Hepatitele acute virale – noțiuni de fiziopatologie

Termenul de hepatită arată prezența inflamației la nivel hepatic. Inflamația la nivel hepatic
poate avea diverse cauze:
 infecții virale
 consumul de alcool
 mecanisme autoimune (hepatita autoimună)
 boli metabolice (de ex. boala Wilson)
 administrarea de medicamente sau alte toxice hepatice (de ex. paracetamol).

Inflamațiile la nivel hepatic pot fi:

• Acute – procesul inflamator este caracterizat prin distrugere hepatocitară importantă,
durează mai puțin de 6 luni
• Cronice - atunci când procesul inflamator durează mai mult de 6 luni, liza hepatocitară este
mai redusă, dar persistentă.
Hepatita acută virală este o boală inflamatorie difuză a ficatului, provocată de virusuri
hepatotrope specifice. În România mai mult de jumătate din cazurile de hepatită acută sunt
determinate de infecții cu virusurile hepatotrope:
• virusul hepatitei A - determina doar infecții acute
• virusul hepatitei B – infecții acute și cronice
• virusul hepatitic C – infecții acute și cronice
• virusul hepatitei D - necesită neapărat prezența virusului B, determină infecții acute sau
cronice
• virusul hepatitei E - determina doar infecții acute.
Sub denumirea de hepatită acută virală sunt grupate mai multe boli frecvente, cu răspândire
mondială care prezintă caracteristici clinice, biochimice şi morfologice similare, dar care sunt
provocate de virusuri diferite. Hepatita acută virală poate fi determinată de cel puţin 5 virusuri
specifice, bine cunoscute şi caracterizate (A, B, C, D şi E). Infecţiile hepatitice cauzate de alte
virusuri (ex. virusul Epstein-Barr, citomegalovirus) care determină afectarea primară a altor
organe sunt considerate entităţi separate şi nu sunt incluse în general în denumirea de hepatită
acută virală.

• Virusul hepatitei A (VHA) este virus de dimensiuni mici, lipsit de înveliş, ce face parte
din familia Picornaviridae, genul Hepatovirus, alcătuit dintr-un genom ARN monocatenar.
Antigenele virale determină apariția după infecția acută în organism a anticorpilor
neutralizanți, protectori. Virusul hepatitei A este cea mai frecventă cauză de hepatită acută
virală şi este de obicei întâlnită la copii şi adulţi tineri. În unele ţări mai mult de trei sferturi
dintre adulţi au fost expuşi VHA. Calea de transmitere este predominat digestivă, prin apă
şi alimente contaminate. Incubația este în medie de 3 săptămâni. Formele asimptomatice
1
 reprezintă peste 80% din cazurile înregistrate la copii; o data cu vârsta prevalența acestora
scade.  Cu excepţia rarelor cazuri fulminante care sunt extreme de rare, hepatita virală A se
vindecă fără excepţie și nu determină portaj sau infecții cronice. Diagnosticul se bazează pe
identificarea în sânge a anticorpilor specifici anti-VHA de tip IgM.
• Virusul hepatitei B (VHB) este cel mai complex dintre virusurile hepatice. Virusul
prezintă o nucleocapsidă care conţine ADN circular, parţial dublu-catenar și o anvelopă.
Reprezintă a doua cauză ca frecvenţă de hepatită acută virală. Virusul se transmite prin
sânge contaminat parenteral (înțepături, tatuaje, transfuzii, etc), vertical (de la mamă la făt)
sau pe cale sexuală. Perioada de incubație este în medie 70 zile (40-160 zile). VHB produce
un spectru larg de afecţiuni hepatice, de la starea subclinică de purtător, la hepatită acută
severă sau fulminantă (~1% din cazuri). Diagnosticul se bazează pe identificarea în sânge a
antigenului Hbs (AgHbs), care este o proteină de pe suprafața virusului.
• Virusul hepatitei D (VHD) - este un virus defectiv care necesită antigenul de suprafaţă al
virusului hepatitei B (AgHBs) pentru replicare completă şi transmitere. Infecția cu VHD
apare numai la persoanele AgHBs pozitive, fie ca o co-infecţie acută, fie ca o suprainfecţie
la cele care prezintă deja hepatita cronică B. Datorită legăturii strânse cu VHB, VHD are
căi de transmitere similare, în principal parenterală. Ca urmare a implementării programelor
de vaccinare împotriva hepatitei B incidenţa infecţiei VHD a scăzut semnificativ, însă
continuă să reprezinte o problemă gravă de sănătate. Co-infecţia determină apariţia unei
hepatite acute, după o perioadă de incubaţie ce variază între 3 şi 7 săptămâni. Suprainfecția
se caracterizează prin forme severe de hepatită acută, care pot progresa spre infecţie
cronică. 
• Virusul hepatitei C (VHC) - este un virus ARN. Acest virus este răspunzător pentru
aproximativ 20% din hepatitele acute. Transmiterea se face prin contactul cu sânge sau
produse de sânge infectat: transfuzii, folosirea acelor contaminate, tatuarea corpului, etc. Se
poate transmite și de la mamă la făt și pe cale sexuală. Majoritatea cazurilor de hepatită
acută C sunt asimptomatice. Hepatita fulminantă este foarte rară. Diagnosticul de hepatită
virală C se bazează pe prezenţa anticorpilor serici (anti-VHC). Detectarea anticorpilor nu
permite diferenţierea infecţiei acute/cronice, de o infecţie în antecedente. Pentru
diagnosticul de certitudine al infecției active se determină încărcătura virală (numărul de
copii virale ARN din sânge).
• Virusul hepatitei E (VHE) – este un virus ARN, cu transmitere digestivă. Cazurile severe
apar la adulţii tineri sau de vârstă mijlocie (3%), dar mortalitatea este scăzută, cu excepţia
femeilor gravide infectate în ultimul trimestru de sarcină (mortalitate aproximativ 20%).
Diagnosticul se bazează pe apariţia anticorpilor anti-VHE de tip IgM în ser.
Tabloul clinic în hepatitele virale
Manifestările clinice sunt similare în toate formele de hepatită acută virală, indiferent de
tipul de virus implicat. Cele mai multe cazuri evoluează fără simptome, iar pacientul fie se
vindecă prin intermediul răspunsului imunitar eficient, fie se instalează un proces inflamator
cronic, dacă răspunsul imunitar este insuficient.
Atunci când apar, simptomele sunt prezente după o perioadă variabilă de incubație (care
poate varia de la câteva săptămâni la câteva luni). În prima fază (care se numește prodromală)
manifestările clinice sunt variabile:

2
- greață
- inapetență
- dureri abdominale
- vărsături
- diaree
- febră
- mialgii.
După faza prodromală urmează faza icterică - colorația galbenă a tegumentelor și
mucoaselor din cauza creșterii concentrației serice a bilirubinei. Scaunele se decolorează și
urina devine închisă la culoare. Durata fazei icterice este variabilă, în general de câteva
săptămâni.

Dacă evoluția este favorabilă pacientul intră ulterior în faza de convalescență.

Modificări fiziopatologice determinate prin teste de laborator

Virusurile hepatitice pot determina inflamație la nivel hepatic, caracterizată prin distrugerea
hepatocitelor. Această distrugere se poate produce prin efectul citopatic direct al virusurilor sau
este consecința răspunsului sistemului imunitar, care distruge celulele infectate.
În hepatita acută procesul inflamator este marcat, cu afectare unui număr mare de
hepatocite și acumularea în ficat de celule imunitare mononucleare, în special limfocite, care
încearcă să limiteze replicarea virală.
În hepatita acută virală apar în principal următoarele sindroame:
 Sindromul de citoliză hepatică - Transaminazele sunt enzime care intervin în
metabolismul proteic și sunt considerate indicatori fideli ai distrucției hepatocitare.
Alaninaminotransferaza (ALT, GPT) este prezentă numai în citoplasma hepatocitelor în
timp ce aspartataminotransferaza (AST, GOT) se găseşte în mitocondriile şi citoplasma
celulelor hepatice dar și altor țesuturi (miocard, mușchi scheletici, etc.). Aceste enzime pot
fi eliberate în ser din celulele lezate prin creşterea permeabilităţii membranare și prin
necroza celulară. Transaminazele sunt crescute de peste 10 ori valoarea normală în hepatita
acută. În hepatitele cronice transaminazele sunt moderat crescute.
 Sindromul icteric – apare deoarece funcția hepatică de preluare și conjugare a bilirubinei
neconjugate (indirecte) și de excreție a celei conjugate (directe) este alterată. În hepatita
acută icterul este predominant cu bilirubină directă pentru că este afectată predominant
funcția de excreție a hepatocitelor. Modificările de culoare ale urinei apar din cauza
creșterii concentrației serice de bilirubină directă, care trece proporțional și în urină.
Scaunele se decolorează deoarece nu mai ajunge suficientă bilirubină în tubul digestiv și se
formează mai puțină stercobilină.

3
 Hepatita fulminantă reprezintă o formă severă de evoluție spre spre deces, care
survine prin encefalopatie hepatică sau prin hemoragie asociată tulburărilor de coagulare.
Pentru a urmări riscul de evoluție spre o formă fulminantă în practica medicală este esențială
evaluarea funcției de sinteză hepatică.

Există proteine produse de ficat, care se dozează pentru a aprecia funcția de sinteză a acestuia:
• albumina
• fibrinogenul
• unii factori ai coagulării.
Albumina
• Scăderea concentrației de albumină se face lent în cazul hepatitelor, pentru că albumina
are un timp de înjumătățire de aproximativ 21 zile.
• În cele mai multe cazuri valoarea albuminemiei nu este modificată în hepatitele acute.
Fibrinogenul
• Este factorul I al coagulării, se transformă în fibrină la sfârșitul activării cascadei
coagulării
• Are un timp de înjumătățire de 4 zile.
• Scade în bolile hepatice cu afectarea funcției de sinteză, fiind un indicator prognostic în
formele fulminante de hepatită acută.
Deficitul factorilor de coagulare
• se poate investiga cu ajutorul timpilor de coagulare: timpul de protrombină (Quick) sau
timpul parțial de tromboplastină.
• Timpul Quick investighează deficienţele factorilor de coagulare implicaţi în calea
extrinsecă şi comună (VII, V, X, II, I).
• O valoare a timpului Quick de peste 2 ori valoarea normală arată o formă severă de
hepatită acută, ce poate evolua spre deces.
• Factorul de coagulare VII are cel mai scurt timp de înjumătățire (3-6 ore), ceea ce
înseamnă că monitorizarea timpului Quick are o mare importanță medicală, deoarece
putem monitoriza fidel funcția de sinteză hepatică.