CAPITOLUL 12 – CHIRURGIE GENERALĂ

43. CANCERUL GASTRIC

Epidemiologie
Cancerul gastric din punct de vedere epidemiologic prezintă două trăsături caracteristice: variabilitatea ratei
incidenţei şi mortalităţii în diferite ţări şi arii geografice şi tendinta continuă de scădere a acestor indicatori.

Cancerul gastric este o neoplazie relativ frecventă în toate ţările lumii, dar cu variabilitate foarte importantă, de la o
ţară la alta, din punctul de vedere al nivelului ratelor de morbiditate şi mortalitate.

În SUA, Anglia şi Ţările de Jos, cancerul gastric a scăzut ca incidenţă "vertiginos" pe parcursul ultimilor 40 de ani,
fiind depăşit net de cancerul colonului.
Această inexplicabilă "inversare geografică" rămâne o enigmă, dar ne obligă să recunoaştem cât de prezenţi sunt
factorii oncogenetici în viaţa omului contemporan, fără să reuşim, încă, să-i includem în spectrul actual al
cunoaşterii.

În ciuda declinului incidenţei cancerului gastric în ultimii ani, acesta rămâne una dintre cele mai frecvente cauze de
deces prin tumori maligne din întreaga lume.

Cea mai nouă estimare a incidenţei globale şi a ratei mortalităţii prin cancer gastric a fost realizată de International
Agency for Research on Cancer în 2008.
Acest raport estimează că în lume se raportează aproape 1.000.000 de noi cazuri de cancer gastric, ceea ce face ca
această afecţiune să se situeze pe locul al patrulea în clasamentul tumorilor maligne, după cancerul pulmonar,
cancerul de sân şi cel colorectal.

Cancerul gastric apare cu o frecvenţă semnificativ mai mare în ţările în curs de dezvoltare, comparativ cu cele
dezvoltate.
Aproape jumătate de cazuri se depistează în Estul Asiei, în special China.
Regiunile geografice sunt considerate regiuni cu risc înalt dacă incidenţa afecţiunii este mai mare de 20/100.000
locuitori.
Regiunile cu risc mediu sunt cele cu o incidenţă între 10-20/100.000 locuitori, iar cele cu risc scăzut sunt defi nite
regiunile cu o incidenţă sub 10/100.000 locuitori.

România se situează pe o poziţie de mijloc, atât în ceea ce priveşte incidenţa cât şi în ceea ce priveşte mortalitatea
prin cancer gastric.
Este important de reţinut faptul că, diferenţa de incidenţa şi mortalitatea prin cancer gastric nu se înregistrează
numai }ntr-un context internaţional, ci şi în cadrul aceleiaşi ţări.

În România, regiunile de risc sunt reprezentate de judeţele din nord-vestul şi estul Transilvaniei (Arad, Timiş,
Covasna, Harghita) şi din Bucovina (Suceava).
Această inegalitate de distribuţie a frecvenţei pe plan intern sau internaţional a dat naştere unei serii de ipoteze
etiopatogenice, punând în discuţie o serie de factori, începând cu natura solului şi climatul, continuând cu mediul
de locuit, ocupaţia şi regimul alimentar al populaţiei şi terminând cu cei genetici.

În ceea ce priveşte sexul, se constată un raport bărbaţi/femei de 2/1.

Frecvenţa bolii creşte proporţional cu vârsta, grupele vârstnice fiind, de regulă, cele mai afectate. Cancerul gastric
reprezintă o excepţie sub 30 de ani, pentru ca după 40 de ani frecvenţa bolii să crească brusc, atingând nivelul
maxim după vârsta de 60 de ani.

Etiologie
Analiza atentă a factorului socio-economic evidenţiază îndeosebi modul de alimentaţie, ca şi considerarea
stomacului ca organ ţintă pentru constelaţia de, substanţe din mediul extern conţinute în alimente, au focalizat
eforturile de cercetare în direcţia continutului cantitativ şi calitativ al regimului alimentar.
La această motivaţie s-a mai adus un argument prin descoperirea în alimente a unor substanţe chimice cu acţiune
cancerigenă, dovedite la animale de experienţă.

1
Prin modul de conservare şi pregătire a alimentelor, ca de pildă afumarea şi sărarea cărnii şi a peştelui, ca şi modul
de pregătire a alimentelor în grăsimi încinse (la temperaturi ridicate), se ajunge la o încărcătură a alimentelor cu
substanţe cancerigene din clasa hidrocarburilor ciclice aromate.

Nitrozamidele, a căror activitate a fost descoperită de Barnes şi Magee, au fost găsite în vegetale tratate cu
fungicide, dar şi în sucul gastric al fumătorilor de ţigarete, ca urmare a transformării cianatului, conţinut în
produsele tabagice şi dizolvat în salivă.

Componenta genetică a fost incriminată în cancerogeneza gastrică prin observarea unor focare familiale de cancer
gastric.
O altă constatare se referă la proporţia mare a bolnavilor de cancer gastric aparţinând grupei de sânge AII.

Sunt considerate stări precanceroase acele modificări sau procese gastrice ereditare sau dobândite care conferă un
potenţial crescut apariţiei cancerului gastric.
Deşi se apreciază că numai aproximativ 20% din cancerele gastrice se dezvoltă pe fondul unei asemenea leziuni
preexistente, această cifră justifică faptul că ele nu pot fi neglijate.
Pe baza unor dovezi clinico-statistice şi experimentale a fost atribuit rolul de stări precanceroase următoarelor
afecţiuni: gastrita cronică atrofică şi atrofia gastrică, gastrita hipertrofică, polipii gastrici, ulcerul gastric, stomacul
operat.

Ca factor de risc medical intră în discuţie şi infecţia cu Helicobacter pylori (Hp), existând numeroase studii ce arată
o prevalenţă mult crescută a cancerului gastric la pacienţii cu infecţii cronice cu Hp.
Tratamentul prelungit cu inhibitori ai secreţiei gastnce acide, prm supresia secreţiei acide gastrice, ar putea favoriza
dezvoltarea unui cancer gastric.

În concluzie, apariţia unui cancer gastric pe mucoasa gastrică nu ar fi decât suma acţiunii a mai multor
agenţi cancerigeni asupra unui ţesut receptiv, pregătit de o stare patologică câştigată sau determinată
genetic.

Manifestări clinice
Diagnosticul cancerului gastric a cunoscut în ultimele decenii modificări esentiale atât în ceea ce priveşte tactica,
trecând de la metodologia clasică a diagnosticului, de tip pasiv, bazată pe explorarea bolnavului declarat care se
adresează medicului, la strategia modernă de tip activ, care îşi propune detectarea cancerului la grupele
populaţionare cu risc, cât şi în ceea ce priveşte mijloacele de diagnostic între care
endoscopia şi-a adus cea mai mare contribuție.

În eforturile de a fi stabilit precoce, în faza utilă terapeutic diagnosticul clinic a cancerului gastric se bazează pe
permanenta suspiciune oncologică, care trebuie să fie confirmată.
Ca orice boală, cancerul gastric are un stadiu lezionar asimotomatic și un stadiu lezionar clinic manifest.
Bolnavulse adresează medicului pentru suferința clinică, de obicei necaracteristică, iar aceasta trebuie să evoce
neapărat diagnosticul de suspiciune de cancer gastric, urmând să-l confirme sau să-l infirme.

Durerea este consemnată ca simptom al neoplasmului la 80-85% din bolnavii cu diagnostic confirmat.
De intensităţi diferite, mai mult sau mai puţin continuă, sugerează depăşirea mucoasei de procesul proliferativ.

Semiologia clasică pentru cancerul gastric este aceea a tumorii în fază avansată.
Palparea tumorii epigastrice, a ganglionului Virchoff-Troisier, a formaţiunii tuşabile în fundul de sac Douglas
(semnul Blumer), sau a adenopatiei prerectale tuşabile (semnul Strauss) reprezintă în realitate eşecuri diagnostice.
Dezvoltarea conceptului de "early cancer" (Murakami, 1971), definit ca leziune limitată la mucoasă şi
submucoasă şi, ulterior, de "minute early gastric cancer" (Cohara, 1982), se datorează dezvoltării explorării
endoscopice, înlocuind noţiunea de cancer superficial (Stout, 1952) şi de "carcinom in situ" (Mallory, 1940).

Detectarea unor astfel de leziuni se poate face numai printr-o explorare morfologică (endoscopică - bioptică,
radiologică) la toţi bolnavii cu acuze digestive sau generale, care ar putea fi revelatorii pentru cancer gastric şi prin
programe de explorări screening la persoane "cu risc" în absenţa simptomelor sau prezentând o boală gastrică
benignă în antecedente.

2
Explorări paraclinice
Examenul radiologic
Examenul radiologic rămâne o investigaţie paraclinică de bază pentru diagnosticarea cancerului gastric.

Aspectele radiologice sunt date de aspectul anatomo-funcţional ce rezultă din prezenţa procesului tumoral.
Ele se traduc prin modificări ale reliefului mucoasei, ale evacuării stomacului, ale motilităţii gastrice şi ale imaginii
de umplere a stomacului.

Neoplasmele infiltrative
Prezentăm principalele aspecte radiologice pe care le determină cancerul gastric infiltrativ incipient:
• Rigiditatea localizată dar constantă, afectând mai ales mica curbură; zona rigidă nu se modifică în cursul
mişcărilor peristaltice, dar fiind mobilă realizează aspect de "scândură pe valuri". Rigiditatea localizată a peretelui
poate îmbrăca mai multe aspecte:
• zonă rigidă "încastrată", în special pe mica curbură (figura 43.1);
• rigiditate a unghiului micii curburi, pe care-l etalează (figura 43.2);

Figura 43.1. Zonă rigidă limitată, situată pe mica curbură. Figura 43.2. Zonă rigidă situată pe linia conturului.

Neoplasmele ulcerate
Nișa este expresia radiologică a tuturor leziunilor subdemvelate de la eroziunile superficiale până la ulceraţiile
întinse la suprafaţă, nişa fiind semnul radiologic cel mai important al neoplasmelor ulcerate.

Nişa malignă se deosebeşte de cea ulceroasă prin dimensiumnile sale ample, cu pedicul de comunicare larg, la care
se adaugă retracţia şi deformarea peretelui gastric în jurul nişei.
S-a observat că nişa canceroasă se înscrie în interiorul liniei exterioare a profilului gastric, în timp ce nişa ulceroasa
se desenează la exteriorul acestei linii.

Orice nişă gastrică, chiar dacă are aspectul radiologic al unei nişe benigne, trebuie considerată ca suspectă şi se
recomandă gastroscopia cu biopsie.

Cancerul vegetant
O imagine lacunară de mici dimensiuni poate fi expresia radiologică a unui cancer vegetant.

Gastroscopia şi biopsia gastrică

După introducerea în practica medicală a gastroscopului cu fibre optice flexibile de către Hirschowitz (1958) şi
perfecţionarea tehnicii realizată de japonezi, endoscopia a devenit cea mai importantă explorare paraclinică, alături
de examenul radiologic, în diagnosticul cancerului gastric.
Instrumentele actuale care permit întoarcerea în "U" intracavitară, au făcut ca "zonele oarbe", neexplorabile vizual
până de curând, să dispară.
Posibilitatea efectuării de biopsii multiple, prelevări pentru examinări citologice (periaj - lavaj - aspiraţie) face ca
metoda să fie indispensabilă în diagnosticul formelor incipiente.

Cancerul gastric incipient

Examenul gastroscopie este singura investigaţie care permite diagnosticarea cancerului gastric precoce, iar în
asociere cu biopsia endoscopică, acurateţea diagnostică este de 95-98% din cazuri.
Aspectul macroscopic endoscopic variat sub care se prezintă cancerul gastric precoce a impus clasificarea (de către
Asociaţia Endoscopiştilor Japonezi, în 1968) în trei tipuri principale:
Tipul I, sau protruziv, se prezintă ca o excrescenţă polipoidă sau papilară, care depaşeşte ca grosime dublul
mucoasei gastrice.
Include polipii sesili sau pediculați transformaţi malign.

Tipul II, sau superficial, este subclasificat în trei grupe:

a) Supradenivelat sau elevat, asemănător cu tipul I; apare ca o bombare în platou cu o înălţime mai mică decât
dublul mucoasei gastrice (în general sub 1 cm);
b) Plat, este o formă infiltrativă pură, caracterizată prin modificări de culoare luciu sau regularitate a mucoasei.
c) Subdenivelat sau erodat, constă în depresiunea puţin adâncă a mucoasei având un contur neregulat sau bine
delimitat, cu fund granular.
3
Tipul III, sau excavat, este un ulcer gastric şi se deosebeşte de tipul II punctul c) doar prin profunzimea leziunii.

Cancerul gastric avansat

În cancerele gastrice avansate examenul endoscopic nu mai este atât de important şi în cele precoce, pentru că
examenul radiologic le poate depista.
La examenul endoscopic, cancerele avansate principale, care corespund celor trei forme descrise rativă (vegetantă),
ulcerată şi infiltrativă.

Investigaţii serologice
Antigenul carcinoembrionar (ACE)
Iniţial marker plasmatic al cancerului rectocolic, s-a dovedit util şi în cancerul gastric.
Valori crescute ale ACE seric (peste 5-10 ng/ml) se găsesc doar la 25-40% din cazuri, dar fără specificitate pentru
cancerul gastric.
Utilitatea acestui test creşte în urmărirea postoperatorie a bolnavului cu cancer gastric.
Creşterea nivelului plasmatic al ACE la aceşti bolnavi are semnificaţie diagnostică pentru recidiva locală şi este util
în luarea deciziei de reexplorare ("second look").

Examenul sângelui poate arăta starea de anemie de diferite aspecte; viteza de sedimentare a hematiilor nu constituie
un adjuvant de valoare pentru diagnosticul perioadei iniţiale.
Poate fi accelerată în cancerul avansat, în cancerul cu disproteinemie.
• Anemia hipocromă microcitară, anemia feriprivă datorită hemoragiilor oculte cronice este cea mai obişnuită.
• Anemia macrocitară se întâlneşte la bolnavii care prezintă concomitent boala Biermer.
• VSH-ul mult crescut, cu valori de până la 100 mm/24 de ore sau şi mai mult.
• Leucocitoza 10.000 - 15.000/mmc.
• Creşterea IgG şi a haptoglobinei.
• Prezenţa sau absenţa sângerărilor oculte în scaun poate deruta în ambele sensuri.

Rămâne utilă, deoarece mini-melena canceroasă este constantă, ocultă, rebelă la orice tratament; cercetarea zilnică
a hemoragiilor oculte în scaun, printr-una din reacţiile clasice, după ţinerea bolnavului la un regim special timp de
trei zile.

Testele biologice ale ficatului: se poate să avem unele modificări în valoarea testelor biologice, datorită
metastazelor care invadează parenchimul hepatic.

Investigatii morfologice
Aceste invastigaţii se utilizează cu scopul de a aprecia extensia tumorii şi precizarea existentei metastazelor.

Laparoscopia permite să se aprecieze starea ficatului şi a cavităţii peritoneale, putându-se recunoaşte atât cancerul,
cât şi aprecierea exterioară a extensiei sale intragastrice şi diseminarea sa în cavitatea abdominală.

Tomografia hepatică ne ajută la identificarea metastazei hepatice, caz de cancer avansat, şi se poate da exact
evoluţia de extindere a unui cancer gastric extragastric sau intragastric.

Ultrasonografia abdominală precizează prezenţa topografică şi mărimea unei tumori în cavitatea peritoneală,
datorită metastazei de cancer gastric.

Tomografia computerizată precizează prezenţa topografică şi mărimea unei tumori din cavitatea stomacului şi dacă
există metastaze limfatice sau organice, datorită cancerului gastric.

Strategia modernă, activă, de diagnostic bazată pe examinarea clinico-radioenoscopică a unor grupe

populaţionale cu risc de malignitate gastrică constituie umca modalitate de recunoaştere a neoplaziei
incipiente, latentă sau asimptomatică.

De fapt, etapa actuală de diagnostic vizează diagnosticul cancerului incipient (cancer precoce, cancer timpuriu,
cancer superficial, "early cancer").
Acest diagnostic util şi, în acelaşi timp, cu mari şanse de prognostic bun (90% supravieţuiri la 5 ani) comportă o
corelaţie de elemente provenite din următoarele nivele (etape):
a) Screening la persoane cu risc (vârsta, condiţii de muncă şi alimentaţie, antecedente digestive de tip gastric);
4
b) Investigaţie clinică atentă şi repetată pentru a sesiza o simptomatologie clinică voalată, nespecifică, polimorfă şi
supunerea acestora la examinarea paraclinică până la confirmarea sau infirmarea neoplaziei.

Deşi s-ar părea că examenul clinic nu ar putea distinge cancerul incipient şi că la aceleaşi simptome de bănuială,
boala ar putea fi deja înaintată, deocamdată numai o supraveghere clinic atentă, sau o interpretare clinică cât mai
vigilentă şi perspicace reprezmtă punctul de plecare al investigaţiilor din etapa următoare.

Stadializarea TNM a cancerului gastric

Tabelul 43.1. Stadializarea AJCC/UICC

0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T1 N1 M0
T2a/b N0 M0
II T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T2a/b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIB T3 N2 M0
IV T4 N1-3 M0
T1-3 N3 M0
Orice T Orice N M1

Tumora primară (T)

Tx - tumora primară nu poate fi evaluată
TO - tumora primară nu poate fi pusă în evidenţă
Tis - carcinomul in situ; tumoră intra-epitelială fără invazia laminei propria
T1 - tumora invadează lamina propria sau submucoasa
T2 - turnora invadează muscularis propria or subseroasa
T2a - tumora invadează muscularis propria
T2b - tumora invadează subseroasa
T3 - tumora penetrează seroasa (peritoneul visceral)
T4 - tumora invadează structuri învecinate.

Categoria N (ganglioni limfatici regionali)

Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
NO - fără metastzae in ganglionii limfatici regionali
N1 - metastaze în 1-6 ganglioni limfatici regionali
N2 - metastaze în 7-15 ganglioni limfatici regionali
N3 - metastaze în mai mult de 15 ganglioni limfatici regionali

Categoria M
Mx- metastaze la distanta nu pot fi evaluate
MO -fără metastaze la distanţă
MI -metastaze la distanţă

Tratamentul cancerului gastric

În ultimele decenii tratamentul cancerului gastric a cunoscut modificări profunde, legate atât de îmbunătăţiea
mijloacelor de diagnostic, cât şi de tactica şi decizia terapeutica şt de ameliorarea tratamentelor adjuvante.

Tratamentul cancerului gastric a devenit, în ultimele decenii un tratament complex, individualizat, folosind o gamă
foarte variată de mijloace' care trebuie să se combine şi să se succeadă în mai multe etape tactice.
În aceste conditii nu mai este vorba de un singur tratament, ci despre o strategie terapeutică, care nu mai poate fi
aplicată de un singur medic, ci reclamă un efort de gândire şi acţiune colectivă, multidisciplinară.

5
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical are ca obiectiv vindecarea, prin îndepărtarea organului purtător al tumorii prin operaţie
radicală, fie prelungirea duratei de viaţă prin operaţie paliativă.

Indicaţiile chirurgicale în cancerul gastric sunt:

• de urgenţă (în perforaţie şi hemoragie);
• elective (în formele necomplicate) cu obiectiv radical sau paliativ.

De urgenţă sau electivă, indicaţia chirurgicală este absolută, cu excepţia unor contraindicaţii motivate de: starea
generală alterată cu caşexie, ascită, ganglioni supraclaviculari stângi, prezenţa metastazelor evidente.
În caz de contraindicaţie bolnavul este declarat inoperabil.

Decizia pentru un procedeu sau altul aparţine în întregime chirurgului şi se ia intraoperator, după o explorare atentă
şi competentă la vedere şi la palpare a stomacului în întregime, a tumorii, ficatului, lanţurilor ganglionare,
colonului şi mezocolonului transvers, intestinului subţire, peritoneul.
În funcţie de această explorare chirurgul va opta pentru:
• operaţie radicală după un anumit procedeu adaptat leziunii, sau
• operaţie paliativă, inclusiv rezecţia paliativă, al cărei scop mai modest este de a obţine o supravieţuire de mai
lungă durată şi de o mai bună calitate decât derivaţiile digestive.

Cancerul gastric este o afecţiune ce diseminează cu predominenţă pe căi limfatice, neputând fi neglijată nici
difuzarea pe cale sanguină.
De aceea, toate aceste forme de gastrectomie pentru a fi radicale se vor însoţi obligatoriu de limfadenectomia largă
a teritoriului limfatic al stomacului, extirpându-se cu minuţiozitate toate grupele ganglionare.

Rezecţia gastrică subtotală radicală

Prin rezecţie gastrică subtotală radicală se înţelege acea rezecţie subtotală gastrică care îndepărtează procesul
tumoral, în totalitate şi la distanţă, împreună cu micul şi marele epiploon şi toţi ganglionii perigastrici (figura 43.3).
Dacă tumora este juxtapilorică, se vor rezeca din duoden 3 cm subpiloric, fiindcă celulele canceroase difuzează
subpiloric retrograd prin limfaticele parietale duodenale.
Închiderea bontului duodenal se va face în bursă şi în sutură în dublu strat.

Gastrectomia radicală proximală (polară superioară)

În această intervenţie se îndepărtează împreună cu polul superior gastric o mare parte din marele epiploon,
ligamentul gastro-colic, ligamentul gastro-splenic cu splina şi micul epiploon.
În caz de cancer al cardiei este obligatorie ablaţia esofagului inferior.
Indicaţiile sunt relativ rare (în cancerul subcardial sau al jumătăţii superioare a micii curburi) şi aşa cum aminteam
indicaţia este controversată sau chiar contraindicată (figura 43.4).

Figura 43.3. Gastrectomia subtotală radicală. Figura 43.4. Gastrectomia polară

superioară.

Gastrectomia totală radicală

Este operaţia prin care se îndepărtează stomacul în totalitate, de la mucoasa esofagiană la mucoasa duodenală,
împreună cu marele şi micul epiploon, splina şi toate cele 16 grupe ganglionare limfatice, după autorii japonezi
(figura 43.5).
Restabilirea continuităţii digestive se poate realiza prin anastomoza eso-jejunală termino-terminală sau termino-
laterală (figura 43.6).

Figura 43.5. Gastrectomia totală radicală. Figura 43.6. Anastomoza esojejunală

termino-laterală.
6
Operaţii radicale complexe
Aceste operaţii au ca obiectiv, alături de îndepărtarea stomacului purtător al unei leziuni neoplazice, şi exereze
lărgite în zonele anatomice limitrofe impuse de extensia prin contiguitate a neoplaziei.
Astfel sunt cunoscute şi utilizate:
• Gastro-colectomia;
• Gastro-pancreatectomia;
• Gastrectomia asociată cu excizia unei porţiuni de diafragm;
• Gastrectomia asociată cu excizia lobului stâng hepatic;
• Gastrectomia asociată cu ooforectomie.
În toate operaţiile radicale complexe amintite mai sus se îndepărtează în mod obligatoriu şi splina.

Rezecţia paliativă
Are o eficienţă limitată în timp, dar creează numeroase beneficii imediate.
Prin îndepărtarea tumorii se face o profilaxie eficientă a hemoragiilor secundare din tumoră, a sindromului dureros,
se reduce gradul de intoxicaţie, de infecţie şi caşexie tumorală şi eventual se îndepărtează obstacolul tumoral,
încetineşte creşterea metastazelor prin ameliorarea reacţiei imunologice de apărare a organismului.

Rezecţia gastrică paliativă este o operaţie recomandată de toţi chirurgii ce au de rezolvat cazuri avansate de cancer
gastric.
Ea este, în fond, o chirurgie de reducere tumorală şi permite efectuarea unor tratamente complementare operaţiei,
ca radioterapia etajului supramezocolic intra- şi/sau postoperatorie sau tentativa unei chimioterapii paliative.

Statisticile prezentate arată că supravieţuirea la 5 ani după o gastrectomie paliativă ajunge la 5-10%. Toate celelalte
procedee paliative: gastro-entero-anastomoze, stomii şi by-pass-uri au dat rezultate cu mult inferioare.

Operaţii de ocolire
Sunt indicate în cazul cancerelor gastrice foarte extinse, nerezecabile şi care, fiind plasate în apropierea cardiei sau
pilorului, împiedică tranzitul alimentar.

Pentru tumorile stenozante antro-pilorice se practică diferite tipuri de gastro-entero-anastomoze.

Gura de anastomoză nu trebuie să fie plasată în apropierea procesului tumoral, pentru a nu fi repede invadată şi nici
prea departe, pentru că riscă să nu funcţioneze.

By-passul eso-gastric cu sau fără interpoziţie de grefon intestinal se practică mult mai rar pentru stenozele
nerezecabile de cardie.
Pentru această localizare se mai pot utiliza endoproteze esofagiene şi gastrostome de alimentaţie.

În cancerul gastric perforat şi nerezecabil se pot practica fie sutura simplă sau sutura cu epiploonoplastie.

Laparotomia exploratorie
Are ca obiectiv confirmarea leziunii şi aprecierea prin explorare operatorie a eventualei rezecabilităţi. Dacă se
constată existenţa unei leziuni neoplazice gastrice foarte extinse ce nu permite efectuarea unei operaţii radicale sau
paliative, se recoltează un fragment tumoral sau un ganglion pentru examen histopatologic de confirmare a
malignităţii şi de precizare a tipului de neoplazie.

Radioterapia
Iradierea unei populaţii celulare determină următoarele fenomene: inhibitia și întârzierea mitozelor, modificări
cromozomiale, diferenţierea şi moartea celulară, uitimul fiind cel mai important din punct de vedere al
radiobiologiei şi radioterapiei.

Tumorile răspund la iradiere prin reducerea progresivă a volumului lor care, în funcţie de doză, poate fi mai mult
sau mai puţin completă.
Intervalul de timp în care are loc această regresiune diferă foarte mult, în funcţie de histologie.
După inhibiţia iniţială a mitozelor şi distrugerea celulelor, în ţesutul iradiat se constată o intensă activitate
proliferativă care tinde să regenereze populaţia celulară la nivelul iniţial.

Cancerul gastric fiind cel mai adesea cu structura histologică de adenocarcinom, necesită doze ridicate de iradiere,
de ordinul a 60- 70 Gy pentru a se putea obţine eradicarea lui.
7
Ori această doză nu este tolerată nici de mucoasa gastrică şi nici de ţesuturile şi organele sănătoase care, în mod
inevitabil, sunt iradiate simultan cu ţesutul tumoral, rezultând complicaţii grave care compromit metoda.

Cancerul gastric, de altfel ca orice tumoră malignă, diseminează relativ precoce, fie pe cale limfatică, fie pe cale
hematogenă, fie prin continuitate sau contiguitate la organele şi ţesuturile din vecinătate.
În faţa acestei diseminări, radioterapia devine insuficientă.

În lumina acestor consideraţii, cu încercări care au devenit din ce în ce mai îndrăzneţe şi mai promiţătoare, la ora
actuală radioterapia cu energii înalte în cancerul gastric îşi dovedeşte utilitatea doar ca metodă complementară
chirurgiei.

Chimioterapia în tratamentul complex al cancerului gastric

Agresivitatea deosebită a cancerului gastric agravează mult prognosticul, deoarece chiar în stadiile precoce (mucos
sau submucos) se pot găsi metastaze ganglionare într-o proporţie de 15%, situaţie care explică insuccesele exerezei
chirurgicale şi justifică asocierea chimio- şi radioterapiei.

Chimioterapia după chirurgia radicală sau paliativă este considerată la ora actuală puţin eficace, deoarece nu avem
încă un citostatic specific pentru cancerul gastric şi nu există o schemă terapeutică bine codificată şi urmărită în
timp şi pe un număr mare de bolnavi.

În mai multe din studiile controlate şi randomizate comunicate până în prezent, rezultatele chimioterapiei în
cancerul gastric sunt decepţionante.
Majoritatea acestor studii au utilizat o chimioterapie cu tiotepa, mitomicin-C sau 5-fluorouracil. Evaluarea
rezultatelor după doi ani de la operaţie nu arată nici o diferenţă semnificativă în supravieţuirea bolnavilor trataţi
faţă de grupul de control.

Imunoterapia
Rezultatele cercetărilor făcute pentru cancerul gastric în stadiile II şi III, au stabilit că imunoterapia singură este
puţin eficace, de aceea se asociază cu chimioterapia.
Durata tratamentului imunoterapie este de 18 luni.