CAPITOLUL 12 – CHIRURGIE GENERALĂ

42. CANCERUL COLORECTAL

Cancerul colo-rectal este o problemă importantă de sănătate publică prin mortalitatea sa ridicată, reprezentând cel
mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal, cu o morbiditate crescută şi o importantă alterare a calităţii vieţii
pacienţilor.

Cancerul de colon şi cel de rect au factori de risc comuni, apar pe acelaşi fond genetic, motive pentru care, în
general, ele sunt tratate împreună, sub numele de cancer colorectal (CCR), extrapolând pentru cancerul de rect,
rezultatele obţinute pentru cancerul de colon.
Există însă diferenţe semnificative între cele două cancere, în special de ordin anatomic, terapeutic cât şi în ce
priveşte evoluţia acestei neoplazii.

Epidemiologie
La nivel mondial, în statisticile GLOBOCAN 20121, CCR reprezintă al treilea tip de cancer ca şi frecvenţă, cu 1,36
milioane de cazuri noi (9,7%) diagnosticate.
La bărbat, cancerul colorectal ocupă locul al treilea după cancerul de prostată (7,8%) şi de plămân (13%), iar la
femei ocupă locul al doilea după cancerul de sân (1,67 milioane de cazuri noi diagnosticate în 2012, reprezentând
11,9%), devansând cancerul de col uterin (0,527 milioane cazuri noi, reprezentând 7,9%).

Ratele de incidenţă ale cancerului colorectal la 100.000 locuitori variază considerabil în toată lumea, incidenţa
mare există în Europa, America de Nord şi Oceania si mai scăzută în Asia, Africa şi America de Sud.
În general, ţările dezvoltate au incidenţe mari, iar la cele în curs de dezvoltare ratele de incidenţă sunt mici.
În ultimele două decade se observă o creştere a incidenţei CCR în Europa, în special în ţările estice, dar
supravieţuirea asociată acestui tip de cancer este mai bună decât în alte neoplazii digestive, datorită metodelor de
screening şi de tratament aplicate.
Ţările industrializate menţin o incidenţă şi mortalitate crescute a CRC, datorate condiţiilor de viaţă şi a dietei.

Statusul socio-economic scăzut este de asemenea asociat cu un risc crescut de dezvoltare a CCR, mai important
pentru cancerul de rect şi mai scăzut pentru cancerul de colon drept.
Acest risc a fost estimat, de un studiu american, de a fi de aproximativ 30%.

Etiologie
Apariţia CCR este rezultatul interacţiunii complexe dintre factorii de mediu şi susceptibilitatea genetică.
Polipii adenomatoşi de la nivelul mucoasei sunt precursori pentru un mare număr de cazuri.
Cancerul de colon apare în procent de 90-95% sub formă de cancer sporadic, iar în 5-10% cazuri există mutaţii
specifice care pot predispune la apariţia cancerului, în acest caz vorbim despre cancer ereditar - polipoza
adenomatoasă familială şi sindromul HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer).
Majoritatea cazurilor de CCR apar după vârsta de 60- 70 de ani, în ultimii ani se remarcă o scădere a vârstei de
apariţie.

Factorii de risc implicaţi în etiologie pot fi împărţiţi în două mari categorii: factori ed mediu sau ai stilului de viaţă
şi factori familiali ereditari.

Factorii de mediu și stilul de viaţă implicate în apariţia CCR sunt reprezentați de dieta bogată în grăsimi şi săracă în
fibre, fructe, legume, peşte, consumul de alcool și fumat,. consumul de preparate hormonale (estrogeni, tamoxifen,
contraceptive orale), infecţii virale (Human Papilloma Virusi).

Existenţa unei colecistectomii sau a une iradieri ca măsură terapeutică în antecedente, şi boala inflamatorie
intestinală (istoric de colită ulcerativă) sunt factori favorizanţi ai CCR.
Există o serie de alterări genetice ce contribuie la dezvoltarea tumorilor maligne colorectale.
În apanţia polipozei adenomatoase familiale este implicată mutaţia genei APC (adenomatous polyposis coli) care
codifică o proteină care are rol de activare a oncogenelor ce promovează creşterea celulară (cum sunt ciclina Dl sau
c-myc).
Mutaţii ale genei ras au fost evidenţiate în cazul polipilor de mari dimensiuni, iar deleţia braţului crornosomial 18q
a fost asociată cu un risc crescut de recurenţă postoperatorie, fiind un element de prognostic important în CCR.
În cancerul colonie nonpolipozic ereditar se moştenesc o serie de mutaţii ale genelor implicate în repararea AND-
ului: MSH1, MLH2, PMS2.

1
Manifestările clinice (semne, simptome)
Debutul afecţiunii în marea majoritate a cazurilor este lent, insidios.
În stadiul incipient, simptomele în CCR sunt vagi, nespecifice, caracterizate prin scădere în greutate într-o perioadă
scurtă de timp, inapetenţă, subfebrilitate, simptome generale date de sindromul anemic (astenie, ameţeli, paloare,
hipotensiune, tahicardie).
Într-un procent mic de cazuri, simptomatologia de debut poate fi dată de o complicaţie precum ocluzia sau
perforaţia, cu tablou clinic de abdomen acut chirurgical.

În evoluţie, tabloul clinic este diferit în funcţie de o serie de factori: localizarea procesului tumoral, tipul anatomo-
patologic macroscopic, stadiul evolutiv al tumorii (stadiul apariţiei complicaţiilor).
Cele mai caracteristice simptome sunt: sângerările rectale, modificări ale tranzitului intestinal, durerile abdominale
şi tenesmele.
Simptomele locale apar tardiv în evoluţie, fiind mai evidente în cazul cancerului rectal.

Tulburările de tranzit intestinal pot fi manifestate prin diaree în localizările pe colonul drept, constipaţie în
localizările pe colonul stâng, falsa diaree în leziunile stenozante rectosigmoidiene sau scaunele cu mucus şi sânge
în tumorile rectale.
Durerea are caracter colicativ cu aspect de sindrom Konig sau caracter persistent în stadiile avansate, când tumora
are o evoluţie locală importantă.
Sediul durerii poate constitui un indiciu al localizării procesului tumoral.
Tenesmele semnifică prezenţa unei formaţiuni în ampula rectală care determină senzaţia imperioasă de defecaţie
care este falsă, nefiind urmată de evacuarea de materii fecale sau de sânge şi glere.

În tumorile local avansate, asociate cu abces perineoplazic sau cu invazie în structurile vecine, procesul tumoral
este voluminos, fix, sensibil, dur la palpare.
Evoluţia tumorii prin progresia locală poate determina acutizarea simptomatologiei şi apariţia suferinţei de organ
din partea altor organe cu care tumora vine în contact şi pe care le afectează funcţional.
Cel mai frecvent apar semne de suferinţă urinară date de compresiunea unui ureter cu ureterohidronefroză sau de
invazia vezicală care poate determina hematurie, disurie, polakiurie sau chiar pneumaturie şi fecalurie, atunci când
este prezentă fistula.

Alte organe care pot fi invadate de procesul tumoral depind de localizarea tumorii.
În cazul unei tumori localizate pe colonul transvers, invazia în stomac poate dezvolta formarea unei fistule
gastrocolice manifestată prin diaree incoercibilă cu alimente nedigerate, fetor oris, dureri abdominale și scădere
ponderală rapidă şi însemnată.
Invazia duodenului va determina semne clinice de ocluzie înaltă cu vărsături, iar apan ţia fistulei colo-duodenale
determină o simptomatologie similară cu cea pentru fistula gastro-colică.
Invazia tumorii rectale în sfincterul anal deterinind incontinenţa sfincteriană anală, iar invazia posterioară, în
structurile osoase, determină durere cu iradiere dorsală, sacrată sau perineală.

Există şi cazuri rare în care tumora colo-rectală primară rămâne mută clinie, dar pacientul se prezintă cu
simptomatologie legată de existenţa leziunilor secundare.
Astfel, putem întâlni hepatomegalie, icter sclero-tegumentar, dureri osoase şi fracturi patologice, semne
neurologice diferite, tromboflebite superficiale migratorii (sindrom Trousseau), semne respiratorii datorate
leziunilor secundare pulmonare, ascită sau leziuni cutanate.

Explorări paraclinice
Bilanţul preterapeutic în CCR trebuie să conţină evaluarea loco-regională a tumorii precum şi bilanţul diseminărilor
la distanţă.

Evaluarea loco-regională a tumorii rectale începe cu realizarea tuşeului rectal care poate detecta şi evalua tumori
situate la maximum 8 cm de linia dentată.
Tuşeul rectal se efectuează pe un rect liber de conţinut, în poziţie ginecologică, poziţie genupectorală sau decubit
lateral stâng cu coapsele flectate, uneori sub anestezie.
Examinatorul poate caracteriza tumora din punctul de vedere al dimensiunilor, localizarea tumorii pe peretele
rectal, caracteristicile macroscopice (polipoidă, pediculată, ulcerată, infiltrată), se poate aprecia fixitatea tumorii la
structurile din jur (sfincterul anal, vagin, prostată) şi funcţia sfincteriană, elemente importante în alegerea secvenţei
de tratament şi a unei proceduri chirurgicale de prezervare a sfincterului anal.

2
Colonoscopia este explorarea cea mai fidelă în decelarea unei leziuni localizate la nivelul rectului sau a colonului
şi permite aprecierea caracterelor tumorii, localizarea sa, precum şi recoltarea de biopsii de la acest nivel.
Se recomandă examinarea completă endoscopică a lumenului colonie până la valvula ileocecală, pentru a exclude
eventualele tumori sincrone (acestea se pot găsi în 3-5% din cazuri).
Există un procent de 10-36% din cazuri în care colonoscopia nu poate fi completă datorită caracterului ste nozant al
tumorii sau nu a decelat o leziune neoplazică suspectată.
În acest caz se va efectua clisma baritată care poate decela leziunea primară sau eventualele leziuni smcrone, cu
detalii importante asupra poziţiei tumorii, precum şi a cadrului colic până la tumoră.
Aspectul imagistic caracteristic al clismei baritate în cancerul colo-rectal va fl prezenţa de stenoză, nişă sau lacună.
Atunci când tumora este dispusă circumferenţial, aspectul caractenstic este de "cotor de măr" sau de "pantalon de
golf".

Ecografia endorectală poate evalua gradul de infiltrare parietală a tumorii rectale situată sub 8 cm de marginea
anală, precum şi invazia ganglionilor locali şi aprecierea invaziei sfincterului anal pentru tumori jos situate.

În caz de ocluzie colonică neoplazică, se recomandă radiografie abdominală simplă care poate pune în evidenţă
distensia gazoasă până la obstacol a cadrului colic sau prezenţa de nivele hidro-aerice pe intestinul subţire şi colon,
deasupra obstacolului.

Bilanţul diseminărilor la distanţă a tumorii în CCR sunt reprezentate de ecografia abdominală pentru explorarea
ficatului, care este sediul principal al metastazelor.
Radiografia toracică standard permite decelarea metastazelor pulmonare.

Tomografia computerizată va aduce date suplimentare pentru diagnostic şi stadializare locală, dar şi asupra stării
ficatului, a plămânului şi a ganglionilor peritumorali.
Colonoscopia virtuală este o explorare care combină imaginile computer tomografice pe un program de
calculator, obţinând imagini virtuale ale aspectului interior al colonului, dând informaţii despre leziunile neoplazice
chiar şi a celor de mici dimensium.

Rezonanţa magnetică nucleară este considerată "gold standard" în aprecierea stadializării tumorilor rectale,
diferenţiază cu acurateţe tumora de peretele rectal, expunând optim caracterele fasciei mezorectului.
Rolul principal al acestei explorări este de a identifica preoperator acele tumori rectale care au un risc major de a
avea margini circumferenţiale pozitive şi astfel să poată beneficia de tratament neoadjuvant.

Urografia intravenoasă şi radiografia gastroduodenală cu bariu pot fi utilizate pentru stabilirea relaţiei tumorii
local avansate cu ureterul, bazinetul sau obiectivarea invazrei locale a unui cancer de colon drept în duodenul II sau
stomac. PET-CT sau PETRM se folosesc în caz de incertitudine a naturii metastatice a unei leziuni.
Nivelul antigenului carcino-embrionar (ACE) şi CA 19.9 sunt factori de prognostic pentru pacienţii cu CCR, fiind
utili în special în supravegherea postoperatorie a pacienţilor.
ACE nu are valoare în detectarea CCR precoce sau în diferenţierea tumorilor rezecabile de cele nonrezecabile, dar
ACE > 5 ng/ml se corelează cu o supravieţuire redusă.
Celelalte analize de laborator sunt importante în aprecierea statusului nutriţional şi cel general al pacientului în
vederea unei intervenţii chirurgicale.

Diagnostic
Diagnosticul CCR se stabileşte pe asocierea anamnezei cu examenul clinic şi investigaţiile imagistice şi
confirmarea prin examenul anatomopatologic.
Dezvoltarea CCR este relativ lentă, metode specializate de screening şi diagnostic pot depista cazuri în stadii
incipiente.
Screeningul este recomandat persoanelor peste 50 de ani şi persoanelor cu risc mediu şi crescut pentru această
boală, cu istoric personal sau familial de CCR sau alte forme de cancer, rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn
sau polipoză familială.

Primul obiectiv important în diagnosticul unei neoplazii în porţiunea distală a intestinului gros este diferenţierea
între localizarea la nivelul colonului sau a rectului.
Acest lucru este deosebit de important pentru conduita terapeutică ulterioară: intervenţie chirurgicală de rezecţie
urmată de tratament adjuvant în cazul localizării pe colon în funcţie de stadializarea postoperatorie sau tratament
neoadjuvant (radio-chimioterapie) urmat de intervenţie chirurgicală pentru neoplasmul rectal subperitoneal.

3
Obiectiv, în stadiul incipient tumoral, care în marea majoritate este asimptomatic, nu putem evidenţia modificări
specifice localizării tumorale pe cadrul colo-rectal.
Mai târziu, în stadiul clinic simptomatic, se poate decela o sensibilitate dureroasă la pal parea profundă, cu
evidenţierea unei formaţiuni tumorale fixe sau mobile pe proiecţia abdominală a cadrului colic, în funcţie de
localizarea tumorii.
Tumorile rectului ampular mijlociu şi inferior sunt evaluate prin tuşeu rectal, care dă detalii importante asupra
localizării şi invaziei locale.

Examenul obiectiv este completat de investigaţiile paraclinice pentru diagnosticul şi stadializarea preterapeutică a
tumorii, importantă pentru alegerea terapiei adecvate şi identificarea pacienţilor cu factori de risc pentru recidivă
sau metastaze la distanţă.

Stadializarea cancerului colorectal

Stadiul tumoral este un punct de referinţă important în evaluarea şi managementul pacientului cu CCR, fiind un
factor important şi în prognosticul pacientului.

Primul sistem de clasificare al CCR a fost propus de Cuthbert E. Dukes în anul 1932, un sistem bazat pe gradul de
infiltraţie tumorală în peretele intestinului şi pe prezenţa sau absenţa invaziei ganglionare.
Această clasificare cuprinde stadii, notate de la A la C, în funcţie de gravitate.
O stadializare anatomo-patologică avansată a fost asociată cu un prognostic prost.

A - invazia tumorală este până la musculara proprie, dar nu o depăşeşte; absenţa metastazelor ganglionare.
B - invazia tumorală cuprinde întreaga grosime a peretelui, absenţa metastazelor ganglionare.
C - prezenţa metastazelor ganglionare indiferent de invazia tumorii în perete.
C 1- fără invazia ganglionului apical;
C2- invazia ganglionului apical
Clasificarea Astler şi Collerl 8 modifică clasificarea Dukes în 1954, care împarte stadiul B în două subtipuri:
B 1 - tumori limitate la musculatura proprie;
B2 - tumori care depăşesc musculatura proprie.

În anul 1987 a fost propusă o nouă clasificare pentru tumorile solide, elaborată de International Union Against
Cancer (UICC) şi American Joint Commitee on Cancer (AJCC) şi se bazează pe caracteristicile anatomice ale
tumorii, incluzând criterii clinice, imagistice şi de explorare chirurgicală:
T (grad de penetrare în ţesuturi),
N (numărul şi localizarea ganglionilor pozitivi),
M (prezenţa/absenţa metastazelor la distanţă).

Sistemul TNM este revizuit periodic, având un rol important în prognosticul şi tratamentul pacienţilor cu CCR,
fiind un limbaj comun folosit de specialişti atât în descrierea, cât şi în codificarea extinderii bolii pacientului. În
prezent, este recomandată ediţia a 7-a a clasificării TNM18 care a fost revizuită în 2010.

• Stadiul T
T0 - fără semne de turnară primitivă;
Tis - carcinom in situ - intraepitelial (celulele canceroase sunt localizate în membrana bazală glandulară)
sau interesând lamina proprie (intramucos)
T1 - turn ora penetrează muscularis mucosae şi invadează submucoasa;
T2 - tumora invadează musculara proprie;
T3 - tumora invadează subseroasa sau ţesutul perirectal subperitoneal;
T4 - tumora invadează direct alte organe sau structuri şi/sau interesează peritoneul visceral
T4a - turnora interesează peritoneul visceral;
T4b - tumora invadează alte organe sau structuri.

• Stadiul N
N0 - absenţa metastazelor în ganglionii limfatici regionali;
N1 - metastază în 1-3 ganglioni limfatici regionali;
- N1a- metastază în 1 ganglion limfatic regional
- N1b - metastază în 2-3 ganglioni limfatici regionali
- N1c- nodul(i) tumoral, satelit(i) în subseroasă sau în ţesuturile neperitonizate pericolice sau
perirectale, fără diseminare limfatică regională.
4
 N2- metastază în > 4 ganglioni limfatici regionali
- N2a- metastază în 4-6 ganglioni limfatici regionali
- N2b- metastază în > 7 ganglioni limfatici regionali.

Examinarea a minim 12 ganglioni regionali este necesară pentru evaluarea corectă a statusului ganglionar şi pentru
stadializarea tumorii în stadiul II sau stadiul III de boală.

• Stadiul M
M0 - fără metastaze
M1 - prezenţa de metastaze la distanţă.
M1a- metastază localizată la nivelul unui singur organ (ficat, plămân, ovar, ganglion(i) limfatic(i) alţii
decât cei regionali)
M1b - metastaze peritoneale sau la nivelul mai multor organe
Stadializarea TNM cuprinde 4 stadii, funcţie de caracteristicile celor 3 parametri: T, N, M (tabelul 42.1).

Tabelul 42.1. Stadializarea TNM în cancerul colo-rectal. conform ediţiei 7

Stadiul 0 Tis N0 M0 Stadiul III orice T Nl/ N2 M0
Stadiul I TI, T2 N0 M0 Stadiul III A Tl/T2 NI M0, TI N2a M0
Stadiul II T3, T4 N0 M0 Stadiul III B T3/T4a NI M0,
T2/ T3 N2a M0,
TI/T2 N2b M0
Stadiul II A T3 N0 M0 Stadiul IIIC T4a N2a M0,
T3/ T4a N2b M0,
T4b NI/ N2 M0
Stadiul II B T4a N0 M0 Stadiul IV A orice T orice N MI a
Stadiul II C T4b N0 M0 Stadiul IV B orice T orice N Ml b

Stadiul II de boală rămâne o provocare majoră în managementul pacientului cu CCR.

Deşi rezecţia chirurgicală completă fără tratament adjuvant este standardul actual recomandat, există risc de
recidivă locală şi chiar deces în 20% din cazuri pentru pacienţii aflaţi în stadiul II de boală.
Pentru aceşti pacienţi se recomandă să fie evaluaţi suplimentar o serie de factori de prognostic negativi, cum ar fi:
invazia limfatică, venoasă sau neurală, precum şi gradul de diferenţiere tumorală, gradul de
răspuns la tratamentul neoadjuvant.
Stadiul TNM diferă în funcţie de examenul efectuat, care trebuie precizat:
- TxNxMx: scor TNM după evalurea clinică şi imagistică
- us TxNxMx: scor TNM după eco-endoscopie (pentru cancer de rect)
- p TxNxMx: scor TNM după examenul anatomopatologic al piesei de rezecţie
- yp TxNxMx: scor TNM după examenul anatomopatologic al piesei de rezecţie
care a primit în prealabil un tratament neoadjuvant.

În funcţie de gradul de diferenţiere al tumorii, adenocarcinoamele colorectale se clasifică în: bine diferenţiate
(structură glandulară, secreţie conservată, stromă fibro-vasculară în cantitate echilibrată cu proliferarea epitelială),
moderat diferenţiate (tuburi granulare iregulate, mitoze frecvente), slab diferenţiate (structuri tubulare rare),
nediferenţiate.

Complicaţii
Manifestările acute în CCR sunt reprezentate de obstrucţie, perforaţie şi hernoragre.

Cancerul de colon este cauza cea mai frecventă de ocluzie, acest mod de apariţie reprezentând 15-25% din
modalităţile diagnostice.
Ocluzia este mai frecventă la persoanele în vârstă şi apare mai frecvent în cazul tumorilor localizate pe colonul
stâng unghi splenic şi joncţiune recto-sigmoidiană, se instalează lent şi determină o distensie marcată a cadrului
colonie şi a cecului.
Semnele de ocluzie sunt în raport cu localizarea colică şi mecanismul producerii (oprirea tranzitului intestinal
pentru gaze şi materii fecale, vărsături tardive, dureri abdominale instalate progresiv).
Meteorismul abdominal este cel mai adesea important şi difuz.
Semnele de gravitate sunt: apărare musculară, febră, durere (cea din fosa iliacă dreaptă sugerează suferinţă cecală).
Radiografia abdominală pe gol este examinarea de primă intenţie, care identifică semnele de ocluzie colică cu
nivele hidro-aerice periferice.

5
Confirmarea este dată de examenul computertomografie care poate localiza obstacolul, măsoară diametrul cecului,
precum şi semnele de suferinţă parietală.

Perforaţia se poate produce la nivelul tumorii, în 2 timpi, cu formarea unui abces care ulterior se efracţionează în
cavitatea peritoneală, sau se produce la distanţă de tumoră fiind denumită perforaţie diastatică, întâlnită cel mai
frecvent la nivelul cecului când valva ileo-cecală rămâne competentă.
Perforaţiile juxtatumorale sunt specifice cancerelor localizate la nivelul colonului drept, iar cele diastatice sunt
specifice cancerelor localizate la nivelul colonului stâng.

Abcesul intraperitoneal poate fi localizat oriunde în vecinătatea procesului tumoral.

Poate determina manifestări clinice legate de CCR la care se adaugă apariţia unei stări febrile însoţită de dureri
abdominale, iar la palpare se evidenţiază o formaţiune tumorală de dimensiuni crescute cu contur imprecis, care
poate prezenta zone de fluctuenţă.
Semnele generale sunt foarte accentuate, asemănătoare unei stări septice sau toxicoseptice.
Abcesul retroperitoneal se produce când există o perforaţie a unei tumori ce evoluează pe un segment fix colorectal.
Simptomatologia este dominată de starea septică, iar clinic sunt prezente fenomene de celulită parietală şi emfizem
subcutanat.

Hemoragia severă este o complicaţie rară în CCR. Hemoragiile repetate, dar cu cantităţi mici de sânge, se pot
întâlni mai frecvent în cazul tumorilor de colon drept şi determină anemie cronică, feriprivă.
În cancerul de rect se elimină sânge roşu, proaspăt, amestecat cu scaunul sau spre sfârşitul scaunului sau poate fi o
emisie numai de sânge cu cheaguri care apare după senzaţia falsă de scaun.
Când tumora prezintă în evoluţie necrozarea unui segment şi eliminarea sa, se poate declanşa o hemoragie
semnificativă cantitativ care se exteriorizează ca rectoragie cu sânge roşu, proaspăt.

Tratament
Tratamentul chirurgical în CCR rămâne singurul tratament cu viză curativă.
În prezent, în urma tratamentului neoadjuvant aplicat în cancerul de rect jos situat (radio-chimioterapie)
Poate să existe răspuns complet clinic sau absenţa tumorii la examenul anatomo-patologic, dar nu există încă un
consens în ce priveşte managementul ulterior al acestor pacienţi.

Managementul tuturor pacienţilor cu CCR ar trebui să fie discutat în cadrul echipei multidisciplinare care cuprinde
chirurgul specializat în chirurgie colo-rectală, gastroenterolog, oncolog medical, radiolog specializat în diagnostic
imagistic, anatomopatolog, radiolog terapeut, stoma-terapeut, psiholog, chirurg de alte specialităţi.

Tratamentul pentru CCR depmde de stadiul bolii şi de localizarea acesteia cu diferenţe importante pentru cancerul
de rect.
În stadiile incipiente de cancer de colon se practică rezecţia radicală cu margrm de siguranţă de 5 cm superior şi
inferior de tumoră, împreună cu excizia ganglionară, precum şi excizia completă de mezocolon aferent.
Ligatura vaselor la origine precum şi principiul de no-touch (evitarea mobilizării tumorii) sunt recomandate pentru
a evita riscul diseminării tumorale.
Ganglionii limfatici sunt situati de-a lungul vaselor mezo-colonice.

Operaţia se începe prin explorarea cavităţii abdominale, căutând semne de carcinomatoză peritoneală, metastaze
neobservate de examenele preoperatorii, precum şi invazia organelor vecine de către tumoră.
Pentru tumorile de colon drept (situate pe cec, colonul ascendent, unghiul hepatic şi jumătatea proximală a
colonului transvers) se realizează hemicolectomie dreaptă cu anastomoză ileo-colonică manuală sau mecanică.
Pentru cancerul de colon stâng localizat la nivelul unghiului splenic, se practică colectomie segmentară stângă
înaltă, care impune ligatura ramului stâng al arterei colice medii şi a arterei colice stângi cu anastomoza colo-colică
între colonul transvers şi descendent.
Pentru tumorile colonului descendent se practică hemicolectomia stângă, cu ligatura arterei mezenterice inferioară
la originea din aortă şi realizarea unei anstomoze colo-rectale termino-terminale obişnuit cu colonul transvers trecut
peste ultima ansă ileală sau prin mezenterul ultimei anse ileale.
Pentru cancerele localizate pe colonul sigmoid se practică o colectomie segmentară stângă joasă, cu ligatura arterei
mezenterice inferioare sub locul de emergenţa al arterei colice stangi şi realizarea unei anas tomoze colo-rectale
termino-terminale la nivelul vertebrei sacrate II.

Examenul anatomopatologic al piesei de rezecţie chirurgicală este fundamental deoarece recomandă necesitatea
tratamentelor adjuvante.
6
Chimioterapia este propusă dacă tumora este N+ (stadiul III) sau sunt prezente alte semne de prognostic negativ ce
favorizează recurenţa: invazie vasculară sau perineurală, grad de diferenţiere scăzut.
Prezenta metastazelor modifică strategia terapeutică.

Până în 1990, rezecţia chirurgicală în cancerul de rect a reprezentat singura modalitate terapeutică standard, cu rată
crescută de recidivă locală de până la 40%.
Conceptul exciziei totale de mezorect introdus de R.J. Heald în 1982, eficacitatea radioterapiei preoperatorii în
neoplasmul rectal jos situat (trialul Suedez şi trialul Polonez) precum şi evaluarea anatomo-patologică a piesei de
rezecţie (după criteiile Quirke26) au redus rata de recidivă locală la sub 8%.

În momentul diagnosticului, 10-20% dintre tumorile rectale sunt considerateinoperabile sub aspectul radicalităţii
oncologice, datorită invziei sau penetrării fasciei mezorectului şi invazia în organele vecine.
Radioterapia asociată cu chimioterapia preoperator determină diminuarea invaziei şi mărimii tumoru, favonzand
rezecţia lor chirurgicală.

Radioterapia preoperatorie este recomandată pentru neoplasmul rectal subperitoneal (polul inferior tumoral situat la
mai puţin de 10 cm de la marginea anală) pentru tumon T3-T4 şi/sau N0 sau N+.
Se asociaza chimioterapia neoadjuvantă pentru a creşte sensibilitatea celulelor tumorale la radioterapie.
Prezenţa leziunilor secundare în neoplasmul rectal reprezintă o contraindicaţie pentru tratamentul neoadjuvant.

Dozele de iradiere recomandate de ghidurile ESMO 2010 sunt urrnătoarelev:

- 46-50,4 Gy în fracţii de 1,8-2 Gy pentru radioterapia externă de lungă durată
- 25 Gy, administraţi în 5 fracţii de câte 5 Gy urmat de tratament chirurgical la 7 zile pentru radioterapia de scurtă
durată.

Avantajele tratamentului neoadjuvant în cancerul de rect local avansat sunt următoarele reducerea recurenţei locale
şi îmbunătăţirea supravieţuirii; maximizarea conversiei la operabilitate a tumorii rectale (downstage - trecerea
tumorii într-un stadiu inferior - şi/sau downsize - diminuarea dimensiunii tumorii); ameliorarea controlului sistemic
prin eradicarea bolii micrometastatice; coborârea limitei de rezecţie în cancerul rectal jos situat, aplicând un
procedeu chirurgical de prezervare a sfincterului (sphineter saving); îmbunătăţirea rezultatului funcţional.

Tratamentul chirurgical în cancerul de rect presupune respectarea unor principii care definesc caracterul de
radicalitate oncologică al intervenţiilor efectuate, evaluate de către anatomo-patolog prin studiul marginilor de
rezecţie.
Limita distală de rezecţie-v în cancerul de rect este de I cm, iar limita marginilor circumferenţiale de rezecţie de 1
mm.
Tratamentul chirurgical se aplică în funcţie de stadializarea clinică şi localizarea tumorii şi implică exereza rectului,
a mezorectului şi a ţesuturilor şi structurilor invadate tumoral precum şi a staţiilor ganglionare limfatice loco-
regionale.
Se recomandă liga tura înaltă a pediculilor vasculari.

Intervenţiile chirurgicale cu viză radicală în cancerul de rect se împart în două mari categorii: intervenţii cu
prezervarea sfincterului anal (rezecţii anterioare de rect cu excizie de mezorect şi anastomoză) şi intervenţii care
presupun formarea unei stome (excizia abdomino-perineală de rect).
În funcţie de invazia locală tumorală, se pot realiza intervenţii complexe, cu asocierea de rezecţii în bloc ale
organelor vecine, dacă tumora le invadează şi dacă se doreşte o rezecţie în limite de siguranţă oncologică (rezecţie
RO).
A bordul minim invaziv în cancerul de rect (laparoscopie, asistat robotic) permite vizualizarea cu uşurinţă a
plexurilor nervoase, atât la nivelul bifurcaţiei aortei, cât şi în pelvis şi posibilitatea unei disecţii foarte joase ce
permite realizarea de anastomoze mecanice, prezervând astfel sfincterul anal.

Tratamentul paleativ se adresează pacienţilor la care rezecţia rectului nu este posibilă.

Dacă pacientul prezintă un risc operator acceptabil, iar extensia bolii metastatice este minimă, se recomandă
rezecţia tumorii primare care are drept rezultat o calitate a vieţii superioară şi previne simptome ca durerea,
sângerarea şi obstrucţia.