DECLARAȚIE

Subsemnatul(a)...................................................... CNP .......................................

cu act de identitate: seria …... nr ……… domiciliat(ă) în ......................................., str.
..................................................................... nr......… bl …..…. ap.…., locuind fără
forme legale în...................................., str. ...................................... nr......… bl …..….
ap.…..…, declar pe proprie raspundere că împreună cu
numitul/a........................................ ne ocupăm de creșterea și întreținerea fiului/fiicei
noastre.............................., născut/ă la data de ............................, care nu este
încredințat/ă sau dat/ă în plasament unei alte persoane ori unui organism privat
autorizat sau serviciu public.
Declar că sunt de acord ca, numitul/a.................................... să beneficieze de
indemnizație lunară/ stimulent de inserție pentru creșterea fiului/ficei
noastre ........................................ .

Data Semnatura
…………………….. …………………………