ADENOMUL DE PROSTATĂ
I. SINESCU, M. MÂNU
Generalităţi
Etiopatogenie
Anatomie patologică
Fiziopatologia BPH
Fiziologia şi fiziopatologia prostatei
Fiziopatologia şi consecinţele anatomopatologice ale
adenomului prostatic asupra aparatului urinar
Manifestări clinice
Manifestări urinare
Semne iritative
Semne obstructive
GENERALITĂŢI
Prostata este o glandă anexă a a aparatului
genital masculin, situată pelvi-subperitoneal, în loja
prostatică. Dimensiunile medii ale prostatei sunt de
circa 4 cm în diametrul transversal, 4-5 cm în cel
longitudinal şi aproximativ 3 cm în cel antero-pos-
terior. Greutatea medie a prostatei la adult este de
15-20 de grame, iar forma este de trunchi de con
inversat, cu baza în sus, spre vezica urinară. Este
străbătută de porţiunea iniţială a uretrei, care se
numeşte uretra prostatică; aceasta, la nivelul coli-
culului seminal îşi schimbă direcţia cu un unghi de
30 de grade. Colicului seminal, sau „veru monta-
num", reprezintă locul unde canalele ejaculatoare
se varsă în uretra prostatică, după ce au străbătut
glanda prostatică.
Embriologic, prostata apare la embrionul de 12
săptămâni, dezvoltarea sa fiind sub controlul tes-
tosteronului secretat de testiculele fetale. Prima
porţiune ce se dezvoltă este prostata caudală, peri-
ferică, pentru ca mai târziu să apară prostata cra-
nială, internă. Prostata are două origini embriolo-
gice, majoritatea structurilor dezvoltându-se din si-
nusul uro-genital, cu excepţia canalelor ejacula-
toare şi a unei părţi din colicului seminal care au
origine wolffiană.
Microscopic, prostata este formată din glande
acinoase, epiteliale, şi din ţesut fibro-muscular. Pri-
165 - Tratat de chirurgie, voi. II
Manifestări generale şi semne ale complicaţiilor
Semne clinice sistemice
Tuşeul rectal
Examanele de laborator
Investigaţii imagistice
Diagnosticul diferenţial
Tratamentul adenomului de prostată
Tratamentul medicamentos
Tratamentul chirurgical
Tratamentul minim invaziv
Bibliografie
mele structuri, cele glandulare reprezintă 30-50%
din structura organului, fiind dispuse predominent
lateral şi posterior, în timp ce structurile fibro-mus-
culare reprezintă 50-70% din glandă având dispozi-
ţie predominent anterioară.
Pentru înţelegerea anatomiei interne a prostatei,
în urmă cu 25 de ani, Mc Neal a propus conceptul
de anatomie zonală a prostatei, conform datelor
anatomice şi fiziologice obţinute. Astfel, prostata a
fost împărţită în patru zone: periferică, centrală, tran-
ziţională, şi fibro-musculară (fig. 1, 2).
Porţiunea glandulară a prostatei este reprezen-
tată de zona periferică şi centrală, acestea repre-
zentând în jur de 95% din volumul glandei. Cele 5
procente rămase sunt reprezentate de zona tranzi-
ţională, formată din glande periuretrale, din care în
Fig. 1 - Schemă evidenţiind anatomia zonală a prostatei (după
McNeal). A. Secţiune sagitală; B. secţiune transversală.
2905
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
Fig. 2 - Reprezentare schematică, în secţiune sagitală pe linia
mediană, evidenţiind zonele prostatice: 1 - zona periferică; 2 -
zona centrală; 3 - zona tranziţională; 4 - zona fibro-musculară.
viitor se va dezvolta adenomul de prostată, sau
adenomul periuretral. Adenomul de prostată, nu se
dezvoltă niciodată din prostata periferică. Zona pe-
riferică şi cea tranziţională, se dezvoltă embriologic
din sinusul urogenital, în timp ce zona centrală se
dezvoltă din canalul mezonefrotic Wolff. Circa 60-
75% din cancerele prostatei se dezvoltă din pros-
tata periferică, 10-20% din zona tranziţională, şi 5-
10% din zona centrală. Neoplasmele dezvoltate din
zona tranziţională, au drept caracteristică un grad
mic de anaplazie, şi o structură histologică diferită,
fiind formate din celule clare. Elementele fibro-mus-
culare au dispoziţie la suprafaţa glandei, având mai
mult rol de sfincter, exercitat pe uretră.
Adenomul de prostată. Menţionat în papirusurile
egiptene cu circa 1 500 de ani Î.Ch. sau de Hipo-
crate cu 1 000 de ani mai târziu, adenomul de pros-
tată reprezintă cea mai frecventă afecţiune din ser-
viciile de urologie. Numită „hipertrofie prostatică
benignă" (BPH), afecţiunea începe să se dezvolte
în jurul vârstei de 35 de ani, când apar şi primele
modificări morfopatologice, reprezentate de noduli
stromali microscopici, în jurul glandelor periuretrale.
Cu timpul, noduiii microscopici cresc în volum, că-
pătând aspectul de noduli glandulari hiperplazici
maturi cu dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva
centimetri. Incidenţa BPH creşte cu vârsta, astfel
peste 50% din bărbaţii între 60 şi 70 de ani nece-
sitând o formă de tratament.
ETIOPATOGENIE
Hiperplazia prostatică este reprezentată de mo-
dificări ce implică ţesutul glandular, ţesutul fibro-
2906
muscular, sau ambele structuri. Astfel, vor apărea
noduiii stromali, formaţi predominent din ţesut mus-
cular şi fibros, noduli glandulari, formaţi din structuri
acinoase, şi noduli fibroadenomatoşi, cu o structură
mixtă, glandulară, stromală, şi fibromusculară.
Există mai multe ipoteze etiologice ale adeno-
mului periuretral:
1. Reinducţia (redeşteptarea) sinusului uro-ge-
nital în a prolifera şi a se dezvolta formând ţesut
prostatic, sub stimulare androgenică.
2. Stimularea estrogenică. Pe măsura înaintării
în vârstă, secreţia de testosteron scade progresiv,
iar raportul estrogeni/testosteron, creşte în favoa-
rea primilor. Coroborat cu transformarea testostero-
nului în estrogeni la nivelul ţesutului adipos, va re-
zulta o cantitate şi mai mare de estrogeni circulanţi.
E bine cunoscut efectul de stimulare a hiperplaziei
stromale de către estrogeni, care la rândul ei va
determina hiperplazia epitelială, şi deci creşterea
de volum a glandei, şi de aici rolul direct al hiper-
estrogenemiei în dezvoltarea adenomului periure-
tral. Cu toate acestea, mecanismul nu este pe de-
plin cunoscut şi înţeles, presupunându-se că andro-
genii iniţiază procesul hiperplazic în timp ce estro-
genii îl întreţin.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Adenomul de prostată, din punct de vedere macro-
scopic are forma unui trunchi de con cu baza în
sus, străbătut de uretră, respectând forma iniţială a
glandei, dar nu şi dimensiunile. Frecvent este for-
mat din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care
uneori se adaugă şi un al treilea lob, cu situaţie
mediană. Alteori, acest lob median, este atât de
voluminos şi acoperă colul vezical la locul unde
emerge uretră, devenind obstructiv printr-un meca-
nism de „clapetă". Datorită dezvoltării lobilor late-
rali, uretră prostatică este deformată, devine scolio-
tică şi îşi modifică unghiurile, este alungită şi si-
nuoasă. Obstrucţia nu apare prin scăderea calibru-
lui uretral, ci prin deformarea acesteia, făcând ca
urina să fie evacuată printr-un tub deformat, sinuos,
mai lung şi scoliotic şi care implicit este obstructiv.
Adenomul prostatic este separat de restul pros-
tatei printr-un plan fibros sau fibro-muscular, plan ce
orientează chirurgul în excizia ţesutului adenoma-
tos. Din această structură fibro-musculară pleacă
travee conjunctive ce separă noduiii adenomatoşi.
BPH se dezvoltă din prostata tranziţională, peri-
uretrală, îndeplinind caracteristicile anatomice de for-

maţiune periuretrală, supramontanală, presperma-
ticâ sau intrasfincteriană (în interiorul sfincterului ne-
ted). Poate avea dimensiuni de la 10-15 grame
până la 150-200 de grame, dar media în momentul
diagnosticului este în jur de 30-50 de grame. Micro-
scopic, nodulii sunt formaţi din hiperpiazie stromală,
fibro-adenomatoasă, sau glandulară, în toate ade-
noamele de prostată existând toate aceste struc-
turi, dar în proporţii variabile (fig. 3).
Fig. 3 - Aspect microscopic: veru montanum este acoperit de
lobii prostatici laterali hipertrofianţi, care desfiinţează lumenul
(„Kissing" lobi).
FIZIOPATOLOGIA BPH
Adenomul prostatic reprezintă un obstacol per-
manent în evacuarea urinară. Ca rezultat, presiu-
nea în vezică creşte de la 20-40 la 50-100 cm H2O.
Detrusorul se va hipertrofia, în încercarea de a în-
vinge obstrucţia instalată. Va apare deci într-o primă
etapă hipertrofia detrusorului. Iniţial, toată urina din
vezică va fi evacuată, pentru ca mai apoi, compen-
sarea prin hipertrofie să nu mai fie eficientă, şi va
apare rezidiul vezical, deci urina ce nu poate fi eva-
cuată din vezică în actul micţiunii. Iniţial minor, el va
creşte treptat, odată cu decompensarea vezicală. Pe
plan clinic, va apărea disuria şi polakiuria şi scăde-
rea forţei jetului urinar datorită obstacolului, datorită
iritaţiei cervicale determinată de adenom, şi datorită
scăderii timpului de umplere vezicală prin apariţia
rezidiului. în această etapă, aspectul endoscopic este
reprezentat de formarea de celule şi coloane des-
crise anterior. Dacă obstrucţia nu devine completă,
determinând aşa numita retenţie completă de urină,
rezidiul va creşte progresiv, până când va atinge
capacitatea fiziologică a vezicii urinare, deci 300-
350 ml. Până în această etapă, putem vorbi de re-
Patologia chirurgicală urologică
zidiu fără distensie, pentru că vezica nu şi-a depăşit
capacitatea. Ulterior, vezica decompensată se va
destinde progresiv, acceptând un rezidiu din ce în
ce mai mare, până va ajunge la capacitatea anato-
mică a organului. Aspectul clinic în această etapă,
de rezidiu cu distensie este reprezentat de aşa-nu-
mitul „glob moale" în fapt vezica destinsă, cu urina
ce nu poate fi evacuată prin micţiune. Clinic, se
manifestă ca o tumoră hipogastrică reprezentată de
vezica urinară cu situaţie mediană sau nu, nedure-
roasă şi de consistenţă moale. Se deosebeşte de
retenţia completă de urină care se manifestă clinic
drept glob vezical tare, median, dureros şi sensibil
la palpare. Retenţia incompletă de urină cu disten-
sie vezicală, are ca semne endoscopice aspectul
de vezică cu celule şi coloane, sau diverticuli mari,
iar datorită distensiei poate apărea refluxul vezico-
ureteral, ureterohidronefroza bilaterală şi simetrică
(ce o deosebeşte de cea frecvent unilaterală din
cancerul prostatic). Ca aspect clinic particular, în
această etapă, se instalează falsa „incontinenţă de
urină", sau „micţiunea prin prea plin", de fapt pier-
derea necontrolată a cantităţii de urină ce ajunge în
vezică şi depăşeşte capacitatea organului. Clasicii
descriau acest mecanism foarte plastic şi sugestiv
comparându-l cu un pahar de apă plin în care mai
turnăm câteva picături, ce se vor prelinge afară. Pe
plan epurator, distensia aparatului urinar se va ma-
nifesta ca insuficienţă renală.
FIZIOLOGIA Şl FIZIOPATOLOGIA PROSTATEI
Deşi iniţial a fost considerată o glandă cu secre-
ţie exclusiv externă, în ultimii ani au fost descoperiţi
compuşi de secreţie internă prostatică. Secreţia ex-
ternă reprezintă 20-25% din lichidul seminal sper-
matic, iar cea internă cuprinde mai mulţi compuşi
printre care amintim: antigenul specific prostatic
(PSA), de natură glicoproteică, gamma-seminopro-
teina, antigenul specific membranar prostatic, fosfa-
taze acidş, prostaglandine, enzime proteolitice, fi-
brinolizine, electroliţi, acid citric, fructoză.
Deşi patologia prostatică este dominată de ade-
nomul prostatic şi cancerul prostatic, glanda mai
dezvoltă o serie de afecţiuni, nu tocmai rare, cum
ar fi litiaza prostatică, prostatitele acute, prostatitele
cronice şi tuberculoza prostatică. Diagnosticul neo-
plasmului prostatic nu se poate pune fără o probă
histologică, iar markerii au valoare orientativă diag-
nostică şi predictivă postt&iapeutic.
2907
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
FIZIOPATOLOGIA Şl CONSECINŢELE
ANATOMOPATOLOGICE ALE ADENOMULUI
PROSTATIC ASUPRA APARATULUI URINAR
Modificările produse asupra aparatului urinar se
instalează lent şi insidios. Consecinţele fiziopatolo-
gice apărute sunt rezultatul interacţiunii dintre rezis-
tenţa uretrei prostatice şi a presiunii endovezicale
dezvoltată de detrusor în momentul micţiunii. Pe
lângă aceşti factori principali, intervin complexul neu-
rologic ce realizează sinergia vezico-sfincteriană,
complianţa şi posibilităţile compensatorii ale detru-
sorului, şi starea fizică generală a pacientului (ta-
raţi, diabetici, alcoolici, cirotici, neoplazici, imunosu-
presaţi etc).
în mod normal, lungimea uretrei supramonta-
nale este de 3-5 cm. în adenomul prostatic, ea se
alungeşte, ajungând la 5-7 cm sau chiar mai mult.
Va deveni deformată, scoliotică, datorită frecvenţei
hipertrofiei asimetrice a lobilor adenomatoşi. Colul
vezical devine din circular deformat, cu aspect de
fantă, ogival, sau treflă, iar posterior, poate apare
lobul median, ce uneori capătă dimensiuni uriaşe,
devenind obstructiv, prin mecanismul de clapetă
mai sus amintit. Alteori, nodulii şi lobii adenomatoşi
cresc atât de mult încât ascensionează trigonul, şi
odată cu acesta, orificiile ureterale, modificând di-
recţia şi permeabilitatea ureterului terminal, şi
având astfel un aspect cert obstructiv.
Răsunetul asupra vezicii urinare este reprezen-
tat de congestia mucoasei, care sângerează uşor
la traumatisme minime, aspect mai frecvent în ca-
zul asocierii litiazei vezicale, şi a cistitei. Primul răs-
puns al vezicii urinare la obstacolul subvezical insti-
tuit progresiv, este reprezentat de hipertrofia detru-
sorului, care este nevoit să dezvolte o presiune su-
plimentară. Alungirea fibrei musculare şi creşterea
forţei de contracţie cresc paralel până la un punct,
pentru ca apoi detrusorul să devină hipoton, cu forţa
de contracţie în scădere. Vezica urinară îşi va mări
capacitatea, prin alungirea fibrelor musculare şi ul-
terior a decompensării lor. în distensiile cronice,
prelungite, peretele vezical se subţiază, mucoasa
herniază printre fibrele musculare alungite şi decom-
pensate, apărând diverticuli mici şi apoi mari, al că-
ror perete este format numai din mucoasă, nu şi
din detrusor. Aspectul macroscopic al acestor trans-
formări este reprezentat de aşa-numitele „celule"
(diverticuli) şi „coloane" (fibrele musculare decom-
pensate ale detrusorului). Dacă obstrucţia continuă,
hernierea mucoasei poate căpăta dimensiuni mari,
producând diverticuli voluminoşi. Distensia vezicii
urinare peste anumite limite, va determina refluxul
vezico-ureteral, şi ureterohidronefroza secundară,
2908
iar etapa finală poate fi insuficienţa renală obstructivă
şi mai apoi parenchimatoasă, secundară distensiei
permanente.
MANIFESTĂRI CLINICE
Din punct de vedere clinic, adenomul de prosta-
tă evoluează în trei faze: prostatism, retenţie incom-
pletă de urină fără distensie vezicală, şi retenţie
incompletă de urină cu distensie.
Faza de prostatism are următoarele manifestări
clinice majore: polakiuria nocturnă, din a doua jumă-
tate a nopţii determinată de c/earence-ul crescut al
apei în această perioadă şi de controlul neurologic
diminuat, disuria progresivă, diminuarea jetului uri-
nar, urgency (pacientul trebuie să urineze rapid după
declanşarea senzaţiei de micţiune) şi dribblingul
terminal (jetul urinar terminal întrerupt), semne de
tip iritativ şi obstructiv. în funcţie de predominenţa
unor semne sau a altora se descriu mai multe for-
me clinice:
1. Polakiurie nocturnă moderată (2-3 micţiuni),
asociată cu scăderea jetului urinar şi durata mai
lungă a micţiunilor, cu dispariţia sau diminuarea
simptomatologiei în cursul zilei.
2. Polakiurie nocturnă intensă (6-7 micţiuni), în
legătură cu excese alimentare, sau lichidiene (alcool),
care se normalizează după dispariţia stimulului.
3. Disurie marcată care domină tabloul clinic, cu
prostată nu foarte voluminoasă clinic şi ecografic,
dar cu suferinţă clinică marcată. Frecvent adeno-
mul prostatic nu este voluminos, dar are un lob me-
dian obstructiv (clapetă) la nivelul colului vezical.
Faza de retenţie incompletă fără distensie, se
caracterizează prin apariţia rezidiului vezical ce nu
depăşeşte capacitatea fiziologică a vezicii urinare.
Pe lângă manifestările din faza de prostatism se
adaugă polakiuria diurnă, deci acest simptom se per-
manentizează. Vezica nu se palpează sau percuta
suprapubian, se poate palpa prin tuşeu rectal, şi
postmicţional prezintă rezidiu urinar, decelabil eco-
grafic, urografic, scintigrafic sau prin sondaj uretro-
vezical. •
Faza de retenţie incompletă cu distensie apare
când rezidiul depăşeşte capacitatea fiziologică a ve-
zicii urinare, deci 300-400 ml, şi se manifestă clinic
prin polakiurie intensă ce frizează incontinenţa,
micţiuni prin „prea plin", şi glob vezical moale, pal-
pabil şi percutabil suprapubian, nedureros spontan
şi la palpare. Tardiv, când distensia se extinde as-
cendent aparatului urinar superior, apar semnele
hidronefrozei şi ale insuficienţei renale.

Faza de retenţie completă de urină poate apare
ca accident în oricare din etapele expuse anterior,
iar elementele clinice vor fi enumerate ulterior în
acest capitol.
Manifestări urinare
Iniţial nocturne, polakiuria şi disuria se perma-
nentizează pe parcursul întregii zile, şi bolnavul
devine fals incontinent, iniţial nocturn apoi şi diurn.
Iniţial de culoare şi limpezime normală, urina poate
deveni incoloră, palidă, datorită scăderii capacităţii
de concentrare a rinichilor secundar insuficienţei
renale, tulbure sau hematurică, datorită stazei, in-
fecţiei şi altor complicaţii.
Rezumând cele de mai sus, simptomatologia cli-
nică a adenomului de prostată se împarte în două
grupe de semne şi simptome: iritative şi obstruc-
tive. Clinicienii au iniţiat o serie de scoruri, pentru a
putea cuantifica suferinţa clinică, amintind între aces-
tea scorul Boyarski, scorul AUA (al „Asociaţiei ame-
ricane de urologie") sau scorul IPSS (internaţional).
Toate aceste scoruri, au cuantificat semnele şi sim-
ptomele obstructive şi iritative pe o scală de la 0 la
4, şi în final însumează rezultatele. în funcţie de
acest scor se poate indica o formă sau alta de tra-
tament, pacientul poate fi urmărit în timp, şi se iau
deciziile terapeutice adaptate cât mai exact sufe-
rinţei clinice. Pentru exemplificare expunem mai jos
scorul Boyarski (pe care îl utilizăm de rutină în
„Clinica de Chirurgie Urologică şi Transplant Renal"
- „Fundeni" - Bucureşti).
Semne iritative
• polakiuria nocturnă;
• polakiuria diurnă;
• imperiozitatea micţională;
• disconfortul micţional (durere, arsură).
Semne obstructive
• disurie iniţială;
• micţiune în doi timpi;
• disurie finală (dribbling terminal);
• scăderea calibrului şi forţei jetului urinar;
• senzaţia de evacuare vezicală incompletă.
Manifestări generale
şi semne ale complicaţiilor
Sunt în general dictate de insuficienţa renală.
Bolnavul este palid, prezintă uneori edeme declive,
Patologia chirurgicală urologică
apatic, somnolent, prezintă greaţă şi vărsături, te-
gumente uscate, leziuni de grataj datorită pruritului
uremie. Valorile serice ale ureei şi creatininei sunt
crescute, pot apare manifestări cardio-vasculare
datorită diselectrolitemiei uremice, HTA, tulburări de
conducere şi ritm, insuficienţă cardiacă.
Litiaza vezicală, reprezintă o complicaţie frec-
ventă a adenomului de prostată, şi se datorează în
principal stazei urinare vezicale, şi/sau infecţiei uri-
nare. Clinic, pacientul descrie durere hipogastrică,
iradiată uneori la nivelul glandului, mobilă ca sediu
în funcţie de poziţia bolnavului, exacerbată de miş-
care şi după golirea vezicii urinare. Durerea şi pola-
kiuria cu caracter provocat, de efort sunt însoţite de
hematurie de efort, şi pot culmina cu retenţie de
urină când calculul se inclavează în col, care dis-
pare după schimbarea poziţiei bolnavului. Pe scurt,
simptomatologia care chinuie bolnavul se exacer-
bează ziua, la efort, şi diminua noaptea, apar sem-
nele clinice de „vezică agitată diurn, care se odih-
neşte nocturn".
Hematuria macroscopică nu repezintă un semn
foarte frecvent în adenomul de prostată, iar apariţia
sa impune prudenţă în interpretarea cauzei ce a
produs-o. Frecvent iniţială, poate fi şi totală, abun-
dentă, sau spoliantă, cu cheaguri ce pot produce
retenţie completă de urină. Are drept cauză rupe-
rea vaselor mucoasei ce acoperă adenomul de pros-
tată, sau ruperea unor ectazii vasculare secundare
hipertrofiei prostatice. Poate surveni de asemenea
după cateterismul evacuator rapid (hematuria „ex
vacuo"), sau ca o complicaţie a litiazei vezicale. Pe
lângă investigaţiile imagistice de rutină, este obli-
gatorie şi cistoscopia, pentru evaluarea diagnostică
exactă. Nu trebuie uitat că hematuria este un semn
grav, şi frecvent este provocată de o patologie tu-
morală, deci decelarea cauzei acesteia este obliga-
torie. Să nu uităm că există şi pacienţi cu cancer
renal şi adenom de prostată...!
Complicaţiile infecţioase, sunt reprezentate de
cistitele acute şi cronice, pielonefritele acute şi cro-
nice, orhiepididimitele acute şi cronice şi adeno-
mitele acute şi cronice. Infecţiile sunt secundare
obstacolului subvezical şi stazei urinare secundare,
sau manevrelor de sondaj eventual efectuate. Ger-
menii implicaţi cei mai frecvent sunt cei Gram-
negativi (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Seratia,
Proteus sau Pseudomonas). Tratamentul antibiotic
nu este eficient în lipsa rezolvării cauzei, deci a ob-
strucţiei subvezicale.
Adenomita (infecţia adenomului periuretral) se
manifestă clinic prin durere locală perineală, disurie
progresivă până la retenţie completă de urină,
2909
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
febră, frisoane, urină tulbure. Tuşeul rectal eviden-
ţiază sensibilitatea prostatei, şi eventual zona fluc-
tuentă într-unui din lobi sau în amândoi. Evoluţia
formelor colectate este spre deschidere în uretră
sau rect, iar intraoperator se pot găsi abcese în in-
teriolul adenomului. Paradoxal, procesul de adeno-
mită face uneori mai uşoară adenomectomia, dato-
rită separaţiei mai evidente a planului fibromuscular
dintre adenom şi glanda propriu-zisă. Cronicizarea
unui proces de adenomită face foarte dificilă deo-
sebirea de un cancer prostatic, datorită consistenţei
ferm dure sugestivă de neoplasm. Diagnosticul di-
ferenţial se pune numai prin examenul histopa-
tologic.
Pseudoincontinenţa, apare ca o complicaţie a
retenţiei incomplete de urină cu micţiuni prin prea
plin iar aspectele fiziopatologice şi clinice ale aces-
teia au fost descrise in capitolul anterior.
Retenţia completă de urină reprezintă o compli-
caţie ce poate surveni oricând în evoluţia adeno-
mului de prostată. Uneori ca o complicaţie gravă şi
neplăcută, alteori ca o manifestare providenţială,
care se instalează rapid, în fazele iniţiale ale bolii,
aducând pacientul la medic, înainte de degradarea
rinichilor şi instalarea insuficienţei renale, retenţia
completă de urină are ca tratament imediat degon-
flarea vezicii urinare prin sondaj evacuator, sau
cistostomie minimă, iar ca tratament de bază re-
zolvarea cauzei care a produs-o, deci a obstacolu-
lui subvezical. Poate apare după prânzuri copioase,
sau ingestie de alcool, la frig sau în condiţii de
stres, poate fi cauzată de medicaţia sedativă sau
tranchilizantă. Rezolvarea retenţiei complete de
urină trebuie realizată gradual, începând cu medi-
caţia farmacodinamică (alfa-blocant + parasimpato-
mimetic) continuând cu sondajul uretrovezical eva-
cuator sau cu puncţia evacuatoare, cistostomia mi-
nimă dacă sondajul nu se poate realiza, şi în final
soluţia de bază, respectiv rezolvarea cauzei care a
produs-o, deci a adenomului prostatic.
Distensia aparatului urinar superior, reprezentată
de ureterohidronefroza secundară refluxului vezico-
ureteral determinat de distensia vazicală este o
complicaţie majoră, de multe ori fără manifestări
clinice, şi care are ca rezultat final insuficienţa re-
nală.
Semne clinice sistemice
Sunt reprezentate de semnele insuficienţei re-
nale, paloare, anemie, HTA, pericardită, inapetenţă,
greţuri, vărsături, tulburări neurologice, agitaţie, som-
nolenţă, neuropatii, până la comă uremică.
2910
Datorită obstrucţiei şi disuriei, presiunea intraab-
dominală în momentul micţiunii creşte, putând apare
hemoroizi, hernii, tulburări de evacuare rectală. De
reţinut că în faţa unui pacient cu adenom prostatic
şi hernie, sau hemoroizi, întotdeauna trebuie rezol-
vată cauza şi mai apoi efectul, deci se va începe
cu adenomul prostatic.
TUŞEUL RECTAL
Reprezintă examenul clinic de baza al adeno-
mului prostatic. Se poate efectua în poziţie genu-
pectorală, laterală, sau ginecologică, aceasta din
urmă fiind cea mai informativă. Clinic, la tuşeul rec-
tal prostata apare mărită de volum, simetrică sau
rar asimetrică, cu mucoasa rectală catifelată, având
limitele organului foarte bine delimitate de struc-
turile vecine, cu consistenţa ferm elastică, uniformă
pe toată aria de palpare. Şanţul median ce des-
parte cei doi lobi este dispărut parţial sau în to-
talitate, iar sensibilitatea glandei este normală. Ve-
ziculele seminale normale nu se palpează. Ma-
nevra de tuşeu rectal impune obligator palparea
hipogastrică simultană, astfel încât tot blocul pros-
tatic - seminal - vezical să poată fi apreciat bi-
manual. De reţinut că pacientului i se indică să
urineze iniţial, sau în cazul retenţiei complete de
urină, înaintea examenului este obligator ca vezica
să fie evacuată prin sondaj, sau alte metode (punc-
ţie, cistostomie minimă). Numai aşa, informaţiile
obţinute vor fi exacte. Tuşeul rectal este principala
metodă de orientare în diagnosticul pozitiv şi di-
ferenţial al adenomului de prostată. Diagnosticul
cert va fi stabilit numai de examenul histopatologic.
EXAMANELE DE LABORATOR
Biochimia serică va determina probele uzuale,
hemoleucograma cu formula leucocitară, ni-
velul seric al ureei, creatininei, glicemiei şi
electrolitemia serica, probe hepatice, teste de
coagulare în vederea unei posibile intervenţii
chirurgicale.
Examenele de urină constau în efectuarea
examenului sumar de urină, şi a sedimentului
urinar, cu determinarea celularităţii urinare, şi
cristaluriei. De mare importanţă este urocul-
tura, ce poate detecta eventuale infecţii uri-
nare, şi nivelul ureei şi creatininei urinare,
 Patologia chirurgicală urologică

parametrii orientativi în insuficienţa renală,

când rinichiul nu mai poate concentra.
• Examenul markerilor prostatici, dintre care
cel mai important este antigenul specific pros-
tatic (PSA), care are valori normale cuprinse
între 0-4 ng/ml. Peste aceste valori se sus-
pectează cancerul prostatic. Examenul PSA,
reprezintă test de screening la bărbatul peste
50 de ani, cu rol deosebit în detecţia precoce
a cancerului de prostată.
Alţi markeri prostatici importanţi sunt reprezentaţi
de;
- Fosfataza acidă prostatică.
- Gamma seminoproteina.
- EGF (epidermoid growth factor).
- PSMA (prostate specific membrane antigen).
- Seminogelina (antigenul specific al glandei Fig. 4 - Curbe uroflowmetrice: A. Traseu normal; B. Traseu
seminale). uroflowmetric sugerând obstrucţie (durata micţiunii prelungită,
peak-flow scăzut etc).
- Beta FGF (fibroblast growth factor) - marker
cu mare specificitate în dezvoltarea adenomului
Determinarea rezidiului vezical se poate aprecia
prostatic.
clinic (când există distensia vezicală), sau la son-
Uroflowmetria şi rezidiul vezical reprezintă in-
dajul evacuator postmicţional, şi mult mai simplu în
vestigaţii de bază în evaluarea diagnostică, tera-
cadrul urografiei, care impune la bărbat clişeul mic-
peutică şi evolutivă a adenomului de prostată,
ţional (pentru aprecierea calibrului uretrei), şi cel
împreună cu volumetria prostatică.
postmicţional (pentru aprecierea rezidiului).
Uroflowmetria sau debitmetria urinară reprezintă
o metodă de măsurare a cantităţii de urină care se Examenul ecografic postmicţional, tomografia cu
evacuează din vezica urinară într-o unitate de timp. substanţa de contrast cât şi cel scintigrafic pot
Astfel, debitul urinar, va depinde de forţa de con- aduce informaţii despre rezidiul vezical.
tracţie a detrusorului, de rezistenţa întâlnită la ni- De reţinut că actul micţional este întotdeauna
velul uretrei, de presiunile şi coordonarea detrusor/ complet, iar prezenţa rezidiului este întotdeauna pa-
sfincter, şi de buna funcţionare a complexului neu- tologică. Totuşi, noi apreciem ca moment al insti-
ron - cale de transmitere - efector. Pentru o mă- tuirii tratamentului apariţia unui rezidiu de peste
surare exactă, este necesar ca volumul urinar să 100 ml, ceea ce reprezintă peste 30% din volumul
depăşească 125-150 ml, şi să se folosească pe cât fiziologic al vezicii urinare.
posibil o metodă automată de apreciere. înregis- Cistomanometria, nu reprezintă un examen de
trarea debitmetriei urinare va evalua: volumul uri- rutină în investigaţia adenomului de prostată, dar
nar, timpul necesar evacuării, debitul mediu pe se- uneori este foarte informativă în diagnosticul etio-
cundă (average flow) şi debitul maxim pe secundă logiei suferinţei vezico-prostatice.
(pick flow) (fig. 4). Valorile normale ale acestor Astfel, se defineşte ca detrusor instabil situaţia
parameterii sunt următoarele: clinică în care la volum urinar vezical sub 300 ml,
• volumul urinar - 125-300 ml; apar contracţii vezicale a căror intensitate depă-
• durata micţiunii - 10-12 secunde; şeşte 15 era H2O.
• debitul mediu - average flow - 12 ml/secundă;
• debitul maxim - pick flow - >15 ml/secundă.
Pacienţii cu obstrucţii medii au debitul mediu în INVESTIGAŢII IMAGISTICE
jur de 8-10 ml/s, şi pick flow în jur de 10-12 ml/s,
iar cei cu obstrucţii severe, au debitul mediu 6-8 ml/ Examenul ecografic este uşor de efectuat, re-
s iar pick flow în jur de 5 ml/s, cu creşterea im- prezintă o rutină, este neinvaziv, ieftin şi repetabil,
portantă a timpului micţional. Cu toate acesea, în şi aduce foarte multe informaţii despre patologia
jur de 7% din pacienţii cu adenom prostatic au toţi prostatică. Reprezintă examenul imagistic preferat
aceşti parametrii în limite normale. pentru începerea investigaţiilor, luând în acest sens

2911
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

locul urografiei. Este deosebit de util pentru apre-

cierea volumului vezical, al rezidiului, al volumului
prostatic, al structurii şi formei prostatei. Ecografia
detectează şi complicaţii ale adenomului sau even-
tuale patologii asociate, calculi vezicali, tumori, alte
leziuni. Este de asemenea utilă în diagnosticul di-
ferenţial al cancerului prostatic, litiazei prostatice,
abcesului prostatic. Valoarea sa este amplificată prin
asocierea cu puncţia prostatei sub control ecogra-
fic, metoda având astfel fiabilitate maximă. Metodele
ecografice uzuale sunt cele suprapubiene, abdo-
minale şi transrectale, în cazuri selecţionate putân-
du-se apela la ecografia perineală, transuretrală sau
intraoperatorie (fig. 5). Ecografic se pot măsura
cele trei diametre ale prostatei, iar volumul acesteia
se poate determina divizând cu doi produsul celor
trei diametre, după formula: Fig. 6 - Ecografie prostatică transrectală (secţiune sagitală).
Diametrul longitudinal al adenomului este de 50 mm.
V = 0,52 x D1 x D2 x D3
Volumul rezultat este exprimat în cm 3 , şi cunos-
cându-se că un cm 3 corespunde aproximativ unui
gram de ţesut prostatic, se poate astfel aprecia
greutatea glandei în grame (fig. 6, 7). Mai mult de
atât, ca valoare diagnostică mare se poate aprecia
densitatea antigenului specific prostatic, raportând

Fig. 7- Ecografie prostatică transrectală (secţiune transversală).

Diametrul cranio-caudal al adenomului este de 34 mm.

contrast pentru aprecierea funcţiei de secreţie şi

Fig. 5 - Ecografie prostatică transrectală (secţiune transversală).
Diametrul transversal al adenomului este de 39 mm.
valoarea acestuia la volumul glandei apreciat eco-
grafic.
PSA density, are valoare normală sub 0,18 ng/
cm3, şi reprezintă un marker important în detecţia,
evaluarea şi urmărirea cancerului de prostată.
Examenul urografic. începe întotdeauna cu ra-
diografia reno-vezicală simplă (RRVS), continuă cu
filmele în dinamică după injectarea substanţei de
excreţie a rinichilor, a eventualei patologii asociate,
şi cu evaluarea vezicii urinare, şi se încheie obli-
gator cu clişeul micţional şi postmicţional pentru
evaluarea uretrei, şi a rezidiului vezical (fig. 8). Prin
perfecţionarea examenului ecografic urografia a pier-
dut teren, rămânând însă obligatorie la pacienţii cu
adenom prostatic complicat cu hematurie, sau cu
altă patologie urinar asociată. în aceste cazuri dacă
cele două metode nu tranşează cauza hematuriei,
se impune cistoscopia, ureteropielografia retrogra-
dă, tomografia computerizată şi/sau RMN.
în cazul hematuriei, urografia poate detecta cal-
culi la nivelul aparatului urinar, tumori vezicale, ure-

2912
 Patologia chirurgicală urologică

Fig. 8 - Cistouretrografie micţională: uretra prostatică este sco-

bită (hipertrofie prostatică).

terale sau la nivelul cavităţilor renale (zone lacu-

nare cu baza de implantare fixă), iar la nivelul apa-
ratului urinar inferior, urografia poate evidenţia cal-
culi, diverticuli vezicali, rezidiul vezical.
Semnul urografic major al adenomului prostatic Fig. 9 - Clişeu urografic: urtere în "cârlig de undiţă"; cistogramă
cu imagine lacunară de bază sugerând hipertrofie prostatică.
este prezenţa imaginii lacunare simetrice cu con-
Aparatul urinar superior este normal.
vexitatea în sus la nivelul bazei vezicii urinare, care
modifică poziţia şi traiectul ureterelor terminale, pro-
ducând aspectul de uretere ascensionate, „în cârlig
de undiţă" (fig. 9, 10). De reţinut, că întotdeauna,
răsunetul urografic al adenomului prostatic asupra
aparatului urinar superior (uretere ascensionate,
ureterohidronefroza) este bilateral şi simetric, ceea
ce-l deosebeşte de cancerul prostatic, ce produce
într-o fază iniţială modificări unilaterale (fig. 11).
Examenul urografic are o singură contraindica-
ţie, şi aceea temporară: sensibilitatea la compuşi
iodaţi. Tratamentul de desensibilizare cu Prednison
şi antihistaminice, pentru două, trei zile face posi-
bilă efectuerea urografiei, cu injectarea substanţei
de contrast într-un serviciu ATI, unde pot fi luate
măsuri energice în cazul unui şoc anafilactic.
Ureteropielografia retrogradă are indicaţii bine
precizate, când celelalte metode nu au putut evi-
denţia o patologie a căilor urinare superioare, frec-
vent generatoare de hematurie
Tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa
magnetică nucleară (RMN), nu reprezintă o rutină
în imagistica adenomului de prostată, fiind rezer-
vate cazurilor selecţionate, în care se asociază com-
plicaţii, patologii urinare sau extraurinare simultane,
şi în care celelalte metode nu sunt suficiente pentru
diagnostic. în ultima vreme, RMN transrectală a Fig. 10 - Cistogramă secretorie: imagine lacunară voluminoasă
câştigat tot mai mult teren, datorită detaliilor oferite, sugerând hipertrofie prostatică.

166 - Tratat de chirurgie, voi. II 2913

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

Fig. 12 - Aspect endoscopic: veru montanum este acoperit de

lobii prostatici laterali hipertrofiaţi, care desfiinţează lumenul
(„Kissing" lobi).

Fig. 11 - Clişeu urografic: distensie a întregului aparat urinar

prin adenom prostatic.

a posibilităţii detectării mai precise a cancerului

prostatic, şi a aprecierii infiltraţiei parietale în tumo-
rile vezicale.
Ambele metode sunt mai utile în diagnosticul di-
ferenţial şi în cel al complicaţiilor decât în diagnos-
ticul pozitiv al adenomului de prostată.
Uretrocistoscopia, este obligatorie la pacienţii
cu adenom şi hematurie, şi reprezintă prima etapă
înaintea rezecţiei endoscopice a adenomului de pros-
tată, înaintea rezecţiei endoscopice uretrocistosco-
pia va evidenţia: permeabilitatea uretrei, starea sfinc-
terelor, localizarea coliculului seminal, care repre-
zintă limita distală a rezecţiei endoscopice, orificiile
ureterale, capacitatea vezicii urinare, aspectul endo-
Fig. 13 - Aspect endoscopic - hipertrofie simetrică a lobilor
vezicii (vezica forţată, cu celule şi coloane, diverti-
laterali prostatici adenomatoşi.
culi, calculi, tumori, leziuni cistitice, compresii extrin-
seci) (fig. 12, 13).
Pentru adenomul prostatic necomplicat, protoco- La toate acestea în cazul asocierii complicaţiilor,
lul de examinare minim cuprinde: se vor face investigaţii suplimentare, urografie, pielo-
• Examenul clinic complet + tuşeul rectal + sco- grafiş retrogradă, teste scintigrafice, tomografie com-
rul obstructiv/iritativ. puterizată, rezonanţa magnetică nucleară.
• Examene biochimice sangvine şi urinare mi-
nime + PSA.
• Ecografia abdominală şi transrectală cu apre- DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
cierea rezidiului.
• Radiografia renovezicală simplă. Tulburările de evacuare vezicală necesită diag-
• Volumetria prostatei. nosticul diferenţial cu următoarele afecţiuni:
• Uroflowmetria. • Cancerul prostatic, este şi cea mai frecventă
• Uretrocistoscopia de evaluare. afecţiune cu care trebuie făcut diagnosticul diferen-

2914

ţial. Deşi simptomatologia neoplasmului prostatic
este în mare parte asemănătoare, există câteva
particularităţi: durerea de intensitate mai mare şi cu
caracter permanent, hematuria apare mai frecvent,
semnele obstrucţiei sunt mai pregnante, răsunetul
pe aparatul urinar superior are iniţial caracter uni-
lateral, sau oricum asimetric, aspectul sugestiv la
tuşeul rectal, semnele de impregnare neoplazică,
creşterea valorilor markerilor tumorali, a PSA, PSA
density, PSA velocity (valoarea de creştere anuală
a PSA, normal sub 0,75 ng/cm3), fosfataza acidă
prostatică, leucinaminopeptidaza etc.
Diagnosticul diferenţial îl stabileşte numai exa-
menul histologic.
• Bolile colului vezical, scleroza de col apare
uneori ca o complicaţie tardivă după intervenţiile
chirurgicale, mai rar de novo. Examenul cistoscopic
şi ecografia transrectală orientează diagnosticul, îm-
preună cu ecografia transuretrală. Valvele uretrale
ies din discuţie, obstrucţia produsă de acestea
producând complicaţii la vârste prea mici pentru
adenomul prostatic. Hipertrofia de veru montanum,
se diagnostichează endoscopic, iar cervicotrigonita
glandulară Von Brunn de asemenea.
• Patologia obstructivă uretrală, stricturile, tumo-
rile, uretritele, calculii, corpii străini etc. reprezintă
cauze de obstrucţie uretrală care se obiectivează
prin uretrografie anterogradă sau retrogradă, ure-
troscopie, ecografie transuretrală sau peniană ex-
ternă, profil uretral, şi la nevoie prin examen bi-
optic. Disfuncţia evacuatorie de cauză uretrală este
predominent obstructivă şi mai puţin iritativă.
• Litiaza prostatică are ca semn clinic major la
tuşeul rectal „semnul sacului cu nuci" datorită sen-
zaţiei caracteristice provocate de palparea cracmen-
telor dintre calculi. Se apreciază urografic, ecogra-
fic şi la nevoie prin TC pelvină, şi în cazuri grave
devine atât de obstructivă încât singurul tratament
eficace rămâne numai prostatectomia totală.
• Prostatita acută are drept caracteristică evo-
luţia rapid progresivă a obstrucţiei, pe fondul unei
suferinţe generale, caracterizată de febră, frisoane,
stare generală alterată. Examenul local al prostatei
evidenţiază sensibilitatea acesteia, mărirea de vo-
lum şi temperatura locală crescută, cu apariţia fluc-
tuenţei în caz de abcedare, leucocitoza crescută şi
retenţie completă de urină instalată rapid la un pa-
cient eventual fără tulburări urinare antecedente.
• Prostatita cronică, prostatodinia, prostatita cro-
nică granulomatoasă, sunt entităţi clinice dificil de
diagnosticat, iar în final singurul element conclu-
dent este examenul histopatologic.
Patologia chirurgicală urologică
• Disfuncţiile vezicale neurologice congenitale
sau dobândite, necesită în primul rând un examen
neurologic complex şi complet, cât şi aprecierea
unor alte condiţii patologice care se manifestă neu-
rologic: alcoolismul, diabetul zaharat, imunosupre-
saţii, bolnavii de lues sau ciroticii. Vezica neuro-
logică are frecvent contracţii slabe şi rezidiu mare,
profilul uretral şi cistomanometria nesugerând un
element obstructiv major.
• Dissinergiile vezico-sfincteriene, sau obstrucţi-
ile funcţionale semnifică discordanţa dintre contrac-
ţia detrusorului şi relaxarea sfincterelor. Tot aici
amintim instabilitatea detrusorului, entitate amintită
anterior, în care apar contracţii anormale ale detru-
sorului mai mari de 15 cm H2O la volum urinar
vezical sub 300 de ml. Examenele cistomanome-
trice, uroflowmetria şi profilul uretral tranşează diag-
nosticul.
TRATAMENTUL ADENOMULUI DE PROSTATĂ
Planificarea unei forme de tratament, şi în final
a intervenţiei chirurgicale diferă de la pacient la pa-
cient, în funcţie de evoluţia bolii, de severitatea
simptomatologiei şi de prezenţa complicaţiilor. în
prezent, se apreciază că din totalul bărbaţilor de 40
de ani care s-ar presupune că ar ajunge la 80 de
ani, 30-40% vor trebui operaţi pentru BPH.
Indicaţiile absolute pentru instaurarea unei forme
de tratament sunt:
• simptomatologie obstructivă severă şi compli-
caţiile acesteia (hernii, hemoroizi etc);
• retenţie incompletă de urină cu rezidiu vezical
>50 ml;
• distensia aparatului urinar superior - uretero-
hidronefroza;
• insuficienţa renală obstructivă;
• retenţia completă de urină;
• litiaza vezicală secundară;
Indicaţiile relative pentru tratamentul BPH sunt:
• simptpmatologie de tip „prostatism";
• hematuria macroscopică episodică;
• infecţiile urinare persistente.
Instituirea tratamentului, reprezintă o decizie di-
ficilă pentru pacient şi medic, dar în vederea ame-
liorării calităţii vieţii mulţi pacienţi preferă precoci-
tatea acestei decizii. în ultimii ani, asistăm la o
explozie a soluţiilor terapeutice noi, nechirurgicale,
sau minim invazive, care au îndepărtat tot mai mulţi
pacienţi de sala de operaţie.
2915
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
Tratamentul medicamentos
Reprezintă de obicei prima alegere terapeutică,
în adenomul de prostată, se folosesc următoarele
clase de medicamente:
1. alfa-blocante, sunt eficiente datorită prezenţei
receptorilor adrenergici la nivelul colului vezical.
Aceştia sunt receptori alfa-1 şi prin stimulare pro-
duc contracţie, amplificând obstrucţia cervico-pros-
tatică. în diferite studii s-a demonstrat ca debitme-
tria se ameliorează cu 30-50%, iar scorul simpto-
matic scade cu 30-70%, ceea ce Ie-a certificat efi-
cienţa. Totuşi, ameliorările asemănătoare ale pa-
cienţilor trataţi cu placebo, lasă loc unor semne de
întrebare.
Alfa-blocantele folosite în tratamentul se pot
clasifica după cum urmează:
• nonselective - fenoxibenzamina: 10 mg x 2/zi;
• blocante „alfa 1" Prazosin - 2 mg * 2/zi;
Alfuzosin - 2,5 mg x 3/zi;
Indoramin - 20 mg x 2/zi;
• blocante „alfa 1" cu acţiune de lungă durată
Terazosin - 5-10 mg/zi
Doxazosin (Cardura) - 4-8 mg/zi
• blocante „alfa 1-a" - selective
Tamsulosin (Omnic) - 0,4-0,8 mg/zi
Dintre acestea, blocantele selective (Tamsulosin)
sunt cele mai eficiente, se administrează uşor şi au
intrat în rutina serviciilor urologice.
2. Tratamentul hormonal - se bazează pe de-
pendenţa hormonală a prostatei, reducerea stimu-
lării testosteronice prin scăderea sintezei sau inhi-
barea transformării în dihidrotestosteron, cât şi tra-
tamentul estrogenic fiind verigile de acţiune tera-
peutică. Dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din tes-
tosteron sub acţiunea 5-alfa-reductazei este forma
activă la nivelul celulei prostatice.
Finasterida (Proscar), este un inhibitor de 5-alfa-
reductaza ce acţionează prin reducerea concentra-
ţiei de DHT, şi implicit scade volumul prostatic cu
peste 30% din cel iniţial, cu debitmetrie ameliorată.
Se administrează oral, în doza de 5 mg/zi, iar efec-
tele favorabile se observă după 6 luni de tratament
susţinut. Administrarea uşoară şi eficientă au inclus
Finasterida în arsenalul uzual al urologului.
Mepartricina (Ipertrofan), este un inhibitor al
reabsorbţiei estrogenilor, acţionând prin restabilirea
raportului estrogeni/testosteron. în acelaşi timp,
drogul scade concentraţia serică a estrogenilor cât
şi la nivelprostatic, antagonizându-le efectele locale
şi deci hiperplazia stromei. Se administrează în
doza de 40 mg / zi, nu are efecte adverse şi este
ieftin si uşor tolerat.
2916
Analogii GnRH (Buserlina, Goserelina, Leupro-
lide, Nafarelin Acetate), Antiandrogenii (Flutamide,
Ciproterone Acetate, Oxendolone), Inhibitorii de aro-
mataze (Atamestane), sunt agenţi terapeutici care
teoretic sunt eficienţi în adenomul de prostată, dar
nu au aplicabilitate practică, fiind droguri eficiente
în cancerul de prostată.
3. Fitoterapia este reprezentată de tratamentul
cu extracte de Pigenum africanum, Hypoxis rooperi,
Cucuibita pepo, plante a căror folosire are mai mult
un caracter anecdotic decât o eficienţă demonstra-
tă.
Tendinţele prezente în tratamentul medicamen-
tos BPH, sunt de a asocia un inhibitor de 5-alfa-
reductază cu un blocant selectiv ai receptorilor
„alfaia". Studiile se află în prezent în desfăşurare,
şi rezultatele vor apărea în curând.
Tratamentul chirurgical
Are două metode de rezolvare: adenomectomia
deschisă, şi cea endoscopică.
Transuretrorezecţia prostatei (TUR-P), este cel
mai frecvent procedeu utilizat în chirurgia BPH. In-
dicaţia cea mai frecventă se pune în faza de pros-
tatism, singular sau asociat cu alte semne şi simp-
tome. în 15% din cazuri se complică cu rezidiu
vezical, în 10% cu retenţie completă de urină, iar în
6% cu retenţie incompletă urmată de retenţie com-
pletă de urină.
Alt grup de pacienţi cu indicaţie de TUR-P este
reprezentat de cei cu rezidiu vezical important (34%),
cu infecţii urinare persistente (12%), hematurie ma-
croscopică (12%), insuficienţă renală (5%), calculi
vezicali (3%). Indicaţia operatorie se pune pacien-
ţilor la care volumetria prostatică a demonstrat o
mărire a glandei dar sub 60 de grame. Peste
această greutate, se apreciază ca necesară o in-
tervenţie deschisă.
Pregătirea preoperatorie a bolnavului este cea
comună unei intervenţii medii. Nu se va interveni
fără ca posibilitatea transfuziei să fie asigurată, cu-
noscându-se că intervenţiile prostatice pot necesita
aceasta.
Principiul rezecţiei endoscopice constă în extirpa-
rea adenomului prostatic, sub control optic, folosind
un instrumentar adecvat, cistoscoape, rezectoscoa-
pe, prin electrorezecţie şi electrocoagulare de hemo-
stază sub irigaţie permanentă cu lichid steril, de
preferat izoton. Limita distală a rezecţiei este repre-
zentată de veru montanum, iar cea laterală de fi-
brele capsulare. Postoperator se va folosi o sondă

uretro-vezicală cu balonaş hemostatic, care se va
suprima după 2-5 zile.
Morbiditatea generală după TUR-P este în jur
de 18%. Mortalitatea este apreciată la 0,2%. Compli-
caţia imediată cea mai frecventă este „sindromul
post TUR-P", caracterizat de bradicardie, hipoten-
siune şi edem cerebral, secundare folosirii unui li-
chid de irigaţie hipoton, ce intrat în circulaţia sis-
temică va produce hipervolemie, hemodiluţie şi
diselectrolitemie (hiponatremie). Incidenţa acestei
complicaţii este de 2% în serviciile care nu folosesc
lichid de irigaţie izoton. Complicaţiile tardive sunt
reprezentate de impotenţă, incontinenţă, scleroză
cervico-prostatică. Ca manifestare ce poate apărea,
dar neconsiderată drept complicaţie, amintim ejacu-
larea retrogradă, neînsoţită de modificări ale libi-
doului, potentei sau orgasmului.
Rezultatele favorabile sunt apreciate la 3-4 luni
de la operaţie. La un an postoperator, tulburările de
micţiune se remit la 80-90% din pacienţi, dar numă-
rul lor scade la 60-75% la 5 ani postoperator. 5%
din pacienţi vor necesita repetarea intervenţiei în
primii cinci ani de la prima rezecţie endoscopică.
Mortalitatea prin infarct acut de miocard este
mai mare la 3 luni de la intervenţie în cazul TUR-P
comparativ cu intervenţia transvezicalâ!
Transuretroincizia prostatei (TUI-P) a fost des-
crisă de Orandi în 1973. El a indicat două incizii ale
colului vezical şi prostatei de la orificiile ureterale la
colicului seminal, la orele 5 şi 7. Procedeul este
indicat prostatelor mici, la care TUR-P ar fi prea
mult, iar tratamentul medical prea puţin. Are avan-
tajul vindecării rapide postoperatorii şi al incidenţei
reduse (17% comparativ cu 75% TUR-P) a ejacu-
lării retrograde, dar are dezavantajul lipsei speci-
menului histopatologic, care poate detecta un can-
cer de prostată academic. Se poate practica şi
numai incizia ţesutului adenomatos, care să nu in-
tereseze colul, cu rezultate comparabile.
Adenomectomia deschisă se practică numai la
10% din pacienţii destinaţi chirurgiei. Se poate efec-
tua transvezical, retropubian sau perineal. Indicaţi-
ile sunt reprezentate de adenoamele mari, de peste
60 de grame, de pacienţii care suferă concomitent
de litiază vezicală secundară ce nu poate fi rezol-
vată endoscopic, de adenoamele complicate sau
concomitente cu diverticuli vezicali cu indicaţie ope-
ratorie deschisă. Tehnica intervenţiei depinde de
preferinţa şi abilitatea chirurgului, principiul fiind
acelaşi, indiferent de abord: enucleerea adenomului
prostatic, reconstrucţia lojei prostatice şi hemostaza
chirurgicală minuţioasă. Pregătirea preoperatorie şi
măsurile de precauţie sunt aceleaşi ca în cazul
Patologia chirurgicală urologică
TUR-P, complicaţia majoră imediată este
hemoragia, cele perioperatorii sunt reprezentate de
orhiepididimita acută, dehiscenţa plăgii şi/sau a
tranşei de cistotomie cu posibila fistulă urinară
hipogastrică, iar cele tardive sunt incontinenţa,
impotenţa, şi ejacularea retrogradă.
Tratamentul minim invaziv
Este realmente „exploziv" în ultimii ani, prin mul-
titudinea de metode şi procedee nou imaginate,
mai mult sau mai puţin eficiente, dar oricum foarte
scumpe şi... profitabile. Dintre acestea amintim:
• Dilataţia prostatică transuretrală cu balon -
are ca principiu montarea unei sonde uretro-ve-
zicale al cărui balon special este umflat până la
calibrul de 90 Ch (30 mm) în uretra prostatică şi
menţinut în această poziţie timp de 15 minute.
• Electrovaporizarea transuretrală, care utilizează
un „vapor-trode", constă în distrugerea termică a
ţesutului adenomatos la o temperatură de 100 de
grade dezvoltată de un curent de 200-280 W. Are
ca predecesor de fapt „roller-ball"-ul folosit în cla-
sicul TUR-P. Avantajul este reprezentat de un con-
trol superior TUR-P al hemostazei, iar dezavantajul
de lipsa specimenului histologic.
• Termoterapia şi hipertermia. Se cunoaşte că
celulele neoplazice sunt distruse la o temperatură
de 42-44 de grade în timp ce celulele normale la o
temperatură de 44-45 de grade. Astfel de procede
termice au fost astfel imaginate pentru tratamentul
adenomului de prostată. Metodele care utilizează
temperaturi sub 45 de grade sunt încadrate în „hiper-
termie" în timp ce peste 45 de grade în „termote-
rapie". Căldura induce modificări tisulare prostatice,
concomitent cu distrugerea unui număr de alfa-re-
ceptori. Volumul prostatei se micşorează, uretra
devine mai largă, presiunea endouretrală mai mică
şi permeabilitatea mai mare. Surse externe numite
prostatroane transmit căldura ţesutului prostatic, pe
cale transuretrală sau transrectală. Principiul este
cel al microundelor, iar ţesutul uretral sau mucoasa
rectală sunt protejate termic prin irigaţii reci.
• HIFU - high intensity focus ultrasound, ultra-
sunete focalizate de mare intensitate, realizează
distrugerea ţesutului adenomatos prin distrugerea
termică în jur de 70-80 de grade. Metoda necesită
abord transuretral, şi este considerată de viitor şi în
tratamentul cancerului de prostată, a celui renal şi
a altor neoplazii.
• Terapia laser cu variantele sale:
- TU LIP - transurethral laser induced prosta-
tectomy (prostatectomie laser transuretrală).
2917
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
- ILT - interstitial lasertherapy (laserterapie
interstiţială).
- YAG laser cu variantele de contact sau fără
contact (laser Neodymium: Yttrium-alumi-
nium-garnet), acţionează tot pe principiul
distrucţiei termice.
• TUNA (transurethral needle ablation of the
prostate), are ca principiu instalarea unor ace în lobii
prostatici, prin care se transmit unde cu frecvenţă
radio (490 KHz) timp de 4-5 minute. Acestea vor
produce coagulare-necroză la nivelul ţesutului ade-
nomatos.
• Stent-urile uretrale sunt spirale metalice elas-
tice, care se poziţionează în uretra prostatică supra-
montanală, menţinând conductul deschis şi per-
meabil. Se montează endoscopic şi se controlează
radiologie. Achiziţiile tehnice moderne sunt repre-
zentate de stenf-uri de poliuretan, bioresorbabile,
termosensibile, nonantigenice. Au indicaţii majore
la pacienţii cu retenţie completă de urină şi cu risc
crescut în efectuarea unei alte forme de tratament
mai invazive.
BIBLIOGRAFIE
1. Birkhoff J.D. - Natural history of benign prostatic hypertro-
phy, in: Benign Prostatic Hypertrophy, Hinman F. Jr.,
Springer - Verlag, New York, 1993.
2. Câine M. - a-adrenergic blockers for the treatment of pros-
tatic hyperplasia. Urol. Clin. North, Am, 1990; 17:641.
3. Christensen M.M. et al. - Transuretheral resection versus
transuretheral incision of the prostate. A prospective ran-
domised study. Urol. Clin. North Am, 1990; 17:621.
4. Crawford E.D. et al. - A controlled trial of leuprolide with
and without flutamide in Prostatic carcinoma. N. Engl. J.
Med., 1995; 321-419.
5. Dahnert W.F. et al - Prostatic evaluation by transrectal
sonography with histopathologic correlation: The echogenic
appearance of early carcinoma. Radiology, 1996; 158-97.
6. Ercole C.J. et al - Prostatic specific antigen and prostatic
acid phosphatase in the monitoring and staging of patients
with prostatic cancer, J Urol, 1994; 138:1181.
7. Gibbons RP et al - Adjuvant radiotherapy following radical
prostatectomy. Results and complications. J Urol 1996;
135:65.
2918
8. Labrie F et al - New approach in the treatment of prostate
cancer. Complete instead of parţial withdrawol of androgens.
Prostate, 1993; 4:57.
9. Lange Ph et al - The effect of radiation therapy after radical
prostatectomy in patients with elevated prostate specific an-
tigens levels. J Urol, 1990; 144:927.
10. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis and
staging of prostatic carcinoma. Radiology, 1989; 170-609.
11. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis of
prostate cancer: Location echogenicity, histopathology and
staging. Prostate, 1995; 7:117.
12. Lightner D.J. et al: - Prostate specific antigen and local re-
currence after radical prostatectomy. J Urol, 1990; 144:921.
13. Linder A et al - Complications in hyperthermia treatment of
benign prostatic hyperplasia. J. Urol, 1990; 144-1390.
14. Mc Neal et al - Patterns of proggression in prostate cancer.
The Lancet, 1986; 1:60.
15. McConnel J.D. - Androgen ablation and blockade in the
treatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North
Am, 1990; 17:661.
16. McNeal et al - Zonal anatomy of the prostate. Prostate,
1991; 2:35.
17. Narayan P., Jajosia P.B., Stein R. - Superior aceuracy of biopsy
instrument compared to fine needle aspiration and TruCut
biopsy in diagnosis of prostate cancer. J Urol, 1989, 141:278A.
18. Orandi A. - Transurethral incision of prostate compared with
transurethral resection of prostate in 132 matching cases. J
Urol, 1994; 138:810.
19. Paulson D.F. - The prognostic role of lymphadenectomy in
a adenocarcinoma of the prostate. Urol Clin North Am,
1990; 7:615.
20. Proca E. - Tratat de patologie chirurgicală, voi. VIII, Editura
Medicală, Bucureşti, 1987.
21. Reddy P. et al - Externai beam radiotherapy for carcinoma
of the prostate. Cancer, 1989; 53:2468.
22. Silverberg E., Lubera J.A. - Cancer statistics 1990; 40:3017.
23. Withmore W.F. Jr. - Natural history and staging of prostate
cancer. Urol Clin North Am, 1994; 11:205.
24. Stamey T.A. et al - Prostate specific antigen in the diagno-
sis treatment of adenocarcinoma of the prostate. Radical
prostatectomy treated patients. J. Urol, 1989; 141:1076.
25. Talner L.B. - Specific causes of obstruction in: Clinical
Urography. Pollack H.M., WB Saunders, Philadelphia 1990.
26. Tanagho E., McAnnich J. - Smith's General Urology, IX ed,
Appleton & Lange, East Norwalk, 1998.
27. Walsh CP., Retik B.A., Stamey A.T., Vaughan E.D. -
Campbell's Urology, VI ed, EW Saunders, Philadelphia 1992.
28. Walsh P.C., Epstein J., Lowe F.C. - Potency following radi-
cal prostatectomy with wide unilateral excision of the neuro-
vascular bundle. J. Urol, 1994; 138:823.
29. Withmore W.F. et al - Interstitial irradiation using seeds:
Prostate cancer, part B: Imaging techniques, radiotherapy,
chemotherapy and management issue. Prog Clin Biol Res,
1989, 243B; 177.