DECLARAȚIE

Subsemnata(ul), _Bucea Marius Constantin_, domiciliat(ă) în localitatea _Bistra_, judeţ / sector _Alba_, Str.
_Rude_, Nr. _16_, Bloc __, Sc. __, Ap. __, Cod poştal __, identificat(ă) prin BI/CI seria _AX_, nr. _639616_,
emis(ă) la data de _04.06.2016_, de către _SPCLEP CAMPENI_, valabil(ă) până la data de 06.06.2026, CNP
_1850606015561_, având funcția de __, în cadrul societății _SC STEFAN CONS BEST 2018 SRL_ cu sediul în
_Com. Bistra Sat . Bistra_ str. _Rude_, nr. _16_, înregistrată la Registrul Comerţului sub nr. _J1/315/2018_, CUI
_RO39132465_ pe proprie răspundere, cunoscând prevederile legislaţiei penale în vigoare privind falsul în
declaraţii, formulez prezenta declarație:

Declar pe propria răspundere că am luat la cunoștintă „Termenii și Condițiile privind furnizarea de servicii de
certificare” și ”Codul de Practici şi Proceduri CERTSIGN” care se găsesc la http://www.certsign.ro/repository.

Declar că adresa mea de e-mail și numărul de telefon pe care le folosesc pentru emiterea certificatului și aplicarea
semnăturii electronice sunt: e-mail: buceamarius@yahoo.com, telefon: 0744865099.

Declar că am luat cunoștință că CERTSIGN S.A. este operator de date cu caracter personal și că toate informațiile
care stau la baza prezentei declarații mi-au fost comunicate de către CERTSIGN S.A. într-un limbaj clar și
accesibil.

Declar că am fost informat că CERTSIGN îmi va prelucra datele cu caracter personal în scopul emiterii certificatului
digital calificat și prestării serviciilor aferente și că am fost informat de drepturile de care beneficiez în conformitate
cu Regulamentul nr. 679/2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu
caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date prin documentul „Termeni și Condiții privind furnizarea
de servicii de certificare” sau prin nota de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal transmisă de
CERTSIGN S.A.

Declar că sunt de acord ca CERTSIGN să păstreze o copie a actului meu de identitate în vederea procesării
informațiilor necesare emiterii certificatului digital calificat.

Declar că am luat cunoștință de drepturile și obligațiile care îmi revin ca urmare a eliberării unui certificat digital
calificat pe numele meu.

Data Nume și prenume

_____________________ Bucea Marius Constantin_

Semnătura

_________________

Pagina 1 din 1