Școala Sanitară Postliceală ”Sanity” Bacău

Domeniul: sănătate și asistență pedagogică

Calificare profesională: asistent medical generalist
Învățământ de zi

Proiect
pentru examenul de certificare a calificării
profesionale - învățământ postliceal sanitar

Îndrumător,
Prof. Savin Elena
Prof. Chiriac Elena Lili
Candidat,
David (Crișmariu) Maria

2019

1
 Școala Sanitară Postliceală ”Sanity” Bacău

Domeniul: sănătate și asistență pedagogică

Calificare profesională: asistent medical generalist
Învățământ de zi

Îngrijirea pacientului cu cancer hepatic

Îndrumător,
Prof. Savin Elena
Prof. Chiriac Elena Lili
Candidat,
David (Crișmariu) Maria

2019
2
 CUPRINS

I. Argument.....................................................................................4
II. Îngrijirea bolnavului cu cancer hepatic.......................................6
1. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a ficatului................6
2. Prezentarea generală a cancerului hepatic................................19
a. Definiţie.................................................................................19
b. Etiologie.................................................................................20
c. Diagnostic clinic (simptomatologie)......................................26
d. Tratament...............................................................................29
e. Prognostic..............................................................................31
3. Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea
pacientului cu cancer hepatic........................................................32
Fișa tehnica nr 1.........................................................................42
Fișa tehnica nr 2.........................................................................45
Fișa tehnica nr 3.........................................................................47
Fișa tehnica nr 4.........................................................................53
4. Procesul de îngrijire al unui pacient cu cancer hepatic.............57
5. Educaţia pentru sănătate la un pacient cu cancer hepatic.........74
III. Bibliografie..............................................................................75

3
 I. Argument
Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumoră malignă
primară a ficatului. Reprezintă în prezent a treia cauză de deces prin cancer în
lume. Incidenţa este crescută în Asia şi Africa, unde prevalenţa hepatitei B şi C
endemice predispune la dezvoltarea de afecţiuni hepatice cronice şi secundar a
carcinomului hepatocelular.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire
specifice pentru un pacient cu cancer hepatic.
Problemele pe care le poate prezenta un pacient cu cancer hepatic și de
care trebuie să țină seamă asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire
sunt: fatigabilitate, febră, durere abdominală şi anorexie.
Subcapitolele prezentului proiect sunt:
 Noţiuni de anatomie şi fiziologie a ficatului
 Cancerul hepatic
 Rolul autonom și delegat al asistentei medicale în îngrijirea pacientei cu
cancer hepatic
 Procesul de îngrijire al unui pacient cu cancer hepatic
 Educația pentru sănătate al unui pacient cu cancer hepatic
Dezvoltarea capitolelor proiectului au la bază următoarele competențe
profesionale:
 Urmărirea și notarea în foaia de observaţie a funcţiilor vitale;
 Realizarea educaţiei în scopul prevenirii complicaţiilor și menţinerea unui
grad ridicat de sănătate;
 Elaborarea planului de îngrijiri;
 Pregătirea pacientului pentru tehnici şi investigaţii;
 Aplicarea de intervenţii proprii şi delegate;
 Monitorizarea stării de sănătate;

4
  Implementarea de programe de educație pentru sănătate.
Aplicarea procesului de îngrijire la pacienții cu cancer hepatic s-a finalizat
prin analiza unui caz pentru care s-a elaborat un interviu. Pe baza interviului
realizat s-au evidențiat problemele de dependență specifice la nivelul celor 14
nevoi fundamentale conform principiului Virginiei Henderson.
În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu cancer hepatic
respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evidențiate
problemele de dependență, diagnosticul de îngrijire, obiectivele de îngrijire,
intervențiile autonome și delegate aplicate, precum și evaluarea intervențiilor
aplicate.

5
 II. Îngrijirea bolnavului cu cancer hepatic

1. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a

ficatului

Configurație externă
Ficatul este cea mai mare glandă a organismului situat în cavitatea
abdominală în hipocondrul drept şi epigastru, în loja hepatică. Ficatul are
dimensiunile: în sens transversal 28 cm, 18 cm în sensul antero-posterior şi 8 cm
grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roşu-cărămiziu. Are 3 feţe:
a) Faţa superioară este rotunjită, fiind divizată într-un lob drept şi unul
stâng de către ligamentul falciform (o cută peritoneală) care leagă ficatul de
diafragm. Această faţă corespunde diafragmului şi prin intermediul acestuia
pleurei, plămânului, pericardului şi inimii.

Fig. 1. Faţa superioară a ficatului

6
 b) Faţa inferioară sau viscerală, care priveşte în jos, înapoi şi la stânga.
Aceasta se află în raport cu stomacul, duodenul, colonul, rinichii şi glanda
suprarenală dreaptă.
Această faţă este parcursă de 3 şanţuri, două longitudinale şi unul
transversal care împreună descriu litera „H”, şi anume:
 şanţul transversal, sau hilul ficatului, în care este situat pediculul
hepatic în următoarea ordine:
- posterior – vena portă cu cele 2 ramuri terminale, dreaptă şi stângă, apoi
artera hepatică care se divide şi ea în două ramuri terminale;
- anterior - canalele biliare care se reunesc formând canalul hepatic;
 şanţul longitudinal stâng se întinde de la marginea anterioară a
ficatului până la marginea sa posterioară. El este divizat prin şanţul
transversal în 2 segmente, unul anterior şi unul posterior.

Fig. 2. Faţa inferioară (viscerală) a ficatului

7
 În segmentul anterior se găseşte ligamentul rotund, rămăşita venei
ombilicale, care merge spre ramura stângă a venei porte.
În segmentul posterior se găseşte canalul Arantius provenit prin
obliterarea venei Arantius de la făt, care se întinde de la ramura stângă a venei
porte până la vena suprahepatică stângă.
 şanţul longitudinal drept este şi el compus din 2 segmente: unul
anterior care corespunde veziculei biliare şi altul posterior care face
drum venei cave inferioare.
Aceste trei şanţuri divid faţa inferioară a ficatului în patru lobi:
- lobul pătrat situat înaintea şanţului transvers, între şanţul venei
ombilicale şi vezicula biliară;
- lobul Spiegel se găseşte înapoia sanţului transvers;
- lobul stâng şi lobul drept de o parte şi de alta a şanţurilor antero-
posterioare;
c) Faţa posterioară care are raporturi cu coloana la T7-T11 şi pe care se
văd lobul stâng, lobul drept şi lobul lui Spiegel.

Mijloace de fixare
1. Ligamentul falciform de legătură cu peretele abdominal şi diafragm pe
faţa superioară.
2. Ligamentul rotund de legătură cu peretele abdominal la partea
anterioară a şanţului antero-posterior stâng.
3. Ligamentul coronar de legătură cu diafragmul pe faţa posterioară.
4. Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-
duodenal. Tot mijloc de fixare amintim vena cavă inferioară, presa abdominală
şi pediculul hepatic.
Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foiţe ale micului epiploon,
care ajungând la hilul ficatului se îndepărtează pentru ca să învăluiască faţa

8
interioară şi superioară a organului. Ele se reunesc apoi din nou pe faţa
superioară a ficatului constituind ligamentul falciform.

Fig. 3. Structura ficatului

La marginea posterioară a ficatului, peritoneul de pe faţa superioară a

ficatului se răsfrânge pe diafragm în sus, iar peritoneul de pe faţa inferioară a
ficatului se răsfrânge pe diafragm în jos. Se formează două cute peritoneale care
formează ligamentul coronar.

3. Structura ficatului
Ficatul are două învelişuri: un înveliş seros, pendinte de seroasă
peritoneală, care înveleşte tot ficatul cu excepţia unei benzi transversale la
nivelul suprafeţei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al
doilea înveliş este capsula Glisson, care acoperă ficatul şi intră la nivelul hilului
în interiorul organului de-a lungul vaselor şi căilor biliare.
Lobul hepatic este unitatea morfo-funcţională a ficatului. El are forma
piramidală şi este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare şi

9
canaliculi biliari. Între hepatocite se găsesc canaliculele biliare, intralobulare,
fără pereţi proprii în care se descarcă bila, produsul de secreţie al hepatocitelor.

Fig. 4. Structura ficatului

Spre periferia lobului, canaliculii biliari încep să aibă perete propriu şi

ieşind din lobul, se continuă cu canale biliare interlobulare. Acestea se
colectează în final în cele două canale hepatice, drept şi stâng, prezente în hilul
ficatului.
Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun,
care rezultă din unirea canalelor hepatice şi se continuă cu canalul coledoc care
se deschide în duoden. Din calea biliară principală se deschide canalul cistic prin
care bila ajunge în perioadele interdigestive în vezicula biliară.
Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv,
artera hepatică şi unul funcţional, vena portă care conduce în ficat materialele ce
vor fi metabolizate de celula hepatică (vascularizaţia este mixtă). Sângele iese
din ficat prin venele suprahepatice şi se varsă în vena cavă inferioară.

10
 Artera hepatică se divide la nivelul hilului într-o ramură stângă care se
subdivide în trei ramuri destinate lobului stâng, lobului Spiegel şi celui pătrat şi
o ramură dreaptă care dă artera cistică.
Vena portă se divide la nivelul hilului în două ramuri, una pentru lobul
drept şi alta pentru cel stâng.
Venele suprahepatice conduc în vena cavă inferioară sângele adus de
artera hepatică şi de vena portă. Prin alăturarea a trei lobuli hepatici se formează
un spaţiu portal (triunghiular) numit spaţiu Kiernan. În acesta există: o ramură a
venei porte, o ramură a arterei hepatice, 1-2 canale biliare, limfatice şi nervi. Din
spaţiul Kiernan ramificaţiile venei porte înconjoară de la bază către vârf lobul
formând o reţea venoasă perilobulară.
În vârf se unesc şi coboară către bază prin axa centrală formând vena
centrolobulară. Aceste vene centrolobulare se unesc în vene sublobulare, apoi în
vene suprahepatice care se varsă în vena cavă inferioară.
Tot din spaţiul Kiernan pleacă radial spre vena centrolobulară capilare
intralobulare, în pereţii cărora există celule Kupffer (macrofagul hepatic).
Ramificaţiile arterei hepatice din spaţiul Kiernan se anastomozează cu reţeaua
venoasă perilobulară realizând amestecul sângelui nutritiv şi funcţional ce va
iriga celula hepatică.
Vezicula biliară se găseşte pe faţa inferioară a ficatului, la partea
anterioară a şanţului antero-posterior drept, în foseta biliară. Se proiectează pe
peretele abdominal la nivelul coastei 9 în dreapta.
Vezicula biliară are un corp, un fund şi un gât, lungime - 10 cm, grosime -
3-4 cm şi capacitatea - 60 ml. Ea este învelită în peritoneul visceral sub care se
află o tunică musculară, iar la interior o tunică mucoasă formată din epiteliul
cilindric şi corion în care există glande mucoase. Ea se continuă cu canalul
cistic.
Vezicula biliară are rol de depozit şi concentrare a bilei între perioadele de
digestie.

11
 Vascularizația și inervația
Este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial, și de vena
portă care aduce sânge venos funcţional.
Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează tot
sângele din acest organ şi îl varsă în vena cavă inferioară. Vasele limfatice se
adună într-o reţea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali
anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectată de pe faţa inferioară şi din
limfaticele septurilor intrahepatice.
Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din simpatice care ies
din ganglionul celiac şi din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi
vagi.

Fig. 5. Vascularizația și inervația

Fiziologia ficatului
Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia
intestinală, depozitează o serie de substanţe, degradează şi sintetizează diferite
substanţe, menţine compoziţia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic şi hidric,

12
sintetizează fermenţi necesari funcţiilor proprii sau pentru alte organe,
controlează debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator.

1. Funcţia biliară
Constă în formarea şi eliminarea bilei din ficat, fiind o funcţie secreto-
excretoare.
Bila este formată în celulele hepatice şi celulele Kupffer. Ea conţine apă
95-97% şi săruri biliare 1%, fiind reprezentate de glicocolat şi taurocolat de Na
(component principal). Procentul variază cu alimentaţia. Sărurile biliare ajunse
în intestin, sunt resorbite prin circulaţia portă şi reajung în ficat unde îşi
favorizează secreţia. Acesta se numeşte circuit entero-hepatic al sărurilor biliare.
Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile şi
potenţează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile şi vitaminele liposolubile
A, D, E, K, F complecşi solubili uşurând absorbţia, stimulează peristaltismul
intestinal (rol laxativ) menţinând echilibrul florei microbiene intestinale (rol
antiputrid), îşi stimulează propria secreţie (rol coleretic).
Bila mai conţine şi pigmenţi biliari 0.5%, reprezentaţi de biliverdină şi
bilirubină, rezultaţi din degradarea hemoglobinei, ei reprezentând produse de
excreţie.
Colesterolul l-2%, este un produs de oxidare rezultând din alimente sau
din sinteza hepatică de la acid acetic şi grăsimi degradate. Variază cu alimentaţia
şi starea ficatului.

13
 Fig. 6. Colesterolul

Se găseşte în raport de 1/20 - 1/30 cu sărurile biliare. Un raport mai mic

de 1/13 favorizează formarea calculilor biliari.

14
 Fig. 7. Colesterolul, trigliceridele, esterii de colesterol și apporoteina

Mucina este produsă de pereţii căilor excretoare şi ai veziculei biliare,

dând bilei un caracter filant (apos) şi împiedicând precipitarea.
Substanţe minerale, cloruri, fosfaţi, carbonaţi de sodiu, ce dau reacţii
alcaline. În componenţa bilei mai intră şi acizi graşi, acid glicuronic, acid uric,
uree. Bila hepatică se formează continuu şi în perioadele interdigestive se
acumulează şi se concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în duoden se face
pe cale umorală prin colecistochinina eliberată de duoden şi pe cale reflexă
declanşată de ajungerea alimentelor în duoden.
Nervii vagi relaxează sfincterele şi contractă vezicula (nervii simpatici
relaxează vezicula). Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

15
 2. Funcţiile metabolice
2. 1. Metabolismul glucidic
Glucoza se formează din glicogen sub influenţa unui ferment hepatic. În
ficat glucidele se transformă în glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin
sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sângele portal funcţional.
Majoritatea glucozei este transformată hepatic în glicogen prin glicogeno-geneză
(glucidele de rezervă). Procesul are loc sub influenţa insulinei. O mică parte
ajunge în sânge determinând glicemia.
Valori normale ale glicemiei sunt cuprinse între 0,9-1,2 g.
Sub acţiunea adrenalinei şi tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul este
scindat în glucoză prin glicogenoliză, când creşte necesarul de glucoză al
organismului.
Glicogenul se poate sintetiza şi din grăsimi sau proteine, proces numit
gliconeogeneză. Această funcţie este reglată umoral (prin insulină, adrenalină şi
tiroxină) şi reflex, prin existenţa unui centru glicozuric în bulb.

2. 2. Metabolismul lipidic
Ficatul poate înmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la nivelul
hipodermului, dar în anumite condiţii poate antrena această rezervă pentru
nevoile organismului.
Acizii graşi şi grăsimile neutre sunt transformate în fosfolipide, de tipul
lecitinei, mai uşor utilizabile de către celule.
Supraîncărcarea grasă a ficatului conduce la ciroză. Tot în ficat are loc
transformarea glucidelor în exces în grăsimi şi invers.

2. 3. Metabolismul proteinelor
Aminoacizii absorbiţi intestinal sunt folosiţi pentru sinteza proteinelor
specifice diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina în prezenţa

16
vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%).Scăderea fibrinogenului sub 300 mg
% semnifică insuficienţa hepatică gravă.
Excesul proteic neputând fi depozitat ca atare este transformat în grăsimi.
Aminoacizii în exces sunt degradaţi, cu formare de amoniac, produs toxic pe
care ficatul prin funcţia urogenă îl transformă în uree. Nucleoproteinele sunt
transformate în acid uric, eliminat urinar, ca şi ureea.

2. 4. Metabolismul substanţelor minerale

Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K şi Cl ce pot fi
utilizaţi când nevoile organismului o cer.

2. 5. Metabolismul apei
Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă şi datorită
neutralizării hormonului antidiuretic este un reglator al apei în organism. Ficatul
este şi un depozit de sânge, reţinând în mod normal între 0,8 şi 1,2 l uneori până
la 2 1. De asemenea fiind staţie intermediară în circulaţia portală, constituie un
sistem de baraj pentru supraîncărcarea ventriculară dreaptă.

2. 6. Metabolismul vitaminelor
În ficat se găsesc majoritatea vitaminelor A, B1, B2, B12, D, K, PP; este
organul ce1 mai bogat în vitamina A (conţine până la 95% din cantitatea de
vitamina A a organismului).

2. 7. Funcția hematopoietică
Funcţia de formare a globulelor roşii în viaţa fetală sau de distrugere a
acestora (lezate sau îmbătrânite) cu economisirea fierului.

2. 8. Funcția antitoxică

17
 Are rolul de a neutraliza, inactiva şi elimina substanţele străine
organismului sau proprii dar în exces, ce pot avea efecte toxice. De asemenea
are funcţie imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă.

2. 9. Sinteza fermenților
Fermenţii sunt arginaza şi ureeaza pentru funcţia urogenă; fosfataza şi
fosforilaza pentru metabolismul glucidic şi lipidic; colinesteraza pentru
degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

2. 10. Menținerea echilibrului acido-bazic

În condiţii de alcaloză, ficatul elimină prin bilă valenţe alcaline. În
condiţii de acidoză, ficatul transformă acidul lactic în glucoză şi apoi în glicogen
sau prin formarea amoniacului şi eliberarea de K măreşte numărul de valenţe
alcaline în plasmă.

2. 11. Funcția termoreglatoare

Pentru organismul în repaus este cel mai important generator de căldură.

18
 2. Prezentarea generală a cancerului hepatic

a. Definiţie
Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumoră malignă
primară a ficatului. Reprezintă în prezent a treia cauză de deces prin cancer în
lume. Incidenţa este crescută în Asia şi Africa, unde prevalenţa hepatitei B şi C
endemice predispune la dezvoltarea de afecţiuni hepatice cronice şi secundar a
carcinomului hepatocelular.
Prezentarea pacienţilor cu hepatocarcinom la medic a evoluat semnificativ
în ultimele decade. În timp ce în trecut tabloul clinic aferent cuprindea semnele
unui cancer avansat: scădere în greutate severă, durere în hipocondrul drept şi
decompensare hepatică, astăzi afecţiunea este recunoscută mult mai devreme
datorită screeningului bolnavilor de ciroză, folosind scanarea computer
tomografică şi alfa-proteina serică.
Factorii de risc în dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B şi C,
consumul de alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente şi toxice,
hemocromatoza şi ciroză hepatică.
Durerea abdominală este cel mai întâlnit simptom al cancerului hepatic şi
semnifică prezența unei tumori voluminoase sau diseminarea cancerului. La un
pacient cu ciroză compensată debutul simptomelor cuprinde apariţia ascitei, a
icterului, emaciere musculară.
La examenul fizic mărirea de volum a ficatului poate fi singura
manifestare. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului
anatomopatologic a mostrelor de ţesut hepatic prelevate prin biopsie din tumoră.
Tratamentul constă în rezecţia tumorii. Mulţi pacienţi nu sunt candidaţi ai
acestei metode dat fiind stadiul avansat în care sunt diagnosticaţi. Ideal aceştia
ar putea fi vindecaţi prin transplant hepatic. Doar o fracţiune din pacienţi au
acces la transplant şi chiar în statele dezvoltate donarea de organe rămâne un

19
factor limitant major. La aceşti pacienţi terapiile locale de ablaţie, incluzând
ablaţia prin radiofrecvenţă, chemoembolizarea şi agenţii chimioterapeutici pot
mări speranţa de viaţă şi constitui metode paliative.

b. Etiologie
Carcinomul hepatocelular este un cancer primar al ficatului şi se dezvoltă
mai ales la pacienţii care prezintă boli hepatice cronice şi ciroză. Celula de
origine se presupune că este celula stem hepatică. Tumora progresează prin
expansiune locală, diseminare intrahepatică şi metastazare la distanţă.
În general tumorile sunt descoperite la un examen de rutină sau când
devin simptomatice prin volumul lor sau relaţia cu organele vecine. Se pot
prezenta ca o singură masă lezională sau o creştere difuză a ficatului, care poate
fi greu de diferenţiat de ţesutul cirotic şi nodulii de regenerare din jur la testele
imagistice.
Manifestările clinice se datorează obstrucţiei biliare sau afectării
vascularizaţiei hepatice.
Fără tratament de ablaţie, rezecţie sau transplant carcinomul hepatocelular
cauzează insuficienţă hepatică şi deces.
Patogenia cancerului hepatic nu este elucidată încă dar este clară
interdependenţa multifactorială. După unii cercetători infecţia cu virusul
hepatitic B este factorul principal. Majoritatea cazurilor de carcinom
hepatocelular au fost la pacienţi cu ciroză hepatică de diverse etiologii,
incluzând şi pe cei cu markeri negativi pentru infecţia cu HVB dar care s-a
descoperit că au integrat în genomul hepatocitar ADN-viral.
Inflamaţia, necroza, fibroza şi regenerarea continuă caracterizează ficatul
cirotic şi contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatic. Procesul de
transformare malignă include o varietate de căi patogenice care pot fi modificate

20
de intervenţia factorilor din mediul înconjurător şi duce la alterări genetice care
să diminueze apoptoza şi să favorizeze proliferarea celulară.
Printre genele candidate la implicarea în declanşarea carcinomului
hepatocelular se numără: p53, PIKCA şi gena beta-catenin. Acestea apar a suferi
cel mai frecvent mutaţii.

Cauze și factori de risc

Carcinomul hepatocelular este o afecţiune multifactorială. Factorii de risc
care predispun la declanşarea proceselor maligne cuprind:
- sexul masculin şi vârsta peste 60 de ani;
- expunerea la substanţe chimice toxice din mediu;
- utilizarea de estrogeni pentru anticoncepţie;
- hemocromatoza ereditară;
- istoric familial pozitiv de cancer hepatic;
- bolile alcoolice hepatice;
- bolile virale hepatice: hepatita B şi C;

1. Infecţia hepatică B
Rolul virusului hepatic B în dezvoltarea cancerului hepatic este bine
stabilit. La pacienţii cu cancer şi hepatită cronică B, materialul genetic viral este
frecvent găsit în celulele tumorale.
Se presupune că acest material genetic alterează structura normală a
genomului celulelor hepatice determinând transformarea lor malign.
Cancerul apare la persoanele care au fost infectate devreme, în viaţa de
adult tânăr.

21
Fig. 8. Virusul hepatic B

Fig. 9. Formele diferitelor virusuri

22
 2. Infecţia hepatică C
Este de asemeni asociată cu dezvoltarea cancerului hepatic. Majoritatea
bolnavilor au asociată ciroză hepatică.
Studiile au arătat că durata de declanşare a cancerului după infectare este
de 28 de ani şi la 8-10 ani de la instalarea cirozei.
Pentru infecţia cu HVC factorii de risc pentru dezvoltarea carcinomului
hepatocelular sunt: ciroză, vârstă înaintată, sexul masculin, factorul tumoral alfa-
proteină crescut, abuzul de alcool şi co-infecţia cu HVB.
Faţă de HVB materialul genetic viral C nu este inserat în genomul
hepatocitelor.
Se consideră ca proteina core virală este factorul declanşator prin
interferarea cu funcţia normală a genei p53 supresoare a tumorilor, permiţând
hepatocitelor să prolifereze anormal.

3. Alcoolul
Ciroza cauzată de consumul cronic de alcool este asocierea cea mai
comună a cancerului hepatic în lumea dezvoltată. Frecvent bolnavii sunt
consumatori abuziv de alcool care s-au oprit de câţiva ani şi se prezintă cu
cancer hepatic.
Este rară descoperirea unui bolnav de ciroză care consumă activ alcool cu
cancer hepatic.
Atunci când consumul de alcool este stopat celulele hepatice încearcă să
se vindece prin regenerare.
În timpul regenerării apar mutaţiile genetice care explica apariţia
cancerului după ce s-a oprit alcoolul.
Pacienţii care continuă să bea decedează mai degrabă din complicaţiile
ficatului alcoolic non-canceroase.

23
 Fig. 10. Efectele consumului de alcool

4. Aflatoxina B1
Este cel mai potent agent cancerigen hepatic cunoscut. Este produsul unei
ciuperci numite Aspergillus flavus care se găseşte în alimentele depozitate în
mediu cald şi umed. Exemple de astfel de alimente sunt: alunele, orezul, soia,
porumbul şi griul. Se presupune că cauzează cancerul prin mutaţii ale genei p53
şi interfera cu funcţia acesteia de supresare tumorală.

5. Medicamentele, drogurile şi chimicalele

Nu există medicamente care să determine cancerul hepatic, dar hormonii
feminini-estrogenii şi steroizii anabolici sunt asociaţi cu dezvoltarea

24
adenoamelor hepatice. Acestea sunt tumori benigne cu potenţial crescut de
malignizare.
Anumite chimicale au fost asociate cu alte tipuri de cancer hepatic, de
exemplu thorotrast un agent de contrast utilizat în trecut pentru determinarea
cancerului vaselor hepatice-angiosarcomul. Cloratul de vinil, un compus utilizat
în industria maselor plastice poate cauza angiosarcom după ani de la expunere.

6. Hemocromatoza
Cancerul hepatic se va declanşa la 30% din pacienţii cu hemocromatoza
ereditară. Riscul este crescut la cei care dezvoltă ciroza secundară
hemocromatozei.

Fig. 11. Ciroza hepatica

Cancerul hepatic mai este asociat şi cu deficienta de alfa1-antitripsina,

tirozemia ereditară, ciroză biliară primară, colangita scleroasa primară, afecţiuni
care determină ciroza.

25
 c. Diagnostic clinic (simptomatologie)
Semne și simptome
Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi şi nespecifice
afecţiunilor hepatice. Perioada lungă între creşterea tumorală şi primele semne
ale bolii este prima cauză a mortalităţii crescute în rândul pacienţilor. La
momentul diagnosticului aceştia prezintă fatigabilitate, febră, durere abdominală
şi anorexie. Pot apărea emaciaţi şi cu 21 stare de rău general. Pe măsură ce
tumora crește în volum întinde capsula care acoperă ficatul la exterior
determinând durere în hipocondrul drept. Durerea se poate extinde în spate şi
umeri.
Unii pacienţi pot dezvolta ascita în cavitatea abdominală. Alţii pot
prezenta semne de hemoragie în tractul digestiv.
Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducând la icter scleral,
tegumentar, urină şi scaune închise la culoare.
La examenul fizic se găseşte un ficat mare, sensibil. Cancerele hepatice
sunt bine vascularizate şi un flux crescut de sânge tumoral se descarcă în artera
hepatică determinând turbulente. Acestea pot fi auzite la auscultaţie cu
stetoscopul la jumătate dintre pacienţi.
Orice semn al diseminării tumorale: ascita, icter, emaciere musculară,
atrage un prognostic nefavorabil.
În cancerul avansat tumora se întinde local la ţesuturile vecine sau prin
vasele de sânge la distanţă. Local poate invada venele de drenaj hepatic, le
blochează determinând congestia hepatică. Vena cavă inferioară este de asemeni
blocată frecvent. Aceste blocaje au drept consecinţă formarea de lichid de ascită
şi creşterea în volum a ficatului.
Metastazele la distanță se regăsesc în plămâni, oase şi ganglionii limfatici
regionali.

26
 Cancerul hepatic mai este numit și „boala silenţioasă” deoarece
simptomele apar tardiv. Durerea este primul simptom care apare de obicei şi este
indicaţia stadiului avansat al cancerului.
Majoritatea pacienţilor prezintă testele funcţionale hepatice modificate
datorită cirozei. Dacă acestea se înrăutăţesc poate fi suspicionat un cancer
hepatic în evoluţie.

Studii de laborator
- testarea pentru infecţia cu HVB, HVC;
- anemia, trombocitopenie ce sugerează hipertensiune portală şi
splenomegalie;
- hiponetremia este descoperită la ciroticii cu ascită şi sugerează afectare
hepatică avansată;
- creatinina serică crescută poate arăta un sindrom hepato-renal sau boala
renală intrinsecă;
- indicele INR este semnificativ pentru o posibilă rezecţie hepatică;
- hipoglicemia poate fi prezentată prin terminarea rezervelor de glicogen;
- nivel scăzut de alfa1-antitripsina sugerează deficienta de alfa1-
antitripsină;
- hipercalcemia prin producţie ectopică de hormon paratiroidian este
posibilă la 10% din pacienţi;
- hipercolesterolemia este prezentă la peste 10% dintre bolnavi;
- bilirubinemia, bilirubina în urină, urobilinogenul urinar;
- creşterea FA este sugestivă pentru carcinomul hepatic primar;
- creşterea 5-nucleotidazei, ALT şi AST;
- în ciroze scad serumalbuminele, factorii de coagulare;
- evaluarea depozitelor de fier din organism în hemocromatoză;
Studiul alfa-proteinei serice este o opţiune pentru screeningul populaţional
pentru detectarea cancerelor hepatice precoce. Este senzitivă în 40-64% din

27
cazuri deoarece nu toate tumorile produc AFP. Proteina este rezultatul sintezei
tumorale sau a regenerării hepatocitelor. Astfel se pot produce confuzii în
hepatita cronică activă C, după un transplant hepatic, secundar toxicităţii
hepatice sau seroconversiei după infecţia hepatică B. Atunci când este crescută
la valori de peste 400 ng/mL are o specificitate de 75-91% în diagnosticarea
carcinomului hepatocelular, în contextul clinic şi imagistic adecvat.
Există şi alţi markeri tumorali care nu sunt utilizaţi la scară largă încă.
Aceştia cuprind: des-gamma-carboxiprotrombina-DCP, o variantă a enzimei
GGT şi alfa-L-fucosidaza.

Studii imagistice
Computer tomografia axială este un studiu frecvent utilizat pentru
tumorile hepatice. Procedeul ideal este cel multi-fază, scanarea utilizând
substanţe de contrast orale şi intravenoase. Pozele sunt luate în trei faze:
- fără contrast intravenos;
- cu contrast intravenos care evidenţiază sistemul arterial-fază arterială;
- cu contrast venos-faza venoasă;
Tumora este detectată pe baza vascularizării arteriale bogate şi eliminarea
rapidă a contrastului în faza venoasă portală, în contrast nodulii regenerativi apar
atenuaţi în comparaţie cu parenchimul vecin. Alte caracteristici includ
vizualizarea capsulei tumorale, a mozaicului intern şi invadarea venoasă portală.
Leziunile mici sunt scăpate la CT.
Radiologia toracica poate detecta metastazele pulmonare.
Ecografia abdominală hepatică poate fi dificilă datorită nodulilor de
regenerare prezenţi în ciroză. În general hepatocarcinomul apare ca mase
rotunde sau ovale cu margini netede. Leziunea este variabil hipoecogenică sau
hiperecogenică, în funcţie de ţesutul din jur şi gradul de infiltrare grasă. Graniţa
dintre carcinom şi ţesutul nodular cirotic este greu de distins. Utilizarea tehnicii

28
Doppler este folositoare în determinarea vascularizaţiei arteriale bogate a
tumorii faţă de nodulii de regenerare.
Biopsia hepatică prin aspirare pe ac fin a unei porţiuni hepatice tumorale
prin ghidaj echografic sau laparoscopie este necesară pentru examenul
anatomopatologic. La tumorile mari care nu sunt candidate la rezecţie, biopsia
nu este indicată deoarece este riscantă. La pacienţi cu leziuni mai mici de 1 cm
peste 50% dintre acestea vor fi maligne astfel biopsia nu este indicată. Leziunile
de 1-2 cm necesită biopsie. Leziunile de peste 2 cm, AFP crescut şi ciroză,
biopsia nu este indicată.

d. Tratament
Terapia medicală este indicată la pacienţii care nu sunt candidaţi la
rezecţie chirurgicală sau transplant hepatic. Ablaţia tumorală este o opţiune de
prelungire a vieţii şi de încadrare într-un stadiu tumoral mai favorabil pentru
rezecţie-micşorarea tumorii.
Terapia cea mai folosită este chemo-embolizarea arterială prin
transcateterizare. Aceasta presupune canularea arterei care hrăneşte tumora şi
eliberarea de doze crescute de chimioterapie local: doxorubicina, cisplatin,
mitomicina C. Studiile au arătat o creştere a ratei de supravieţuire la 2 ani de la
27% la 63% prin această metodă. Deoarece terapia este bine tolerată şi are o
morbiditate minimă poate fi opţiunea pacienţilor cu ciroză compensată pentru a
reduce volumul tumoral şi prelungirea vieţii.
Complicaţia cea mai comună este sindromul postembolizare caracterizat
de febră, ALT crescut şi durere abdominală, apare la 30-80% din cazuri.
O noua metodă este TheraSphere. Aceasta iradiază în doze mici prin
brahiterapie. Utilizează sfere de 20-40 micrometri de sticlă încărcate cu yttrium
radioactiv şi eliberate prin angiografie. Radioterapia constă în iradierea tumorală
cu 150 Gray în total pe 10-12 zile. Distanţa de iradiere maximă este de 1 cm.

29
Astfel pacienţilor le poate fi redusă tumora şi reîncadra în stadializarea tumorală
pentru o nouă şansă la rezecţie şi transplant. Riscurile constau în iradierea
tractului digestiv.
Sorafeni este un agent oral nou introdus în terapia medicală,
antiangiogenic, pro-poptotic şi cu proprietăţi raf-kinazice. Activitatea kinazei
raf-1 este crescută la persoanele infectate cu HVC şi creşte riscul de neoplazie
hepatică. Sorafenib inhibă activitatea acestei kinaze şi a factorului de creştere
endotelială, care determină neovascularizația carcinomului.
Controlul durerii poate provoca agravarea encefalopatiei portosistemice.
Unii pacienţi sunt sensibili la benzodiazepine alţii la narcotice. Insomnia poate fi
consecinţa depresiei şi fricii dar şi a encefalopatiei. Encefalopatia este înrăutăţită
de constipaţia indusă de narcotice. Aceasta poate fi prevenită sau tratată cu
lactuloză.
Aspirina şi medicamentele asemănătoare aspirinei sunt contraindicate la
bolnavii cu retenţie lichidiana deoarece inhibitorii prostaglandinici cresc retenţia
de apă şi sare.
Încărcarea lichidiană este controlată prin combinaţia spironolactonă şi
furosemid; spironolactona este înlocuită cu amilorid în caz de ginecomastie
dureroasă.
Terapia chirurgicală
Extirparea completă a tumorii este singura şansă de vindecare pe termen
lung. Rezecţia este opţiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fără ciroză. Poate
fi tolerată o rezecţie hepatică de 50%. La cei cu ciroză, rezecţia este mai limitată
iar supravieţuirea la 5 ani este de 74%. După rezecţie, 75% vor dezvolta
recurente intrahepatice în 5 ani. Poate fi de novo sau prin diseminarea locală
anterioară.
Transplantul hepatic ortotopic oferă avantajele eliminării recurenţei din
marginile rezecţiei şi înlăturarea ficatului cirotic, predispus la malignizare.

30
Înlătură şi grijile secundare capacitaţii de regenerare post-rezecţie a ficatului
pentru a ajunge la un volum adecvat.
Prognosticul infaust al transplantului a fost corelat cu rejetul de grefă,
distribuţia bilobară a tumorii, invazia vasculară, gradul histologic înalt şi nivele
de alfa-fetoproteină peste 300 ng/ml. La aceşti bolnavi recurenţa este crescută.
Terapiile de ablaţie
Pot fi folosite pentru a reduce riscul progresiei tumorale sau în scop
paliativ. Aceste procedee pot fi efectuate percutan, laparoscopic sau chirurgical.
Injectarea percutană de etanol a fost prima tehnică de ablaţie utilizată.
Presupune injectarea de alcool direct în tumoră, prin ghidaj echografic. Sunt
necesare 46 de şedinţe. Procedeul are însă o rată mare de recurenţă tumorală.
Ablaţia prin radiofrecvenţă introduce un ac în tumoră iar un curent circulă la un
electrod. Curentul duce la agitaţia ionilor în celule, generare de căldură locală şi
desicarea ţesutului tumoral. Câmpul de ţesut poate fi extins prin răcire cu apă.
Terapia necesită o singură şedinţă.
Complicaţiile sunt determinate de vascularizaţia bogată şi hemoragiile
intratumorale, care scad temperatura locală în ţesut şi diminuează eficacitatea
tehnicii. Crioterapia este o altă tehnică utilizată.

e. Prognostic
În ciuda tratamentului optim, carcinomul hepatocelular continuă să
prezinte o rată a recurenţei crescută. Acesta reapare la 50-80% dintre pacienţi
după o rezecţie la distanţă de 2 ani. Factorii care cresc recurenţa sunt invazia
capsulei, mărimea tumorii peste 5 cm, invazia vasculară şi localizarea multiplă.
Un examen CT este necesar la o lună după rezecţie pentru a asigura
extirparea completă a tumorii. Măsurarea alfa-fetoproteinei şi alte teste
imagistice ar trebui efectuate la fiecare 3-6 luni în funcţie de riscul de recurenţă.
După 2-3 ani intervalul de monitorizare poate fi lărgit.

31
 3. Rolul autonom și delegat al asistentului
medical în îngrijirea pacientului cu cancer hepatic

Procesul de nursing
Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică ce permite
acordarea de îngrijiri individualizate. Acest proces este centrat pe reacţiile
particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi) la o modificare
reală/potenţială de sănătate.
Nursingul este o parte integrantă a sistemului de îngrijire a sănătății, de
prevenire a bolii și îngrijirea persoanelor bolnave de toate vârstele, în toate
unitățile sanitare, așezările comunitare și în toate formele de asistență socială.
Virginia Henderson a definitiv nursingul astfel: „Să ajute individul, fie
acesta bolnav sau sănătos, să-și afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuți
individul fie bolnav sau sănătos, să-și folosească fiecare acțiune pentru a
promova sănătatea sau recuperarea cu condiția ca acesta să aibă tăria, voința sau
cunoașterea necesară pentru a face și să acționeze în așa fel încât bolnavul să-și
poarte de grijă singur cât mai curând posibil.”
Cadrul conceptual al Virginiei Henderson pornește de la existența unor
necesități fiziologice și aspirații ale ființei umane, numite nevoi fundamentale.
Cele 14 nevoi fundamentale sunt: a respira, a se alimenta și hidrata, a elimina, a
se mișca și a păstra o bună postură, a dormi și a se odihni, a se îmbrăca și
dezbrăca, a-și menține temperatura corpului în limitele normale, a fi curat și a-și
păstra tegumentele curate, a evita pericolele, a comunica, a acționa după
credințele și valorile sale, a se realiza, a se recrea, a învăța.
Etapele procesului de îngrijire
Procesul de nursing este un instrument de diagnostic şi management care
direcţionează practica nursing şi care trebuie adus la zi cu regularitate, în funcţie
de evoluţia stării pacientului. Utilizează un mod de abordare ştiinţific de

32
rezolvare a problemei pentru culegerea de date, pentru identificarea problemelor
pacientului, selectează intervenţiile corespunzătoare şi apreciază rezultatele.
Procesul de nursing se desfăşoară în cinci etape:
a) Culegerea de date;
b) Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire);
c) Planificarea îngrijirilor (obiective);
d) Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor) – Implementare;
e) Evaluarea;
1. Culegerea datelor - permite efectuarea unei inventarieri a tuturor
aspectelor privind pacientul în globalitatea sa. Ele informează asupra a ceea ce
este pacientul, asupra suferinţei, asupra obiceiurilor sale de viaţă şi asupra stării
de satisfacere a nevoilor fundamentale.
În acestă etapă trebuie ținut cont de circumstanțele de apariție ale bolii:
persoane cu hepatită virală tip B, C, D în antecedente, persoane consumatoare de
alcool, persoane cu tulburări metabolice (diabet zahar, supra- și subalimentație),
persoane tratate cu medicație hepatotoxică, suferinzi ai unor obstrucții cu infecții
în teritoriul căilor biliare, care determină proliferarea țesutului conjunctiv,
femeile la menopauză, tinerii cu etiologie necunoscută; și de manifestările de
dependență: în perioada de debut vom găsi fatigabilitate, depresie, scăderea
capacității de efort, inapetență, grețuri, balonare postprandială, iar în perioada de
stare vom avea: steluțe vasculare, eritem palmar, limbă lucioasă roșie, icter,
edeme, ascită, scădere marcată în greutate, ginecomastie, somnolență, comă
(encefalopatie portală).
2. Analiza şi interpretarea datelor (diagnostic de îngrijire) - permite
punerea în evidenţă a problemelor de dependenţă şi surselor de dificultate ce le-a
generat, adică elaborarea „diagnosticului de îngrijire nursing”. Formularea
diagnosticului de îngrijire se face deci pornind de la informațiile culese, analiza
și interpretarea lor de către asistentă și exprimă problema persoanei, cauza
acestei probleme și semnele prin care se manifestă și care reies din datele culese:

33
discomfort abdominal, lipsa autonomiei în îngrijirea personală, risc de alterare a
integrității tegumentelor, risc de complicații (ascită), hemoragii epistaxis,
hemorogie digestivă superioară și comă hepatică.
3. Planificarea îngrijirilor (obiective) - se face ţinând cont de toate
sursele de informaţie şi participarea tuturor colaboratorilor din echipa de
îngrijire. Are două componente:
 obiectivul de îngrijire vizează atitudinea, comportarea, acţiunea
pacientului însuşi sau a familiei, colectivităţii. Are cinci caracteristici:
- specificitatea - unicitatea pacientului;
- performanţa - ce poate face pacientul;
- implicarea - modul cum acţionează pacientul;
- realismul - cum face pacientul acţiunea;
- observabilitatea;
 intervenţia:
- permite asistentului medical să determine modul de a acţiona pentru a
corecta problemele de dependenţă ale pacientului.
În concluzie, trebuie să avem în vedere următoarele: pacientul să prezinte
stare de confort psihic și fizic, să se poată alimenta și să-și mențină starea de
nutriție, echilibrul hidroelectrolitic, tegumentele să fie curate, integre, fără
leziuni, pacientul să cunoască modul de viață, de alimentație, să se poată auto-
îngriji, pacientul să fie ferit de complicații.
4. Executarea sau aplicarea îngrijirilor (intervenţiilor) are ca scop
precizarea concretă a intervenţiilor şi de a ajuta pacientul să-şi menţină sau să-şi
recapete independenţa sau un oarecare nivel de independenţă.
Alegerea intervenției permite asistentei să determine modul de a acționa
pentru a corecta problema de dependență a pacientului. Intervețiile trebuie să fie
deci: novatoare, personalizate, observabile, măsurabile (să se indice ora,
momentul zilei, intervalul sau durata desfășurării acțiunii). Intervențiile pot fi
proprii sau delegate. În cazul intervențiilor propii asistenta asigură repausul la

34
pat 16-18 h pe zi în decubit dorsal sau în poziția adoptată de pacientul cu ascită
masivă care să-i faciliteze respirația, reduce la maxim efortul fizic al pacientului
prin deservirea acestuia la pat, menține igiena tegumentară, a lenjeriei și a
mucoaselor, îngrijește cavitatea bucală în deosebi în caz de gingivoragie și gust
amar, supraveghează scaunul, urina (cantitate și culoare), icterul tegumentar,
greutatea corporală și le notează în foaia de observație. De asemenea, aceasta
educă pacientul și antrenează familia pentru a respecta alimentația și normele de
viață impuse în funcție de stadiul bolii, respectă normele de prevenire a
infecțiilor nosocomiale având în vedere receptivitatea crescută a pacientului la
infecții, supraveghează comportamentul pacientului și sesizează semnele de
agravare a stării sale, sesizează apariția semnelor de insuficiență hepatică,
pregătește pacientul și materialele necesare pentru puncția abdominală
exploratoare sau evacuatoare și îngrijește pacientul după puncții, pregătește
pacientul în vederea intervenției chirurgicale pentru transplant hepatic.
În cazul intervețiilor delegate asistenta recoltează sânge, urină, scaun
pentru examenul de laborator, administrează medicația hepato-protectoare,
corticoterapia și medicația calmantă a pruritului, hidratează pe cale parenterală
atunci când medicul recomandă.
Administrarea medicamentației bolnavilor hepatici se face la indicația
medicului:
a) În ciroze: diuretice (Furosemid i.v.), fermenți digestivi, tratament cu
vitamine din grupa B, perfuzii cu arginină, perfuzii cu albumină umană.
b) În hepatite autoimune sau etanolice: corticoterapie și imuno-
supresoare.
c) În steatoza hepatică: factori lipotropi (Esentin).
d) În apariția ascitei la pacienții cu hepatită cronică post-virală se indică
terapia antivirală cu interferon (administrat subcutanat).
e) Se evită administrarea barbituricelor în cirozele decompensate pentru
că pot precipita coma hepatică.

35
 5. Evaluarea constă în analizarea rezultatului obţinut: dacă intervenţiile
au fost adecvate, dacă s-a obţinut rezultatul dorit, dacă au apărut noi date în
evoluţia stării pacientului (date ce trebuie notate) şi dacă este necesară
reajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este o condiţie absolută a calităţii
îngrijirilor. Evaluarea trebuie să se facă cu regularitate la diferite intervale de
timp. Se analizează două aspecte: rezultatul obţinut şi satisfacţia pacientului
însuşi.

Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu cancer hepatic

Inter-relaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare, etiopatogenia
adesea comună a celor două grupe de afecţiuni, fac ca îngrijirea bolnavilor cu
afecţiuni hepatice sau biliare să se facă împreună, având multe elemente comune
de explorare şi de tehnică terapeutică care interesează direct munca asistentei
medicale.
La îngrijirea acestor bolnavi trebuie avut în vedere faptul că
simptomatologia hepato-biliară poate să ascundă o boală infecţioasă, care
păstrează un oarecare grad de contagiozitate şi după vindecarea aparentă sau
reală a bolii.
Majoritatea îmbolnăvirilor ficatului (hepatite acute, cronică, ciroze
hepatice), neîngrijite în mod corespunzător evoluează spre insuficienţa hepatică.
Tulburările de metabolism din cursul stărilor de insuficienţă hepatică
favorizează invadarea organismului de substanţe toxice care acţionează asupra
sistemului nervos central. De aceea, afecţiunile hepatice sunt însoţite de
modificări psihice importante ca: tulburări de somn, scăderea afectivităţii,
bradipsihie, care pe măsura agravării insuficienţei hepatice duce la somnolenţă,
obnubilare şi comă.
Amplasarea bolnavilor se face în saloane mai mici, liniştite, unde
pericolul difuzării unor infecţii este mai mic şi odihna psihică a bolnavilor să fie
asigurată. În special bolnavii cu ciroză hepatică, care sunt foarte sensibili faţă de

36
infecţii, nu vor fi aşezaţi în saloane unde se îngrijesc bolnavii cu angine,
stafilococii cutanate sau infecţii pulmonare.
În perioada acută a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convinşi de asistentă
să respecte repausul fizic şi psihic. Trebuie convinşi ca pe timpul spitalizării să
nu studieze lecturi grele, activitatea psihică, ca şi cea fizică, poate provoca
recidive sau agravări nerecuperabile. Ridicarea din pat a bolnavului o hotărăşte
medicul iar asistenta va respecta cuantumul mişcărilor şi durata zilnică de
părăsire a patului.
Poziţia cea mai bună pentru bolnavi în pat în cursul bolilor hepatice este
decubit dorsal, poziţie care asigură o bună irigare a ficatului. În cursul cirozelor
ascitogene, bolnavul trebuie lăsat să-şi aleagă el poziţia cea mai comodă care
este dictată de volumul ascitei.
În igiena personală a bolnavilor hepatici, se va ţine cont că pielea acestora
este edemaţiată şi deci mai sensibilă, ceea ce impune o atenţie mărită. Asistenta
medicală va avea grijă ca unghiile acestor bolnavi să fie tăiate scurt, rotund,
pilite şi întreţinute cu atenţie pentru că aceştia au tendinţa la grataj în cursul
acceselor de prurit, existând astfel pericolul infectării tegumentelor.
Indiferent de locul de muncă, asistenta medicală asigură toate îngrijirile
prescrise, participă la examinarea bolnavilor, la supravegherea lor, prelevează
produse biologice și patologice, pregătește bolnavul pentru examene radiologice,
endoscopice, asigură tratamentul, conferind bolnavului cele mai bune condiții de
igienă și confort având obligația de a preîntâmpina complicațiile și accidentele
afecțiunii. Asistenta medicală trebuie să ajute bolnavul cu tact, înțelegere,
delicatețe și atenție. Trebuie să manifeste solicitudine față de toți bolnavii
încurajându-i pe cei triști sau gravi bolnavi, să-și păstreze întotdeauna
deminitatea.
Creează o ambianță în cadrul căreia valorile și religia sunt respectate, ia
toate măsurile pentru a proteja individul. Alegerea procedeelor de investigație și
tratament se vor face cu risc minim de infecție, aplicarea tehnicilor aseptice și a

37
măsurilor antiseptice, cu utilizarea antibioticelor și a instrumentarului de unică
folosință.
Asistenta medicală trebuie sa respecte bolnavul, dreptul la
autodeterminare, dreptul la informare, la confidențialitate, dreptul la îngrijiri
sigure, să-i solicite acceptul (când nu este posibil se solicită acceptul
aparținătorilor) pentru intervențiile efectuate. Asistenta are rolul de a-l face pe
bolnav să accepte handicapul, să poată să se integreze în mediul social și să-și
satisfacă la un moment dat nevoile de bază.
Un rol important îl are asistenta medicală în stabilirea regimului
corespunzător bolnavilor hepatici. Bolnavii vor primi un regim de cruţare a
ficatului prin evitarea grăsimilor şi a alimentelor meteorizante asigurându-se un
aport bogat în hidranţi de carbon şi vitamine. Proteinele se vor da în cantităţi
progresive. Se vor interzice băuturile alcoolice, condimentele şi alimentele
prăjite. În cursul cirozelor hepatice regimul va fi hiposodat. Dieta monotonă a
bolnavilor trebuie făcută mai acceptabilă prin procedee culinare.
În prima zi se administrează regim hidro-zaharat: ceai slab de muşeţel sau
sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă
pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente
uşor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu
fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată rasol sau perişoare,
unt, compot, peltea sau mere.
Un regim de cruţare hepatică cu: legume cu celuloză fină, fructe coapte
(exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei
vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş.
Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi
fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi,
rântaşurile, făina prăjită şi uleiul preparat termic.

38
 Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în doze
crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml
castravete).
Alimente recomandate:
a) Carnea şi mâncărurile de carne – se permite carnea de pasăre, viţel sau
vacă fiartă, la grătar sau perişoare. Se permit sărmăluţele în foi de viţă, de
asemenea se poate consuma şi peştele slab.
b) Laptele şi derivatele sale – laptele dulce şi bătut, iaurtul, brânza de
vaci, urda dulce, caşul, telemeaua; se recomandă o cantitate de 300-400 g/zi.
c) Produsele făinoase – cum sunt macaroanele, tăiţeii, orezul sau grişul
fierte bine în lapte sau chiar cu unt; se mai pot prepara sub formă de papanaşi cu
brânză de vaci, budinci de macaroane, de griş sau orez.
d) Ouăle fierte moi sau ochiuri româneşti (fierte în apă şi servite cu unt
proaspăt) dar nu mai des de două ori pe săptămână; se vor evita numai de către
bolnavii care suferă de colecistopatii.
e) Grăsimile – se indică numai untul proaspăt, frişca şi grăsimile vegetale
(untdelemnul); acestea nu vor depăşi însă 50 g/zi.
f) Vegetale – sunt permise o serie de zarzavaturi şi legume crude, cum ar
fi salatele crude, legume verzi, sfeclă roşie fiartă, morcovi, pătlăgele roşii
preparate toate sub formă de salate, steuri de legume, piureuri, supe de zarzavat
îngroşate cu făinoase şi supe-cremă de legume.
g) Supe şi ciorbe – se admit, pe lângă supele de zarzavat cu paste
făinoase, şi supele de pasăre şi vacă, precum şi ciobele cu borş, de vacă, pasăre,
perişoare, de oase, toate fără a fi condimentate.
h) Fructele – sunt permise proaspete toate cu excepţia nucilor, alunelor şi
migdalelor.
i) Sosurile – sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu unt
proaspăt sau cu untdelemn, fără rântaş, prăjeli şi condimente.

39
 j) Dulciurile – sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din fructe;
astfel amintim – mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaţa, şerbetul,
spuma de fructe cu albuş, crème de lapte, de zahăr ars, prăjituri cu fructe, cu
brânză de vaci.
k) Băuturi – sunt permise toate sucurile, orajadele şi siropurile de fructe,
compoturile, ceaiurile de plante.
Alimente interzise
În general sunt interzise: alcoolul, condimentele, mâncărurile prăjite,
gătite cu sosuri, rântaşuri, grăsimea de porc (untura), precum şi conservele de
carne şi peşte. Să dăm câteva exemple:
- grăsimi: grăsimea de porc, slănina, grăsimi prăjite;
- carne grasă: de porc, berbec, gâscă, vânat, etc.; carnea afumată,
conservată, mezeluri; apoi carnea tocată condimentată şi prăjită, peşte gras;
- ouăle prăjite;
- legumele uscate: fasolea, mazărea;
- unele zarzavaturi: castraveţi, conopidă, ceapă, usturoi;
- sosurile de rântaş şi grăsimile încinse;
- fructele: nucile, alunele, migdalele;
- dulciuri: prăjiturile cu multă cremă cu unt şi gălbenuşuri multe;
Trebuie atrasă atenţia încă o dată, asupra interzicerii absolute a băuturilor
alcoolice timp de cel puţin un an de la trecerea bolii, deoarece pot produce
complicaţii de tipul hepatitei cronice şi cirozei, cu urmări serioase pentru tot
restul vieţii.
Explorări efectuate de asistenta medicală
Asistenta medicală efectuează recoltările de sânge, urină, materii fecale,
sucuri digestive şi le trimite conform planului de explorare la laborator pentru
efectuarea probelor funcţionale ale ficatului.
Asistenta medicală efectuează sondajele exploratoare şi terapeutice,
pregăteşte bolnavul şi materialele necesare pentru examenul radiologic al căilor

40
biliare, pentru puncţie abdominală, puncţie biopsică a ficatului, laparoscopie. În
caz de ascită, aceasta pregăteşte bolnavul pentru puncţie evacuatorie
(paracenteza).
În timpul îngrijirilor acordate bolnavilor hepatici asistenta medicală
trebuie să urmărească şi să recunoască eventualele complicaţii. Cele mai
importante de recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice şi
hemoragia. Asistenta va avea obligaţia să anunţe medicul la cea mai mică
suspiciune.
Administrarea medicaţiei bolnavilor hepatici se va face după indicaţia
medicului. Astfel, se administrează:
- antispastice - Scobutil, Papaverină, I.izadon, Beladonă. Antiemetice -
Emetiral, Clordelazin;
- coleretice - Colebil, Anghirol;
- enzime de substituţie – Triferment;
- cortizonice;
- diuretice;
- factori lipotropi – Mecopar;
- hepatoprotectoare - Silimarina;
- antisclerogene – Colchicina;
Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasmă.

41
 Fișa tehnica nr 1.
Puncția abdominală (paracenteza)
Constă în traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar. În
cavitatea peritoneală se poate acumula lichid (ascita) din cauza unui obstacol în
circulaţia portală, ceea ce determină hipertensiune în ramurile venei porte.
Ascita apare în: ciroza hepatică, cancer hepatic, în tumorile peritoneale, în
peritonita TBC (tuberculoasă), în insuficienţa cardiacă, în cazul unor tumori
maligne intraabdominale (cancer, chist ovarian, cancer ovarian).
Scopul puncţiei:
- explorator – punerea în evidenţă a lichidului peritoneal, recoltarea şi
examinarea lichidului pentru stabilirea naturii acestuia.
- terapeutic – evacuarea unei colecţii de lichid în ascitele masive (apasă
asupra diafragmului împiedicând respiraţia, circulaţia) şi pentru efectuarea
dializei peritoneale.
Contraindicaţii: este contraindicată în chisturi ovariene mari, în sarcina,
hidronefroză. Paracenteza (puncţia abdominala), se efectuează cu prudență în
cazul pacienţilor cu precoma, in diateze hemoragice.
Colecţiile de lichid închistate se evacuează pe cale chirurgicală.
Locul puncţiei
Fosa iliaca stângă – pe linia Monroe-Richter – ce se găseşte la punctul de
unire a treimii medii cu cea mijlocie, a liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă,
antero-superioară stângă. Puncţia se poate efectua şi la mijlocul liniei ce uneşte
ombilicul cu pubisul.
Materiale necesare
- de protejare a patului;
- de dezinfecţie a tegumentelor – alcool, alcool iodat, iod;
- instrumente şi materiale sterile – trocar steril de diverse mărimi (2-3
trocare), seringi sterile, trusa chirurgicală (un bisturiu, pense hemostatice),

42
casoleta cu comprese, vată, câmpuri sterile, mânuşi sterile, tub prelungitor (intre
trocar și recipientul în care se colectează lichidul), stativ cu eprubete sterile,
cilindru gradat sau o găleată;
- un cearşaf împăturit în 3 în lungimea acestuia ce se aşează în jurul
abdomenului, deasupra locului puncţiei pentru a ajuta evacuarea lichidului. În
timpul puncţiei, cearşaful se strânge pentru a antrena lichidul, după puncţie
înfăşoară abdomenul pentru a evita eliminarea lichidului;
- substanţe medicamentoase – anestezice locale, tonice cardiace;
- tăviţa renală;
- daca puncţia se efectuează în salon se pregăteşte un paravan;
- materiale pentru determinarea reacţiei Rivalta – pahar conic, pipeta,
soluţie;
Se face pregătirea psihică şi fizică a pacientului.
Pregătirea fizică
- pacientul este invitat să urineze (sau se face sondaj vezical);
- se dezbracă regiunea abdominală şi pacientul este ajutat să se aşeze în
decubit dorsal în pat, peste cearşaful împăturit în 3, cu flancul stâng la marginea
patului, iar trunchiul sprijinit pe 2 perne (uşor ridicat) sau pacientul stă aşezat ca
într-un fotoliu;
- se măsoară circumferinţa abdominală;
- puncţia este efectuată de către medic, ajutat de două asistente;
- pregătirea pentru puncţie: spălare pe mâini, dezinfectare, mânuşi sterile;
Asistenta pregăteşte pacientul și materialele necesare. Medicul alege locul
puncţiei pe care asistenta îl dezinfectează.
Tehnica
Una dintre asistente menţine bolnavul în poziţia recomandată de medic,
supraveghindu-i permanent faciesul, respiraţia, starea bolnavului. Cealaltă
asistentă ajută medicul la îmbrăcarea mănuşilor, ii oferă seringa cu substanţa
anestezică și celelalte materiale necesare, dezinfectează locul puncţiei înainte și

43
după anestezie. În cazul unui bolnav cu ţesut adipos dezvoltat, medicul poate
efectua o incizie cu bisturiul.
Medicul efectuează puncţia, scoate mandrenul, recoltează lichid într-o
eprubetă aspirând cu o seringă, apoi adaptează la ac tubul prelungitor pentru
evacuarea lichidului în vasul colector. Dacă se întrerupe eliminarea de lichid se
schimbă încet poziţia bolnavului.
Prima puncţie, se recoltează o cantitate mai mică de lichid (până la 5 l).
După recoltarea lichidului se retrage trocarul sub tampon îmbibat cu alcool, se
masează uşor pentru întreruperea traiectului, se aplică comprese sterile, iar
deasupra o faşă ce bandajează abdomenul, apoi cearşaful.
Daca medicul a efectuat incizie, după puncţie aplică câteva agrafe
Michele, apoi comprese sterile, iar deasupra cearşaful, ce se fixează cu ace de
siguranţă.
Îngrijirea pacientului după puncţie
Pacientul se aşează comod în pat, în aşa fel încât locul puncţiei să fie mai
sus pentru a evita presiunea asupra orificiului și eliminarea continuă a lichidului.
După cca 6 ore se poate îndepărta cearşaful (în funcţie de starea pacientului).
Asistenta măsoară pulsul, TA, diureza.
În cazul în care au fost aplicate agrafe, acestea se îndepărtează după 3-4
zile. Din lichidul recoltat se face un examen macroscopic, se măsoară cantitatea
de lichid. Se efectuează reacţia Rivalta, eprubeta etichetată se trimite la laborator
pentru examene (citologic, bacteriologic, biochimic).
În foaia de observaţie se notează cantitatea de lichid evacuat, data, ora
numele persoanei și circumferinţa abdominală înainte și după puncţie.
Accidente:
- evacuarea unei cantităţi mari de lichid produce decomprimare bruscă a
cavităţii abdominale, ce poate să ducă la colaps vascular.
- hemoragia digestivă – manifestată prin hematemeza (vărsătura cu sânge)
și melena (scaun cu sânge).

44
 - perforarea intestinului – care poate sa producă peritonita.
- persistenta orificiului de puncţie prin care se elimină lichid.
- dacă în timpul puncţiei se întrerupe eliminarea de lichid schimbăm
poziţia pacientului, sau se introduce mandrenul bont, pentru a îndepărta o ansă
intestinală sau flocoane, fibrina care acoperă orificiul trocarului.
La prima puncţie se pot elimina între 4-5 litri de lichid, iar la următoarele
se pot elimina 10 litri de lichid. Sunt contraindicate puncţiile evacuatoare
repetate, deoarece duc la stări caşexie (pacientul rămâne piele și os, numai cu
abdomenul mare) prin hipoproteinemie.

Fișa tehnica nr 2
Puncția biopsică hepatică
Constă în introducerea unui ac special în țesutul hepatic pentru extragerea
unui fragment. Puncția este de competența medicului. Aceasta se face în
stabilirea diagnosticului în: hepatomegalie de etiologie necunoscută, enzime
hepatice crescute, suspiciune de tumori sau metastaze, icter de etiologie
necunoscută, suspiciune de hepatită. Pentru efectuarea acestei tehnici, asistenta
medicală va pregăti următoarele materiale: ac Menghini (lung de 7 cm cu
diamentrul de 1,4 mm), flacon cu lichid conservant, gel pentru anestezie de
contact, ace pentru injecții subcutanate, seringă de 20 ml, mănuși sterile pentru
medic, mănuși de unică folosință pentru ajutor, câmp cu deschidere steril, câmp
pentru tava de materiale, materiale de dezinfecție, materiale pentru pansament,
tava pentru materiale, tăviță renală, container pentru ace, colector pentru
celelalte materiale. Pentru supraveghere va fi nevoie de aparat de tensiune
automatic, puls oximetru și cărucior pentru urgențe, posibilitate de oxigeno-
terapie.

45
 Pregătirea pacientului se face atât psihic cât și fizic. Se informează
pacientul că procedura durează aproximativ 15 minute, se administrează un
calmant cu 30 de minute înainte de procedură pentru combaterea anxietății, se
liniștește pacientul explicându-i derularea examenului și modul de colaborare, se
obține consimțământul. În cadrul pregătirii fizice pacientul nu va mânca cu 12
ore înainte, i se va face în prealabil un bilanț al coagulării: timp Howell, timp
Quick, Hlg, grup sangvin Rh, plachete sangvine; de asemenea, se verifică
eventualele tratamente anticoagulante sau antigregante plachetare.
În cadrul efectuării procedurii, pacientul va fi așezat în decubit dorsal sau
în decubit lateral stâng. I se va face dezinfecția tegumentului, se va proteja zona
cu câmp steril iar medicul va face anestezia locală. Pacientul va fi pus să respire
amplu, apoi este rugat să respire forțat și să rămână în apnee. În expir blocat
medicul introduce acul în spațiul intercostal și chiar mai jos în caz de
hepatomegalie. Se retrage acul iar pe locul puncției se aplică un pansament
compresiv steril. Fragmentul colectat este transferat din lumenul acului în
flaconul cu lichid conservant și trimis la laborator.
După puncție pacientul este instruit să rămâmă în repaus 2 h în decubit
lateral drept pentru a reduce riscurile hemoragiei și ale scurgerii bilei, iar 4 h în
decubit dorsal. Asistenta medicală va supraveghea funcțiile vitale și prezența
durerii la intervale de 15, 30 și o oră. Dacă apare risc de hemoragie se pune o
pungă cu gheață la locul puncției în hipocondrul drept. Va fi anunțat medicul
dacă pacientul acuză (efecte nedorite) durere, greutate în expirație, cianoză
deoarece pot apărea hemoragie, peritonită chimică. Pacientul poate mânca după
2 h de la efectuarea procedurii, iar la recomandarea medicului se pot administra
hemostatice. Asistenta medicală va recomanda evitarea efortului fizic cel puțin o
săptămână.

46
 Fișa tehnica nr 3
Îngrijiri speciale acordate pacienților cu terapie chirurgicală
(preoperatorie și postoperatorie)
Tratamentul chirurgical poate fi încercat în formele localizate făcându-se
hepatectomie selectivă pe baza segmentelor HALLY. Chirurgia are un rol
curativ, local, dar și unul profilactic, putând preveni apariția metastazelor sau a
recidivelor.
Ansamblul îngrijirilor care se efectuează la toți pacienții înainte de a fi
supuși intervenției chirurgicale:
1. Îngrijiri preoperatorii
Primirea pacientului constă în liniștirea, explicații privind derularea
intervenției, etapele operatorii, anestezia. Asistenta medicală trebuie să-și arate
disponibilitatea de a răspunde întrebărilor pacientului. Pregătirea cutanată a
operatului are ca scop diminuarea la maxim a florei bacteriene tranzitorii
prezente pentru a evita infecția în timpul inciziei și contaminarea mediului din
blocul operator. Un rol important îl are igiena corporală: seara și în dimineața
intervenției, pacientul va face duș cu săpun antiseptic; se va insista la nivelul
pliurilor de flexiune, regiunilor inghinale, ombilicului și picioarelor. În cazul în
care pacientul este dependent, igiena corporală va fi efectuată de infirmieră la
pat sau în camera de baie. După aceasta, pacientul va îmbrăca pijamale curate și
se va schimba lenjeria de pat. Epilarea nu este o procedură sistematică, ci este în
funcție de tipul, locul, modul de intervenție. Este realizată de asistentă sau de
infirmieră. Tunsoarea mecanică este interzisă deoarece crește riscul de fracție
cutanată a zonei operatorii. Se recomandă tunderea pilozităților cu mașina de
tuns, apoi se face duș pacientului.
În cadrul bilanțului preoperator se efectuează prelevări de sânge pentru:
grup sanguin și factor Rh, ionogramă sanguină, uree, creatinină, TS, TC, HLG și
alte examene prescrise de medic. Mai pot fi realizate și alte examene, cum ar fi:

47
radiografie pulmonară și ECG, se notează constantele vitale, iar la recomandarea
anestezistului reanimator o eventuală transfuzie, antibioterapie, reechilibrare
hidroelectrolitică.
În ziua intervenției pacientul se liniștește, se susține psihic, se verifică să
nu mănânce, să nu bea, să nu fumeze, se verifică igiena corporală, absența
lacului de pe unghiile de pe mâini și de pe picioare, se îndepărtează protezele
dentare, ochelari, bijuterii, lentile de contact. Se notează constantele vitale
pentru a avea date de referință pe parcursul operației. Se administrează
premedicația conform prescripției medicale, se verifică dosarul pacientului să fie
complet cu rezultatele examenelor efectuate, timpul de anestezie, tipul de
operație și datele de identificare.
2. Îngrijiri postoperatorii
Aceste îngrijiri sunt acordate unui pacient care a suferit o intervenție
chirurgicală. La întoarcerea de la blocul operator se instalează pacientul în pat în
funcție de tipul de anestezie și de intervenție. Se observă starea pansamentului,
se controlează și se notează sistemele de drenaj, se racordează sonda de aspirație
digestivă la o pungă colectoare, se administrează oxigen la nevoie. Până la
revenirea stării de cunoștiință a pacientului se vor supraveghea din 15 în 15
minute: pulsul, tensiunea arterială, respirația, saturația, diureza, gradul de
cunoștiiță, caracteristicile și volumul pierderilor exteriorizate prin drenaj.
După trezirea operatului, în caz de aspirație digestivă se informează
pacientul și anturajul său despre necesitatea de a rămâne nemâncat, sonda este
menținută până la reluarea tranzitului intestinal. Se mobilizează și se fixează
sonda la nivelul obrazului pentru a evita ulcerația aripii nazale. Se notează zilnic
în foaia de observație volumul aspirat. De asemenea, se observă apariția
grețurilor, vărsăturilor și balonărilor. În cazul în care avem perfuzie intravenoasă
se verifică locul puncționat, traiectul venos, se sistează perfuzia dacă apare o
inflamație, se administrează numai medicamente prescrise de medic, se face

48
bilanțul intrări/ieșiri: toate intrările parenterale iar la ieșiri diureză plus aspirație
digestivă – drenaje.
Pentru prevenirea complicațiilor de decubit se mobilizează gambele și se
supraveghează moletele, se administrează anticuagulante subcutanat conform
prescripției, se ridică (dacă este posibil) pacientul în fotoliu comprimând plaga
operatorie. Pentru prevenirea escarelor: igienă, schimbarea poziției, masarea
punctelor de sprijin.
În cadrul îngrijirilor locale se reface pansamentul zilnic sau la două zile
numai la indicația medicului. Firele se scot începând cu un fir sau două, iar
pansamentul tuburilor de drenaj se va reface zilnic și vor fi îndepărtate atunci
când drenajul va fi minim la indicația medicului.
Realimentarea se face după reluarea tranzitului intestinal pentru materii
fecale (3-4 zile). Alimentația se face într-o manieră progresivă în funcție de
intervenția realizată. Prima mobilizare a unui pacient este decisă de medic.
Obiectivul postoperator este acela de a asigura o mobilizare precoce pentru a
preveni orice complicații legate de decubit. Amânarea este în funcție de tipul de
intervenție, de starea generală a pacientului și este decisă doar de echipa
medicală.
Înainte de prima mobilizare a pacientului acesta va fi informat, i se va
explica derularea procedurii, recomandările medicale și va fi ascultat. Pacientul
va fi instalat în poziție semișezândă. Prima mobilizare va fi efectuată de două
persoane. Se va măsura tensiunea arterială a pacientului culcat, i se va insufla
încredere în sine, va fi ajutat să se sprijire în cot, să se ridice la marginea patului,
i se va cere să privească tot înainte. Se acordă timp pentru a exprima ceea ce
simte înainte de a depista vreun semn de stare de rău. Se va trasmite medicului
modul de derulare, dificultățile sau complicațiile apărute. Se notează procedura
în foaia de observație.

49
 3. Îngrijiri speciale acordate pacienților cu chimioterapie
Citostaticele sunt medicamente care opresc mitoza celulară afectând toate
celulele organismului, nu doar pe cele tumorale. Chimioterapia depinde de tipul,
localizarea și stadiul evolutiv al tumorii. Datorită mecanismelor diferite de
acțiune, citostaticele se administrează combinat. Schema de administrare o
stabilește medicul. Acestea se administrează în cure la intervale de timp astfel ca
organismul să se regenereze.
Rolul asistentei în administratea citostaticelor constă în:
- pregătirea pacientului psihic: este informat despre efectele secundare ale
unor citostatice, precum: greață, senzație de sufocare sau vomă, de intensitate
gravă sau puternică, epuizare, inhibă apărarea organismului producând febră,
alopecie temporară, modificări ale mucoaselor, diaree. Se va obține
consimțământul bolnavului sau aparținătorilor acestuia. Pacienții insuficienți
informați devin intoleranți și nu au atitudine corespunzătoare față de boală, de
aceea au nevoie de consiliere psihologică iar în unele cazuri de administrare de
calmante.
- pregătirea fizică a pacientului: înainte de începerea tratamentului se
recoltează sânge pentru examenul hematologic (hematii, trombocite, leucocite,
HB, constante eritrocitare). Regimul alimentar al pacientului va fi în funcție de
starea generală și de preferință. Se vor administra medicamente antiemetice
pentru prevenirea vărsăturilor, pentru prevenirea gustului neplăcut se recomandă
să se mestece gumă sau să se consume bomboane mentolate. Pacientul va primi
regim alimentar în prima zi de cură cu citostatice: dejun normal sau la alegere, la
prânz nu va mânca, cină supă ușoară, lichidele se vor consuma după preferință.
A doua zi mic dejun normal sau la alegere, prânz și seara supă. A treia zi după
apetit și stare generală.
Medicamentele administrate bolnavului înainte de începerea tratamentului
sunt: antiemetice (Metoclopramid tablete, supozitoare, fiole sau Zofran),
sedative (Diazepam, Flunitrazepam, Lorazepam).

50
 În îngrijirea pacientului în timpul chimioterapiei se va urmări:
- prevenirea infecțiilor: îngrijiri în condiții de perfectă asepsie, evitarea
contactului cu persoane cu viroze sau alte boli contagioase, evitarea
aglomerațiilor, îngrijirea cavității bucale și prevenirea candidozei, stomatitei,
gingivitei, care se face prin: spălarea dinților cu perii atraumatice, glătirea gurei
între mese cu ceai de mușețel sau apă de gură, badijonarea cu soluție de
stamicin. Îngrijirea organelor genitale și prevenirea infecțiilor urinare se face
prin toaletă intimă cu săpun sau loțiune (pot fi recomandate examen
bacteriologic din secrețiile genitale, urocultură pentru depistarea infecțiilor).
- tulburările gastro-intestinale (greață, vomă, inapetență, diaree, durere) se
previn prin: reechilibrarea hidroelectrolitică corespunzătoare prin aport de
lichide, administrarea de antiemetice, reglarea tranzitului intestinal cu Motilium,
alimente bogate în vitamine și minerale evitându-se legumele bogate în celuloză,
se interzice consumul băuturilor alcoolice.
- infecțiile tractului respirator, se recomandă să se prevină prin:
gimnastică respiratorie, administrare de expectorante, interzicerea fumatului,
depistarea gernenilor patogeni din spută prin examen bacteriologic.
- riscul de hemoragii se previne prin controlul periodic al trombocitelor.
- riscul de anemie se previne prin controlul periodic al hemogramei iar în
caz de reacții alergice se întrerupe administrarea și se anunță medicul.
Foarte importante sunt măsurile de protecție pentru personalul medical.
Echipamentul este format din halate cu mâneci lungi și manșete, mănuși de
unică folosință impermeabile care să depășească manșetele, mască facială pentru
filtrarea aerosolilor, ochelari de protecție care protejează și fața de o
contaminare din lateral. Pregătirea soluțiilor perfuzabile se face într-o sală
specială fără curenți de aer. Toate materialele necesare trebuie sa fie aduse la
locul de lucru, iar deșeurile contaminate se strâng în recipiente speciale.
Seringile și aparatele de perfuzie pregătite sunt etichetate pentru a nu se produce
confuzii. În caz de contaminare a ochilor și pielii, neintenționat, se va spăla bine

51
cu jet de apă. Halatele se pun separat, ochelarii se spală cu apă și săpun,
suprafețele contaminate se spală cu apă și săpun, apoi se dau cu alcool. La
sfârșitul pregătirilor se spală mâinile. Femeile gravide, cele care alăptează și
persoanele sub 18 ani nu au voie să manevreze citostaticele, de asemenea și
persoanele expuse concomitent la radiații ionizante.
4. Evaluarea îngrijirilor
Evaluarea constă în a aduce o apreciere asupra progresului pacientului în
raport cu intervențiile asistentei. Evaluarea este o condiție absolută a calității
îngrijirilor. Dacă intervențiile planificate nu și-au atins scopul, atunci trebuie să
știm de ce nu avem rezultatul scontat și trebuie să știm cum să corectăm situația.
Evaluarea trebuie să se facă cu regulalitate, la diverse intervale. Un obiectiv
indică, în general, în ce timp trebuie să se facă evaluarea. Ne propunem să
evaluăm două aspecte: reacția pacientului la îngrijiri și satisfacția pacientului
însuși. Când se observă că semnele nu s-au diminuat, că acțiunile de îngrijire ale
asistentei nu au avut impactul dorit, procesul de îngrijire se reia de la prima
etapă.
Evaluarea constă în analiza rezultatului obținut: dacă intervențiile au fost
adecvate, dacă s-a obținut rezultatul dorit, dacă au apărut noi date în evoluția
stării pacientului (date ce trebuie notate) și dacă este necesară reajustarea
intervențiilor, obiectivelor. Este o condiție absolută a calității îngrijirilor și
trebuie să se facă cu regulalitate la diferite intervale de timp. Se vor analiza două
aspecte: rezultatul obținut și satisfacția pacientului însuși.

52
 Fișa tehnica nr 4.
Injecția intramusculară
Scop
Injecția intramusculară constituie introducerea unor soluții izotonice,
uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui
ac atașat la seringă.
Soluții administrate:
 soluții izotone;
 soluții uleioase
 soluții coloidale cu densitate mare.
Resorbția începe imediat după administrare și se termină în 3-5 min; este
mai lentă pentru soluțiile uleioase.

Materiale și instrumente necesare:

 Facilităţi pentru spălarea antiseptică a mâinilor
 Mănuşi
 Ac (preferabil 20, 21 sau 22 Gauge) cu lungime de 6 – 8 cm (lumenul
acului se alege în funcţie de vâscozitatea substanţei de injectat iar
lungimea acului în funcţie de grosimea stratului adipos local, care trebuie
depăşit de ac pentru a pătrunde intramuscular) și încă un ac pentru
încărcarea substanţei de injectat în seringă
 Seringă cu capacitate totală de 5-10 ml
 Substanţa de injectat
 Seruri pentru dizolvat
 Soluţie pentru antiseptizarea tegumentului
 Comprese sterile
Pregătirea psihică a pacientului:
 Informăm pacientul cu privire la tehnica ce urmează a i se face

53
  Primim consimțământul acestuia.
Pregătirea fizică a pacientului:
 Se identifică pacientul
 Se asigură intimitatea acestuia.
 Se verifică medicația prescrisă din punct de vedere la termenului de
valabilitate și aspect macroscopic
 Se testează medicamentele care au potențial alergic, prin administrare s.c.
 Dacă a mai făcut i.m se schimbă locul
 Când pacientul e culcat se caută ca repere punctuale Smirnov și
Barthelmy (punctul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra și
înapoia marelui trohanter; punctul Barthelmy este situatla unirea treimii
externe cu cele două treimi interne aunei linii care unește splina iliacă
anteroposterioară cu extremitatea șanțului interfesier)
 Când pacientul este în poziție șezând,injecția se poate face în regiunea
fesieră,deasupraliniei de sprijin;
Execuție:
 Spălarea antiseptică a mâinilor
 Îmbrăcarea mănuşilor
 Pregătirea substanţei de injectat în seringă (încărcarea seringii) cu un ac
de diametru mai mare ca cel folosit la injectare
 Schimbarea acului seringii utilizat la încărcarea acesteia cu acul pentru
injectareasubstanţei i.m. (20, 21 sau 22 G, cu bizou lung)
 Aseptizarea regiunii
 Se solicită pacientului relaxarea musculaturii
 Seringa cu acul ataşat se ţine între police şi degetele 2, 3 şi 4 ale mâinii
drepte;
 Se pătrunde cu o mişcare fermă cu acul în grosimea muşchilor regiunii
alese, acul fiinddirecţionat perpendicular; (fig 11- 12)

54
  Se aspiră pentru a verifica dacă nu s-a abordat un traiect vascular;
 Se injectează lentsubstanţa medicamentoasă;
 Se retrage acul;
 Se tamponează şi se masează uşor zona, pentrua închide traiectul format
de ac şi a împiedica astfel refluarea la exterior a substanţei injectate, ca şi
pentru a favoriza absorbţia substanţei medicamentoase
 Se acoperă locul puncționat cu un tampon de vată sterilă
Accidente și incidente
 Imediate
o Durerea în momentul injectării substanţei medicamentoase: cel mai
frecventdurerea apare la injectarea rapidă, care duce la deformarea
rapidă a fibrelor musculare din jurul bizoului acului
o Înţeparea unui trunchi nervos în cazul alegerii eronate a locului de
puncţie care duce la leziuni neurologice
o Hematom local în cazul lezării unui vas de sânge pe traiectul
acului; favorizat detulburările de coagulare
o Injectarea, mai ales în cazul substanţelor iritante, vâscoase,
uleioase, într-un ax arterial ce va determina spasm arterial sau chiar
ischemie arterială acută (durerevie, paloare apoi cianoză
tegumentară, tardiv necroză locală); injectarea acestora într-un ax
venos va determina embolii pulmonare (tuse, dispnee, hemoptizie,
cianoză, durere toracică)
o Alegerea necorespunzătoare a acului (ac prea scurt) cu injectarea în
hipoderm (acul nu depăşeşte stratul adipos) a medicaţiei ce va duce
la necroză aseptică locală
o Alegerea necorespunzătoare a acului (ac prea lung) cu introducerea
acului până învecinătatea periostului (os iliac, femur sau humerus)
determină periostite (reacţieinflamatorie periostică)

55
 o Ruperea acului în cursul manevrelor efectuate brutal sau în cazul
pacienţilor agitaţi; extragerea acului cu o pensă dacă este posibil,
sau prin manevrăchirurgicală
 Tardive
o Infiltraţia dureroasă a regiunii (ţine de tehnică, reactivitatea
personală apacientului şi de natura substanţei de injectat; mai
frecventă în cazul tratamentelorinjectabile de lungă durată) se
previne prin alternarea regiunilor unde se practicăinjectarea şi prin
masajul local după injectare, care împiedică refluareasubstanţelor
injectate în hipoderm şi derm
o Infecţie locală (abcese, flegmoane) – apar în cazul nerespectării
normelor deasepsie şi antisepsie.
Reorganizarea locului de muncă
Colectarea deșeurilor în recipiente speciale conform P. U.;
Îndepărtarea compreselor, tampoanelor folosite;
Spălarea mâinilor.

56
 4. Procesul de îngrijire al unui pacient cu cancer
hepatic
Domnul C.B., în vârstă de 63 de ani, se internează în data de 10.09.2019
în secția de gastroenterologie a Spitalului Județean Bacău, cu diagnosticul de
trimitere de hepatom malign, și ca diagnostice secundare metastaze pulmonare
la nivelul plămânului stâng, hepatită cronică toxică, etilism cronic. Pentru a
realiza planul de îngrijire a pacientului am purtat discuții cu acesta și cu
aparținătorii pentru a obține date atât despre boala actuală, cât și despre celelalte
afecțiuni, despre semnele și simptomele pacientului, antecedentele personale și
heredocolaterale ale acestuia.
Bolnavul se internează datorită stării generale alterate, deshidratării,
abdomen mărit în volum, inapetență, grețuri.
Culegerea datelor
Domnul este pensionar și locuiește în mediul rural. Este văduv, condițiile
de acasă sunt bune, locuiește împreună cu fiul și nora. Consumă alcool aproape
zilnic, în ultimele luni a redus cantitatea. Își cunoaște diagnosticul și dorește să-
și amelioreze starea de sănătate, este cooperant. După diverse investigații s-a
stabilit diagnosticul și tratamentul oncologic pe care îl continuă și în prezent.
Din dosarul medical am obținut următoarele evaluări ale
hemoleucogramei, precum și investigațiile din timpul internării anterioare și
tratamentul simptomatic.
RBC 3.6 4.4-5.9/10*12/L Eritrocite
HGB 12.8 14-18/g/L Hemoglobina
MON% 9.7 1.7-9.3/% Monocite
MCHC 30.2 31.4-36.3/% Concentrația medie a hemoglobinei
HCT 34.4 40-52/% Hematocrit (procentul de globule roșii)
Tabel 1. Evaluarea hemoleucogramei și investigațiile din timpul internării
anterioare.

57
 Alte valori modificate ale analizelor de sânge: uree- 55.6 mg/dl, creatinina
serică-1.31 mg/dl.
Investigațiile efectuate pe timpul internării anterioare sunt: investigații
paraclinice (ecografie abdominală, puncție biopsică, tomografie computerizată și
alte investigații) și tratamentul chimioterapeutic (seriile de chimioterapie
repetate la intervale de 3 săptămâni).
Tratamentul simptomatic constă în: antialgice (Algocamin 1 gr - 2*1 fi/zi
și Tramadol 50 mg - 3*1 fi/zi), antiemetice ( Metoclopramid 10 mg - 3*1 fi/zi),
tranchilizante (Diazepam 2 mg - 1 comprimat/ zi seara).

Nevoia Manifestările de Manifestările Sursa de

independență de dependență dificultate
1. Nevoia de a respirația - nu sunt; - nu sunt;
respira și de a normală;
avea o bună circulație
circulație. adecvată vârstei;
-TA în limite
normale 150/90
mmHg;
pulsul 80 pulsații/
minut, regulat;
frecvența
respirației este în
limite normale 20
respirații/ minut;
respirație de tip
costal
inferior;
2. Nevoia de a se proteza dentară inapetența; lipsa de

58
alimenta și hidrata. adaptată și în consum redus de cunoștințe;
stare bună; lichide și slăbiciune,
reflex de alimente; oboseală;
deglutiție greutate anxietate;
prezent; inferioară stare depresivă;
normalului;
tegumente și
mucoase
deshidratate;
grețuri;
3. Nevoia de a -pierderi în alimentație și
elimina. greutate; hidratare
oligurie; neadecvată;
constipație; lipsa de
diaforeză; cunoaștere a
mijloacelor
eficace de
eliminare;
diminuarea
mobilității;
4. Nevoia de a se pacientul are o - nu sunt; - nu sunt;
mișca și de a avea postură adecvată
o bună postură. atât în
ortostatism,
șezând și
clinostatism;
pacientul prezintă
mișcări active
adecvate vârstei

59
 sale ca
amplitudine, forță
și coordonare;
5. Nevoia de a -insomnii; anxietate;
dormi și a se neliniște; durere;
odihni. somn agitat, mediul spitalicesc;
întrerupt;
oboseală;
6. Nevoia de a se - pacientul se - nu sunt; - nu sunt;
îmbrăca și îmbracă și se
dezbrăca. dezbracă singur,
hainele sunt alese
conform statutului
socio-cultural și
climatului;
7. Nevoia de a- și - temperatura - nu sunt; - nu sunt;
menține corpului în limite
temperatura normale;
corpului la
valorile
normale.
8. Nevoia de a fi unghii curate; - alterarea deshidratare;
curat, îngrijit și de fose nazale libere; mucoasei bucale; efectele secundare
a-și proteja părul este curat; a chimioterapiei;
tegumentele și proteza dentară lipsa de
mucoasele. curată; cunoaștere a
îngrijirilor
preventive și
curative a
leziunilor gurii;

60
9. Nevoia de a -neliniște, lipsa de
evita pericolele. anxietate; cunoaștere a
mijloacelor
ajutătoare;
amenințarea
integrității fizice și
psihice;
neaccesibilitatea
la informații;
10. Nevoia de a pacientul este - nu sunt; - nu sunt;
comunica. capabil să-și
exprime emoțiile ;
cu ajutorul
organelor de simț
comunică cu
persoanele din
jurul său
11. Nevoia de a - pacientul are - nu sunt; - nu sunt;
acționa conform timp pentru
propriilor rugăciune și
convingeri și meditație;
valori și de a
practica religia.

12. Nevoia de a fi - pacientul - nu sunt; - nu sunt;

preocupat în încearcă să
vederea desfășoare
realizării. activități
corespunzătoare
cu posibilitățile lui

61
 fizice și
intelectuale;
13. Nevoia de a se -diminuarea durere;
recrea. interesului; stare depresivă;
- tristețe; slăbiciune /
oboseală;
14. Nevoia de a - pacientul este dificultate de a anxietate;
învăța cum să- și conțient de învăța lipsa de motivație;
păstreze sănătatea. necesitatea deprinderile și lipsa de pregătire
formării de atitudinele corecte psihică;
atitudini și pentru obținerea inaccesibilitate la
deprinderi corecte, stării de bine; informație;
necesare obținerii lipsă de interes; lipsa de
unei stări de bine; motivație;

62
În urma departajării și interpretării datelor am stabilit următoarele diagnostice de nursing:

D1 - Alimentație și hidratare inadecvată din cauza lipsei de cunoștințe, slăbiciune manifestată prin inapetență, consum
redus de lichide și alimente.

D2- Alterarea nevoii de a elimina/eliminare inadecvată (constipație) datorită lipsei cunoașterii de hidratare a
organismului, alterării mucoasei intestinale manifestată prin constipație și diaforeză.

D3 - Alterarea nevoii de a dormi și a se odihni datorită mediului spitalicesc, anxietății, durerii manifestate prin somn
agitat, insomnie și oboseală.

D4 - Alterarea nevoii de a proteja tegumentele și mucoasele datorită deshidratării manifestată prin alterarea mucoasei
bucale.

D5 - Alterarea nevoii de a evita pericolele datorită lipsei de cunoaștere a efectelor adverse tratamentului citostatic,
manifestat prin depresie și anxietate.

D6 - Dificultate de a se recrea datorită neacceptării bolii manifestată prin diminuarea interesului față de activități
recreative, tristețe.

D7 - Alterarea nevoii de a-și păstra sănătatea datorită durerii, inaccesibilității la informații manifestată prin deficit de
cunoștințe despre boală, tratament și alimentație.

63
 Plan de îngrijire

Diagnostic de Obiective Intervenții Intervenții Evaluare

nursing
autonome delegate
Alimentație și hidratare pacientul să fie 10.09.2019 10.09.2019 10.09.2019
inadecvată din cauza echilibrat - discut cu pacientul și îi - recoltez sânge și - bolnavul
lipsei de cunoștințe, nutrițional, aflu gusturile și obiceiurile urină pentru analize încearcă să
slăbiciune manifestată să-și recapete pofta alimentare; de laborator; mănânce
prin inapetență, de - servesc pacientul cu ceai, 10.09.2019/ corespunzător,
consum redus de mâncare în decurs sucuri de fructe la o 11.09.2019/ prezintă încâ stare
lichide și alimente. de două zile; temperatură 12.09.2019 de greață;
- pacientul să învețe moderată; - administrez - s-a administrat
să-și respecte - explic importanța medicația prescrisă: tratamentul
regimul alimentar; respectării regimului Glucoză 10% 500 ml medicamentos
- pacientul să alimentar și hidratării 2*1 fl/zi, prescris;
consume gustări între corespunzătoare; Metoclopramid fiole - pacientul
cele trei mese 11.09.2019 10 mg 2*1 fl/zi; începe să
principale; urmăresc efectele ingereze mai
- educ pacientul să consume
- pacientul să se medicației; multe lichide;
cât mai multe lichide în
hidrateze 1800/2000 12.09.2019
timpul zilei;
ml pe zi; - grețurile încep să
12.09.2019
- pacientului se amelioreze;
- repartizez rația

64
 sa-i dispară alimentară zilnică în mese
reduse cantitativ și dese, la
senzația de greață
ore fixe;
în 48 h;
- urmăresc apetitul
pacientului și modul de
alimentare;
D2 - Alterarea nevoii de -să fie corectat 10.09.2019/11.09.2019/
a elimina/eliminare dezechilibrul hidric 12.09.2019
inadecvată (constipație) prin hidratarea - urmăresc eliminările;
datorită lipsei pacientului; - mă asigur că pacientul
cunoașterii de hidratare -pacientul să prezinte consumă o cantitate crescută de 500 ml 2*1 fl/zi, ser
a organismului, alterării tranzit intestinal lichide pentru a preveni
mucoasei intestinale normal; dezhidratarea;
manifestată prin
- schimb lenjeria de pat și de
constipație și diaforeză.
corp de câte ori este nevoie;
- asigur îmbrăcăminte ușoară
și comodă;
- încurajez pacientul să
65
13.09.2019
pacientul este
echilibrat
nutrițional;
- greutatea
corporală începe să
crescă, hidratarea
este
corespunzătoare;
10.09.2019/11.09.2019/ 10.09.2019
12.09.2019 - pacientul prezintă o
- administrez medicația creștere a cantității de
prescrisă: Glucoză 10% urină 800 ml/zi;
- pacientul nu a avut
fiziologic 500 ml 1fl/zi, scaune;
Durcolax 10 mg 1 11.09.2019
supozitor/zi dimineața; - diureza a crescut la
- urmăresc efectele 1000 ml/zi;
medicației prescrise; - transpirațiile s- au
redus semnificativ;
- pacientul a avut
 vorbească despre starea sa scaun;
12.09.2019
- pacientul a avut
scaun de
consistență
normală;
- diureza a
crescut la 1200 ml/zi;
D3 - Alterarea nevoii -pacientul să 10.09.2019 10.09.2019 10.09.2019
de a dormi și a se beneficieze de somn - discut cu pacientul pentru - administrez medicația - pacientul discută
odihni datorită corespunzător calitativ a identifica motivele prescrisă: Diazepam 10 despre cauzele
mediului spitalicesc, și cantitativ; insomniei; mg 1 fl seara i.m., insomniei,
anxietății, durerii - pacientul să doarmă - învăț pacientul să Algocalmin 2*1 fl/zi, încearcă să facă
manifestate prin somn 6-8 h fără practice tehnici de Tramadol 50 mg fl 1*3/ exerciții de
agitat, insomnie și întrerupere în relaxare și exerciții de zi, Hepatoprotectoare; respirație;
oboseală. 2-3 zile; respirație înainte de culcare; 11.09.2019
- creez condiții de - pacientul este
microclimat, necesare

66
 - durerea să se odihnei pacientului; mai odihnit, durerea s-
diminueze în 12-24 h; 11.09.2019 a diminuat după
- apreciez somnul pacientului administrarea
din punct de vedere cantitativ medicației;
și calitativ;
12.09.2019 12.09.2019

- discut cu pacientul, îl - pacientul

încurajez să vorbească despre efectuează
stările și tehnici de
emoțiile sale, încerc să îi relaxare și
diminuez anxietatea; respectă
- ajut la efectuarea tehnicilor programul de
de relaxare; odihnă;
- încurajez pacientul să - durerea este
respecte programul de diminuată cu
odihnă stabilit; ajutorul
medicației;
-pacientul să prezinte o 10.09.2019 10.09.2019
D4 - Alterarea nevoii
stare de bună dispoziție, - mă interezez ce - pacientul
de a proteja
să- și amelioreze activități îi fac plăcere începe să discute
tegumentele și
condiția psihică în 3-4 pacientului și le planific despre stările
mucoasele datorită
zile; împreună cu acesta; sale, își exprimă
deshidratării

67
 - câștig încrederea bolnavului, emoțiile;
manifestată prin
îl încurajez să discute despre - se observă că
alterarea mucoasei
stările lui; pacientul este mult
bucale.
11.09.2019 mai deschis, dorește
- încurajez bolnavul să să vorbească despre
participe la activități activitățile care îi
recreative; fac plăcere și îl
12.09.2019 ajută să se recreeze;

- ajut pacientul să depășească 11.09.2019

momentele dificile; - pacientul se

implică în tot
felul de activități
recreative, care sunt
în concordanță cu
starea și vârsta sa;
12.09.2019
- pacientul prezintă
interes pentru toate
activitățile propuse de
personalul
medical;
D5 - Alterarea -pacientul să 10.09.2019 10.09.2019/ -pacientul să

68
nevoii de a evita acumuleze - îi explic importanța unei 11.09. 2019/ acumuleze

pericolele datorită informații despre boală vieți ordonate și adoptarea 12.09. 2019 informații despre
și tratament pe parcursul unui regim de viață sănătos; boală și tratament pe
lipsei de cunoaștere - atât pacientul cât și
spitalizării; - încurajez bolnavul să pună parcursul spitalizării;
aparținătorii au
a efectelor adverse
întrebări în acumulat
tratamentului legătură cu eventualele informații despre
citostatic, nelămuriri; boală, regim de viață
manifestat prin - explic pacientului în ce sănătos;
depresie și constă regimul alimentar, pe - bolnavul înțelege
care necesitatea urmării
anxietate.
trebuie să îl urmeze; tratamentului și a
11.09.2019 controalelor medicale
- răspund întrebărilor regulate;
pacientului, ofer explicații
asupra tuturor nelămuririlor
legate de boală;
12.09.2019
- explic pacientului necesitatea
excluderii alcoolului din
regimul său și importanța
respectării întocmai a

69
 regimului alimentar și a
tratamentului pentru
menținerea stării sale de
bine;
- verific dacă pacientul
a înțeles mesajul corect;
D7 - Alterarea nevoii să prezinte o mucoasă 11.09.2019/ 12.09.2019 - administrez - pacientul
de a-și păstra sănătatea bucală intactă în trei - explic pacientului efectele medicamentația înțelege
datorită durerii, zile; secundare ale chimioterapiei; prescrisă: Glucoză 10% necesitatea
inaccesibilității la - explic pacientului 500 ml 2*1 fl/zi, ser hidratării, începe să
informații manifestată necesitatea unei hidratări fiziologic 500 ml 1 bea mai multe
prin deficit de corespunzătoare; fl/zi; lichide;
cunoștințe despre - explic necesitatea 11.09.2019
boală, tratament și consumului de fructe - starea
alimentație. proaspete și zarzavaturi; pacientului sa
- încurajez pacientul și îi ameliorat;
explic necesitatea tehnicilor; - pacientul
ingeră o
cantitate
suficientă de
lichide;
12.09.2019

70
 - hidratarea
pacientului este
corespunzătoare;
- mucoasa bucală a
pacientului este
intactă;
D5 - Alterarea - pacientul să își 10.09.2019 10.09.2019/ 10.09.2019

nevoii de a diminueze anxietatea - asigur condiții de mediu 11.09.2019/ 12.09.2019 - anxietatea este
în 2-3 zile; adecvate - recoltez produse prezentă, pacientul
evita pericolele
înlăturând factorii negativi biologice pentru prezentând
datorită lipsei
care ar putea influența starea analize de laborator, neliniște privind
de cunoaștere a pacientului; spitalizarea, noul
conform indicațiilor
efectelor - urmăresc starea psihică a medicului; mediu și tratamentul;
adverse pacientului; - administrez medicația 11.09.2019

tratamentului 11.09.2019 prescrisă de medic, - pacientul

citostatic, - administrez tratamentul la tranchilizante cooperează, pune

orele fixe și dozele stabilite (Diazepam 10 mg, 1fl întrebări despre
manifestat prin
pentru a nu crea emoții și stare seara); starea sa, tratament și
depresie și
de îngrijorare pentru a nu îl proceduri;
anxietate. agita; 12.09.2019
- discut cu pacientul, îl - anxietatea sa
încurajez să își exprime diminuat și

71
 emoțiile și să discute depre pacientul începe să
cauza anxietății; aibă încredere în
12.09.2019 personalul medical;
- supraveghez permanent - este deschis discută
pacientul și comportamentul despre problemele
acestuia; sale, solicită
- încurajez pacientul, îi informații în
răspund clar și deschis legătură cu boala,
întrebărilor; tratamentul,
regimul alimentar
prescris;

Evaluare totală

Datorită aplicării tratamentului și a tehnicilor de îngrijire, pacientul a început să ia în greutate și evoluția lui fiind
parțial ameliorată. Pe timpul spitalizării am efectuat educație sanitară pacientului privind alimentația bogată în vitamine
și săruri minerale, am învățat pacientul despre acțiunea nocivă a alcoolului, tutunului și cafelei, am păstrat legătura cu
familia, explicându-le că este necesar să adopte o atitudine cât mai naturală față de pacient. I-am prezentat biletul de
externare cu analizele și valorile găsite, am efectuat educația sanitară pacientului în ceea ce privește necesitatea de a se
prezenta la control lunar la cabinetul oncologic, să respecte regimul de viață impus, efectuarea tratamentului regulat,
evitarea efortului fizic.

72
 5. Educaţia pentru sănătate la un pacient cu
cancer hepatic

Ca şi restul cancerelor digestive, frecvenţa cancerului hepatic este în

creştere, reprezentând la această oră a treia cauză de mortalitate prin cancer din
lume şi prima cauză de mortalitate la pacienţii cirotici.

Deşi majoritatea cancerelor hepatice apar la bolnavii de ciroză (atât cea

secundară infecţiei cu virus B sau C, cât şi chiar în cazul cirozei alcoolice)
uneori cancerul hepatic survine la un pacient cu ficat aparent sănătos, adică în
absenţa unui diagnostic anterior de ciroză hepatică. Asocierea viruşilor sau a
alcoolului cu viruşii măresc riscul de a face cancer hepatic. Chiar hepatita
cronică cu virus C și B are risc de cancerizare, chiar dacă nu a ajuns în stadiul de
ciroză. Hemocromatoza (exces de fier ce se acumulează în ficat) este o altă
boală hepatică cu risc de malignizare. Uneori şi contraceptivele orale pot fi
incriminate. Astfel, în etiopatogenia cancerului hepatic se pot intrica mai mulţi
factori de risc.

În această lucrare am luat în discuţie cazurile a trei pacienţi care au fost

internaţi în secţia de gastroenterologie cu suspiciunea de cancer hepatic, în
vederea efectuării investigaţiilor necesare stabilirii unui diagnostic de certitudine
şi a stadializării acestuia: un caz apărut pe fondul consumului cronic de alcool
fără un diagnostic prealabil de ciroză hepatică, un caz de ciroză hepatică care se
agravează şi un caz de cancer hepatic la o persoană cunoscută cu infecţie virală
HCV.

În toate cele trei cazuri s-a efectuat culegerea şi interpretarea datelor,

identificarea nevoilor fundamentale afectate şi a problemelor de dependenţă şi s-
au elaborat planurile de îngrijire pentru perioada internării în secţia de
gastroenterologie.

73
 III. Bibliografie

 Albu R., Bistriceanu V., Mincu M. Anatomia şi fiziologia omului.

Editura Universul. București. 2001.
 Păun R. Tratat de medicină internă – bolile aparatului digestiv.
Ficatul, căile biliare şi pancreasul.Vol. II. Editura Medicală.
Bucureşti. 1986.
 Titirică L. Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri speciale
acordate bolnavului. Editura Viața Medicală Românească. București.
2008.
 Titirică L. Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții
medicali. Vol. II. Editura Viața Medicală Românească. București.
2008.
 Iancu .E., Stanciu M., Udma F., Ruxanda M., Gulie E., Fercală E.
Proceduri de nursing. Editura Ex Ponto Constanţa. Constanța. 2008.

 Chiru F., Chiru G., Morariu L. Îngrijirea omului bolnav şi a omului

sănătos. Editura CISON. Bucureşti, 2001.

 Robacki R. Anatomia funcțională a omului. Vol. II. Editura Scrisul

Românesc. Craiova. 1985.

74