeaja organismul
fata de actiunea parazitilor si a microorganismelor.

6
 Fig. 2 Structura pielii
Dermul

7
 Derma se compune din tesut fibros. In apropiere, in substanta
fundamentala langa tesutul de granita se afla fibrocite care dezvolta fibre si
celule ale sistemului de imunitate: histocite, celule adipoase si limfocite. In
reteaua de fibre elastice colagene se gasesc vase sanguine si limfocite si
numeroase terminatii nervoase. In aceasta structura se gasesc de asemenea
glandele sudoripare si sebacee. Toate acestea se afla pozitionate in tesutul
conjunctiv care formeaza numeroase fibre de colagen, elastice si reticulare.
Fibrele de colagen sunt componenta de baza a pielii. Se caracterizeaza
prin flexibilitate si reziztenta la factorii mcanici si fizici. De starea fibrelor de
colagen depinde aspectul exterior al pielii- starea sa se inrautateste cu trecerea
timpului dar si sub influenta altor factori atmosferici- radiatiile ultraviolete.
Astfel pielea devine uscata isi pierde vigoarea si tineretea.
Fibrele elastice formeaza o retea care se sprijina pe reteaua de fibre de
colagen. Acestea sunt foarte intinse si de ele depinde intinderea si elasticitatea
pielii. Sunt compuse din aminoacizi dintre ei cel mai importantglicoproteina.
Fibrele reticulare formeaza o retea in sbstanta fundamentala a dermei in
apropierea vaselor sanguine. Ele sunt responsabile de elasticitatea pielii.
Substanta de baza, fundamentala este compusa din mucopolizaharide, acid
hialuronic, saruri minerale si glicoproteine.
In interiorul dermului se afla glandele sudoripare, sebacee, apocrine
foliculii pilosi, vasele sanguine si nervii. Nervii penetreaza epidermul, dar
vasele sanguine raman in derm. Parul si ductele glandulare trec prin epiderm
pana la suprafata.
Fiecare glanda sudoripara este fomata dintr-un conduct contorsionat de
celule epiteliale care se deschid in ductul sudoripar, deschizandu-se la
suprafata pielii. Secretia glandelor sudoripare este controlata de sistemul
nervos si este stimulata de emotii, stres sau de necesitati calorice.
Glandele sebacee se deschid in foliculii pilosi si sunt constituite din
celule epiteliale specializate, care produc sebumul, o secretie uleioasa. Sunt

8
foarte numeroase pe cap, fata, piept si spate. Ele au functia de a lubrefia parul
si tegumentul si sunt controlate de hormonii sexuali.
Glandele apocrine se dezvolta la pubertate si sunt prezente la nivelul
axilelor, sanilor si langa organele genitale. Ele au un miros specific si sunt o
caracteristica sexuala. Cand incep sa se dezvolte, secreta un produs cu o
densitate asemanatoare laptelui.
Exista o retea fina de terminatii nervoase in ambele straturi ale pielii,
care sunt mai numeroase in mod particular la nivelul pulpei degetului. Ele
transmit stimulii de caldura si atingere, la fel ca si cei de rece , mancarime si
durere care pot initia reflexe de protectie.

Hipodermul
Se compune in special din celule adipoase de marimi diferite. Se mai
compune din vase sanguine si limfatice, din centri nervosi.
Indeplineste functia de sprijin a dermei pe urmatorul strat si protejeaza
organismul de lovituri mecanice, este numita si depozitul de energie. Are o
grosime variabila, mai groasa in anumite zone ale corpului, iar in alte zone este
inexistenta- de exemplu pe pleoape. Acest depozit de grasime este si un strat
izolant, functioneaza ca un termoizolator. In caz de necesitate, organismul
poate folosi acest depozit de grasime si ca sursa de nergie.
Terminatiile nervoase libere
Receptioneaza excitatiile tactile, termice, dureroase, presionale si
vibratorii. Sunt situate in toate straturile pielii.
Corpusculii Meissner
In derma se gasesc si diferite terminatiuni nervoase care vor transmite la
creier excitatiile ce provoaca simtul tactil. Excitatiile dureroase sunt preluate
de terminatiile nervoase care se ramifica in epiderma. In portiunea superioara a

9
dermei se gasesc receptorii tactili sau asa numitii corpusculii Meissner, care
percep presiunele usoare.
Corpusculii Ruffini si Krause
Ceva mai adanc sunt situati corpusculii Ruffini care percep caldura,
respectiv corpusculii Krause responsabili de perceperea frigului.
Corpusculii Vater- Puccini
Spre marginea inferioara a dermei se gasesc corpusculii Vater- Puccini
care au rolul de a percepe presiunile puternice.
Anexele pielii: parul si unghiile
Parul si unghiile sunt doua forme particulare de cheratina. Desi unghiile
sunt produse de celulele vii ale pielii, unghia propriu- zisa este un tesut mort si
nu va durea sau sangera in caz de lezare. Partea vizibila a unghiei este
denumita corp unghial. Partea de la baza unghiei implantata intr-un sant al
pielii este denumita radacina unghiei. Cuticula acopera radacina. Stratul
celular inferior al pielii ce compune pliul unghiei este denumit matricea
generala. Celulele acestuia se divid si cele superioare cresc si se incarca cu
cheratina. Cand celulele mor devin margini ale unghiei propriu-zise. Daca
matricea este puternic afectata intreaga unghiei se pierde.
Parul este produs de celulele foliculilor pilosi si exista doua tipuri: parul
fin prezent pe suprafata corpului cu exceptia palmelor si a talpilor si parul mai
gros si pigmentat prezent la nivelul capului, sprancenelor, barbii si zonelor
genitale.
Partea vizibila a parului se numeste tija si este formata din celule
moarte, cheratinizate. Tija este implantata intr-o depresiune tubulara a pielii
(folicul). Parul creste prin radacina, papila dermica care se gaseste la baza
foliculului fiind alimentate de fluxul sanguin. Daca radacina este lezata
cresterea parului inceteaza, uneori ireversibil.
Foliculul contine de asemenea o glanda sebacee si muschii erectori ai
firului de par. In conditii de expunere la frig sau stres acesti muschi se

10
contracta determinand constrictia tegumentelor in jurul firelor de par si
ridicarea acestora formand ceea ce se numeste piele de gaina.
Tipul firului de par este variabil: exista par fin si moale care se
intalneste in diferite portiuni lae corpului, fire lungi care cresc pe scalp si fire
scurte si rigide ce compun sprancenele.

Fiziologia pielii
Metabolismul pielii reprezinta totalitatea proceselor fizico- chimice,
schimburile dintre celule si insumeaza functiile vitale elementare ale pielii si
sarcinile fiziologice pe care pielea trebuie sa le indeplineasca in raport cu
mediul extern si intern.
Desfasurarea proceselor metabolice ale pielii necesita un mediu care
contine substantele necesare, acestea fiind anorganice si organice.

            Substantele anorganice:
            Apa
            In stare fiziologica pielea contine o cantitate mare de apa in care
substantele organice si anorganice se gasesc dispersate in solutii coloidale. In
numeroase afectiuni dermatologice se produce o retentie de apa, conditionata
de o retentie clorurata constituind starea de preedem sau de edem.

            Sarurile minerale
            Pielea contine la 100 g aproximativ 4,5 mg calciu, 260 mg potasiu, 350
mg sodiu, 30 mg magneziu, apoi clor, fosfor, fier, sulf, cupru, zinc. Substantele
minerale se gasesc in organism in stare de electroliti incarcati cu o anumita
sarcina electrica.

11
            Clorura de sodiu ajunsa in sange se disociaza in ioni de clor si sodiu.
Pielea este organul cel mai bogat in clor, fiind rezervorul si reglatorul clorului
in organism. Echilibrul apei este legat strans de cel al clorului.
            Potasiul se gaseste mai mult in epiderm si anexe. Calciul, fosforul si
magneziul se gaseste in derm. Calciul poate fi catalogat drept antagonist al
potasiului. Raportul K / Ca este crescut in inflamatiile pielii.
            Pentru viata celulei este de importanta capitala ca amestecul fractiunii
minerale sa se mentina intr-un echilibru constant.
            Un exces de potasiu, calciu si sodiu duce la un pH ridicat. In acelasi
timp excesul de sodiu duce la o retentie de apa.
Prin participarea glandelor sudoripare la eliminarile de electroliti din mediul
extracelular pielea joaca un rol important in reglarea metabolismului
hidromineral.

            Substantele organice
            Proteinele sunt constituite din acizi aminati. In afara de proteinele
banale ( albumine, globuline ) in piele se gasesc si proteine particulare :
colagenul, elastina, reticulina.
            Glucidele sunt monozaharide si polizaharide si apar in bulbul parului,
in glandele sudoripare si sebacee.
Lipidele provin din secretia glandelor sebacee, din evolutia celulei
epidermice si in mica parte rezerva ingradita in tesutul adipos are rol protector,
mecanic si fizic.

Functiile pielii
Datorita alcatuirii ei variate, pielea are mai multe roluri si anume:
 Separa organismul de mediul inconjurator si-l apara de o serie de influente
externe.

12
 Stratul cornos fiind impermeabil opreste evaporarea lichidelor tisulare cat si
patrunderea in organism a substantelor din mediul extern. Totusi stratul
cornos permite absortia unor substante medicamentoase incorporate in
grasimi. Acest strat prin descuamare continua indeparteaza si germenii.
 Neutralizarea unor substante iritante cu care vine in contact ( cu conditia ca
timpul de contact sa nu fie indelungat ).
 Apara organismul impotriva radiatiilor din mediul extern prin sistemul de
absortie al melanocitelor.
 Sub influenta razelor ultraviolete se formeaza in piele vitamina D care
influenteaza metabolismulsarurilor de calciu jucand un rol important in
osteogeneza.
 Termoreglare prin vasoconstrictie cand temperatura mediului creste. In plus
glandele din piele elimina transpiratie care absoarbe caldura si se evapora
racind suprafata corpului.
 Este organ de simt datorita numerosilor receptori pentru sensibilitate tactila,
termica si dureroasa.
 Participa intr-o mica masura la respiratie.
 Participa la secretie: secreta sudoarea cu rol depurativ si secreta si sebumul
cu rol lubrefiant.
Pielea este cel mai mare organ al corpului. La un corp de adult 15%din
greutatea totala a corpului este piele. Rolul multifunctional al pielii este
reflectat prin multitudinea de celule ce se gasesc in tesuturile ei.
Impreuna cu parul si unghiile, pielea se mai numeste tegument sau
sistem tegumentar.

13
 2. Prezentarea generală a arsurilor

a. Definiție

Arsurile sunt o categorie specifică de traumatisme, cauzate de

acţiunea unor agenţi traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra
pieli şi uneori asupra ţesuturilor subiacente, antrenând pe langă tulburări locale
şi tulburări generale. Efectul patologic al arsurii depăşeşte cadrul local de
acţiune al agentului traumatic şi o transformă într-o boală chirurgicală,
deosebit de severă a întregului organism. Orice arsură poate fi urmată de
complicaţii şi de invalidităţi importante, prognosticul vindecării bolnavului
depinzând de suprafaţa arsă, de profunzimea arsurii, de tipul agentului

14
traumatic, de starea biologică a accidentatului şi de calitatea asistenţei
medicale acordate.
Sistemul afectat: preponderent pielea, dar pot fi leziuni si ale muschilor,
tendoanelor, tesutului osos, cailor respiratorii, ochilor si esofagului (în
combustii chimice).

b. Clasificare
În funcţie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi
clasificate în:
 arsuri produse prin caldură (termice): flacără, metale topite, lichide şi
vapori fierbinţi ;
 arsuri produse prin substanţe chimice: acizi, baze, unele săruri ;
 arsuri produse prin electricitate: flamă electrică ;
 arsuri produse prin radiaţii: raze X, raze ultraviolete, Róntgen, gama.
Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasifică în 4 grade:
 arsura de grad I
 arsura de grad II
 arsura de grad III
 arsura de grad IV

c. Etiologie
În funcţie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi
clasificate în:
 arsuri produse prin caldură (termice): flacără, metale topite, lichide şi
vapori fierbinţi ;
 arsuri produse prin substanţe chimice: acizi, baze, unele săruri ;

15
  arsuri produse prin electricitate: flamă electrică ;
 arsuri produse prin radiaţii: raze X, raze ultraviolete, Róntgen, gama.
Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin acţiunea de
deshidratare celulară. Aspectul anatomo-clinic şi gravitatea leziunilor sunt în
funcţie de proprietăţile fiecărei substanţe, cantitatea şi concentraţia substanţei,
durata de acţiune şi penetrabilitatea ei în ţesuturi.
Acizii, sărurile metalice şi unii esteri acţionează prin deshidratarea
ţesuturilor şi coagularea proteinelor. Se produce o escară galben-brună, mai
mult sau mai puţin dureroasă. Bazele acţionează prin deshidratarea şi
combinarea cu lipidele, formând săpunul. Acţionând asupra ţesuturilor timp
mai îndelungat, escara se formează lent. Dacă nu se îndepărtează, bazele
acţionează şi după accident, arsurile transormându-se dintr-un grad inferior,
într-un grad superior.
Arsurile cu fosfor prezintă un potenţial de malignizare tardivă. În toate
formele de arsuri chimice cicatrizarea se face lent, formându-se cicatrici
vicioase, inestetice, care duc la tulburări funcţionale ale regiunii interesate.
Arsurile electrice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului
electric prin structură se degajă energie termică. Leziunile sunt maxime la
punctele de intrare şi de ieşire ale curentului electric, unde se degajă
temperaturi mari.
,,Marca electrică” apare ca un punct sau zonă neagră, retractată, cu
aspect de arsură de grad IV puţin dureroasă. Mai ales la punctul de ieşire,
există soluţii de continuitate cu aspectul unor ,,plăgi explodate” foarte
profunde, ce prezintă o coloraţie brun-cenuşie a marginilor şi fundului plăgii,
miros fetid după infecţia rapidă cu anaerobi şi lipsa sângerării. La periferie se
produc tromboze vasculare, edem menţinut sub tensiune, miozite (infectarea
rapidă cu germeni anaerobi a ţesuturilor devitalizate).
Accidentaţii prezintă, de regulă, o stare de şoc manifestată prin semne
clinice (anoxie determinată de contracţii tetanice prelungite ale muşchilor

16
respiratori, fibrilaţie ventriculară) şi intense perturbări metabolice
(deshidratare, anemie severă cu hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie).
Leziunile renale sunt de tip ,,rinichi de şoc”. Experienţa clinică a arătat că
gravitatea arsurii depinde de numărul de volţi, fapt exprimat prin postulatul
,,amperii omoară, volţii ard”.
Escara se suprainfectează, se elimină greu, lasă cicatrici sechelare mai
ales la nivelul degetelor.
Prima masură ce trebuie luată este întreruperea curentului prin
desfacerea siguranţei sau tăierea firelor electrice, apoi îndepărtarea victimei de
lângă sursa de curent cu o bucată de lemn uscat sau cu pumnul învelit bine
într-o haină. După aceea se face reanimarea victimei prin respiraţie gură la
gură, masaj cardiac, oxigenoterapie, iar la spital se continuă reanimarea cu
defibrilare cardiacă, se administrează Adrenalină intracardiac, se reface
volemia, se corectează acidoza şi dezechilibrul metabolic.
Arsurile prin iradiere sunt reprezentate de: radiodermite şi de arsurile
cauzate de explozia atomică.
Radiodermitele sunt acute şi cronice. Cele acute apar la câteva zile sau
săptămâni de la aplicarea de raze Róntgen în scop terapeutic sau diagnostic; la
persoanele care manipuleaza aparatura ce produce raze Róntgen. Alopecia care
apare în astfel de cazuri este definitivă. Există forme clinice-eritematoase (grad
I); veziculobuloase (grad II) şi ulceroase (grad III). Radiodermitele cronice
apar la bolnavii supuşi la tratamente anticanceroase.
Arsurile cauzate de explozia atomică sunt determinate de acţiunea
imediată a emanaţiei de lumină (de 2000 de ori mai puternică decât lumina
solară la 900 m. distanţă de locul exploziei) şi de acţiunea radiaţiilor α şi β. În
timpul exploziilor de la Hiroshima şi Nagasaki arsurile au fost întâlnite pe o
rază de 3 km. Arsurile se asociază cu boala de iradiere: zona arsă este
contaminată radioactiv şi infectată, iar cicatrizarea se face lent cu cicatrici
cheloide care evoluează spre malignizare.

17
 Se descriu 5 faze evolutive:
 faza 1 : edem, prurit şi dureri care ţin 2-3 zile ;
 faza 2 (de latenţă) : durează din ziua a-3-a până în ziua a-7-a ;
 faza 3: eritem, vezicule, ulceraţii; se întinde din ziua a-7-a până în ziua
a-30-a ;
 faza 4: necroză însoţită de dureri violente care apar după o lună ;
 faza 5: leziuni cronice definitive cheloide: discromie, atrofie,
hipercheratoză, ulceraţii atone, degenerescenţă malignă.

Fiziopatologia arsurilor
Temperaturile înalte produc fenomene locale şi generale. Fenomenele
generale apar atunci când arsura depăşeşte 15 % din suprafaţa corpului şi sunt
mai grave, când arsura interesează jumătatea superioară a corpului.
Leziunile locale sunt consecinţa directă a acţiunii agentului termic. O
agresiune termică determină modificări lezionale şi funcţionale în sens
tridimensional. Leziunea maximă este carbonizarea, care se produce la
temperaturi de peste 400°C, când din ţesut rămâne numai substratul anorganic.
La temperaturi de 70 - 80°C se produce coagularea proteinelor şi distrugerea
enzimelor celulare. Substratul tisular ireversibil distrus, este eliminat din
organism sub forma unei escare, lăsând în urmă o soluţie de continuitate. La
temperaturi de 50 - 60°C, se produc deteriorări structurale şi funcţionale
reversibile, cu distrugerea unui număr limitat de celule.
Într-o regiune arsă, se disting două zone :
 zonă centrală de leziuni directe, cu leziuni de carbonizare sau necroză,
cu tulburări de microcirculaţie, leziuni care sunt ireversibile ;
 zonă periferică de leziuni indirecte, caracterizată prin prezenţa
fenomenelor inflamatorii, leziuni care sunt reversibile.

18
 În urma distrucţiei celulare, se eliberează histamină, serotonină,
prostaglandine, care produc o vasodilataţie activă, cu creşterea fluxului
vascular şi a permeabilităţii capilare, fenomene care duc la formarea edemului
postcombustional, rezultatul plasmexodiei.
Fenomene generale
Arsurile de grad I întinse, produc o modificare a stării generale, datorită
scăderii volumului circulant în urma producerii edemului postcombustional şi
a plasmoragiei.
Arsurile de grad II – III, în relaţie directă cu suprafaţa arsă, produc şoc
postcombustional. Şocul este iminent la o suprafaţă arsă de 15 %, devine
manifest la 25 % suprafaţă arsă şi este grav la peste 50 %. Şocul
postcombustional apare în câteva ore. Spaima şi durerea iniţială produc, pe
cale psihogenă, o stare de şoc care se consideră a fi benignă şi trecătoare.
Şocul are însă şi o importantă componentă hipovolemică. Pierderile lichidiene
plasmatice sunt realizate prin constituirea edemului postcombustional şi a
plasmexodiei. Printr-un tegument normal, se produce o evaporare de 15 – 20
ml./oră/mp. suprafaţă corporală, dar într-o arsură, evaporarea este de 100
ml./oră/mp.
Pe măsura amorsării fenomenelor fiziopatologice ale şocului, în lipsa
unei intervenţii terapeutice corespunzătoare, intră în joc mecanismele
neuroendocrine, având ca efect, creşterea secreţiei de ACTH, ADH,
glucocorticoizi, aldosteroni şi hormoni tiroidieni.
Consecinţa este hipercatabolismul şi retenţia hidrică. În metabolismul
glucidic sunt accentuate procesele de glicogenoliză, conducând la
hiperglicemie şi acidoză metabolică. În metabolismul lipidic se accentuează
lipoliza şi apar corpii cetonici, iar în metabolismul proteic se accentuează
proteoliza, cu apariţia hipoproteinemiei.
Tulburările circulatorii sunt precoce în şocul postcombustional şi se
caracterizează prin vasodilataţie şi hiperpermeabilitate, ceea ce explică apariţia

19
edemului postcombustional şi a hipovolemiei. În compoziţia sângelui apar
modificări importante ca urmare a modificărilor volemice, hipoxice şi
metabolice, cum ar fi hemoconcentraţie, anemia prin hemoliză, creşterea
vâscozităţii sângelui.
Aspectele patogene descrise depind de întinderea şi profunzimea
leziunii locale, de asocierea leziunii arse cu alte leziuni traumatice, de vârstă,
de particularităţile individuale precum şi de promptitudinea intervenţiei
terapeutice.

d) Diagnostic clinic (simptomatologie)

Aspect clinic
Gravitatea unei arsuri se apreciază ţinându-se seama de doi parametri:
întinderea în suprafaţă a arsurii şi gradul de profunzime al acesteia. Amândoi
parametri au o mare importanţă: întinderea arsurii determinând prognosticul
vital, iar profunzimea- gradul de invaliditate al accidentatului. Aceşti
parametri se calculează foarte atent şi se înscriu în documentele medicale, iar
tratamentul de urgenţă, ca şi cel de lungă durată, se face în funcţie de ei.
Aprecierea suprafeţei arse are mare importanţă în precizarea: formei
clinice, a gravităţii, a prognosticului şi a indicaţiei terapeutice.
Suprafaţa arsă se exprimă în procente în raport cu suprafaţa corpului. O
primă estimare a suprafeţei arse se face prin două metode:
 regula lui ,,nouă” (Wallace) valabilă numai pentru adulţi:
 capul şi gâtul însumează circa 9% ;
 fiecare membru toracic circa 9% ;
 fiecare membru pelvin circa 18% ;
 trunchiul anterior circa 18% ;
 trunchiul posterior circa 18% ;

20
  regiunea ano-perineală circa 1% .

Fig. 3. Regula cifrei “9”- Wallace

 estimarea suprafeţei arse comparativ cu palma bolnavului, care se
consideră 1% din suprafata corpului. Pentru vârstele mici există alte
procentaje.
Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasifică în 4 grade,
fiecare din aceste grade având semne caracteristice, afectând succesiv cele 3
straturi ale pielii, ulterior şi straturile subiacente. În cursul evoluţiei bolii,
gradul de profunzime al arsurii este posibil să se schimbe - de exemplu, o
arsură care la început părea că în anumite zone să fie numai de gradul II, poate
să continue a evolua şi să se transforme într-o arsură de gradul III sau chiar IV,
prognosticul ca şi atitudinea terapeutică schimbându-se în acest caz, după cum
şi infectarea arsurilor sau factorul biologic al individului pot schimba
fundamental prognosticul bolii.

21
 Profunzimea leziunii de arsură se exprimă în ,,grade de arsură” şi se face
prin inspecţie (care permite observarea de eritem, flictene, necroză sau
carbonizare) şi prin palpare (care ne permite să apreciem consistenţa, supleţea
şi sensibilitatea provocate).
În cursul evoluţiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil să
se schimbe, astfel că o arsură de grad inferior se poate transforma într-o arsură
de grad superior.
După modificările morfopatologice şi clinice, arsurile se clasifică în 4
grade:
Arsura de grad I: este superficială şi afectează numai stratul cornos al
epidermului. Se produce prin expunerea intempestivă la soare, dar poate fi
găsită şi la periferia unor arsuri mai profunde.

Fig. 4. Arsura de gradul I

Clinic se caracterizează prin: eritem dureros, senzaţie de usturime
accentuată la atingere, căldură locală. Aceste fenomene dispar după 24-48 h,
lăsând locul unei descuamări şi pigmentări discrete. Nu apare niciodată edemul
şi flictena.
Dacă suprafaţa arsă este mare, pot apărea semne generale: cefalee, febră,
vărsături, agitaţie, stare de rău până la lipotimie şi colaps. Aceste semne se
încadrează în termenul clinic de insolaţie sau helioză.
Arsura de grad I se vindecă spontan, fără sechele. Poate persista o
hiperpigmentaţie tegumentară prin activarea melanocitelor.
Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice până la
membrana bazală, păstrând integritatea acesteia. Agentul termic clivează
epidermul între stratul cornos şi stratul lui Malpighi, se produce leziunea

22
plexului capilar subepidermic, cu extravazare plasmatică şi formare de flictene
de gradul II, ce conţin lichid plasmatic serocitrin, clar.

Fig. 5. Arsura de gradul II

Flictenele apar pe un fond intens congestionat şi edematos, în primele

ore sau mai târziu, la câteva zile. Ele se pot rupe dezvelind un derm roşu viu şi
pot fi înconjurate de zone de arsură de grad I. Flictena reprezintă un mediu bun
de dezvoltare a infecţiei, de aceea se recomandă excizia acesteia şi badijonarea
plăgii cu soluţii antiseptice. Flictena seroasă înseamnă plasmexodie. Arsura
este foarte dureroasă prin acumularea de substanţe algogene (histamina,
kinina) şi prin dezvoltarea edemului postcombustional, ce acţionează asupra
terminaţiilor nervoase intraepiteliale.
,,Fuga de lichid” din patul vascular în flictene împreună cu durerea, se
află la baza apariţiei şocului prin arsură. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad
integrum” în 14 zile (pielea se vindecă fără cicatrici şi îşi reia funcţia de organ
de apărare şi epurare), pe seama stratului bazal germinativ, dacă nu survine
suprainfectarea leziunii.
Arsura de grad III: interesează întregul epiderm şi parţial dermul,
ajungând în teritoriul plexului capilar dermic intermediar. Wallace le
denumeşte ,,arsuri intermediare”. În acest caz vasele sanguine, foliculii piloşi

23
şi glandele pielii sunt lezate şi îşi varsă conţinutul în flictene, care vor fi
serosanghinolente sau intens sanghinolente.

Fig. 6. Arsura de gradul III

Arsura se caracterizează printr-o zonă eritematoasă situată pe un fond

edematos, flictene cu conţinut serosanghinolent (care deosebesc arsura de grad
II de cea de grad III), sub care există un derm de culoare brun-roşu, ceea ce
denotă leziuni de coagulare.
Dacă stratul de ţesut afectat este gros apare escara intradermică, subţire,
moale, de culoare albicioasă-cenuşie, numită ,,escară albă”. Durerea este de
intensitate mică datorită distrugerii terminaţiilor senzitive.
Vindecarea este secundară ,,per secundam intentionem” pe seama
resturilor epiteliale din anexele pielii (glande sebacee sau sudoripare) şi se
produce în 21 de zile, dacă nu apare suprainfecţia.
În arsurile de grad III pericolul infecţiei este mult mai mare, pentru că
nu mai există bariera epitelială. Prin suprainfecţie, arsurile devin profunde,
fiind necesară grefarea lor. Când leziunea este foarte profundă, diferenţierea de
arsura de grad IV, se face numai după eliminarea escarelor, când se constată
epitelizarea spontană (absenţa în arsura de grad IV). După vindecarea arsurilor
de grad III, rămân cicatrici vicioase, inestetice, urmate de disconfort
funcţional.

24
 Arsura de grad IV: interesează epidermul, întreg dermul şi uneori
afectează hipodermul, aponevrozele, muşchii, ţesutul osos. Arsura distruge
integral resursele epiteliale, de aceea cicatrizarea spontană este imposibilă.

Fig. 7. Arsura de gradul IV

Acest tip de arsură se caracterizează printr-o escară moale, albă ce apare

pe un fond de edem intens, care la nivelul extremităţilor poate realiza un
sindrom de ischemie acută, care necesită incizii degajatoare. Escara indurată,
brună se produce ca urmare a coagularii complete a proteinelor tisulare. Zonele
arse sunt complet insensibile, prin ditrugerea terminaţiilor nervoase.
Escara şi placardul se elimină în 2-3 săptămâni, lăsând o plagă infectată
plină de sfacele, care se va cicatriza lent prin granulare şi epitelizare
marginală.
Vindecarea se însoţeşte de cicatrici vicioase, retracţile, nefuncţionale
sau cheloide. O arsură de grad IV se poate vindeca prin epitelizare spontană,
dacă nu are o suprafaţă mai mare de 5 cm², în caz contrar este necesar să se
aplice grefe de piele.
Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea
adâncimii arsurii şi a timpului necesar vindecării, pentru a hotări cel mai bun
tratament. Nu există până în prezent criterii clinice şi de laborator foarte
precise, dar etiologia arsurii, inspecţia şi palparea plăgii, cu aprecierea funcţiei
senzitive a terminaţiilor nervoase sunt elemente diagnostice importante.

25
 e) Complicații. Evoluție și prognostic
Evoluţie
În evoluţia unui ars se observă patru etape, care diferă de la individ la
individ şi nu pot fi strict delimitate:
Stadiul I : primele trei zile. Este perioada şocului postcombustional şi se
caracterizează prin mari dislocări hidroelectrolitice, poate să apară sindromul
de deshidratare (hipovolemie), edem, hipoxie, oligoanurie, se poate adăuga
sindromul digestiv ( vărsături, hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia,
oligoanuria.
Stadiul II: primele trei săptămâni (între zilele 4-21). Evoluţia este
diferită în funcţie de întinderea şi profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe
există o perioadă critică determinată de complicaţiile care pot surveni, în
special invazia microbiană şi toxemică, ce pot să ducă la septicemie sau şoc
toxic şi septic. Această perioadă se numeşte şi toxic-infecţioasă. Pot să apară
complicaţii grave hepatice, digestive (ileus şi hemoragie), tromboembolice,
insuficienţă renală acută, care poate fi ireversibilă. Pot să apară complicaţii
prin greşeli de tratament (edem pulmonar acut prin supraâncărcare lichidiană),
sindrom hemoragic.
Starea bolnavului poate evolua favorabil, încat la sfarşitul acestui stadiu
bolnavul are vindecate leziunile de grad I şi II, iar arsurile de grad III cu
escarele total eliminate sau în curs de eliminare.
Stadiul III: primele două luni (între zilele 22-66). Este perioada în care
şansele de vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe
(perioada chirurgicală).
Stadiul IV. La bolnavii corect trataţi echivalează cu convalescenţa. În
cazul bolnavilor arşi, care nu au beneficiat de tratament corect şi precoce,
persistenţa plăgilor granulare întinse spoliază organismul, epuizându-i
rezervele biologice. Se instalează astfel tabloul clinic al şocului cronic. Un

26
organism aflat în această situaţie biologică precară este decompensat
ireversibil la agresiuni minore, datorită absenţei rezervelor funcţionale în toate
sistemele şi organele.

Prognosticul
Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 25-30% din suprafaţa corpului
este rezervat. Evoluţia -bună sau rea- depinde de vârsta şi de echilibrul fizic şi
pishic al bolnavului, ca şi de calitatea şi promptitudinea tratamentului aplicat.
Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru că la ei stările de şoc se
manifestă cu mare violenţă şi sunt mai greu de tratat. În plus, ei fac arsuri pe
procente mari de suprafaţă (la aceiaşi cantitate de apă fierbinte care s-ar vărsa
pe un adult, copilul suferă o arsură într-un procent de 5-10-20 de ori mai
mare).
Evoluţia arsurii este în funcţie şi de locul unde se produce. Astfel,
arsurile din regiunea perineală, datorită faptului că pielea regiunii are o
rezistenţă mai mare contra infecţiei, se vindecă mai uşor, dar sunt de multe ori
greu de tratat şi de suportat. Arsurile din regiunea spatelui obligă bolnavul să
stea numai pe faţa ventrală, ceea ce, pe lângă faptul că este foarte incomod,
îngreunează respiraţia şi deci oxigenarea sângelui. Grave sunt şi arsurile din
regiunea gâtului, care pot să intereseze şi trahea.
S-au elaborat o serie de formule matematice care stabilesc indicele de
prognostic.
Indicele prognostic (IP) se calculează după diferite formule cum ar fi:
indicele Baux, indicele Frank sau înmulţind procentul de suprafaţă arsă (S) cu
gradul de profunzime (P) al arsurii:
IP=SxP
Indicele prognostic se interpretează astfel:
 între: 0-40 prognostic bun, fără complicaţii;

27
  între: 50-80 apar complicaţii la 50% din cazuri;
 între: 80-100 complicaţiile sunt majoritare;
 între: 100-140 toate cazurile evoluează cu complicaţii;
 între: 140-180 decese în 50% din cazuri;
 peste 200 decese în toate cazurile.
Această formula nu permite stabilirea unui prognostic corect la copii şi
bătrâni.
Regula lui Baux (B) ţine cont de vârsta (V) şi suprafaţa arsă (S).
B=V+S
La adulţi se consideră că dacă indicele Baux (B) este sub 50, arsurile
sunt minore, iar dacă acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.

Complicaţii
Cele mai frecvente şi grave complicaţii sunt infecţia, nefrita acută,
bornhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă, escarele, etc.
Dacă accidentul s-a produs într-un spaţiu închis, iar bolnavul a inhalat fumul şi
gazele produse în timpul accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon,
chiar înainte de a i se da primul ajutor.
Infecţia. Suprafaţa întinsă, neprotejată de piele, este un teren propice
pentru deezvoltarea infecţiei, care poate distruge puţinele insule epiteliale din
piele ce au putere regenerativă. Astfel, vindecarea se face cu cicatrici retractile,
cu granulaţii (muguri cărnoşi expuberanţi), greu de tratat. Este necesară
monitorizarea florei bacteriene de la nivelul leziunilor şi a tegumentelor
vecine, pentru a evalua riscul septicemic şi pentru a orienta tratamentul cu
antibiotice şi tratamentul chirurgical.
O metodă simplă este aplicarea unei comprese îmbibate în ser fiziologic
la nivelul zonei arse, care apoi este introdusă într-un mediu de cultură pentru

28
însămânţare. Rezultatele se exprimă în număr de germeni/cm². Trebuie
determinat şi tipul de germeni, pentru a stabili antibiograma.
Nefrita acută, bronhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia
digestivă superioară exprimată prin hematemeză şi melenă se datorează
leziunilor difuze care se produc la nivelul diferitelor organe: rinichi, plămâni,
tub digestiv, din cauza unei intoxicaţii masive a organismului cu substanţe
resorbite din regiunea arsă.
La arşii incorect îngrijiţi pot să apară escare de decubit şi în regiunile
neatinse de arsură.

f) Tratament
Tratamentul unui ars constă în primul ajutor care se dă la locul
accidentului, tratamentul aplicat în cursul transportului şi apoi tratamentul
acordat în serviciul de chirurgie generală.
Primul ajutor la locul accidentului.
Dacă arsura se produce printr-o flacără, accidentatul este învelit imediat
cu cearşafuri, haine groase, pături pentru a stinge focul. În lipsa altor mijloace,
flăcările pot fi stinse prin rostogolirea victimei pe pământ, prin turnare de apă
sau acoperire cu zăpadă. Produsele petroliere nu pot fi stinse cu apă, ci se vor
utiliza spumante cu conţinut de CO2. Rostogolirea pe pământ este o modalitate
de autoajutorare foarte periculoasă, pentru că plaga se poate infecta cu bacili
tetanici.
Dacă arsura este pe o suprafaţă restrânsă (sub 25%) şi este de grad II,
aplicarea de gheaţă sau dacă turnăm insistent apă rece pe locul ars, impiedicăm

29
pătrunderea mai în profunzime a acţiunii agentului termic. La nevoie se
execută resuscitarea cadio-respiratorie, iar dacă există condiţii se
administrează O2 100% ( în caz de intoxicaţie cu CO2).
La primul contact cu o arsură, nu se îndepărtează hainele sau corpi
străini, dezbrăcarea arsului este necesară numai când îmbrăcămintea este
îmbibată cu lichide iritante sau fierbinţi, care ar putea agrava leziunile şi
suferinţele. Nu este permisă nici o manevră locală: aplicarea de ulei, vaselină,
sare, albuş de ou, praf de sulfamidă, pentru că ele nu calmează durerea şi nu
vindecă arsura, ele fiind cea mai frecventă sursă de infectare a plăgii.
După administrarea intravenoasă a unui analgezic, victima va fi
transportată la spital învelit peste hainele sale cu un cearşaf curat şi o pătură.
Pe perioada transportului se interzice administrarea de lichide sau alimente pe
cale orală. Setea se combate prin umezirea buzelor cu apă şi perfuzii
intravenoase.
Primul ajutor constă şi în combaterea durerii şi a agitaţiei psihomotorii,
prin administrarea intravenoasă de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Dacă
evacuarea celui ars nu poate fi realizată imediat şi arsura depăşeşte 10-15%, se
pune o perfuzie cu ser fiziologic, glucoză 5% sau soluţii macromoleculare.
Când arsura se produce prin electricitate, smoală, minereu supraâncalzit,
apă fierbinte, vapori, etc., primul ajutor constă în îndepărtarea bolnavului de la
locul accidentului. Dacă este posibil, segmentul de corp supus arsurii va fi
expus imediat, aşa cum am mai spus, timp îndelungat la un jet de apă rece.
Tratamentul în timpul transportului.
Transportul celui ars trebuie realizat în primele 3 ore, se face pe targă şi
se continuă perfuzarea de substituenţi, oxigenoterapie pe sonda nazală. Lipsa
transportului imediat într-un spital atrage după sine instalarea şocului şi
agravarea riscului vital, prin neaplicarea tratamentului corespunzator.
Tratamentul în spital.

30
 Se face obligatoriu anatoxină tetanică (ATPA) 0.5 ml şi eventual ser
antitetanic 3000 U, pentru că plăgile prin arsură sunt predispuse la infecţia
tetanică. Se fac probele de laborator necesare şi anume: hemogramă completă,
glicemie, uree, proteinogramă, ionogramă, rezervă alcalină, creatinină, sumar
de urină. Bolnavul este dezbracat complet, îmbăiat ori de câte ori este posibil
şi, apoi, dus în sala de operaţii aseptice.
De acum înainte întregul tratament se desfăşoară în perfecte condiţii de
asepsie, medicii şi ajutoarele îmbracă halate şi mănuşi sterile, se lucrează cu
pansamente şi instrumente sterile.
În timp ce echipa operatorie se pregăteşte pentru intervenţie
chirurgicală, bolnavului i se face anestezie generală pentru a evita orice
suferinţă în plus, generatoare de şoc. Sub anestezie generală se va efectua
toaleta chirurgicală primară. Bolnavul este dezbrăcat complet şi se face toaleta
minuţioasă a zonei arse, care constă în curăţirea tegumentelor cu apă caldă şi
săpun, sau soluţie de bromocet 1‰, cloramină. Aceste soluţii de detergent cu
rol dezinfectant se îndepărtează apoi cu apă sterilă. Pacientul este dus în sala
de operaţii aseptice şi totul se desfaşoară în perfecte condiţii de asepsie. Se
trece la îndepărtarea chirurgicală a flictenelor şi tesuturilor necrozate,
devitalizate. Apoi se face o badijonare cu alcool 70%, care are o triplă acţiune:
precipită proteinele din piele limitând sau oprind procesul exudativ, actiune
anestezică şi antiseptică. Se aplică un pansament uscat, steril, foarte larg, peste
care se trag feşe sterile fixate cu agrafe.
Dacă plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindecă în 10-14 zile. Dacă
pansamentul este îmbibat cu plasmă, se scot straturile superficiale ale
pansamentului şi se adaugă alte comprese şi fese sterile.
În arsurile cu smoală topită, nu se va îndepărta imediat stratul de smoală
solidificat (care este un bun izolator), ci numai după 10-12 zile, prin dizolvare
cu benzină.

31
 Arsurile de grad I nu necesită pansament. Peste ele se pulverizează
spray Bioxiteracor, Oxycort şi se lasă la aer.
Unde există unităţi spitaliceşti bine organizate, în care aerul din camera
bolnavului se poate steriliza, se aplică aşa-zisele ,,tratamente deschise”.
Avantajele acestei metode constau în faptul că tratamentul local este uşor de
aplicat, plaga este uşor controlabilă, iar epitelizarea sub crusta brun roscată
formată se produce repede.
Avantajele ‚,pansamentului închis”:
 protejează plaga împotriva suprainfecţiilor ;
 combate durerea prin punerea în repaus a segmentului ars ;
 favorizează o cicatrizare uniformă şi rapidă ;
 efect pozitiv asupra psihicului bolnavului.
La bolnavii arşi cu leziuni profunde şi circulare pe gât, trunchi şi
membre, cu risc de ischemie, se fac de urgenţă incizii de decompresiune pe
toată lungimea şi profunzimea placardului de arsură, care se vor termina în
ţesut sănătos.
Prevenirea şi combaterea şocului postcombustional trebuie instituit
imediat prin aplicarea de tratament antişoc. Acest tratament se aplică în orice
arsură de grad II sau III, care depăşeşte 15% din suprafaţa corporală.
Combaterea şocului reprezintă obiectivul capital al perioadei evolutive a
arsului (primele 3 zile) şi urmareste reechilibrarea hemodinamică şi
hidroelectrolitică, combaterea anemiei, a insuficienţei respiratorii şi renale.
Reanimarea respiratorie este necesară întotdeauna, dar în mod deosebit
în cazul leziunilor inhalatorii. Uneori este necesară intubaţia orotraheală sau
traheostomia şi ventilaţia artificială. Oxigenoterapia prin sonda nazală cu O 2
umidificat ca şi aerosolii cu mucolitice sau antibiotice reprezintă adjuvanta
necesară.

32
 Reechilibrarea hidroelectrolitică trebuie începută cât mai precoce, ea
putând preveni sau atenua şocul hipovolemic. Sunt înlocuite lichidele sustrase
din patul circulant prin plasmoragie, plasmexodie şi/sau evaporare.
Se face şi reechilibrarea acido-bazică, de normalizare a presiunii
osmotice şi de corectare a anemiei.
Reechilibrarea hidroelectrolitică este de lungă durată, cantităţile de
lichid administrate în primele 24 h sunt egale cu cantităţile administrate şi in
ziua următoare. Distribuirea cantitativă a soluţiilor administrate în primele 24
h. se face astfel: în primele 8 h. se administrează jumătate din cantitatea
calculată, iar în celelalte 2 perioade de câte 8 h. se administrează câte un sfert.
Indicele cel mai valoros al echilibrării homeostaziei îl reprezintă
cantitatea de urină evacuată (30-50 ml/h) şi absenţa tahicardiei (AV sub
120/min).
Administrarea de sânge reprezintă mijlocul cel mai adecvat de
menţinere a homeostaziei sanguine şi stimulează activitatea imunitară, fiind cel
mai valoros antianemic.
Pierderile lichidiene pentru primele 24 h după accident se calculează
înmulţind greutatea cu suprafaţa arsă (în procente) şi cu un coeficient ( 2,3 sau
4 ), ce reprezintă profunzimea majoritară a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60
kg. cu 40% arsuri predominant de grad III, pierde în primele 24 h:
60x40x3=7200 ml.
La peste 50% suprafaţă arsă, calculul nu va lua în considerare procente
mai mari. Astfel, la un ars cu 70% suprafaţă arsă şi greutatea de 60 kg.,
calculul va fi: 60x50 (nu 70%) x 3 ml.=9000 ml.
Lichidele perfuzate reprezintă:
 1/3 coloizi: sânge 500 ml. până la 30% suprafaţă arsă şi 1000 ml. la peste
30% suprafaţă arsă, iar restul Dextran ;
 2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoză
5%-10%.

33
 Pentru copii se foloseşte schema Lehner: greutatea x suprafaţa arsă x 4
ml. =2/3 Ringer lactat + 1/3 soluţii coloidale (plasmă).
Soluţiile ce se administrează sunt izotone şi hipertone.
Soluţiile cristaloide folosite în prima, zi sunt soluţii izotone: NaCl 9‰,
glucoza 5%-10%, fructoză, bicarbonat de Na, iar ulterior se foloseşte Ringer
lactat (care aduce în plus Ca şi K), care este şi alcalinizată. În primele 24 h. se
recomandă soluţii cristaloide şi nu plasmă, pentru că trecerea proteinelor în
interstiţiu creşte şi mai mult presiunea osmotică, iar astfel creşte edemul.
Soluţiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a
creşte presiunea osmotică. S-a constatat că edemele la arşii trataţi cu soluţii
saline hipertone sunt mai reduse.
Pentru a combate acidoza metabolică, pe lângă soluţia de bicarbonat de
Na 8,4% izotonă, se mai foloseşte şi soluţia Tham 3,6%.
Datorită ileusului, soluţiile cristaloide se administrează intravenos
asociat cu controlul debitului urinar.
Soluţiile coloidale proteice nu sunt recomandate în primele 24 h. Dintre
acestea se preferă albumina umană, iar plasma (proaspătă, congelată sau
uscată) se administrează cu rezervă, pentru că există riscul transmiterii unor
boli infecţioase (hepatită virală, infecţia cu HIV).
Soluţiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc
o presiune osmotică mai mare decât soluţiile coloidale proteice.
Combinaţia de soluţii coloidale neproteice şi proteice (administrate în
această ordine), reface volemia şi reduce edemele.
Reechilibrarea hidroelectrolitică urmăreşte asigurarea unui aport
lichidian corespunzător pentru echilibrarea hemodinamică, evitarea
hiperhidratării şi a edemelor (prin menţinerea proteinemiei şi a presiunii
osmotice în limite normale cu albumina umană şi sânge) şi corectarea sodiului.
Monitorizarea diurezei (cantitatea orară, osmolaritatea, clearence-ul
creatininei, pH-ul), este un indicator important de evoluţie şi tratament. Pentru

34
a urmări diureza este necesară o sondă Foley a demèure. Pentru păstrarea
diurezei (dacă aceasta nu se menţine la 30-50 ml/h prin soluţiile administrate
în primele 8h), se foloseşte soluţie de Manitol 20% 2x250 ml, Furosemid 5-10
fiole, sau ca ultimă soluţie dializa.
Forţarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indică în cazul în care
lichidele calculate pentru primele 8 h. nu reuşesc să menţină diureza peste 0,5-
1 ml/kg corp/h.
Lichidele se administrează prin abordul venelor de la membrele
superioare, dacă sunt accesibile. Se evită venele de la membrele inferioare
pentru că există risc trombo-embolic. La arsurile mai mari de 30% suprafaţă
arsă, se impune cateterizarea sistemului cav superior şi anume puncţia venei
subclaviculare, a venei jugulare externă sau internă.
În ziua a-2-a şi a 3-a de la accident, lichidele din edemul
postcombustional se întorc în patul circulator, iar volumul de lichide, folosite
în reechilibrarea bolnavului, se reduce la 50% din cantitatea totală administrată
în prima zi.
Prevenirea disfuncţiilor digestive. După o perioadă de 72 h de repaus
digestiv, de menţinere a sondei nazogastrice pentru evacuarea conţinutului
stomacului şi monitorizarea pH-ului gastric, arsul începe să fie nutrit. Treptat,
testând toleranţa gastrică, pacientul trebuie să primească o nutriţie
hipercalorică şi hiperproteică, pentru a înlocui pierderile şi pentru a face faţă
necesităţilor metabolice. Până la atingerea parametrilor necesari (50-60
kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursa energetică oferită este glucoză 5%
sau fructoză 5%.
După primele zile ca surse energetice se pot adăuga hidrolizatele
proteice, iar după 10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substanţial.
Pentru ameliolarea funcţiei imunitare, manifestată cu precădere din ziua
a 5-a, ne stau la dispoziţie:
 antienzimele ce diminuează proteoliza;

35
 măsurile de protecţie a funcţiei hepatice;
 antioxidantele;
 imunglobulinele i.v. în perfuzie lentă 0,5-5g/zi în stări toxico-septice, la
interval de 1 săptămână, sau în lipsa lor, imunglobulinele i.m. la acelaşi
interval, dar în doze de 0,1-0,5ml/kg.
Sedarea psihică a bolnavului este foarte importantă, pentru că ei suportă
greu durerile, mai ales dacă este necesară pansarea plăgilor. Vom administra în
continuare: Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.
Tratament medicamentos-local şi general
Paralel cu celelalte măsuri terapeutice aplicate arsului, se mai
administrează anticoagulante la 6 h. cu rol în combaterea hipercoagulării şi în
îmbunătăţirea microcirculaţiei, vitaminoterapie, antibiotice.
Administrarea profilactică de antibiotice se practică în 3 situaţii clinice:
 în cazul autogrefării, care necesită pansamente ocluzive pentru câteva zile,
sub care se pot dezvolta specii de streptococ;
 în intervenţiile operatorii de excizie a escarei de arsură, iar antibioticul se
administrează preoperator şi postoperator;
 la copii.
Administrarea de antibiotic nu trebuie întreruptă prea devreme, dar nici
prelungită prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile
până la obţinerea răspunsului clinic evident şi apoi 10-15 zile până la
eradicarea infecţiei.
Antibioterapia profilactică de rutină, nu este indicată la arşi, pentru că ea
selectează microbismul şi face ineficientă terapia cu antibiotice atunci când
este necesară.
Febra nu este întotdeauna un semn obligatoriu în diagnosticarea
infecţiei. Dispneea, agitaţia glicozuriei, instalarea insuficienţei renale

36
funcţionale cu pierderi azotate şi creşterea leucocitelor, sunt semne ce pot
sugera o infecţie.
Antibioticele de uz curent la pacienţii arşi sunt: Penicilina G, Oxacilina,
Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim.
La arşi, antibioterapia este dificil de aplicat şi trebuie să se ţină cont că
antibioticele nu trebuie aplicate ,,pe încercate”, ,,ca umbrelă de acoperire”, ci
trebuie făcute antibiograme repetate săptămânal şi din diferite zone de escară,
deoarece flora plăgii poate varia mult de la o arie la alta.
Folosirea agenţilor topici 5-7 zile, reduce riscul de infecţie a plăgilor
arse. Dintre agenţii locali folosiţi amintim:
 Soluţie de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic;
 Nitratul de cerium împreună cu sulfadiazina de argint sunt mai active în caz
de arsuri cu peste 50 la suta suprafaţă corporală arsă;
 Sulfamylon-cremă cu acţiune bacteriostatică faţă de mulţi germeni
grampozitivi şi gramnegativi. Se aplică pe arsurile de grad II-III şi pe
plagile infectate, reducând marcat populaţia bacteriană. Efectul nu este
modificat de prezenţa puroiului şi de pH-ul local. Se aplică pe suprafaţa
arsă de 1-2ori/zi, în condiţi sterile. Poate produce durere, senzaţie de arsură
locală, erupţii alergice;
 Sulfamida metilată este o crema hidrosolubilă, activă pe clostridii,
pseudomonas, cu acţiune rapidă. Trebuie aplicată de 2ori/zi.
Produce: diureza apoasa, tahipnee, pneumonie-daca se aplica pe suprafetele
de peste 40%. In aceste cazuri se intrerupe imediat aplicarea locala.
 Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea şi tratarea
arsurilor infectate, a rănilor suprainfectate, inclusiv escare şi răni adânci
netratate. Crema are un spectru larg antibacterian, incluzând toate speciile
de microbi cu potenţial de infectare: Escherichia coli, Pseudomonoas
aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsilla, Candida albicans, Proteus.

37
 Tratamentul se poate aplica imediat după aprecierea extinderii şi
profunzimii arsurilor. După ce se curăţă zona şi se înlătură ţesuturile
devitalizate, crema Dermazin se aplică într-un strat de 2-4 mm. grosime pe
suprafaţa arsurii sau pe un tifon steril, care se plasează pe rană. Crema se poate
aplica cu o manuşă sau spatulă sterilă. Se aplică o dată pe zi.
Înainte de fiecare aplicare, rana se va spăla sub jet de soluţie antiseptică,
pentru a înlătura resturile de cremă şi de exudat, ce apare din abundenţă după
aplicarea cremei Dermazin, care în realitate este aseptic.
Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza
eficacitatea terapiei flosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile
în perceperea infecţiei tratamentului, înainte de evidenţierea semnelor clinice.
Îngrijirea plăgilor arse
Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan în 8-10 zile, prin
multiplicarea celulelor din stratul bazal germinativ. Se tratează deschis, lăsând
rana la aer.
Arsurile de grad II necesită excizia flictenelor şi pansament câteva zile,
după care se lasă la aer. Dacă apar fenomene de suprainfecţie, se aplică
pansamente umede cu soluţie de cloramină sau acid boric, care grăbeşte
eliminarea escarelor. Chiar dacă evoluţia este favorabilă şi pansamentul nu se
umezeşte, el necesită totuşi schimbarea zilnică.
Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se
tratează prin aplicare de pansamente umede antiseptice, băi segmentare sau
generale în soluţie de cloramină sau bromocet 1‰. Uneori se obţin rezultate
bune cu Dermazin, Bioxyteracor, care favorizează detaşarea escarelor.
În aceste cazuri se practică excizia chirurgicală a escarelor, iar plăgile
fie că sunt rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plăgi granulare (granulaţii
roşii, ferme, nesecretante), vor fi acoperite cât mai rapid cu grefe.
Excizia - grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare
eficienţă, care reduce suferinţele bolnavlui, îndepărtează rezervorul de germeni

38
şi diminuează mult sechelele funcţionale. Se practică excizia suprafascială sau
tangenţială, până în ţesut sănătos.
Sunt indicate a fi excizate precoce următoarele arsuri:
 arsurile profunde (grad IV) care nu depăşesc în suprafaţă 10-15%;
 arsurile intermediare (grad III profund) din zonele funcţionale: mâini,
suprafeţe de flexie;
 arsurile chimice şi electrice.
Momentul exciziei nu trebuie să depăşească 5 zile după accident.
Etapa următoare exciziei este grefarea. Soluţia ideală şi definitivă este
autogrefarea.
Dacă evoluţia este bună, cu diminuarea secreţiilor şi dezvoltarea unui
pat granular bine vascularizat, din ziua a 14-a a 16-a se vor evectua grefe de
piele. Cu cât ea se va efectua mai precoce, cu atât riscul de retracţie a plagii
este mai scăzut. Zonele grefate vor fi ferite de radiaţii UV. Grefarea se face
când starea pacientului este bună, apetitul prezent, alimentaţia orală reluată,
lipseşte febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia este atenuată.
De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele liberă despicată-
PPLD), când suprafeţele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele
funcţionale, iar dintre acestea în primul rând mâinile. Aplicarea pielii se face
pe suprafeţe mici, în ,,timbru poştal”.
Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele şi se recoltează
cu electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie să depăşească 10% din
suprafaţa corpului. Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca
zonele grefate. Începând de a 2-a zi, zonele donatoare se vor lăsa la expunere
şi se vor trata la fel cu arsurile intermediare. Ele se vindecă în 12-16 zile.
Dupa 24 h de la acoperire, aria grefată va fi repansată.
Factorii ce determină un eşec al grefării sunt:
 aplicarea grefelor la un bolnav ce nu îndeplineşte condiţiile biologice
minimale;

39
 interpunerea între grefă şi ,,pat” a unor elemente ce se opun penetrării
vasculare: hematoame, seroame, ţesuturi necrotice;
 existenţa unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;
 aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant.
Alimentaţia arsului
Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce
la minim perderile proteice din primele perioade ale bolii şi de a accelera la
maxim procesele anabolice din perioada de convalescenţă.
Acoperirea necesarului caloric implică evaluarea cheltuielilor energetie
zilnice cu ajutorul calorimetriei, măsurarea consumului de O2 şi măsurarea
producerii de CO2.
În cadrul suportului energetic al arsului, aportul de glucide reprezintă
prioritatea absolută. Arsul poate să oxideze complet până la CO 2 şi apă
aproximativ 500 g/zi la o greutate de 70 kg. Aportul mare de glucide trebuie
acoperit cu insulină administrată i.v. Pentru evitarea hipoglicemiei sau
hiperglicemiei se recomandă menţinerea glicemiei între 150-225 mg/dl.
Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de controverse.
Cantităţile de proteine administrate pot să atingă, în funcţie de toleranţa
pacientului, valori de până la 3 g/kg.corp/zi.
Dintre micronutriente se indică, în mod special, vitamina C 1 g/zi,
zincul, fierul şi vitamina K.
Alimentaţia pacientului ars se începe la cca. 72 h de la depăşirea fazei
de şoc primar, când se obţine o oarecare stabilitate circulatorie şi
hidroelectrolitică. Se administrează pe sondă o dietă bogată în proteine (soluţii
în amestec cu ou şi lapte) de cca. 1500 cal/zi, imbogăşită cu zinc şi vitamina C.
Se începe prin tatonare cu cantităţi mici de alimente, care se măresc
progresiv în funcţie de toleranţa digestivă.
Dacă pacientul este capabil să-şi asigure 40-50% din necesarul nutritiv
per os, alimentaţia pe sondă se recomandă pe timpul nopţii, pentru a încuraja

40
apetitul. Alimentaţia parenterală are un rol principal la cei cu disfuncţie gastro-
intestinală. Restul aportului caloric este asigurat de soluţii cu lipide,
administrate i.v. Pentru că la pacientul ars riscul infecţiei este mare, se
recomandă schimbarea cateterelor la 3-4 zile.
Este extrem de util examenul bacteriologic al cateterelor înlocuite,
pentru a preveni dezvoltarea eventualior germeni şi a decontamina zonele de
puncţie.

3. Rolul autonom și delegat al asistentului medical în

îngrijirea pacientului cu arsuri
Examenul obiectiv și anamneza sunt momente decisive în confirmarea
diagnosticului cu arsuri termice.
La sosirea în spital, în vederea administrării precoce a tratamentului,
asistentul medical efectuează anamneza bolii urmând ca ulterior să realizeze
planul de îngrijire.
În cadrul anamnezei se vor culege date referitoare la:
• tipul arsurilor: - termică, chimică, electrică;
• substanţele implicate;
• traumatisme asociate;
• dacă incidentul a avut loc în spaţiu închis;

41
 • timpul scurs de la producerea incidentului;
• durata contactului cu fumul.
Alte date anamnestice:
• alergii
• medicaţie
• antecedente patologice
• ultima masă
• evenimente deosebite care au precedat incidental.
La examenul obiectiv:
• abc (evaluarea funțiilor vitale) în cazul oricărui pacient traumatizat;
• aprecierea extinderii arsurilor;
• evaluarea profunzimii arsurilor;
• nu se vor curăţa şi nu se vor pansa arsurile pâna la completarea
examenului obiectiv;
• determinarea greutății corporale a pacientului.
Managementul căilor respiratorii:
Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistența
pacientului traumatizat.
• iniţial se va administra la toţi pacienţii O2 100%
• se va efectua IOT în cazul în care detresa respiratorie persistă.
• în cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aeriană
nazală.
Problemele principale acuzate la inhalarea fumului de incendiu sunt:
• asfixia;
• traheobronșita chimică;
• intoxicația cu CO2.
Se va avea în vedere dacă pacientul este inconștinent după:
• arsură
• dacă arsurile provin din explozii

42
 • dacă s-au produs în spații închise;
În cazul inhalării fumului de incendiu se va aplica următorul tratament:
• O2 umidificat;
• IOT/INT în cazul insuficienței respiratorii sau edem al căilor
respiratorii;
• bronhodilatatoare (doar în caz de wheezing);
• antibiotice (nu se folosesc profilactic).

Fișa tehnica nr 1.

Efectuarea pansamentului
Definiție:
Prin pansament se înțelege totalitatea metodelor chirurgicale de curățare
și dezinfectie a plăgii și tegumentelor din jur, de aplicare a compreselor cu
scop protector și de fixarea lor .
Pansamentul tipic pentru arsuri constă într -o rețea fină de material ce
conține sau este impregnată cu o cremă sau un lichid antibacterian care va fi
aplicat direct pe plaga arsă, având efect antialgic, antiinflamator și cicatrizant.
Pansamentul arsurilor trebuie să îndeplinească 3 funcții: confort,
protector și metabolic.

Scop:
• Vindecarea plăgii prin cicatrizare

43
 • Prevenirea complicațiilor

Locul:
• gleznă și gambă

Pregătirea fizică și psihică:

1. Fizică
• Se așează pacientul într -o poziție favorabilă în funcție de starea sa
• Se dezinfectează tegumentul din jur cu un pad îmbibat în betadina cu
mișcări circulare de la interior spre exterior pentru a nu infecta plaga
• În cazul plăgilor aseptice și în sens invers în cazul plăgilor infectate
• Îndepărtarea corpilor străini.

2. Psihică:
• Se explică pacientului necesitatea tehnicii asingurându-se cooperarea sa
cu personalul medical
• Obținerea consimțământului.

Respectarea normelor de protecție a muncii:

● Purtarea echipamentului de protecție, spălarea și dezinfectarea mâinilor
înainte și după efectuarea tehnicii, evitarea infecțiilor nosocomiale, sterilizarea
materialelor și ustensilelor ce urmează a fi folosite, colectarea adegvată a
deșeurilor și respectarea circuitelor funcționale ale spitalului.

Materiale necesare:
a. mănuși sterile;
b. tavă medicală sau masă de instrumente;
c. instrumentar steril (1-2 foarfece, pense)

44
d. tifon steril, comprese sterile;
e. soluții antiseptice;
f. mușama sau aleză.

Efectuarea tehnicii:
• se explică pacientului necesitatea efectuării pansamentului;
• se aşează în poziţie favorabilă, şezând sau decubit dorsal, în funcţie de
regiunea afectată;
• spălarea pe mâini cu apă şi săpun, dezinfectare cu soluții antiseptice;
• examinarea plăgii şi a tegumentelor din jur;
• îndepărtarea vechiului pansament dacă acesta exista;
• se îndepărtează din plagă eventualele secreţii prin tamponare cu
comprese sterile uscate;
• se curaţă marginile plăgii periferic, folosind un alt pad de fiecare dată;
• se şterg marginile plăgii cu un pad uscat, se dezinfectează tegumentele
neafectate din jurul plăgii;
• se acoperă plaga cu 2-3 compresii sterile care să depăşească marginile
plăgii cu cel puţin 2-3 cm;
• se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare;

Reorganizarea locului de muncă:

• Colectarea materialelor în recipiente speciale conform P.U ( Precauții
Universale).

45
 Fișa tehnica nr 2

Administrarea medicamentelor prin perfuzie intravenoasa

Definiţie:
Introducerea pe cale parenterala picatura cu picatura a unor substante
medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica a organismului.
Pregatirea materialelor:
 Tava medicala,
 Trusa pentru perfuzat,
 Solutia prescrisa,
 Garou,
 Tavita renala
 Stativ
 1-2 seringi,

46
  perna musama,
 pensa hemostatica,
 Cmprese sterile
 Aniseptic
 Roplast

Pregatirea pacientului:
a) psihica,
I se explica pacientului necesitatea tehnicii,
b) fizica,
Se aseaza pacientul pe pat, in decubit dorsal, cat mai comod cu antebratul in
extensie si pronatie.

Efectuarea procedurii:
 Spalarea pe mainicu apa si sapun, imbracarea manusilor,
 Se examineaza calitatea venelor,
 Se aplica garoul de cauciuc la nivelul bratului,
 Se aseptizeaza plica cotului cu alcool,
 Se cere bolnavului sa inchida pumnul,
 Se efectueaza punctia venei alese,
 Se verifica ozitia acului in vena,
 Se indeparteaza garoul si se adapteaza amboul aparatului de perfuziela ac,
 Se deschide prestubu, pentru a permite scurgerea lichidului in vena si se
regleaza viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului
in functie de necesitate.
 Se fixeaza cu leucoplast amboul acului si portiunea tubului invecinat
acestuia, de pielea bolnavului.

47
 Se supravegheaza permanent starea bolnavului si functionarea aparatului.

Reorganizarea locului de munca:

 Rolectati deseurile conform precautiilor universale, in contaiere speciale.
 Acul se arunca necapisonat,
 Indepartati manusile,
 Spalati mainile.

Ingrijirea pacientului:
 Se aseaza bolnavul confortabil in patul sau,
 Seadministreaza lichide caldute,
 Se supravegheaza bolnavul.

Notarea procedurii:
Se noteaza in FO data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat tehnica.

Evaluarea eficacitatii procedurii.

Rezultate asteptate/dorite.
 Medicamentul este injectat lent cand vena este corect punctionata .
 Pacientul prezinta un raspuns terapeuticla medicamentuladministrat in
acest scop,
 Pacientul nu prezinta semne de sensibilitate la medicamentul
administrat.

Rezultate nedorite:
 Hiperhidratare prin perfuzie in exces,
 nerespectarea regulilor deasepsie

48
  coagularea sangelui pe ac sau canula,
 lichidul nu se scurge desi acul este in vene.

Fișa tehnica nr 3

Inserția unui cateter venos periferic

Definiție:
Inserția unui cateter de venă periferică presupune selecționarea unui cateter
adecvat, a unui loc de puncție și a unei vene potrivite, aplicarea garoului,
dezinfectarea locului de puncționare și introducerea cateterului în lumenul
venos.

Scop:
• Explorator - o recoltarea sangelui pentru examenele de laborator
precum cele biochimice, hematologice, serologice si bacteriologice
• Terapeutic

49
  administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi a perfuziei
intravenoase
 recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale
 executarea tranfuziei de sange sau derivate ale sangelui

Materiale necesare:
• paduri alcoolizate;
• mănuși;
• garou;
• cateter pentru vena periferică;
• soluțiile de administrat;
• perfuzor;
• stativ;
• leucoplast, comprese sterile;

Pregătirea psihică și fizică:

✓ Psihică:
• se explică pacientului procedura cu calm, pentru a-i reduce anxietatea;
• se obține consimțământul.
✓ Fizică:
• se poziţionează pacientul în funcţie de segmentul în care trebuie montat
cateterul, pentru a-i fi cât mai comod;

Locuri de elecție:
Locurile preferate de puncţionare venoasă sunt vena cefalică şi basilica a
braţului şi cele de pe partea dorsală a mâinii. Se pot aborda şi venele de la
nivelul piciorului, dar creşte riscul de tromboflebită.

50
De obicei, dacă o venă este lezată (hematom, echimoză) se va alege un nou loc
de puncţionare întotdeauna deasupra zonei lezate, niciodată sub zona lezată.

Efectuarea tehnicii:
• Spălarea pe mâini și îmbrăcarea mănușilor;
• Aseptizarea locului puncționării cu un pad îmbibat cu alcool sanitar;
• Introducerea cateterului venos pe locul dezinfectat sub un unghi de 30°.
• Dacă vena este puncționată apare sângele la capătul cateterului;
• Concomitent retragerea acului și împingerea cateterului;
• Desfacerea aripioarelor cateterului și fixarea lor prin lipire cu leucoplast de
tegumentul pacientului;

Reorganizarea locului de muncă:

Mandrenul cateterului va fi depozitat într-un recipient special pentru
înțepătoare. Padul alcoolizat va fi depozitat în cutia cu materiale contaminate.
Restul materialelor rezultate de la ambalare, în cutia pentru ambalaje.
Mănușile, în cutia cu materiale contaminate. În final spălarea pe mâini cu apă
și săpun.

Accidente și incidente:
• durere la locul puncției;
• hematom;
• echimoză.

51
 Fișa tehnica nr 4.

Intubaţia oro-traheală (IOT)

Definiţie
Reprezintă introducerea unui tub în trahee pentru a menţine deschise
căile aeriene, pentru ventilaţia pacientului şi /sau pentru aspiraţia secreţiilor.
Indicaţii:
 Stop cardio-respirator
 Unele traumatisme ale capului, gâtului şi toracice
 Deteriorare hemodinamică a pacientului
 Deteriorare neurologică a pacientului
 Insuficienţă respiratorie

52
  În cadrul intervenţiilor chirurgicale sau altor manevre medicale care
necesită anestezie generală
 Transportul cu elicopterul a pacienţilor care pot devein instabili
 Evitarea aspiraţiei secreţiilor gastrice în plămâni
Materiale necesare:
 Balon Ruben pentru ventilaţie
 Mască facială de diferite dimensiuni pentru ventilaţie
 Sondă de intubaţie orotraheală, de mai multe mărimi corespunzător
pacientului, cu adaptor standard de 15 mm
 Mandren de mărime corespunzătoare sondei
 Mânerul laringoscopului
 Diferite mărimi şi tipuri de lame de laringoscop (curbate MacIntosh sau
drepte Miller şi Wisconsin sau Oxford – folosite de obicei la copii)
 Sondă de aspiraţie rigidă tip Yankauer
 Sondă de aspiraţie traheo-bronşică
 Aspirator
 Seringă pentru umflarea balonaşului
 Stetoscop
 Pipă Guedel
 Sursă de oxigen
 Leucoplast
 Foarfecă
 Piesă intermediară
 Anestezic local (spray Lidocaină 10%)
 Gel lubrificant
 Pensa Magill
 Mănuşi sterile
 Mască de protecţie
 Piesă în „T” dacă este cazul

53
  Comprese cu alcool

Fig. 8. Sonda de intubaţie orotraheală

Ochiul lui Murphy are rolul de a asigura o bună ventilaţie şi a lobilor
pulmonari superiori sau a plămânului controlateral atunci când traheea este
scurtă sau sonda de intubaţie este mai adânc poziţionată.
Mărimea sondei de intubaţie se apreciază după grosimea degetului mic
al pacientului care trebuie să fie aproximativ egal cu grosimea sondei.
Sondele se codifică după grosimea diametrului interior exprimat în mm
şi sunt de la 2,5 până la 12 mm.
Există o varietate de tipuri de sonde: combitub (esofagealtraheal),
faringeal-traheal, obturator esofageal, mască laringiană, etc., varietăţi folosite
în situaţii speciale sau când nu se reuşeşte efectuarea intubaţiei oro-traheale.
Sondele mai mici de 6 mm pot fi fără balonaş, se folosesc pentru copii
până la 8 ani şi nu necesită balonaşul din cauza morfologiei laringelui copiilor,
care este conic (mai îngust distal) asigurând etanşeitatea sondei. În schimb este
mai importantă alegerea mărimii corespunzătoare în comparaţie cu adulţii.
Tehnica asistării intubaţiei orotraheale
 Se spală mâinile.
 Se folosesc mănuşi de protecţie.
 Se pregăteşte echipamentul necesar, verificând laringoscopul (să fie
funcţional), sonda de intubaţie (se umflă balonaşul), aspiratorul, sursa de
oxigen.

54
  Se pregăteşte o sondă de intubaţie de mărime corespunzătoare (după
indicaţia medicului).
 Se introduce mandrenul lubrefiat, la nevoie în sonda de intubaţie, astfel
încât vârful mandrenului să nu depăşească capătul sondei (Atenţie !!!
sonda de intubaţie se manipulează ţinând de capătul proximal, astfel
încât să rămână sterilă, se introduce înapoi în ambalajul original pentru a
nu desteriliza porţiunea care va fi introdusă în
trahee).
 Pacientul se aşează în decubit dorsal, cu capul în hiperextensie (excepţie
cei traumatizaţi, la care nu se poate efectua hiperextensia).
 Se îndepărtează proteza dentară a pacientului (dacă are).
 Se pregăteşte balonul şi masca facială adecvată, cuplat la sursa de
oxigen 100%.
 Se administrează medicamentele inducţiei dacă este cazul.
 Se ventilează pacientul cu oxigen 100% până când se instalează efectele
inducţiei.
 Se aspiră secreţiile din cavitatea bucală cu sondă Yankauer.
 Se aplică anestezicul local pe sonda de intubaţie şi în faringe.
 Se pregăteşte laringoscopul, cu lama pusă şi funcţională.
 Laringoscopul se ţine în mâna stângă, se introduce lama treptat din
colţul drept al gurii spre centru, încărcând limba până când vârful lamei
ajunge la nivelul valeculei, se ridică laringoscopul tracţionând planşeul
bucal până când se vizualizează corzile vocale.
 Dacă se foloseşte lamă dreaptă trebuie să treacă vârful laringoscopului
de epiglotă pentru a vizualiza corzile vocale (Atenţie !!! a nu se folosi
dinţii superiori ca support pentru ridicarea vârfului laringoscopului, la
intubaţia corectă lama laringoscopului nu trebuie să atingă dinţii
superiori).

55
 Un ajutor poate trage de colţul drept al gurii pentru o vizualizare mai
bună, în special la pacienţii care au mustaţă şi /sau barbă.
 Un ajutor poate efectua manevra Sellick, de apăsare pe cartilajul tiroid.
 Se ţine sonda de intubaţie în mâna dreaptă cu concavitatea în sus şi se
introduce până când balonaşul depăşeşte corzile vocale.
 Ajutorul retrage încet mandrenul, în acelaşi timp se înaintează cu sonda
de intubaţie până când balonaşul nu se mai vizualizează după corzile
vocale.
 Se fixează cu mâna sonda de intubaţie până când ajutorul umflă
balonaşul sondei conform indicaţiilor (5 sau 10 ml).
 Se adaptează piesa intermediară şi balonul de ventilaţie.
 Se ventilează pacientul şi se ascultă toracele în 6 puncte (vârf, mijloc şi
bază bilateral) şi în epigastru şi se urmăreşte excursiunea cutiei toracice
pentru a ne asigura de corectitudinea poziţionării sondei (Atenţie!!!
Dacă s-a introdus prea adânc sonda, se ventilează numai un hemitorace,
prin introducerea vârfului canulei în bronhia principală, cel mai des cea
dreaptă – se dezumflă balonaşul şi se retrage sonda în timp ce se ascultă
până când se ventilează ambii plămâni in mod egal) (Atenţie!!! Dacă nu
suntem siguri că am intubat corect scoatem sonda de intubaţie şi
ventilăm pacientul pe balon şi mască). Corectitudinea poziţionării
sondei se poate urmări şi prin capnografie.
 Se fixează sonda de intubaţie cu două benzi de leucoplast sau cu fixator
extern special pentru sonda de intubaţie (este indicată curăţirea zonei
cutanate unde vine fixat în prealabil cu alcool sau benzină, apoi
ştergerea cu comprese uscate pentru a asigura o aderenţă
corespunzătoare).
 La pacienţii cu mustaţă şi/sau barbă este recomandat folosirea unui
fixator extern de sondă.
 Se introduce pipa Guedel dacă este nevoie.

56
  Se aspiră steril endotraheal pacientul dacă este cazul.
 Se administrează medicamentele de menţinere a sedării şi /sau relaxării.
 Se conectează pacientul la ventilator.
 Se monitorizează presiunile de ventilaţie
 Adâncimea la care trebuie să fie introdusă sonda de intubaţie este de
obicei 21 cm la femei şi 23 cm la bărbaţi, iar la copii se estimează
înălţimea în cm împărţit la 10 la care se adăugă 5, sau greutatea în kg
împărţit la 15 + 12.

Fig. 9. Laringoscopia
Introducerea pipei Guedel: mărimea pipei trebuie să fie egală cu distanţa
dintre colţul gurii şi tragus (marginea urechii), se introduce cu concavitatea în
sus până când vârful atinge palatul, apoi se răsuceşte 180 de grade şi se
introduce până când inelul pipei este la nivelul buzelor.
Manevra Sellick: are rolul de a împinge în jos traheea, asigurând o mai
bună vizualizare a corzilor vocale, totodată comprimă esofagul de coloana
cervicală reducând riscul aspiraţiei conţinutului stomacal în căile aeriene. Dacă
pacientul are stomacul plin este obligatorie efectuarea manevrei Sellick până
când s-a umflat balonaşul sondei.

57
 Fig. 10. Manevra Sellick
Complicaţiile intubaţiei endotraheale:
 Traumatisme ale cavităţii bucale, edentaţie – atenţie: apare cel mai des
atunci când pacientul nu este sufficient relaxat. Dacă există un dinte
lipsă post-intubaţie este obligatorie efectuarea unei radiografii
pulmonare.
 Intubaţia selectivă a unei bronhii principale – se retrage sonda.
 Intubaţia în esofag – se îndepărtează sonda, se chemă un ajutor, se
ventilează pacientul cu balon şi mască.
 Hipoxia – se evită prin ventilarea pacientului cu oxygen 100% înainte şi
după intubaţie, intubaţie rapidă (o intubaţie nu trebuie să depăşească 11
secunde).
 Pacientul regurgitează – se întoarce rapid capul lateral pentru înlăturarea
aspiraţiei conţinutului gastric, aspiraţia cavităţii bucale.
 Aspiraţia conţinutului gastric în căile aeriene – se efectuează manevra
Sellick, eventual aspiraţia stomacului cu o sondă nazogastrică în
prealabil, inducţie rapidă şi completă.
 Imposibilitatea de a intuba în trahee – se ventilează pe mască şi balon;
alte metode: mască laringeală, combitub, traheostomie,
cricotiroidotomie, intubaţie nazotraheală.
 Contraindicaţia sau imposibilitatea hiperextensiei capului – subluxaţia
madibulei.

58
  Leziuni ale corzilor vocale, inflamaţiile trec în 3-4 zile, ruptura corzilor
vocale necesită intervenţie chirurgicală de corecţie.
 Stimulare vagală cu bradicardie şi hipotensiune, în special la manevra
Sellick, sau dacă s-a umflat balonaşul prea mult – se verifică cauza, se
administrează Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolus.
 Spasm al corzilor vocale – se administrează anestezic local Lidocaină
sau se relaxează mai eficient pacientul.
 Detubarea accidentală a pacientului în timpul fixării sondei – se
reintubează pacientul.
 Pierderea aerului din balonaş – se schimbă canula de intubaţie cu una
nouă.

4. Procesul de îngrijire al unui pacient cu arsuri

Informați generale:
• Nume prenume: C.C.
• Vârsta: 30 ani
• Sex: M
• Mediu: Rural
• Data internării: 9.02.2019
• Data externării: 17.02.2019

59
• Diagnostic la internare: Arsură de grad II-III aprox. 30% S.C.
• Diagnosticul la externare: Arsură grad II-III aprox. 30% S.C. operat.
Motivele internării: Arsură grad II-III aprox. 30% S.C. .
Examen clinic general:
Examen obiectiv:
❖ stare generală bună;
❖ stare de conștiență păstrată;

❖ tegumente, mucoase normal colorate;

❖ țesut conjunctiv – adipos normal reprezentat;

❖ sistem muscular - normoton, normotrop, normokinetic;

❖ greutate: 76 kg

❖ înălțime: 1,71 m
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,
zgomote respiratorii normale;
Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul intercostal V pe linia
medioclaviculară stângă, zgomote cardiace normale fără sufluri;
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros
spontan și la palpare, tranzit intestinal normal, ficat și splină nepalpabile;
Aparat uro – genital: micțiuni fiziologice;
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: reflexe osteo-tendinoase prezente,
fără semen de iritație meningeană.
Istoricul bolii: Pacientul C.C, este în vârstă de 30 de ani, de religie
ortodoxă, locuiește în zona rurală împreună cu părinții. A fost căsătorit, are un
copil, în prezent este divorțat. Nu lucrează, primeste ajutor social. Fumează și
este consumator de alcool. Nu este în evidență cu boli cronice și nu a fost
nicodată internat în spital.
            În ziua de 8 februarie tăia lemne în gospodărie. A consumat o cantitate
mai mare de alcool ceea ce l-a facut sa devină violent. În urma unor discutii

60
contradictorii cu părinții, i-a agresat fizic după care și-a turmat benzina pe
haine și și-a dat foc. S-a transformat într–o torță vie. Tatăl său a sărit cu o
pătură și a stins focul. A anunțat salvarea. A fost adus la spital și internat în
secția de chirurgie plastică a spitalului Județean de Urgență cu diagnosticul de
arsură gradele II-III pe aproximativ 30 % din suprafața corpului. Și cu prezența
următoarelor simptome: durere, agitație, deshidratare, dispnee.
Se prezintă la spital în urgență cu ambulanța, acesta fiind internat pentru
investigații și tratament de specialitate.
·       TA= 140/80 mm Hg
·       T=36,8 C
·       R=22 r/min
·       P = 86 p/min

61
 Plan de îngrijire al pacientului cu arsuri gr. II, III.

Data Diagnostic de îngrijire Obiective Îngrijiri autonome și delegate Evaluare

9-02 Risc de apariție a infecției Să efectuez Administrez la indicația medicului ATPA Vaccinul antitetanic
tetanice cauzat de arsură vaccinarea 0,5 ml și ser antitetanic 3000 U deoarece s-a efectuat fără
manifestată prin vezicule. antitetanică în primele plăgile prin arsuri sunt foarte susceptibile de incidente.
6 ore de la producerea a face infecție tetanică.
arsurii.

9-02- Posibila aparitie a șocului Pacientul să nu Vorbesc cu pacientul pentru a-l liniști. Pacientul este mai
neurogen datorită prezinte agitație. Administrez i.v o fiola Mialgin la indicația liniștit după
durerilor intense, medicului pentru calmarea durerilor. administrarea
manifestat prin agitație. antalgicului.

Modificarea imaginii Îmi propun să fac Manipulez cu grijă bolnavul pentru a nu-i Am efectuat toaleta
9-02. corporale datorită acțiunii toaleta primară. provoca dureri. primară.
flăcărilor, manifestată Îi fac baie în cada specială pentru arși.
prin arsura tegumentelor. După baie, bolnavul este învelit în cearceaf
steril și transportat în sala de operații pentru

62
 efectuarea toaletei chirurgicale

9-02. Atingerea integrității Bolnavul să nu Îndepărtarea flictenelor se face de către S-a efectuat
tegumentelor datorită prezinte flictene. medic în sala de operații sub anestezie îndepartarea
arsurii, manifestată prin generală. flictenelor și
flictene. Rolul meu este de a spăla suprafața ce îngrijirea
urmeză a fi curățată de fictene, cu apa sterilă tegumentelor.
și săpun steril.
Servesc medicul cu instrumentarul necesar
steril, iar dupa indepartarea flictenelor si a
resturilor de tesuturi arse, badijonez
suprafata cu alcool.
9-02 Modificarea respiratiei Imi propun sa masor Pregatesc materialele necesare in vederea R=25 r/min
datorita durerii, respiratia. masurarii respiratiei. superficiale
manifestata prin tahipnee. Masor respiratia si o notez in FO

9-02- Risc de infectie datorita Urmaresc sa Aplic pansament uscat folosind comprese si Tratament efectuat.
intreruperii continuitatii diminuam riscul campuri sterile pe toate suprafetele arse, cu
tegumentelor aparitiei infectiilor conditia ca acestea sa depasesca cu 10 cm

63
 marginile plagilor.
Medicul indica profilaxie antiinfectioasa cu
antibiotice: Ampicilina 1 gr si Gentamicina
0,80 mg i.m la 12 ore
Fac testarea sensibilitatii la Ampicilina si
Gentamicina la care pacientul nu este
sensibil
La ora 12 administrez i.m 1 gr Ampicilina
si 0,80 mg Gentamicina, urmand sa mai
administrez si la ora 24.
9-02 Alterarea eliminarilor Masurarea diurezei. Introduc sonda vezicala ademeurre in D=1200 ml
datorita pierderilor conditii perfecte de asepsie pentru
lichidiene pe suprafata urmarirea diurezei.
arsa, manifestata prin La indicatia medicului administrez PEV cu
oligurie solutie Manitol 500 ml pe 24 ore iar la ora
16 administrez i.m o fiola Furosemid.

9-02 Posibila aparitie a Prevenirea aparitiei La indicatia medicului administrez Tratament efectuat
complicatiilor acestor complicatii subcutanat anticoagulantul Clexane 0,6 mg

64
 tromboembolice la ora 18, urmand sa administrez si la ora 6

9-02 Alterarea echilibrului hi- Pacientul sa fie Hidratez parenteral cu: 3500 ml Na Cl, Pacientul este
droelectrolitic datorita echilibrat 1000 ml solutie hidratat conform
pierderilor de lichide si hidroelectrolitic Ringer, 1000 ml glucoza tamponata cu 2 UI indicatiilor.
electroliti, manifestata insulina
prin modificarea
ionogramei
9-02 Deshidratare datorita Pacientul sa nu mai Hidratez oral cu mici cantitati de lichide Pacientul prezinta in
pierderilor lichidiene, prezinte senzatia de servite cu lingurita continuare semne de
manifestata prin buze sete Aplic pe buze o compresa imbibata cu ser deshidratare.
uscate,” limba prajita”, fiziologic
sete intensa.

9-02 Dificultate in a se odihni Urmaresc ca pacientul Asigur in salon un climat de liniste, Pacientul nu a reusit
datorita durerii, sa se odihneasca Inainte de culcare ii ofer o cana de ceai de sa adoarma.
manifestata prin tei indulcit cu miere de albine
insomnie.
10-02 Diminuarea mobilitatii Imi propun sa calmez  La indicatia medicului administrez i.v o Durerea este

65
 datorita arsurilor durerea fiola Fortral diminuata in
manifestata prin durere intensitate
10-02 Restrictionarea Pacientului sa-i fie Ii explic importanta restrictionarii Senzatia de foame
alimentatiei datorita diminuata senzatia de alimentatiei si faptul ca este o masura persista
riscurilor aparitiei foame temporara pentru 2-3 zile
varsaturilor, manifestata Ii spun ca nevoile sale calorice sunt
prin foame. asigurate de perfuzii
10-02 Dificultate in a se odihni Urmaresc ca pacientul Sfatuiesc pacientul sa incerce sa stea treaz Pacientul s-a odihnit
datorita durerii sa se odihneaca pe timpul zilei pentru a putea sa doarma in timpul noptii 6 ore
manifestata prin insomnie corespunzator noaptea fara intreruperi.
La indicatia medicului, administrez inainte
de culcare o tableta de Diazepam
Aerisec salonul inainte de culcare
11-02 Modificarea TA datorita Imi propun sa-i masor Monitorizez TA astfel: La ora 23                 
complicatiilor cardiace, tensiunea arteriala Ora 7:30 TA 180/90 mmHg TA = 150/80mmHg
manifestate prin HTA. Ora 9 TA=220/140 mmHg
Administrez o fiola Furosemid i.m
Ora 11 TA=190/120 mmHg
La indicatia medicului administrez o fiola

66
 Furosemid i.m si perfuzie cu 250 ml
Manitol
Ora 12:30 TA 170/90 mmHg
Ora 15 TA=160/80 mmHg
Ora 17 TA= 175/100 mmHg
La indicatia medicului consult de
specialitate in urma caruia medicul
cardiolog recomanda:
-     reducerea ritmului si a cantitatii de
administrare a perfuziilor la maxim 2000
ml/24 ore
-    medicatia administrata per os, Captopril
25mg/24 ore, Metoprolol 200 mg/24 ore,
Aspacardin 75 mg/24 ore.

12-02 Posibila aparitie a Pacientul sa nu mai Schimb pozitia pacientului în pat la fiecare Pacientul prezintă în
pneumoniei hipostatice prezinte secretie 2 ore apoi pozitie semisezanda continuare secreții
datorita imobilizarii, bronsice Tapotament si sfatuiesc pacientul sa elimine

67
 manifestata prin secreție sputa intr-un recipient cu cloramina.
bronșică. Recoltez într-un recipient steril în vederea
analizării și obținerii unei antibiograme.

12-02 Modificarea temperaturii Imi propun sa masor Pregatesc materiale in vederea masurarii Pacientul prezinta
corporale datorita temperatura temperaturii T=39,5 C
pneumoniei, manifestata Masor si notez in fisa de temperatura cifric
prin hipertermie si grafic
Primesc de la laborator antibiograma
conform careia germenii sunt sensibili la
penicilina
Fac testare la penicilina, pacientul nu este
alergic
Incep tratamentul cu penicilina: 1mil UI i.m
la ora 12, urmand a se administra si la orele
18, 24, 6
Administrez oral 500 mg Paracetamol

12-02 Risc de infectare a Sa ingrijesc plagile Inainte ca pacientul sa fie introdus in cada, i Pacientul prezinta

68
 plagilor arse, cauzata de pacientului
solutia de continuitate,
manifestata prin secretii
seroase.
se va administra i.v o fiola tador pentru a plagi curate, fara
calma durerile semne de infectie
Efectuez baie generala in cada cu sapun si
apa sterile
Dupa baie i se desprind flictenele si
resturile de tesuturi moarte, iar plagile sunt
acoperite cu un strat subtirede crema
Dermaxin, cu rol in prevenirea infectarii si
tratarea pielii arse.
Se bandajeaza steril

12-02 Dificultate in a se Pacientul sa fie Alimentez pacientul pasiv: Pacientul este

alimenta cauzata de alimentat la orele -ma spal pe maini, imbrac un alt halat alimentat pasiv
neputinta fizica, stabilite -aduc alimentele langa patul bolnavului
manifestata prin senzatia -ii acord pozitia semisezanda
de foame -ciorba i-o servesc cu lingura
-portionez felul 2 si servesc pacientul
-ii ofer o cana cu ceai

69
 -il sterg la gura, ii ofer o pozitie comoda
-reorganizez locul de munca

13-02 Lipsa de cunostinte in Pacientul sa cunoasca Discurt cu pacientul explicandu-i ca va Pacientul

legatura cu regimul alimentele care-i ofera trebui sa consume mai multe: demonstreaza ca a
alimentar, manifestat prin caloriile necesare • proteine continute in carne, oua, lactate, inteles ce alimente
consumul de alimente refacerii organismului. necesare refacerii tesuturilor trebuie sa consume.
insuficiente caloric • viatmine continute in fructe si legume in
stare proaspata, pentru intarirea
sistemului imunitar, iar prin fibrele ce le
contin duc la evitarea constipatiei
13-02 Disconfort cauzat de Pacientul sa prezinte Pregatesc materialele necesare in vederea Pacientul exprima
dureri abdominale, eliminarea scaunului efectuarii unei clisme evacuatorii senzatie de bine.
manifestat prin Asez bolnavul in pozitie DD cu genunchii
constipatie flectati si fac clisma
Astept 10 min si introduc bazinetul sub
regiunea sacrala, protejat cu un prosop
Dupa eliminarea scaunului schimb
bazinetul pentru efectuarea toaletei

70
 perianale
Aerisec salonul
13-02 Imposibilitatea Pacientului sa-i fie Desfac bandajele cu o ora inainte de baie si Pacientul prezinta in
mobilizarii articulatiilor diminuate durerile dupa ce am administrat o fiola Tador i.v, continuare dureri
membrelor superioare articulare incerc mobilizarea articulatiilor articulare
datorita bandajelor, Masor TA inainte de inceperea gimnasticii
manifestata prin dureri TA=120/70 mmHg si dupa efectuarea
articulare acesteia TA= 140/80 mmHg
Daca TA este in limite normale, voi creste
zilnic timpul de gimnastica cu 5 minute,
pana la 30 minute
In afara de miscarile articulare, bolnavul va
mai face miscari de contractare a
musculaturii, de rotire a capului, progresiv
va face miscari de flexie - extensie,
abductie - adductie, pronatie -supinatie a
membrelor superioare, sub supravegherea
unui medic kinetoterapeut

71
15-12 Scaderea temperaturii Pacientul sa nu mai Expun la aer cate un segment, in rest Bolnavul prezinta o
corporale datorita prezinte tremuraturi invelesc pacientul pana ce acesta se stare buna, nu mai
expunerii pieliii la aer, obisnuieste cu temperatura mediului, care tremura.
manifestata prin va fi ridicata cu 4-5 C
tremuraturi si piloerectie Fac un cort izolator unde voi aseza
bolnavul, evitand astfel curentii de aer rece
17-02 Externarea
pacientului

Evoluția plăgilor arse a fost favorabilă, pacientul externându-se după 8 zile de spitalizare cu următoarele recomandări:
❖ evită mersul prelungit și traumatismele locale;
❖ toaleta zilnică a arsurilor cu apă și săpun;

❖ evită expunerea arsurilor la soare timp de un an;

❖ masajul cicatricilor cu cremă hidratantă timp de un an;

❖ regim hipercaloric și hidric peste 2 litri de lichide pe zi;

❖ revine la control la 1 lună de la arsură.

72
 5. Educaţia pentru sănătate la un pacient cu arsuri
  Numărul cazurilor cu arsuri termice se menține ridicat. Pentru
prevenirea arsurilor provocate in casa, se recomandă următoarele indicații:
❖ izolarea prizelor sau oricărui cablu electric

❖ ținerea copiilor departe de orice sursă de căldură/fierbinte/electrică.

❖ este recomdată instalarea unui sistem de alarmă incendiu.
Educația populației se face prin punerea la dispoziția acesteia de
reclame, emisiuni, personalul medical având o foarte mare importanță în
realizarea acesteia.
Pentru prevenirea accidentării la locul de muncă se va realiza educaţie
sanitară cu tot personalul. În acest caz se va avea în vedere:
❖ să respecte regulile de îngrijire;

❖ controlul periodic al instalaţiilor şi maşinilor;

❖ manipularea cu foarte mare atenţie a substanţelor inflamabile, a lichidelor
fierbinţi şi a corpilor încălzite;
❖ evitarea oboselii, fumatul numai în locuri special amenajate.
Educatia pentru sanatate a pacientului ars urmareste evolutia plagii si
vindecarea corecta si completa a zonelor arse. In acest sens pacientul ars:
❖ Manifesta interes deosebit pentru eventualele complicatii care pot aparea si
modul de prevenire a acestora;
❖ Isi contacteaza prompt medicul in cazul aparitiei unor simptome de infectie
ca inrosirea tegumentelor, durere sau tumefactie in zonele afectate;
❖ Este informat cu privire la utilizarea de creme fotoprotectoare si antiinsecte
pentru o protectie suplimentara a zonelor afectate;
❖ Prevenirea arsurilor este incontestabil mai usoara decat tratarea acestora,
educatia sanitara avand un rol deosebit in acest sens;

73
❖ Acorda atentie sporita privind modul de acordare a primului ajuror, atat in
cazul arsurilor cat si in cazul altor accidente;
❖ Respecta recomandarea medicului cu privire la controlul periodic.
Pacientul cu arsuri reprezintă o provocare în acordarea de îngrijiri de
sănătate. Tratarea și cicatrizarea dirijată a plăgii arsului sunt absolut necesare
pentru o evoluție rapidă și favorabilă a bolii arsului.
Procedurile conservatoare presupuneau băi zilnice și pansamente până
se obținea granularea plăgii, epitelizare marginală urmând ca ulterior pacientul
să fie supus procedurilor chirurgicale de degranulare și grefare.
Îngrijirile moderne ale arsurilor sunt bazate pe managementul operativ
al plăgii arsului. Substitutele temporare și grefele de piele și-au demonstrat
eficiența și au devenit mult mai atractive decât topicele antibacteriene utilizate
în terapia arsurilor de gradul II-III. În curând, înlocuirea pielii cu produse
realizate prin metode moderne de bioinginerie va deveni o procedură uzuală de
tratament al arsului.
Asistenții medicali joacă un rol important în gestionarea generală a unui
pacient arsuri.
Managementul nu implică numai asistență medicală ci și o evaluare
psihologică a victimei și a familiei.
Îngrijirea optimă a pacientului cu arsuri necesită o abordare
multidisciplinară distinctivă. Rezultatele pozitive ale pacientului depind de
componența echipei de îngrijire și colaborarea strânsă între membrii săi. În
centrul acestei echipe este asistentul medical, coordonatorul tuturor
activităților în îngrijirea pacientului.
Asistentul trebuie să cunoască, tehnici de îngrijire critice, studii de
diagnostic și reabilitare și abilități psihosociale.
Procesul de asistență medicală este atât dinamic cât și interactiv.

74
 Este un ciclu continuu de progresie logică de la o etapă la alta. În
crearea planului de îngrijire, asistenta foloseste teoria, judecata medicală,
precum și expertiza clinică. Prin utilizarea procesului de asistență medicală,
asistenta este în măsură să stabilească autonomie și un teren comun în practica
de asistență medicală prin diagnostice de îngrijiri medicale.
Revizuirea continuă a planului de îngrijire facilitează evaluarea și
documentarea rezultatelor si oferă baza pentru stabilirea standardelor de
îngrijire.

75
 III. Bibliografie
 Andercou A. – Urgente chirurgicale traumatologice, Ed. Dacia, Cluj
Napoca, 1993.
 Angelescu N. – Patologie si nursing chirurgical, Ed. Medicala, Bucuresti,
1998.
 Daschievici S., Mihailescu M. – Chirurgie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1997.
 Dr. Vasile D., Dr. Grigoriu M. - Chirurgie și specialități înrudite, Manual
pentru școli sanitare postliceale, Editura didactică și pedagogică R.A.
București, 1993
 Ionescu A. - Arsurile- clinică fiziologie și tratament, Editura Medicală,
1970
 Mogoseanu A. – Anestezie-Terapie Intensiva, Ed. Mirton, Timisoara, 1997.
 Popovici A. – Cursuri de chirurgie generala, Ed.Celsius, 1997.
 Scorțanu E. – Tehnici de îngrijire și protocoale de pregătire a bolnavului,
Iași 2011
 Voiculescu I.C., Petricu I.C - Anatomia și fiziologia omului Ediția IV,
Editura medicală, 1996

76