DECLARAȚIE

Subsemnatul(a)...................................................... CNP .......................................

cu act de identitate: seria …... nr ……… domiciliat(ă) în ......................................., str.
............................................... nr......… bl …..…. ap.…., locuind fără forme legale
în......................................., str. ............................................. nr......… bl …..…. ap.…..,
declar pe proprie raspundere că împreună cu numitul/a........................................ ne
ocupăm de creșterea și întreținerea fiului/fiicei noastre..........................................,
născut/ă la data de ............................, care nu este încredințat/ă sau dat/ă în plasament
unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.
Menționez că, în cazul în care îmi voi schimba domiciliul într-o altă localitate,
voi anunța autoritățile competente.

Data Semnatura
…………………….. …………………………