Colegiul de Medicină Ungheni

Subiectul: Importanta
observatiei
în medicina generalã
Observatia reprezintã, dupã cum arãta Claude
Bernard, una din etapele cele mai importante ale
cercetãrii stiintifice. De obicei, cercetãtorul face
mai întâi o observatie, adicã observã ceva. Apoi
emite o ipotezã si apoi, dacã poate, îsi verificã
ipoteza printr-un experiment. Si nu trebuie uitat
cã, datoritã variabilitãtii si complexitãtii
fenomenelor, practica medicalã este, de fapt, o
cercetare stiintificã aplicativã. Adicã pacientii se
deosebesc foarte mult între ei si ceea ce este
valabil la un pacient nu este neapãrat valabil si la
alt pacient. De aceea, dupã cum am arãtat în
repetate rânduri, desi prin descoperirea legilor
general valabile stiinta este a generalului,
medicina este o stiintã a individualului. De aceea,
medicul practician trebuie sã efectueze o
observatie foarte atentã a pacientului,sã descopere
particularitãtile sale, sã emitã o ipotezã de
diagnostic pe care sã o verifice, desigur, nu prin
experiment, ci prin investigatii clinice si
paraclinice corespunzãtoare.
Observatia face parte din comportamentul orientat
al fiintei umane, care solicitat de foarte multe
informatii din toate pãrtile, îsi îndreaptã atentia
spre anumite surse de informatii care îi atrage în
mod deosebit atentia. Observatia este, în acelasi
timp, un mijloc de apãrare, dar si mijloc de
recunoastere a valorii sursei respective. De aceea,
medicul acordã o atentie deosebitã pacientului si
mai ales particularitãtilor sale, care reprezintã o
inepuizabilã sursã de informatii pentru diagnostic
si tratament.
Observatia reprezintã forma cea mai elementarã a
cunoasterii, deoarece ea este foma cea mai simplã
si mai directã a contactului cu lumea
înconjurãtoare. De aceea, la baza simtului clinic,
despre care se vorbeste atât de mult în medicinã,
se aflã, de fapt, observatia atentã a bolnavului.
Observatia presupune un observator, care în cazul
nostru este medicul, un obiect,sau mai bine zis, un
subiect de observat, care in cazul nostru este
reprezentat de bolnav, o clasã de fenomene, care
în cazul nostru este reprezentatã de patologia
umanã si, în sfârsit, niste cunostinte anterioare
privind fenomenele respective, care în cazul
nostru sunt reprezentate de cunostintele medicului
privind patologia umanã. Pentru cã medicul
observã,dupã cum arãta I.Hatieganu, ceea ce stie.
De aceea, el trebuie sã fie pregãtit, sã stie cam ce
ar putea sã vadã, si ce semnificatie au lucrurile pe
care le vede la bolnav. Aceste cunostinte sunt si
ele la rândul lor, rezultatul spiritului de observatie
pe care l-au manifestat medicii de-a lungul
timpului. Cu ajutorul spiritului de observatie, ei au
sesizat de multe ori, cu o acuitate si o finete
impresionante, existenta unor simptome si aparitia
lor în anumite boli. Asa spre exemplu, Hipocrate a
descris paraplegia din compresiile medulare,
complicatiile testiculare din parotidita epidemicã,
caracterul ciclic al febrei din malarie si faciesul
caracteristic din peritonitã, care îi poartã numele.
Observatia clinicã a fost completatã apoi cu
observatia anatomo-clinicã, constatându-se cã
simptomele bolnavului sunt produse de anumite
leziuni organice.A venit apoi etapa investigatiilor
clinice, a biochimiei si a imunologiei cu ajutorul
cãrora s-a constatat cã leziunile organice sunt
produse si ele de niste modificãri moleculare.
Toate acestea nu au redus, însã, cu nimic din
valoarea observatiei clinice. Dimpotrivã, bazatã pe
niste cunostinte din ce în ce mai profunde,
observatia clinicã a devenit azi mai utilã si mai
eficace. De aceea, chiar dacã investigatiile
paraclinice au luat o amploare deosebitã, clinica a
rãmas în continuare, dupã cum aratã I. Hatieganu,
o stiintã bazatã pe investigatie si interpretare. Cu
toatãdezvoltarea impetuoasã a investigatiilor
paraclinice, care pot aduce informatii extrem de
pretioase, diagnosticul a continuat sã rãmânã si
astãzi o operatie bazatã pe o observatie foarte
atentã si abia apoi pe utilizarea celorlalte mijloace
de investiigare a bolnavului. SI acest lucru este
foarte important pentru medicul generalist, care de
obicei nu nici nu dispune de alte posibilitãti de
investigatie. De aceea, pentru generalist observatia
si comunicarea cu pacientul joacã rolul cel mai
important.
Primele informatii privind tipul constitutional,
atitudinea, fizionomia, pielea, ochii, si
comportamentul bolnavului sunt obtinute prin
intermediul obserzatiei, observatia fiind cea mai
simplã, cea mai usoarã si cea mai la îndemânã
metodã de culegere a informatiilor de la bolnav.
Asa spre exemplu, cu ajutorul observatiei,
medicul poate depista tipul de comportament al
bolnavului, asa cum ar fi tipul lui H. H. Roserman
estemai predispus la infarct, acesta fiind un tip
care vorbeste repede, este încordat, tensionat, cu
miscãri rapide ale globilor oculari, cu clipit rapid,
de peste 40 de ori pe minut, râs spastic, strident,
voce rãsunãtoare, iritat, nelinistit etc.
Observarea modului de comportament este foarte
importantã.Eltrebuie sã observe nu numai modul
în care pacientul se comportã în timpul
consultatiei,ci si cum se comportã în familie, cu
colegii,cu prietenii etc. Pentru cã se stie cã modul
de comportament poate avea influiente asupra
organismului,ceea ce a fãcut posibilã dezvoltarea
medicinii comportamentale.
În unele cazuri medicul poate observa foarte usor
cãbolnavul prezintã o culoare ictericã, care sã-i
sugereze o afectiune hepato-biliarã, sau o culoare
bronzatã care sã-i sugereze o boalã Addison,sau o
cianozã, care sã-i sugereze o afectiune cardiacã,
sau o casexie, care sã-i sugereze o boalã malignã,
cum ar fi cancerul, spre exemplu, sau o exoftalmie
care sã-i sugereze o boalã Basedow, sau o eruptie
facialã eritematoasã atroficã sau scuamoasã, sub
forma de fluture, care sã-i sugereze un lupus
eritematos diseminat, sau o piele întinsã, durã, cu
riduri perpendiculare pe buze, care sã-i sugereze o
sclerodermie. În aceste cazuri, observatia clinicã
permite medicului avizat sã presupunã
diagnosticul unor boli chiar si fãrã ajutorul
anamnezei si fãrã vreun examen clinic sau de
laborator, doar pe baza aspectului exterior al
bolnavului. În alte cazuri este necesarã, însã, o
observatie mult mai atentã si mai îndelungatã a
bolnavului pentru a intra în posesia unor
informatii si pentru a putea face un diagnostic
diferential. Asa spre exemplu, dacã bolnavul
acuzã o stare de astenie fizicã si psihicã, o
senzatie de lipsã de energie, de indispozitie, o
stare de discomfort, de insatisfactie, de tristete,
întovãrãsite de manifestãri somatice, cardiace,
digestive, respirarorii, sau genitale, medicul
trebuie sã-l supunã unei observatii mult mai atente
pentru a putea stabili diagnosticul de neurastenie
si a elimina numeroase boli somatice, cum ar fi
hepatita cronicã, pielonefrita cronicã, anemia,
reticuloze, colagenoze, hipotensiunea arterialã,
insuficienta suprarenalã, insuficienta tiroidianã,
hiperaldosteronismul, cancerul, miastenia si
distrofiile musculare, în care ar putea apare
astenia, starea de indispozitie generalã si celelalte
simptome ale neurasteniei.
Aceeasi observatie atentã este necesarã si în cazul
unui bolnav care acuzã o durere precordialã,
deoarece, pe lângã durerea pe care o acuzã,
bolnavul mai poate prezenta paloare, transpiratii
reci, agitatie neuropsihicã, sau, dimpotrivã, o stare
de imobilizare, un facies de groazã, asa cum se
întâmplã în infarctul miocardic, care pune în
pericol iminent viata bolnavului.
Observatia atentã a bolnavului poate confirma
autenticitatea simptomelor acuzate de bolnav.De
multe ori intensitatea unei colici poate fi cititã pe
fata bolnavului. Dar nu numai durerea, ci si
astenia si ameteala pot fi observate într-o oarecare
mãsurã pe fata obositã si apaticã sau palidã si
anxioasã. Pentru un medic avizat, în nevroza
astenicã, desi bolnavul suferã cu adevãrat, apare
totusi o discordantã între acuzele verbale,extrem
de dramatice si expresia lor somaticã care nu este
atât de autenticã ca la bolnavul care suferã efectiv
de anginã pectoralã, de ulcer duodenal sau de astm
bronsic.
De aceea observatia care începe încã de la primul
contact cu bolnavul, trebuie sã continue în tot
cursul investigatiilor si chiar dupã stabilirea
diagnosticului în timpul tratamentului pânã la
completa însãnãtosire a bolnavului. Bolnavul
trebuie supus observatiei încã înainte de a acuza
un simptom. Apoi, el trebuie observat în
continuare din momentul în care începe sã acuze
anumite simptome subiective. Medicul trebuie sã
observe modul în care le expune, atitudinea,
faciesul, culoarea pielii,mimica, gradul de
suferintã pe care îl inspirã, tonul cu care vorbeste,
modul în care poate sã-si expunã suferintele,
miscãrile de care sunt întovãrãsite, dacã acuzã o
durere mai precis sau mai vag localizatã s.a. încã
din aceastã fazã, numai prin simpla observatie a
bolnavului, medicul îsi poate face o idee, dacã nu
despre diagnostic, cel putin despre gravitatea
cazului. Pentru cã un bolnav în stare de soc,spre
exemplu, a cãrui viatã este în pericol,va avea o
fatã mai palidã, va fi adinamic, va avea o voce
mai scãzutã si îsi va expune mai greu suferintele
decât un bolnav cu o stare generalã mai bunã, care
nu este în soc.
Observatia continuã apoi si în timpul examenului
fizic al bolnavului. Cu aceastã ocazie, medicul
poate observa conformatia toracelui, respiratia
bolnavului, conformatia abdomenului, eventualele
eruptii cutanate, “stelute” vasculare, tumori
subcutanate sau circulatia venoasã colateralã.
De asemenea, el poate observa mimica bolnavului
la palparea zonelor dureroase sau reactia lui la
mobilizarea diferitelor portiuni ale organismului.
Observatia nu trebuie sã se termine nici dupã
stabilirea diagnosticului. Pentru cã, în functie de
aparitia sau disparitia unor simptome, diagnosticul
poate fi modificat sau completat. Asa spre
exemplu, la un bolnav cu diagnostic de ulcer
duodenal poate apare o melenã sau o hematemezã
care sã necesite modificarea tratamentului,
impunând interventia chirurgicalã. Apoi trebuie
observat rãspunsul bolnavului la tratament s.a.
Atunci când nu poate stabili un diagnostic în timp
util, sau nu poate prevedea evolutia fenomenelor,
medicul îsi prelungeste observatia, tinând
bolnavul sub ochiul sãu scrutãtor o noapte, o zi
sau chiar mai multe zile.Asa spre exemplu, un
abdomen acut, a cãrui etiologie nu a putut fi încã
elucidatã, va fi tinut sub observatie permanentã
pentru a vedea modul în care evolueazã tabloul
clinic. De asemenea, un traumatism cranian, a
cãrui evolutie nu poate fi precizatã, va fi tinut sub
observatie pentru a vedea dacã nu apare un
hematom cerebral si asa mai departe.
Medicul generalist are dezavantajul cã nu poate
urmãri în permanentã bolnavul, asa cum se
întãmplã în spital. Dar el are avantajul cã poate
urmãri bolnavul o perioadã mai lungã de timp. El
are posibilitatea sã observe evolutia îndelungatã a
unor simptome sau a unor boli cronice.
De aceea, observatia are un rol deosebit în
medicina generalã.Pentru cã, dupã cum remarca
Laennec, în medicinã nu poti sã ajungi la un
rezultat decât prin observatii numeroase si
îndelungate. Practica medicalã este fondatã de fapt
pe observatia bolnavului, iar medicul trebuie sã
fie, dupã cum remarcã Cl.Bernard, mai întâi un
bun observator. Pentru cã,prin intermediul
vãzului, care este cel mai implicat în procesul
observatiei, medicul primeste, de fapt, cea mai
mare cantitate de informatii apreciatã la 3
milioane biti pe secundã. Prin intermediul vãzului
el poate intra în posesia uunor semne iconice care
ar fi imposibil de descris si de receptionat prin alte
mijloace, iar prin intermediul auzului, poate intra
în posesia unor semne indiceale, asa cum ar fi o
voce mai scãzutã, o tuse sau un geamãt, care pot
sã sugereze gravitatea situatiei. Plecând de la
observatiile clinice pe care le face medicul poate
ajunge la interpretãri mult mai profunde. Atunci
când observã degetele unui bolnav de poliartritã
reumatoidã, el poate ajunge la concluzia cã
inflamatia articulatiilor este produsã de anticorpii
anti IgG, care formeazã complexe imune care
infiltreazã sinoviala, care determinã eliberarea de
prostaglandinã, leucotriene si enzime lizozomale
întretinând astfel informatia.Adicã degetele
fuziforme, sau în gât de lebãdã îi evocãmedicului
modificãrile moleculare care au determinat
aparitia acestor modificãri.Acelasi lucru se
întãmplã atunci când observã o crizã de astm, o
ascitã, sau o hemiplegie, care îi evocã modificãrile
organice si moleculare care le-au produs.
Dar medicul generalist nu trebuie sã observe
numai bolnavul. Spre deosebire de ceilalti
specialisti el poate observa si familia, starea de
sãnãtate a celorlalti membri din familie, nivel
economic, starea de igienã, atmosfera afectivã din
familie si eventualele conflicte. De asemenea, el
poate observa mediul de muncã si colectivitatea în
care locuieste bolnavul, cu toate problemele lor.
De aceea, medicul generalist trebuie sã punã în joc
toate resursele sale, toate simturile si toate
calitãtile sale, pentru a efectua o observatie cât
mai atentã si mai profundã a bolnavului si a
mediului sãu de viatã si de muncã. Pentru cã
existã pericolul ca el sã efectueze o observatie
prea sumarã si sã se bazeze mai ales pe rezultatele
de laborator, care, desi pot aduce informatii
extrem de valoroase, nu o pot lua niciodatã
înaintea metodelor clinice si în primul rând
înaintea observatiei, simple si directe, a
bolnavului si a mediului sãu de viatã si de
muncã.De aceea medicul generalist trebuie sã
învete sã fie un fin observator al bolnavului.