ATI - CURS 4

ANESTEZIA GENERALA
CE ESTE ANESTEZIA GENERALA?
- anestezia reprezintă toate mijloacele farmacologice şi tehnice
- care permit bolnavului să suporte actul chirurgical, obstetrical, terapeutic, precum şi procedurile
diagnostice invazive fără a resimţi efectele negative ale acestora, suprimând durerea, frica şi asigurând
profilaxia şi protecţia antişoc;
- iar echipei chirurgicale, să execute intervenţia sau alte proceduri în condiţii optime circulatorii, de
imobilitate şi relaxare.
- Metoda prin care se suprima temporar perceperea senzatiei dureroase prin intermediul anumitor
substante ce actioneaza la nivelul celulelor nervoase din SNC
- Suprimarea constientei, a senzatiilor dureroase si a reflexelor, cu pastrarea functiilor vitale (circulatie si
respiratie)
- Substantele anestezice se pot administra pe cale respiratorie (inhalator) sau parenterala (venoasa) si
antreneaza o pierdere completa a starii de constienta

ANESTEZIA GENERALA
→ Anestezia generală afectează cele trei funcţii fundamentale ale sistemului nervos central:
1. funcţia de veghe-somn;
2. funcţia de memorie;
3. funcţia afectivă.
→ Indicatiile metodei: interventii chirurgicale pe cap, gat, torace, abdomen, membre
→ Materiale folosite: droguri care se administreaza pe cale respiratorie (inhalatorie) si sanguina (i.v.)

1. ANALGEZIA = lipsa durerii; componenta obligatorie a oricărei tehnici de anestezie. Se realizează cu

mijloace farmacologice diverse: anestezie volatile, analgetice majore morfinic opiacee, analgetice locale
integrate in cadrul diverselor tehnici de anestezie generala sau regionala

2. AMNEZIA - HIPNOZA este o componentă facultativă a anesteziei, neobligatorie.

Anexitatea este unul din factorii generatori de stres, tendinţa actuală este de a se lua în consideraţie
protecţia psihică a bolnavului şi de a se realiza cel puţin amnezia înainte şi în timpul actului operator,
lucru ce se poate efectua selectiv şi fară efecte nedorite cu drogurile moderne (ex. benzodiazepine).

3. RELAXAREA MUSCULARĂ este componenta care răspunde necesităţilor actului chirurgical, fiind
condiţionată de sediul şi amploarea operaţiei. Se realizează selectiv cu drogurile curarizante în
anestezia generală şi cu ajutorul anestezicului local în anestezia regională.

4. ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI GENERALE a pacientului este o componentă obligatorie şi cuprinde

toate mijloacele de urmărire (monitorizare) şi toate măsurile de terapie intensivă pre-, intra- şi
postoperatorii care se impun pentru realizarea maximă a securităţii bolnavului. Această componentă,
denumită iniţial "protecţie antişoc", şi-a lărgit foarte mult conţinutul devenind componenta principală
care individualizează atitudinea anestezistului faţă de un anumit bolnav şi faţă de o anumită intervenţie
chirurgicală.

PROTECTIA ANTISOC
- Anestezia este un act terapeutic intensiv, care creează securitate maximă bolnavului chirurgical.
- Aceste deziderate se realizează cu droguri şi tehnică modernă sub monitorizarea pe toate funcţiile:
respiratorie, gaze sanguine (oximetrie, capnografie), circulatorie (TA, PVC, EKG), excretorie (diureza),
relaxarea musculară (electrostimularea), etc.

1
- Respiraţia în timpul anesteziei se asigură prin respiraţie spontană, respiraţie asistată (inspirul spontan
este ajutat, prelungit manual sau mecanic) sau respiraţie controlată (respiraţia bolnavului este preluată
în întregime manual sau de ventilatorr, cum e cazul cu bolnavul curarizat).
- Circulaţia este asigurată şi susţinută prin perfuzii cu soluţii coloidale sau cristaloide pe una sau două
vene periferice sau centrale, păstrându-se un echilibru între pierderi şi aport.

MECANISMUL ANESTEZIEI GENERALE

→ Teoria narcozei - o acţiune a anestezicelor la nivel celular, cu alterarea reversibilă a funcţiilor celulei.
- la nivelul neuronului, anestezicele generale sunt în primul rând blocante ale sinapselor şi mai
puţin ale axonilor.
→ Teoria clatraţilor - se bazează pe existenţa moleculelor de apă în constituţia membranelor celulare
(proteinele hidrofile), unde gazul se hidratează, formând microcristale de gaz anestezic hidratat. Aceste
microcristale ar ocluziona porii membranei, membranele devin mai rigide şi scade conductanţa ţesutului
cerebral.
→ Teoria lipidică (hidrofobe). Sugerează că anestezicele inhalatorii acţionează în lipdele creierului şi
anume la nivelul membranelor fosfolipidice ale neuronilor.
→ Teoria pungilor hidrofobe. Proteinele care străbat membrana celulară fosfolipidică delimitând canale
pentru ioni sunt amfofilice: hidrofile, prin extremităţile aflate în contact cu mediui apos şi hidrofobe, cu
porţiunea în contact cu stratul de fosfolipide.
- Moleculele de anestezic s-ar ataşa de zonele/pungile hidrofobe ale acestor proteine, ar produce
plierea proteinelor şi prin aceasta ar afecta permeabilitatea canalelor şi transmisia neuronală.
→ Membrana celulară este formată dintr-un dublu strat de fosfolipide, cu grupul polar hidrofil la
exterior şi cel hidrofob la interior. De membrana lipidică sunt ataşate proteinele extrinseci, ataşate prin
forţe ionice de suprafaţa membranei şi altele intrinseci strabatand parţial sau total membrana.
Proteinele care strabat până în interiorul celulei sunt compuse din mai multe fracţiuni proteice. Acestea
delimitează un canal în interior, a cărei deschidere permite trecerea ionilor prin membrana celulară

FACTORI FIZICO-CHIMICI
- presiunea parţială a gazulul anestezic este dependentă de presiunea parţială a gazului anestezic în
sânge
- transferul moleculelor de gaz prin diferitele faze ale corpului concentraţia moleculelor de anestezic din
creier deprimă activitatea nervoasă centrală
- MAC (”minimum alveolar concentration”) este unitatea de măsură pentru puterea anestezică a
agenţilor anestezici inhalatori
Transferul moleculelor de anestezic volatil
între alveolă, sânge şi ţesuturi

EXAMENUL PREANESTEZIC SCORUL MALLAMPATI

2
 Grad I : Faringele, pilierii si uvula
Grad II: Faringele si corpul uvulei
Grad III: Palatul moale si baza uvulii
Grad IV: Doar palatul moale

GRADELE DE DIFICULTATE LA LARINGOSCOPIA DIRECTA

GRADUL I - vizualizarea intregii aperturi laringeene

GRADUL II - vizualizarea doar a portiunii posterioare a aperturii laringeene
GRADUL III - vizualizarea doar a epiglotei
GRADUL IV - vizualizarea doar a palatului moale

FACTORI PREDICTIVI IOT DIFICILA

- Gat musculos si scurt (distanta menton - cartilaj tiroid < 6 cm)
- Distanta menton - cartilaj tiroid < 2 degete
- Limitarea deschiderii gurii
< 35 mm la barbat
< 30 mm la femeie
- Limitarea extensiei capului prin afectarea articulatiei atlanto- occipitale
- Prezenta: incisivi protruzivi
- Mandibula retractata (micrognatie)
- Palat lung, inalt si arcuit
- Ingrosarea mandibulei posterior de molar 3 > 2,9 cm
- Imposibilitatea de a musca buza superioara cu incisivii inferiori
- Prezenta disfoniei
- Alte conditii medicale asociate: sarcina, obezitatea etc.

SCOR ASA - American Society of Anesthesiology

Mortalitatea
corelata riscului
CLASA I Individ sanatos, fara afectiuni organice, psihiatrice, fara modificari ale 0,1%
parametrilor biochimici
CLASA II Disfunctie moderata (astm bronsic, HTA bine controlata) fara impact 0,2%
asupra activitatilor zilnice
CLASA III Boala sistemica severa ce limiteaza activitatile zilnice (insuficienta renala 1,8%
in program de dializa, ICC NYHA2) cu posibil impact anestezic si chirurgical
CLASA IV Boala sistemica severa ce reprezinta o amenintare de viata, care necesita 7,8%
terapie intensiva (IMA, I respiratorie ce necesita ventilatie mecanica)
CLASA V Muribund cu probabilitate crescuta de a deceda in urmatoarele 24 ore cu 9,1%
sau fara interventie chirurgicala
CLASA VI Donator de organe aflat in moarte cerebrala
U- urgenta- se adauga la fiecare din clasele ASA daca este cazul

3
TIPURI DE ANESTEZIE GENERALA
→ Anestezia volatila pura: utilizeaza doar un agent inhalator
→ Anestezia combinata pe pivot volatil: fiecare din cele 4 componente ale anesteziei generale
utilizeaza un anumit agent anestezic volatil
→ Anestezia totala intravenoasa: nu se utilizeaza agent inhalator

PRINCIPIUL DE BAZA AL A.G. ACTUALE

→ Reprezentat de combinatii anestezice
→ Anestezia generala combinata realizeaza fiecare dintre componentele patrulaterului anestezic cu
substante diferite, diminuand in acest fel complicatiile aparute in tehnicile monoanestezice
→ In mod practic tehnicile combinate se realizeaza prin utilizarea de substante anestezice inhalatorii
(gazoase si volatile) si substante utilizate pe cale intravenoasa

FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
→ ANESTEZICELE INHALATORII
- sub formă gazoasă, menţinute la presiuni ridicate în cilindrii
- sub formă lichidă la temperatura camerei, vaporizate - administrate cu ajutorul unui flux de
gaze, de obicei oxigen.
- Substante anestezice care se amesteca cu oxigenul in aparatul de anestezie ajungand la pacient
sub forma inhalatorie
- Halogenate: halotan, izofluran, sevofluran, desfluran
- Protoxidul de azot
→ Evaluarea potentei - prin CONCENTRATIA ALVEOLARA MINIMA (MAC)

ANESTEZICELE INHALATORII
→ GAZELE ANESTEZICE
- Protoxidul de azot - „gaz ilariant” - anestezicul inhalator cel mai utilizat, produce hipoxemie
→ ANESTEZICE VOLATILE
- Eterul dietilic, halothanul, enfluranul, isofluranul, sevofluranul, desfluranul
- anestezicele halogenate produc hipnoză, amnezie, analgezie şi relaxare musculară
- în cazul halotanului analgezia şi relaxarea sunt moderate, necesitând asocierea unui analgetic
şi a unui miorelaxant. În schimb prin simpaticoliză, halothanul produce un efect antişoc
remarcabil

4
 - relaxarea musculară după enfluran şi isofluran este de mai bună calitate, impunând reducerea
necesarului de relaxante musculare
→ ANESTEZICE INTRAVENOASE
- Barbiturice: tiopental sodic, metohexital
- Propofol (ALCHILFENOLI) - hipnotic
- Etomidat (COMPUS IMIDAZOLIC) - hipnotic
- Ketamina - hipnotic si analgetic: produce anestezie disociativa
- Benzodiazepine- midazolam, diazepam, flunitrazepam

ANESTEZICE INTRAVENOASE
→ BARBITURICE
METOHEXITAL, TIOPENTAL
- Acţiune hipnotică
- Scade consumul de O2 şi debitul sanguin cerebral.
- Antianalgetic în doze mici
- scade tranzitor debitul renal
- trece bariera feto-placentară fără depresie fetală la doze mici şi medii
- durere la injectare
- ischemie la administrarea intraarterială
- accidente datorate acţiunii histaminoeliberatoare
- trigger pentru porfiria acută.
→ FENOLI (Diprivan, Disoprivan sau Propofol)
→ DERIVAŢI DE IMIDAZOL (Etomidat)
→ FENCICLINE (Ketamină, Ketalar)
- anestezie disociativă (deprimă transmisia componenţei emoţionale a durerii spre zonele
corticale)
→ BENZODIAZEPINE - Midazolam, Diazepam, Lorazepam
1. Proprietăţi, efecte:
- acţiune rapidă şi durată scurtă.
- sedativ
- anticonvulsivant
- miorelaxant
- amnezie retrogradă de scurtă durată.
2. Metabolizare, eliminare:
- hepatică, cu produşi mtermediari.
3. Indicaţii:
- în premedicaţie, inducţie antestezică, menţinerea anesteziei, anestezie combinată
sedare în intervale mici, sedare în TI.

FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR
→ ANALGETICE MAJORE
- Opioizi care actioneaza pe receptori specifici
- In functie de receptorii blocati:
1. Agonisti µ, k: Fentanil, Metadona, Petidina
2. Agonisti k - antagonisti µ: Pentazocina, Nalbufina, Nalorfina
3. Antagonisti µ, k (antidot): Naloxona, Naltrexona

5
 Tipul de receptor Efectele activarii
µ (miu) Analgezie supraspinala, euforie, sedare,
deprimarea respiratiei, dependenta fizica
µ1 Analgezie
µ2 Deprimarea respiratiei
K (kapa) Analgezie spinala, sedare, mioza
δ (delta) Analgezie spinala si analgezie supraspinala
(mai putin)

→ MIORELAXANTELE
Potenţial de acţiune al nervului → depolarizarea terminaţiilor nervoase → eliberare de acetilcolină →
difuziunea acetilcolinei prin fanta sinaptică la receptorii colinergici nicotinici (formaţi din 5 monomeri ce
înconjură un canal ionic, cu locuri de recunoaştere a agoniştilor şi antagoniştilor) → activarea
receptorilor colinergici postsinaptici (nicotinici) → modificarea conformaţiei spaţiale a membranei
postsinaptice → flux de electroliţi prin canale ionice → potenţial de acţiune în muşchi → cuplarea
excitaţie - contracţie → contracţie musculară.

Joncţiunea neuro-musculară (reprezentare

schematică).
V = Vezicule cu molecule de acetilcolină

RELAXANTELE MUSCULARE
→ Miorelaxantele depolarizante
- succinilcolină (suxamethonium)
- structura clinică : două molecule de Ach legate între ele
- se fixează puternic pe receptorii colinergici ai membranei postsinaptice
- produce depolarizarea acesteia prin deschiderea canalelor pentru ioni (Na +)
- legătura persistentă cu receptorul produce o depolarizare prelungită: canalele ionice
transmembranare nu se mai închid, împiedicând propagarea potenţialului de acţiune la nivelul
fibrei musculare care paralizeaza.
→ Miorelaxantele nedepolarizante
- se substituie moleculelor de Ach
- ocupând receptorii colenergici de la nivelul membranei postsinaptice
- este împiedicată activarea canalelor pentru Na+
- depolarizarea nu se produce şi paralizia musculară persista atâta timp cât receptorii pentru Ach
sunt ocupaţi.

BENZILIZOCHINOLINE AMINOSTEROIZI
- ATRACURIUM - PANCURONIU
- CISATRACURIUM - VECURONIU
- DOXACURIUM - ROCURONIU
- MIVACURIUM - PIPECURONIUM

- După durata blocului neuromuscular, miorelaxantele nedepolarizante se împart în miorelaxante

cu durată lungă (d-tubocurarina, pancuronium, pipecuronium) şi cu durată intermediară
(gallamina, vecuronium şi atracurium)

6
 - Utilizarea miorelaxantelor nedepolarizante impune antagonizarea blocului neuro-nmscular la
sfârşitul anesteziei cu ajutorul unui inhibitor de acetil-colinesterază (neostigmină) injectat
intravenos.
- Monitorizarea blocului neuromuscular se realizează cu electrostimulatorul pe nervul cubital, la
brăţara mâinii, urmărind flexia degetului mic la o salvă de 4 stimuli de 2 Hz (T1-T4)

ECHIPAMENTUL ANESTEZIC APARATUL DE ANESTEZIE

- Dispozitivul care asigura functia respiratorie pe durata anesteziei generale, iar in cazul anesteziei pe
pivot inhalator asigura si somnul anestezic
Parti componente
→ Ventilatorul: structura tehnica ce permite insuflarea de O2/aer/gaze anestezice cu presiune
pozitiva in plamanii pacientului
→ Masina de gaze: aparatul propriu-zis de anestezie ce permite administrarea anesteziei
generale
→ Debitmetre: reglarea fluxului de gaze proaspete
→ Vaporizorul: in care se realizeaza amestecul intre gazul anestezic si oxigen
→ By-pass-ul: permite in situatii de urgenta administrarea de oxigen 100%
→ Circuitul anestezic
Are rolul de a aduce la pacient amestecul de gaze anestezice si oxigen si de a prelua CO 2 si
gazul anestezic eliminat
→ Sursa de gaze sub presiune O2, aer, N2O
→ Sistem de evacuare al gazelor anestezice
→ Sistem de aspiratie
→ CO2 care provine de la bolnav in urma expirului este retinut de calcea sodata

MECANISMUL ANESTEZIEI GENERALE

Deprima neuronii din coarnele posterioare
MEDULAR → Deprima potentialele excitatorii postsinaptice din caile
ventrale
LOCUL DE ACTIUNE
Deprima: cortexul cerebral, cortexul olfactiv si hipocampul
ENCEFALIC → → mb. postsinaptica - inh. transmisiei sinaptice excitatorii
→ stim. transmisiei sinaptice inh.

PREMEDICATIA
→ Reprezinta medicamentele administrate pacientului inaintea inceperii anesteziei propriu-zise , cu
scopul de a asigura:
- anxioliza, sedarea, amnezia,
- Diminuarea activitatii SN autonom
- Efect antisialorog, profilaxia tromboflebitei profunde, pneumoniei de aspiratie
- Desensibilizarea la cei cu risc alergic
→ Uzual se administreaza
- Un parasimpatolitic - ATROPINA
- Benzodiazepina: midazolam sau diazepam
- Opioid - petidina daca dorim si un efect analgetic

INDUCTIA ANESTEZICA
- Perioada de tranzitie de la starea de constienta la cea de inconstienta cu instituirea suportului
ventilator si mentinerea stabilitatii hemodinamice
- Asezarea bolnavului confortabil pe masa de operatie intr-o pozitie anatomica neutra
- Montarea unei linii venoase

7
 - Initierea monitorizarii parametrilor hemodinamici si respiratori

CATETERIZAREA VENOASA
ABORD VENOS PERIFERIC
- Cateter venos periferic de diferite dimensiuni - canula de plastic cu mandren de metal ce va fi
retras dupa patrunderea in vena, canula de plastic ramanand pe loc 2-3 zile
- Cel mai frecvent abord: mb.superioare
- Vena jugulara externa
TEHNICA:
- Pacient in decbit dorsal, mb. decliv
- Garou aproape de locul punctiei
- Dezinfectia zonei cu alcool
- Se fixeaza pielea sub nivelul locului de punctie cu policele mainii stangi
- Se patrunde prin piele la un unghi de 10-15 grade pana in vena dupa care se inainteaza
doar canula de plastic prin culisare pe mandren
- Se desface garoul, retragem mandrenul metalic, comprimarea venei pe canula,atasarea
la trusa de perfuzie
ABORD VENOS CENTRAL
- V. jugulara interna, V. subclavie si V. femurala
- Montare in cond. de sterilitate absoluta, personal specializat

MONITORIZARE STANDARD INTRAANESTEZICA

→ Strarea generala
- Culoarea tegumentelor
- Umiditatea
- Relaxarea obtinuta
→ SNC
- diametrul pupile
- prezenta reflexului cornean
→ Sistemul respirator
- FR
- Pulsoximetrie: SpO2, ETCO2
- Concentratia inspiratorie a O2: FiO2
- Curba respiratorie
- Volumele setate dupa parametrii constitutionali
→ SISTEMUL CARDIOVASCULAR
- Frecventa cardiaca
- Traseu electrocardiografic
- Presiunea arteriala
- Pletismografia pulsului
→ SISTEMUL RENOURINAR
- Diureza prin plasarea cateterului

INDUCTIA ANESTEZICA
→ INDUCTIA PROPRIU-ZISA
- Oxigenarea prealabila pe masca
- Administrarea unui hipnotic cu durata scurta de actiune - Tiopental, midazolam, propofol
- Administrarea unui relaxant muscular pentru facilitarea IOT
- Administrarea opioid - abolirea reactiei vegetative simpatice la laringoscopie
→ IOT si conectarea la aparatul de anestezie reglat corespunzator

8
MENTINEREA ANESTEZIEI
→ Perioada in care:
- Se continua administrarea drogurilor anestezice inhalatorii si intravenoase
- Se ventileaza bolnavul in regim controlat
- Se asigura monitorizarea hemodinamica, respiratorie, temperatura, bloc neuro-muscular,
profunzimea anesteziei, parametrii sanguini
- Se compenseaza pierderile de fluide
- Este perioada in care se desfasoara interventia chirurgicala

TREZIREA DIN ANESTEZIE

- Perioada in care pacientului ii revine starea de constienta si respiratia spontana in conditii de stabilitate
hemodinamica
- In aceasta perioada se sisteaza administrarea gazelor anestezice
- Se administreaza doar oxigen
- In conditii de siguranta se deconecteaza pacientul de la aparatul de anestezie si apoi se detubeaza
- Perioada de labilitate hemodinamica si respiratoei-supraveghere atenta
- Bolnavul este considerat treaz atunci cand raspunde la stimuli verbali, este capabil sa-si protejeze caile
respiratorii de obstructie sau de aspiratie prin prezenta reflexelor de deglutitie si tuse
- Detubarea (la tehnicile IOT) se face fie pe bolnavul treaz, fie adormit pe baza unor criterii ce au la baza
observarea abilitatii bolnavului de a ventila eficient, de a se oxigena suficient si de a-si proteja caile
aeriene
- Pt o trezire fara agitatie si incidente sunt necesare asigurarea analgeziei, a normotermiei, si a linistii in
sala de operatie
- Pana in postoperator bolnavul va fi insotit de anestezist, apoi va fi lasat in supraveghere atenta pana la
trezirea completa si stabilizarea functiilor vitale

INCIDENTE-ACCIDENTE
→ Mai frecvente la inductie si trezire
→ Intraanestezic:
- hemodinamic: hTA, HTA, scaderea debitului urinar
- Cardiace: aritmii
- Ventilatorii: intubatie dificila, intubatie selectiva, intubatie esofagiana, hipoxie, hipercapnie,
barotrauma
- Neurologice: leziuni de nerv periferic, fracturi, sughit) alergice
→ Probleme ce pun in pericol viata bolnavului:
- Laringospasm, bronhospasm
- Imposibilitatea intubatiei oro/nazotraheale cu ventilatie imposibila
- Pneumotorace
- Aspiratia continutului gastric in caile respiratorii
- Ischemia miocardica, embolia pulmonara, tamponada cardiaca
9
 - Hipertermia maligna, soc anafilactic
→ Severitatea incidentelor si accidentelor este diminuata de o corecta monitorizare si de rapida
instituire a manevrelor de terapie intensiva adecvate

10