ATI - CURS 9

TRANSFUZIA , TERAPIA INTRAVENOASA SI NUTRITIA ARTIFICIALA

TRANSFUZIA
• Cea mai adecvată şi fiziologică metodă pentru menţinerea volemiei o constituie administrarea de
sânge integral sau de plasmă umana
• Operaţia pe prelevare a sângelui de la un donator pentru a fi introdus în venele unui primitor sub
formă de sânge integral sau sub forma unuia dintre derivaţii de sânge poartă numele de transfuzie
• S-a arătat că în sângele uman pot să existe două categorii de aglutinogen notate cu A şi B şi două
categorii de aglutinine, alfa sau anti-A şi beta sau anti-B, care nu pot să fie repartizate decât în aşa fel
încât, aglutinogenul A să nu se întâlnească cu aglutinina anti-A, iar aglutinogenul B să nu se întâlnească
cu aglutinina anti-B
• Cele patru posibilităţi de combinare au constituit în cele patru grupuri sanguine ale sistemului ABO:
grupa 0 (I) - nu conţine aglutinogen A sau B, conţine aglutinine anti-A şi anti-B;
grupa A (ll) - conţine aglutinogen A şi aglutinină anti-B;
grupa B (lll) - conţine aglutinogen B şi aglutinină anti-A;
grupa AB (IV) - conţine aglutinogen A şi B nu conţine aglutinine anti-A şi anti-B
• Toti agentii si tehnicile capabile de a restabili, suplimenta sau modifica continutul sanguin al spatiului
intravascular
• Rolul important al sol. Cristaloide si coloide in restabilirea imediata a volemiei la bolnavul cu soc
hemoragic care asteapta sosirea sangelui
• Include agenti farmacologici ce stimuleaza hematopoeza sau factori precum eritropoetina, sau
desmopresin acetatul stimulent al eliberarii de factor VIII si vonWilebrand
• Tehnici de recuperare intraoperatorie si de reinfuzie a sangelui autolog

INDICATIILE TRANSFUZIEI
1. REFACEREA VOLEMIEI
• Cand reducerea vol. sanguin > 30% din volemia normala - data de pierderi de sange (soc
hemoragic): anemie
• Alte forme clinice de soc: deficit volemic > 30%: substitutia - plasma, albumina umana, sol.
macromoleculare (dextrani, gelatine, HES) transfuzia de sange: 10-20% din deficitul estimat
• Prezenta anemiei: sange integral sau CER
• Mai importanta: corectarea deficitului de volum
• Hgb: N + vol sanguin ↓ - mai periculoase - Hgb ↓ + vol. S : N
2. IMBUNATATIREA CAPACITATII DE TRANSPORT A OXIGENULUI
• Oxigenul furnizat tesuturilor depinde de de DC si continutul in O 2 al sangelui arterial
• Cea mai mare parte O2 fixat pe Hgb si doar o mica parte este dizolvat in plasma
• Scaderea Hb cu 20% la DC constant de 5 l/min produce scaderea in aceeasi proportie a O 2
furnizat tesuturior
• Transfuzia reface continutul in Hb
• Indicata in anemiile acute severe si mai putin in cele cronice care sunt mai bine tolerate
(mecanisme de adaptare)
• Decizia de transfuzie depinde de gradul si durata anemiei, varsta, starea volemiei, afectiuni
coexistente
• Se recomanda cand Hb < 7 g% sau Htc < 30%
• Afectiuni respiratorii, cardiace, vasculare, cerebrale: Hb serica > 10 g% si Htc > 35 %
3. COMBATEREA TULBURARILOR DE HEMOSTAZA
• Se utilizeaza preparatele de sange
• In tulburarile coagularii prin deficit de factori stabili se poate administra sange integral
conservat sau plasma conservata
• In tulburarile de factori labili (V si VIII) PPC si crioprecipitat
• Trombocitopenii si trombocitopatii - masa trombocitara
1
 • Hipofibrinogenemia - sange integral, PPC, crioprecipitat

PREPARATE DE SANGE SI SUBSTITUENTI - SANGE INTEGRAL

• Poate asigura expansiune volemica, imbunatatirea capacitatii de transport a O 2, asigurarea necesarului
de factori stabili de coagulare
• Recoltat de a donatori in pungi inchise de plastic amestecat - 70 ml stabilizator pana la un vol - 500 ml
si pastrat a 2-6 °C
• 2 stabilizatori: ACD (acid citric, citrat de Na si G in apa distilata) si stabilizator CPD cu continut redus de
citrat si adaos de fosfat Na
• Ambii: citrat ce impiedica coagularea sangelui si G si acid citric- conservare hematii, trombociti,
proteine
• Sangele conservat poate fi administrat pana la 21 de zile iar prin adaos de adenina (stabilizator) pana la
35 zile de la recoltare
• La bolnavii critici in special cand se impune transfuzarea de mari cantitati de sange se recomanda
sange < 2 S (la conservare - trombocitele isi reduc viabilitatea dupa 24 h , granulocitele dupa 2-3 zile si
factorii coaguarii II, VII, IX, XI raman stabili iar factorii V si VIII se degradeaza dupa 24 h
• Testarea sangelui recoltat (HIV si markerii hepaptitei virale) > 24 h
• In cursul conservarii se produc modificari biochimice consecutiv oxidarii si atacului enzimatic al
membranei eritrocitare - se acumuleaza acid lactic, pH-ul scade, creste K, amoniu si fosfat
• Conservarea prelungita: microagregate de Tb, L, si trombi de fibrina = incriminate in alterarea
schimbului de gaze la nivelul plamanilor, afectarea microcircuatiei, activarea sistemului complementului,
eliberarea de substante vasoactive
• Riscul infuzarii microagregatelor impune utilizarea microfiltrelor in cazul transfuzarii unor mari cantitati
de sange conservat intr-un interval scurt

MASA ERITROCITARA
• Se obtine din sangele integral prin centrifugare sau sedimentare si resuspendarea hematiilor in solutie
salina 0,9 %
• Contine 60 g Hb intr-un volum de 250-350 ml
• Indicata in anemiile fara hipovolemie si socul hemoragic prin tulburari de coagulare in asociere cu PPC

PLASMA PROASPATA CONGELATA

• Prin congelare dupa separarea elementelor figurate
• Se pastreaza toate componentele sistemelor coagularii (f V si VIII) a fibrinolizei si complementului
• Contine toate proteinele plasmatice; lipide, hidrati de carbon si mineralele in conc. similare cu cele din
circulatie
• Indicata in tulburari de coagulare prin deficit de f V si VIII, pt antagonizarea anticoagulantelor
cumarinice, corectarea deficitului de antitrombina III
• Pp. risc: transmiterea bolilor virale (HIV si hepatita) in aceasi proportie ca si dupa sange integral
• Nu trebuie utilizata pt refacerea volemiei sau ca sursa nutritiva

CRIOPRECIPITATUL
• Concentrat de plasma continand factor VIII si fibrinogen in aprox. 10 ml plasma
• 1 unitate = 100 U f VIII 250 mg fibrinogen, 100-200 U factor von Willebrand 6 U factor stabilizator al
fibrinei XIII si 30-60 mg fibronectina
• Se administreaza dupa decongelare la T= 37 grade C ( T > 37 diminuarea activitatii f VIII )
• Indicat pt refacerea activitatii f VIII hemofilia A si corectarea hipofibrinogenemiei
• Se administreaza si in Boala von Willebrand
• Doza medie la adult: 8-10 U
• 1 unitate creste cu cu 2% nivelul plasmatic de factor VIII

2
CONCENTRATELE PLACHETARE (MASA TROMBOCITARA)
• Trombocitele sunt separate din sangele proaspat prin centrifugare repetata, resuspendate in 50 ml
plasma si pastrate la 22 °C
• Concentratele plachetare trebuie administrate in primele 24-48 h de la preparare
• Timpul de pastrare la temperatura camerei poate fi prelungit la 5 zile dar se reduce functia
trombocitului de sinteza a tromboxanului A2
• Transfuzia indicata in coagulopatiile asociate cu reducerea nr, dimensiunilor sau functiei trombocitelor
• Trebuie diferentiata indicatia profilactica in trombocitopenie fara sangerare de situatia de hemoragie
activa + trombocitopenie
• Indicatia administrarii profilactice se pune cand nr. Trombocite < 10.000-20.000/mm3
• In trombocitopenia cronica prin hipoproductie de trombociti administrarea de rutina - nu e necesara
• Transfuzia profilactica: justificata la cei programati pt interventie chirurgicala sau pt. efectuarea unor
manopere invazive
• Valori:
20-50.000/m3: risc minim de sangerare spontana,
10-20.000/mm3 risc moderat,
< 10.000/mm3 risc sever
• O indicatie specifica este transfuzia masiva (inlocuirea vol. sanguin circuant in decurs de cateva ore)
asociata cu trombocitopenie si semne de sangerare microvasculara

ALBUMINA UMANA 5% SAU 25%

• Sol. albumina umana 5% = solutie stabila de proteine plasmatice contine 88% albumina si este indicata
pt efectul de crestere al volemiei prin refacerea p oncotice
• 1000 ml sol. Albumina umana 5% expansioneaza vol. pasmatic cu aprox. 500 ml (1 g albumina fixeaza
14 ml apa)
• Are un spectru aminoacidic incomplet, lipsita de izoleucina si aproape complet de triptofan +
degradarea la aa. Este lenta (T1/2 = 18 ZILE) nu este indicata in scop nutritiv
• Nu este recomandata pt. suportul cronic al hipoproteinemiei la cei cu ciroza hepatica si este ineficace
in mobilizarea lichidului de ascita

MODALITATI DE ADMINISTRARE A SANGELUI

1. TRANSFUZIA MASIVA
• Administrarea in decurs de 24 h a unei cantitati de sange > 10 U sau mai mare dacat volumul
sanguin circulant
• Necesara in situatia unor pirderi sanguine masive: politraumatisme, chirurgia cardio-vasculara,
chirurgia hepatica, hemoragii digestive, CID
• Cuprinde si exanguinotransfuzia si circuatia extracorporeala
• Administrarea rapida a unor cantitati mari de sange: riscuri
• Complicatie severa : sangerarea microvasculara prin spolierea trombocitior si a factorilor de
coagulare si impune asocierea transfuziei cu administrarea de trombociti
2. AUTOTRANSFUZIA
• Prelevarea de sange autolog de la pacient (1U) cu 42 de zile pana la 72 de ore inaintea
interventiei chirurgicale (Ht = minim 33%) urmata de un tratament cu Fe
• Sangele este conservat si poate fi administrat pt inlocuirea pierderilor intraoperatorii fara
riscurile sangelui omolog
3) RECUPERAREA SANGELUI
• Pierdut intraoperator si transfuzarea lui la pacient dupa centrifugare si spalare prealabila
• Necesita dotare tehnica
4) HEMODILUTIA ACUTA PREOPERATORIE
• Inlocuirea partiala a sangelui cu solutii coloide sau cristaloide inainte de inceperea interventiei
chirurgicale cu mentinere Ht = 25%
3
TEHNICA TRANSFUZIEI- asigurarea compatibilitatii sangelui transfuzat
• Existenta Ag eritrocitare A si B si Atc plasmatici anti-A si anti-B imparte sangele uman in 4 grupe
sanguine: A, B, AB si 0
• Un alt sistem antigenic care grupeaza sangele in doua grupe: sistemul Rh pozitiv sau negativ in raport
cu existenta sau absenta antigenuui eritrocitar Rh
• In cazul transfuziei este obigatoriu sa se asigure compatibilitatea dintre aglutininele primitorului si
aglutinogenele donatorului
• Sangele transfuzat trebuie sa fie compatibil AB0 si Rh cu sangele primitorului
• Exista situatia cand este necesara transfuzia urgenta a sangelui si nu avem posibilitatea determinarii
grupului sanguin sau nu exista sange izogrup
• In acest caz: sange 0 Rh negativ preferabil masa eritrocitara
• Daca titrul aglutininelor din sange 0 este crescut (anti A >1/512 si anti B > 1/128) transfuzia acestui
sange la un alt pacient cu alta grupa sanguina poate provoca reactii hemolitice posttransfuzionale
• Reactii hemolitice pot aparea si in cazul transfuzarii unor cantitati mari de sange 0 (la administrarea a
peste 1 L de sange aglutininele din sangele 0 devin periculoase)
• Sangele transfuzat trebuie sa fie izogrup si izo Rh si inainte de efectuarea transfuziei : determinarea
grupei sanguine AB0 a factorului Rh si efectuarea testului de compatibilitate directa dintre sangele
primitorului si al donatorului
• Posibilitatea aparitiei reactiilor imune la transfuzarea componentelor de sange impune ca si acestea sa
fie AB0 compatibile cu sangele primitorului

EFECTUAREA TRANSFUZIEI
• Sangele se administreaza in perfuzie intravenoasa dupa incalzire prealabila fiind obligatorie folosirea
truselor de perfuzie prevazute cu filtru standard de 140 microni
• Transfuzia unei unitati resprezinta administrarea a 500 ml sange integral
• Primii 10 ml se administreaza in ritm rapid cu observarea reactiei pacientului
• Daca nu apar semne de incompatibilitate se continua transfuzia cu un ritm obisnuit de 60 pic/min care
poate fi crescut la pacientii cu cord indemn daca situatia clinica o impune
• La bonavii cu insuficienta cardiaca transfuziile indispensabile se fac in ritm lent de 30-40 pic/min
preferandu-se masa eritrocitara
• Administrarea de solutii glucozate inaintea transfuziei de sange nu este recomandabila deoarece poate
antrena liza osmotica a eritrocitelor atunci cand intra in circulatia primitorului
• Se evita administrarea cu aceeasi trusa de perfuzie a sol. macromoleculare urmate imediat de sange
(intre ele se intercaleaza perfuzarea de sol salina izotona care spala sistemul si previne lezarea
eritrocitelor conservate (agregare, hemoliza)
• cantitatea transfuzata depinde de circumstantele clinice (sediul si severitatea hemoragiei, gradul
anemiei, natura deficitului de coagulare)
• Eficienta refacerii deficitelor de coagulare este apreciata prin masurarea timpului de tromboplastina
activata ( APTT) pt coagularea intrinseca sau timpului de protrombina (PT) pt coagularea extrinseca

TRANSFUZIA IN URGENTA
• In situatii de urgenta sangele trebuie uneori administrat fara intatrziere (nu este timp pt efectuarea
testelor de compatibiitate)
• In functie de timpul disponibil vom administra:
1. Sange izogrup izoRh cu test de compatibilitate directa incomplet (se pun in contact
eritrocitele donatorului cu ale primitorului la t camerei - dupa centrifugare se citeste pt
aglutinarea macroscopica)
2. Sange izogrup izoRh fara test de compatibilitate directa (risc de prezenta a anticorpilor la cei
transfuzati anterior)
3. Sange integral sau masa eritrocitara de grup 0 Rh negativ (contine cantitati mici de agutinine
anti A si anti B)
4
• Daca in urgenta s-au transfuzat > 2 unitati de sange integral 0 Rh negativ nu se poate reveni la sange
izogrup decat dupa ce determinarile arata scaderea titrului anti A si anti B la nivele ce nu prezinta pericol
de hemoliza a eritrocitelor donatorului

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
Reactiile adverse:
Dupa momentul aparitiei:
1. acute (imediate)
2. tardive
Dupa mecanismul de producere
1. imune
2. neimune
• Reactiile transfuzionale acute include orice reactie neobisnuita care survine in timpul sau in primele
2-3 ore dupa transfuzie
• Reactiile adverse tardive apar la zile, saptamani sau luni de la transfuzie sau in cazul infectiei cu virusul
leucemiei umane cu celule T apar cativa ani mai tarziu
REACTIA HEMOLITICA
• Simptomele reactiei transfuzionale acute pot fi variabile si nu se coreleaza intotdeauna cu
severitatea reactiei
• Este prudent sa se considere orice reactie transfuzionala imediata ca fiind produsa de hemoliza
acuta intravasculara
Hemoliza acuta intravasculara
• Este cauzata aproape intotdeauna de incompatibilitate in sistemul AB0 a carui aglutinine au
actiune hemolitica in prezenta complementului
• Se produce liza masiva a eritrocitelor donatorului cu hemoglobinemie si hemoglobinurie
•Materialul antigenic eliberat din stoma eritrocitelor distruse si Hb precipitata in tubii renali
produc necroza corticala renala cu oligurie sau anurie
• Din stoma eritrocitelor se elibereaza eritrocitina care activeaza difuz coagularea cu aparitia CID si
sistemul kininoformator care determina hipotensiune arteriala
• Pt declansarea reactiei: 10 ml sange incompatibil iar mortaitatea: 20-60% la formele grave
• Semne clinice: durere la locul de infuzie, febra, frison, durere toracica si in flancuri, dispnee, greturi,
varsaturi, hTA, soc, sangerare difuza, oligurie, anurie, hemogobinurie
• In timpul anesteziei generale singurele semne de hemoliza intravasculara: hTA sangerarea difuza in
campul operator si hemogobinuria
• Ex. Laborator: hemogobinemie, hemoglobinurie > 5 mg % haptogobina serica < 50 mg% cresterea
fractiunii indirecte a Bi serice iar testul antigobulinic direct arata incompatibilitate intre eritrocitele
donatorului si serul primitorului

TRATAMENT
- Oprirea imediata a transfuziei si schimbarea trusei de perfuzie (poate contine pana la 50 ml sange
incompatibil)
- Se mentine linia venoasa prin administrare de NaCl 0,9 %
- Se verifica testele de compatibilitate, se recolteaza sange, se determina hemoglobinemia, test Coombs
direct
- Cateter Foley , se recolteaza urina pt determinarea hemoglobinuriei si monitorizarea diurezei orare
- Se mentine debit urinar 75-100 ml/h: fluide NaCl 0,9 % Manitol 20% 100 ml/h furosemid iv
- Alcalinizarea urinii reduce pp hemoglobinei in tubii renali
- Tratamentul socului si al CID, VD in teritoriul renal

5
REACTII HEMOLITICE TRANSFUZIONALE TARDIVE
• Se maifesta la cateva ore-zile de la transfuzie si au ca substrat hemoliza extravasculara in sistemul
reticulo-endotelial (splina) a eritrocitelor donatorului dupa cresterea titrului Ac prin stimul secundar
• In mod obisnuit: Ac din sistemul Rh anti-E si anti-D
• CLINIC: icter cu cresterea fractiunii indirecte a Bi serice , hemoglobinurie cu oligurie, scaderea Ht
Tratamentul : hidratarea abundenta pt. mentinerea unui flux urinar crescut

REACTII ALERGICE
• Sunt relativ frecvente : urticarie sau soc anafilactic
• Se datoreaza transfuzarii de Ac de la donatori hipersensibili sau Ag de la un primitor hipersensibil si
apar la administrarea de sange integral , masa eritrocitara, plasma, crioprecipitat
• Tratament: oprirea transfuziei,antihistaminice
• In socul anafilactic: cortizon, adrenalina, solutii macromoleculare, oxigen

INFECTIA BACTERIANA A SANGELUI TRANSFUZAT

• Cauzata de nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie in cursul recoltarii si conservarii sangelui
• Cel mai frecvent contaminarea se produce cu germeni Gram negativi care se dezvolta a 4 °C
• CLINIC: febra, frison, colici abdominale, greturi, varsaturi, diaree, dispnee, hTA ,soc
• Conduita: intreruperea transfuziei, insamantarea sangelui pt hemocultura, antibiotice, tratamentul
socului
• Pt a preveni cresterea bacteriana semnificativa produsele de sange trebuie administrate in decurs de 4
ore limitand timpul de pastrare la t camerei

TRANSMITEREA BOLILOR
• Malaria, boala Chagas, bruceloza, sifilisul,
• Dintre afectiunile virale: hepatita virala acuta
• CMV, HTLV, EBV, HIV
REACTIA FEBRILA
• Ascensiuni termice pana la 39 °C - des
• Precedate de cefalee, frison, stare de indispozitie
• Reactie la substantele pirogene din sange
• Tratament simptomatic + intreruperea transfuziei

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI MASIVE

• Administrarea de cant. mari de sange conservat poate produce: intoxicatie cu citrat (semne CV
consecutiv scaderii Ca ionizat din plasma) acidoza metabolica si hiperpotasemie, racirea miocardului
pana la pragul fibrilatiei ventriculare (administrarea de sange rece) coagulopatie dilutionala (diluarea
trombocitilor si a factorilor labili V si VIII
• Masuri de prevenire: incalzirea sangelui administrare de CaCl 2 1 g pt 1000 ml sange transfuzat,
asocierea solutiilor alcaline, administrare de sange proaspat sau concentrat trombocitar
EFECTUL IMUNOSUPRESOR
• Transfuzia are un efect imunosupresor nespecific asupra primitorului, efect utilizat in transplantul renal
• In plus imunosupresia creste susceptibilitatea la infectii si accentueaza progresia tumorilor maligne

BOALA GREFON CONTRA GAZDA

• Apare dupa infuzarea de celule imunocompetente intr-un recipient imunocompetent care este
incapabil sa rejecteze celulele straine
• In consecinta celulele imunocompetente infuzate vor initia rejetul tesuturilor normale ale gazdei
• Apare la persoane cu imunodeficienta primara care primesc limfocite alogene viabile: febra, rash
generalizat, greturi, diaree, pancitopenie
PURPURA POSTTRANSFUZIONALA
6
• Data de trombocitopenie severa < 10000 instalata la o saptamana dupa o transfuzie fara probleme
• Clinic: sangerare la nivelul tegumentelor si mucoaselor
• Tratament: exanguinotransfuzie si plasmafereza
• Administrarea Trombocitelor este CI: reactii febrile periculoase si trombocitopenie autoimuna

TERAPIA CU FLUIDE
• Bolnavul critic din TI prezinta de regula grave dezechilibre fluidice volemice si osmotice
• Asigurarea unei balante optime intre compartimentele intravascular, interstitial, intracelular
• Compozitia sectoarelor in organism
• Osmolalitatea fiecaruia dintre sectoarele lichidiene ale organismului = 300 mosm/l (osmolalitatea
plasmei este cu 1,3 mosm/l > lichidul interstitial si intracelular: diferenta data de proteinele plasmatice
care mentin in capilare o p osmotica mai mare cu 23 mmHg decat in fluidul din interstitiul inconjurator
• Compozitia electrolitica a ambelor sectoare ale LEC (plasma si lichid interstitial) este similara (Na pp
cation, Cl pp anion)
• LIC - K este pp cation si PO4 este pp anion
• Diferentele: impermeabilitatea relativa a peretelui capilar la proteine si permeabilitatii selective a
membranei celulare fata de ioni (difuzarea libera a K si oponenta asupra difuziunii Na)
• Mecanisme de transport activ ale membranei celulare contribuie la mentinerea gradientului de
concentratie ionica
• Apa difuzeaza liber in toate sectoarele lichidiene pana la echilibrarea fortelor osmotice
• Dezechilibrele volemice si hidroelectrolitice trebuie evaluate cantitativ si calitativ - corectate - lichide
intravenos

EVALUAREA FLUIDELOR SI ELECTROLITILOR

VOLUM Presiunea sanguina – ortostatism si culcat
Frecventa cardiaca
Umiditatea tegumenteor
Turgorul pielii
Debitul urinar
CONCENTRATIA Na seric
Osmolalitatea serica
COMPOZITIA Electroliti serici
Ureea sanguina
Glucoza sanguina
Gazele arteriale
pH-ul

TERAPIA CU FLUIDE
• Selectionarea lichidelor care vor fi administrate necesita o foarte buna cunoastere
• Solutiile volemice:
1. SOLUTII COLOIDALE care contin substante macromoleculare ce nu traverseaza membrana
capilara
2. SOLUTII CRISTALOIDE care contin substante micromoleculare ce difuzeaza liber prin
membrana capilara
• Solutiile cristaoide sunt de regula suficiente pt a mentine fluidele normale ale corpului la
cei mai multi pacienti
• Soutiile coloide - frecvent recomandate pt situatii specifice cu pierderi mari de fluide,
sangerari, fistue, arsuri

SOLUTIILE CRISTALOIDE (MICROMOLECULARE)

7
CLASIFICARE IN FUNCTIE DE OSMOLARITATE
• SOLUTII IZOOSMOLARE - osmolalitatea aproximativ egala cu cea a LEC (glucoza 5%, SF, Ringer
lactat)
• SOLUTII HIPOOSMOLARE - clorura de Na 0,45%
• SOLUTII HIPEROSMOLARE - glucoza 10% si 20% Clorura de Na 3%

SOLUTII CRISTALOIDE
GLUCOZA 5% OSMOLALITATEA GLUCOZA Na Cl
mosm/kg mg mEq/ l mEq/l
GLUCOZA 10 % 252 50
GLUCOZA 50% 505 100
NaCl 0,45% 2520 500
NaCl 0,9 % 154 77 77
NaCl 3% 308 154 154
Ringer lactat 1026 513 513
GLUCOZA 5% 272 130 130

Osmolalitatea solutiilor micromoleculare este legata de

• Expansiunea spatiilor lichidiene ale organismului data de continutul solutiei in Na (se distribuie doar in
spatiul EC)
• Efectul volemic al solutiilor G (5, 10, 20%) este modificat de preluarea si metabolizarea acestora de
catre celule (aport de apa libera)
• Administrarea solutiei de G in scop volemic nu este recomandata - este chiar periculoasa :
HIPERGLICEMIE si EXPANSIUNE MINIMA (1000 ml glucoza 5% produce o expansiune plasmatica de
numai 70 ml)
• Rolul sol de glucoza : aport hidrocaloric bazal in cadrul terapiei de mentinere sau ca aport de apa libera
in starile de deshidratare hiperosmolara + NaCl 0,45%

La solutiile cristaloide se pot adauga electroliti in vederea corectarii diselectrolitemiilor

NaCl mEq/g mg/mEq
NaHCO3 17 58
NaSO4 x H2O 12 84
KCl 6 161
KHCO3 13 75
CaCO3 10 100
CaCl2 x 2 H2O 20 50
Gluconat de Ca x H2O 14 75
Lactat de Ca x 5 H2O 4 224
MgSO4 x 7 H2O 6 154
NH4Cl 8 123
NaCl 19 54

• S.F. si Ringer lactat au un volum de distributie limitat la spatiul extracelular datorita impermeabilitatii
membranei celulare la Na
- Dupa administrarea 1000 ml volumul plasmatic creste cu 214 ml iar volumul L. interstitial cu 786 ml
- Volumul plasmatic = volumul infuzat x vol. plasmatic/volumul de distributie
- Volumul de distributie = volumul apei totale a organismului
- Volumul plasmatic = vol. infuzat x 3/0,6 x G corporeala
- Volumul celular ramane nemodificat
- Aceste sol. - pp solutii pt umplere volemica prin pierderi de sange, plasma, G.I. in spatiul III, etc.

8
- Posibilitatea de dezvoltare a EPA in urma administrarii de volume mari de sol. Cristaloide -
nesemnificativa dpdv practic daca presiunile de umplere cardiaca sunt mentinute in limite acceptabile
- Lactatul din solutia Ringer este metabolizat rapid la bicarbonat cu revenirea la normal a valorilor pH
• Solutiile hiperosmolare cresc volumul plasmatic initial prin translocarea intravasculara a lichidului
interstitial
- Ulterior produc deshidratare intracelulara cu atragerea apei in lichidul interstitial si
intravascular
- Solutiile hipertone: alternative pt. resuscitarea volemica a arsilor si in leziunile hemoragice
- Ar avea si un efect inotrop pozitiv si VD periferic
- Dezavantaje: hipernatremia > 170 mEq/l poate fi fatala prin deshidratare intracelulara, si efect
iritant al venelor - flebite cronice
• Volumele mari de cristaloide pot produce scaderea p coloidosmotice a plasmei, dezvotarea edemelor
periferice, posibilitatea de aparitie a EPA si expansiune volemica de scurta durata

SOLUTIILE MACROMOLECULARE COLOIDALE

• La bolnavul critic in variate stari clinice apare necesitatea corectiei rapide si de durata a unor deficite
predominant intravasculare cu fluide (plasmaexpanders) care sa fie retinute predominant in vase
(coloizi, albumine)
• Proprietatile unui plasmaexpanders ideal
1. Solutia sa fie stabila si cu un timp de conservare lung in conditii putin pretentioase
2. Sa aiba un pret de cost scazut
3. Sa nu fie antigenica, sa nu contina pirogeni sau substante toxice
4. Metabolismul si excretia sa nu produca efecte adverse asupra organismului
5. Sa realizeze o presiune coloid osmotica cat mai apropiata de cea fiziologica
6. Sa nu produca tulburari de coagulare , hemoliza sau aglutinare eritrocitara
7. Sa nu interfereze cu determinarea grupului sanguin sau a compatibilitatii directe

PROTEINELE PLASMATICE NATURALE

• Se apropie cel mai mult de aceste conditii ideale
• Solutia de proteine plasmatice este tratata termic si contine albumina 80%
• Timpul de conservare: 5 ani la 2-8 grade C si 1 an la temperatura camerei
• Indicata in hipovolemia prin hemoragie sau pierderi plasmatice (arsuri, sindrom de strivire, peritonite,
pancreatite, etc)
• Utilizata ca fluid de inlocuire in plasmafereza
• Nu are risc de transmitere a hepatitei B
• EFECTE ADVERSE: hTA, reactia febrila, eritem, urticarie (frecventa redusa)

SOLUTIILE DE ALBUMINA
• Fiind in concentratii mari (20-25%) pot fi utilizate pt. expansiune volemica si in cazurile in care excesul
de apa si sare este CI ( I.C., I.Renala)
• 1 g de albumina produce o expansiune volemica de 14-15 ml
• Solutiile de proteine plasmatice si de abumina se pot administra indiferent de grupul sanguin al
bolnavilor
• Trebuie administrate in cel mult 4 ore de la deschiderea flaconului din cauza potentialului risc de
contaminare bacteriana
• Pretul de cost ridicat si disponibilitatea redusa a coloizilor naturali a condus la prepararea coloizilor
artificiali

9
PRODUCERE, PROPRIETATI SI REACTII ADVERSE ALE COLOIZILOR ARTIFICIALI
COLOID PRODUCERE GR. MOLE. T ½ intravascul Reactie adversa Mecanism
MEDIE
Dextran Leuconostoc mesenteroi- 75.000 6 Usoara Alergie
des B512 pe placi de agar sau 2 severa Anticorpi
zaharoza 40.000 antidextrani
Gelatina Hidroiza din colagen 35.000 2-3 imediata Eliberare de
animal histamina
HAE Hidroliza acida si tratare 450.000 6 imediata Activarea
cu etilen oxid a soiei si a complement-
porumbului ului

DEXTRANII
• Sunt cei mai frecvent folositi coloizi artificiali
• Polizaharide produse prin fermentarea zaharozei de catre bacteria Leuconostoc mesenteroides apoi
hidrolizate si fractionate pana la diferite G moeculare
• Dextranii utilizati in scop clinic include dextran 70 (GM = 70.000) si dextran 40 (GM medie = 40.000) in
SF sau glucoza 5%
• Preparatele stabile la T camerei, nepirogene si netoxice

DEXTRANUL 70
• Utilizat in socul hipovolemic si in profilaxia TEP
• T ½ intravascular = 6 ore
• Exercita o presiune osmotica mai mare decat plasma
• Dupa administrarea lui pt repletia spatiului interstitial sunt necesare solutii electrolitice aditionale
• Utilizarea pt inlocuirea unor pierderi plasmatice sau sanguine importante trebuie limitata la 1 l din
cauza riscului de coagulopatie indus
• Datorita efectului antitrombotic poate fi infuzat perioperator in vederea profilaxiei trombozelor
venoase profunde si TEP
• Dextranii sunt constituiti din lanturi lungi de unitati de glucoza si si sunt eliminati prin metabolism
hepatic si excretie renala
• Moleculele de dextran 70 sunt rapid eliminate prin rinichi
• Volumele de dextran > 1 litru pot interfera cu hemostaza prin alterarea functiei plachetare , scaderea
nivelului fibrinogenului si a factorului VIII
• Sunt contraindicati in CID
• DEXTRANII cu molecula mare pot forma rulouri eritrocitare si pot interfera cu testele compatibiitatii
sanguine
• Reactiile alergice sunt o problema cunoscuta dar incidenta reactiior anafilactoide < 0,02%

DEXTRANUL 40 (RHEOMACRODEX)
• Produce initial o expansiune volemica mai importanta decat dextranu 70 datorita unei presiuni
coloidosmotice mai mari dar efectul global asupra voemiei este scurt
• T ½ intravascular = 2 ore
• Este contraindicat in socul hipovoemic deoarece poate produce obstructia tubilor renali in conditiile
unei hipoperfuzii renale preexistente - poate precipita I.R. acuta
• Proprietati ,, anti-sludging’’ (efect de dezagregare hematica si descrestere a adezivitatii plachetare) -
ameliorarea reologiei sanguine in tulburarile sanguine periferice pt. imbunatatirea fluxului sanguin dupa
operatii vasculare, neurochirurgicale si pancreatita acuta
• Pt prevenirea TVP - accident vascular cerebral

10
HAEMACCELUL
• Este o solutie 3,5% de molecule de gelatina (GM = 35.000) legate prin punti ureice , preparate prin
hidroliza colagenului animal
• Este ieftin si stabil cu un timp de conservare de 8 ani la 25 °C
• Este eliminat complet prin metaboism hepatic si excretie renala
• Eficienta sa ca plasma expander este mai redusa decat a dextranului 70 (T1/2 intravascular de 2-3 ore)
• Are o osmolalitate egala cu cea plasmatica ,volumul plasmatic fiind crescut in cantitate egala cu
volumul infuzat
• Avantajul lui major fata de alti substituenti plasmatici consta in tendinta mai redusa la complicatii
hemoragice
• Reactiile alergice au o frecventa ceva mai mare comparativ cu alti inlocuitori volemici (rashuri
cutanate - reactii anafilactice) datorate probabil efectului histaminoeliberator exercitat de gelatina
asupra mastocitelor
• Inafara de socul hipovolemic indicatie aparte - folosirea ca transportor pt insuina in cazul administrarii
i.v. a insulinei (se minimaizeaza aderenta insulinei pe peretii containerului de plastic sau sticla)
• Contine Ca in cantitate crescuta (12,5 mmol/l) administrarea de sange pe aceasi trusa poate produce
obstructia prin formare de trombi

HIDROXIETILAMIDONU (HAES)
• Solutie de 6% de amidon produs prin hidroliza porumbului si atasarea unitati hidroxietil la 60% din
moleculele de glucoza
• Eficienta terapeutica similara cu dextran 70
• Poate crea coaguopatie in cazul administrarii in volume crescute
• Probele sanguine ce contin un volum mare de 30% HAES sunt supuse erorilor de grupare sanguina si
compatibilitate directa
• Frecventa reactiilor alergice este redusa , mecanismul lor de producere fiind activarea complementului

NUTRITIA ARTIFICIALA
DEFINITIE
• Aportul calorico-azotat de provenienta exogena administrat pt. a acoperi necesarul unui bolnav care
nu poate sa se alimenteze, aport care cuprinde cel putin 2 din cele 3 principii alimentare de baza
(glucide, lipide si proteine) asociate electrolitilor, vitaminelor si oligoelementelor

MIJLOACE DE EVALUARE A STATUSULUI NUTRITIV

DATE CLINICE
• Anamneza incearca sa identifice
- Manifestari functionale (anorexie, tulburari de absorbtie intestinala sau de tranzit )
- Prezenta unor boli asociate care pot influenta statusul nutritiv (infectii cronice, boli endocrine
sau neoplazice, boli pulmonare, ciroza hepatica, insuficienta renala)
- Consumul de medicamente cu efect catabolic (steroizi, imunosupresive, chemoterapia)
- Existenta unor boli genetice cu semnificatie in statusul actual
• Examen clinic- prim obiectiv: masurarea greutatii corporale. Raportul dintre G ideala si cea actuala
poate da o imagine a gradului de denutritie

DENUTRITIE MINORA MEDIE SEVERA

GREUTATE 0,8-0,9 0,7-0,8 < 0,7
IDEALA/ACTUALA

• Dimensiunea pliului cutanat (skinfold thickness- SKT) este corelata cu adipozitatea subiectului cu o
precizie de 3-5%.
Masurat la nivelul tricepsului are o valoare medie la adult = 12,5 mm la B si 16,5 mm la F
11
• Circumferinta bratului (midarm circumference MAC) - masurata la nivelul mijlocului distantei acromion
- oleocran. Valoare medie = 29,3 cm la B si 28,5 cm la F
• Aria musculara a bratului (arm muscle area AMA)
AMA = MAC (cm) - 3,14 x SFT (cm)
valori normale: 25,3 cm la B si 23,2 cm la F

MARKERI BIOLOGICI
• Albumina plasmatica - consideram o denutritie moderata cand albuminemia 2,1-2,7% si severa cand <
2,1
• Transferina = proteina serica ce leaga 2 ioni de Fe trivalent formand un complex fier- siderofilina
valori normale: 200-400 mg%. Valoare = 100-150 mg% = denutritie moderata iar < 100 mg%
denutritie severa
• Thyroxin binding prealbumina (TBPA) are rol in legarea si transportul hormonilor tiroidieni fiind de
asemenea o proteina transportoare pt. retinol binding protein
• Retinol binding protein specifica pt. transportul vitaminei A SI este in stransa corelatie cu TBPA

TESTE CE EVALUEAZA PIERDERILE PROTEICE

• Indexul de creatinină (CHI: creatinine height index) măsoară indirect masa musculară scheletică,
creatinina fiind un produs terminal al metabolismului creatin- fosfatului din muschi si se produce cu o
rata constanta dependenta de masa musculara
• Bilanţul azotat se calculează prin diferenţa dintre aportul azotat şi pierderile azotate.
- Pierderile pe cale digestivă nu depăşesc 1-2 g/zi în absenţa unei boli gastrointestinale.
- Pierderile cutanate nu depăşesc 0,1-0,4 g/m2/zi.
- În absenţa unor pierderi anormale, zilnic se pierd 2 g azot.
- Azotul urinar total (TUN) se găseşte în uree, acid uric, amoniac, aminoacizi şi creatinină.
- 90% din azotul urinar se elimină prin uree (UUN), scăzând la 65-70% în traume severe şi sepsis.
• Aportul de azot se calculează în funcţie de aportul proteic. Se admite că 1g azot provine din 6,25 g
proteine, cu mici variaţii pentru diferiţi aminoacizi.

TIPURI DE DENUTRITIE
• Malnutritia hipoalbuminemica proteino-energetica :asociata formelor de stress si reactiilor de faza
acuta ae agresiunii
• Manutritia marasmica : asociata unei carente de aport alimentar adecvat

INDICATIILE NUTRITIEI ENTERALE

• bolnavi malnutriţi cu un aport alimentar oral inadecvat de 5 zile
• bolnavi cu o stare nutritivă satisfăcătoare dar cu un aport alimentar oral inadecvat de 7-10 zile
• bolnavi cu arsuri extinse (limitează sepsisul şi pierderile masive proteice)
• bolnavi cu rezecţii intestinale extinse (până la 90%) - favorizează regenerarea mucoasei intestinale
restante; bolnavi cu fistule enterocutanate cu debit redus (sub 500 ml/zi).
• Aceste indicaţii trebuie să ţină cont însă de prezenţa unei căi de alimentaţie accesibilă, de prezenţa
motilităţii intestinale şi de accesul la anumite formule nutritive specifice.

CONTRAINDICATIILE NUTRITIEI ENTERALE

• STARILE DE SOC MANIFEST CLINIC
• OBSTRUCTIE INTESTINALA COMPLETA
• ILEUSUL INTESTINULUI SUBTIRE
• ISCHEMIE INTESTINALA

12
CONTRAINDICATIILE RELATIVE ALE NUTRITIEI ENTERALE
• Voma si aspiratie mai ales atunci cand capatul distal al sondei de alimentatie nu trece dincolo de
ligamentul Treitz
• Fistule entero-enterale sau entero-cutanate cu debit crescut > 500 m/zi
• Obstructii intestinale partiale
• Diaree dificil de controlat care da dezechilibre hidroelectrolitice
• Pancreatite severe, HDS mai ales - varice esof.

CAI DE ADMINISTRARE
• Calea nasoenterica (nazogastrica, nazoduodenaa, nazojejunala)
utilizeaza o sonda introdusa prin nas pana la nivelul stomacului,
duodenului sau a primei portiuni a jejunului

• Gastrostomia = comunicare intre stomac si peretele abdominal

• Jejunostomia = comunicare intre portiunea superioara a
jejunului si peretele abdominal

ALIMENTATIA PARENTERALA
• TOTALA: cand urmareste sa asigure intregul necesar nutritiv
• ALIMENTATIE PARENTERALA ASISTATA: cand are numai un caracter de
completare a regimului energetic si plastic precalculat

INDICATIILE NUTRITIEI PARENTERALE

• Aport alimentar oral imposibil (malnutritie, disfunctii GI, stari postoperatorii, fistule GI, anomalii ale
tractului digestiv, anorexia nervoasa)
• Aport alimentar oral insuficient (obstructii GI, malabsorbtie, pierderi cronice prin diaree sau voma,
arsuri, stari hipercatabolice, sindrom de intestin subtire scurt) terapie adjuvanta (boli inflamatorii
intestinale, pancreatite, ulcere de decubit, I. hepatica, I. renala, boli maligne)
• Aport alimentar oral riscant (coma)

CALEA DE ADMINISTRARE
• Alimentatia parenterala se administreaza prin cateter intravenos instalat in sistemul cav superior
(venele subclavie, jugulara sau bazilica) pentru realizarea unei nutritii parenterale complete abordul
venos central este absolut necesar.
• Venele periferice pot fi incanulate cel mult 72 ore pe cand v. centrale o perioada mai lunga de timp
• Celulita, flebita

AVANTAJELE NUTRITIEI ENTERALE FATA DE PARENTERALA

13
• Exclude toate riscurile legate de cateterizatea intravenoasa
• Preparatele nutritive administrate nu necesita sterilizare
• Este mai ieftina
• Favorizeaza troficitatea mucoasei intestinale
• Reduce necesarul de insulina

AVANTAJELE NUTRITIEI PARENTERALE FATA DE CEA ENTERALA

• siguranţa că substanţele nutritive administrate ajung in celule
• scurtarea intervalului până la prima administrare
• flexibilitate mai mare a formulelor nutritive în funcţie de datele clinice (posibilitatea restrângerii
aportului de lichide sau de sare)
• existenţa unor formule prefabricate pentru suportul anumitor stări metabolice
• evitarea unor complicaţii de tipul diareei, aspiraţiei;
• posibilitatea administrării atunci când intestinul este nefuncţional.

DEZAVANTAJELE NUTRITIEI ENTERALE COMPARATIV CU PARENTERALA

• nivelul de absorbţie este incert
• riscul de aspiraţie pulmonară
• apariţia simptomelor gastrointestinale (mai ales în cazul formulelor bogate în lipide sau administrate
prea des)
• nu există formule specifice anumitor stări metabolice.

DEZAVANTAJELE NUTRITIEI PARENTERALE FATA DE CEA ENTERALA

• necesită reguli mai stricte de asepsie la preparare şi administrare
• necesită o instruire suplimentară a personalului şi un echipament mai complex
• risc mai mare de complicaţii septice
• cost mai ridicat
• risc mai mare de complicaţii metabolice
• risc de atrofie intestinală dacă mucoasa intestinală nu este altfel stimulată.

APRECIEREA NECESARULUI CALORIC

• Determinarea cheltuielilor energetice bazale (Basal Energy Expenditure: BEE) utilizează o formulă
predictivă: BEE = 25 x Greutatea
• Bolnavii critici, prezentând o stare hipercatabolică, necesită o corecţie a BEE cu un coeficient care
variază necesarul caloric.
• Determinarea cheltuielilor energetice restante (Resting Energy Expenditure: REE) se realizează prin
metoda calorimetriei indirecte care utilizează consumul de O2 (VO2), producţia de CO2 (VCO2) şi excreţia
de azot urinar.

APRECIEREA NECESARULUI DE PROTEINE , GLUCIDE SI LIPIDE

• Fiecare dintre cele 3 principii alimentare au o anumită valoare calorică rezultată prin arderea acestora.
Astfel:
- proteinele produc 4,1 kcal/g,
- glucidele 3,7 kcal/g
- lipidele 9,3 kcal/g.
• Prin metode de calorimetrie se poate determina coeficientul respirator (RQ) care este raportul dintre
producţia de CO2 şi consumul de O2 (RQ = VCO2/VO2). Glucoza are cel mai ridicat RQ = 1, lipidele, cel mai
scăzut RQ = 0,7, proteinele au RQ = 0,8, iar conversia glucidelor în lipide are un RQ = 8.

• Necesarul aportului proteic zilnic este de minimum 0,54 g/kgc/zi, optim fiind de 0,8 g/kgc/zi. În stările
catabolice caracteristice bolnavilor critici, aportul trebuie să fie de 1,2-1,6 g/kgc/zi. Acesta trebuie să
14
reprezinte 15% din totalul aportului caloric, în condiţii bazale, crescând în condiţii de stress sever până la
30%. De asemenea, este necesar de a se ţine cont şi de raportul calorico-azotat care trebuie să fie
menţinut intre 150-200 kcal/g azot.
• Necesarul aportului glucidic zilnic de bază este de 3-4 g/kgc/zi care trebuie să acopere 50-60 % din
întregul necesar caloric.
• Necesarul aportului lipidic zilnic de bază este de 1,2-2 g/kgc/zi care trebuie să acopere 25-30 % din
întregul necesar caloric.
• Vitaminele sunt substanţe organice fără valoare energetică proprie, pe care organismul nu le poate
sintetiza, cu excepţia vitaminei K. Ele se împart în 2 mari grupe:
• Vitaminele hidrosolubile: B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), B6 (piridoxina), B8 (biotina), B9
(folat), B12 (cobolamina) şi C.
• Vitaminele liposolubile: A (retinolul), E ( Alfa-tocoferol), K (K1 = philochinonă; K2 = metachinonă).
• Oligoelementele pot deveni, de asemenea deficitare la bolnavul critic printr-o nutriţie inadecvată.
Există 10 oligoelemnte esenţiale: Cuprul, Seleniul, Zincul, Cromul, Fierul, Manganul, Molibdenul,
Cobaltul, Fluorul şi Iodul.

PREPARATE NUTRITIVE UTILIZATE IN NUTRITIA ENTERALA

• Preparatele nutritive utilizate în nutriţia enterală sunt clasificate după mai multe criterii: după
densitatea calorică, după conţinutul proteic, după conţinutul lipidic sau după conţinutul în fibre, după
modalitatea de preparare.
• Dietele integrale sunt preparate din alimentele convenţionale, în bucătărie, asigurând o alimentaţie
completă, bogată in reziduuri, care conţine proteine cu valoare biologică ridicată, glucide simple şi
complexe, lipide cu lanţuri lungi şi fibre.
• Dietele formulate conţin principii nutritive echilibrate pentru vârste diferite şi diferite forme de
agresiune (Humana 0 pentru sugari, Humana H pentru adulţi). Se absorb fără digestie prealabilă
• Dietele speciale sunt preparate nutritive adaptate anumitor stări patologice critice.
• Dietele modulare sunt produse compuse dintr-unul sau mai multe principii nutritive care pot fi
combinate. Ele sunt utilizate în situaţii specifice, pentru a ameliora anumite diete preformate sau
alimentaţia per orală sau pentru a fi combinate cu alte module alimentare pentru a forma o dietă
completă.
• Preparatele pentru nutriţia enterală se pot administra prin gravitaţie sau cu nutripompe, în mod
continuu sau discontinuu. Bolnavul va fi poziţionat cu toracele şi capul ridicat la 35-45 pentru a diminua
riscul aspiraţiei.

PREPARATELE NUTRITIVE ADMINISTRATE PT. NUTRITIA PARENTERALA

• Administrarea glucidelor
- Glucoza este soluţia cea mai frecvent administrată, în diverse concentraţii, aducând un aport
caloric diferit
- Cantitatea maximă administrată pe cale parenterală este de 15 g glucoză/kgc/zi tamponată cu 1
unitate insulină la 4-5 g glucoză. La bolnavul diabetic tamponarea se va face cu 1 unitate insulină
la 1-2 g glucoză.
- Fructoza se poate administra în concentraţii de 5-10-20% în doză de maximum 6 g/kgc/zi. Este
parţial insulino-independentă, fiind utilă pentru diabetici. Prezintă riscul lactacidemiei.
- Xilitolul este de asemenea, insulinoindependent, având şi efecte anticetogene şi de cruţare
proteică. Se administrează în doză de maximum 1-3 g/kgc/zi.

ADMINISTRAREA PROTEINELOR

15
• Sunt soluţii levogire de aminoacizi care conţin atât aminoacizi esenţiali cât şi neesenţiali sau formule
modificate. Un criteriu important de definire a acestora este raportul E/T. Acesta reprezintă raportul
intre cantitatea de aminoacizi esenţiali E (în g) şi cantitatea de azot total N (în g). Un raport E/T sub 2
este considerat nesatisfăcător în alimentaţia obişnuită, putând fi însă acceptat un E/T sub 2 în inaniţia de
repaus. Un E/T peste 2,5 este necesar în inaniţia de stress.
• Soluţiile modificate de aminoacizi : formulele hepatamine utile în tratamentul encefalopatiei
hepatice, în stadiile terminale ale cirozei hepatice (conţin aminoacizi ramificaţi : leucină, izoleucină,
valină şi nu conţin sau conţin un nivel minim de aminoacizi aromatici: fenilalanină, triptofan, metiononă,
tirozină);
• formulele stress utile în stările postoperatorii, septice şi posttraumatic (conţin aminoacizi ramificaţi).
• formulele nephramine utile în tratmentul insuficienţei renale cu retenţie azotată severă (conţin un
aport minim de azot provenind numai din aminoacizi esenţiali).

ADMINISTRAREA LIPIDELOR
• Lipidele se administrează sub formă de emulsii sau suspensii de chilomicroni, bogate în acid linoleic(un
acid gras esenţial pe care organismul nu este în stare să-l sintetizeze), acid oleic, acid linolenic şi acid
palmitic.
• Formulele comerciale furnizează un aport caloric de 1-2 kcal/ml. Osmolaritatea acestor soluţii este
asemănătoare plasmei, putând fi administrate şi pe venă periferică.
• Doza uzuală este de 1-1,5 g/kgc/zi, rata de administrare pentru 500 ml soluţie 10% fiind de 50 ml/oră.

Model de formulare a unei alimentatii parenterale totale

1. Stabilirea necesarului caloric, proteic, glucidic şi lipidic la un adult de 70 kg:
• necasarul caloric: 30 kcal/kgc -30 x 70 = 2100 kcal/zi
• necesarul proteic: 1,4 g/kgc - 1,4 x 70 = 98 g
proteine/zi - 98 x 4,1= 401,8 kcal
• necesarul glucidic: 3,5 g/kgc - 3,5 x 70 = 245 g
glucide/zi - 245 x 3,7= 906,5 kcal
• necesarul lipidic: 1,2g/kgc  1,2 x 70 = 84 g lipide/zi - 84 x 9,3= 781,2 kcal
2. Stabilirea raportului dintre substantele nutritive administrate
• glucide: Glucoză 20% 1500 ml - 1200 kcal (57%)
• proteine: Aminoplasmal LS10 10% 500 ml - 400 kcal (19%)
• lipide : Intralipid 20% 250 ml - 500 kcal (24%)
Total: 2100 kcal

COMPLICATIILE NUTRITIEI ENTERALE

• Complicaţii mecanice: obstrucţia sondei de alimentaţie, refluxul gastroesofagian cu aspiraţia
conţinutului gastric în căile respiratorii şi apariţia pneumoniei de aspiraţie, malpoziţia sondei de
alimentaţie, iritaţii sau eroziuni ale mucoasei faringiene sau esofagiene.
• Complicaţii gastrointestinale: diareea.
• Complicaţii metabolice: intoleranţa la glucoză, dezechilibre ale sodiului, potasiului, fosforului,
zincului.

COMPLICATIILE NUTRITIEI PARENTERALE

• Complicaţii tehnice: leziunea pleurei sau a plămânului cu apariţia pneumotoracelui, puncţia arterei
subclavie perforarea peretelui posterior al venei subclavia şi inserţia cateterului în spaţiul pleural,
alpoziţia cateterului, leziuni ale plexului brahial (pareze de nerv median, radial sau ulnar), ale
mediastinului (hematom, uneori cu fenomene compresive pe vena cavă superioară) sau ale ductului
toracic, embolia, obstrucţia cateterului, tromboza venoasă.
• Complicaţii septice: infecţia de cateter
COMPLICATIILE NUTRITIEI PARENTERALE
16
• Complicaţii metabolice:
- Complicaţii ale metabolismului glucidic(hiperglicemia, hipoglicemia, acidoza respiratorie cu
hipercapnie),
- ale metabolismului proteic (acidoza metabolică hipercloremică, dezechilibre ale aminoacizilor
plasmatici, hiperamonemia, azotemia prerenală)
- ale metabolismului lipidic (hiperlipidemia, hiperamilazemia şi hipoxia prin blocarea lipoidică
alveolo-capilară,
- ale metabolismului electroliţilor (hipofosfatemia, hipercalcemia/hipocalcemia,
hiperpotasemia /hipopotasemia şi hipermagnezemia/hipomagnezemia),
- alterarea probelor funcţiei, deficitul de acizi graşi esenţiali.
• Complicaţii legate de tubul digestiv: atrofia intestinală, colecistita necalculoasă.

17