D.S.P.

PRAHOVA SECTIA__________________
Nr.__________/___________

TARIF ASF TARIF TARIF TARIF ALTE PRESTATII

CERTIFICAREA ASISTENTA DE URGENTA MEDICALE
CONFORMITATII SPECIALITATE

COMP. AVIZE / AUTORIZARI

CERERE
Subsemnatul (a) ___________________________________________________
cu domiciliul in localitatea __________________________ , jud. ___________________
str. ________________________ , nr. ____ , bl.____ , sc.____ , et. ___, ap. ____ ,
posesor al C.I. seria ___ , nr. ________ eliberat de ___________ la data de __________ in
calitate de ___________________________ al __________________________________
cu sediul in localitatea ___________________________ , jud. ______________________
str. ____________________________ , nr. ____ , bl.____ , sc.____ , ap. ____ ,
telefon ________________ , fax________________ , inmatriculata la registrul comertului
sub nr. ________________ avand codul fiscal nr. _____________ din __________ , solicit

□ Autorizatie Sanitara de Functionare cu declaratie pe propria raspundere

□ Autorizatie Sanitara de Functionare cu referat de evaluare
□ Certificarea conformitatii
□ Asistenta de specialitate de sanatate publica
pentru obiectivul __________________________________________________________
situat la adresa din localitatea __________________________ str. ________________ ,
nr. ____ , bl.____ , sc. ______ , ap. ____, avand ca obiect de activitate (cod CAEN) :
________________________________________________________________________ ,
cu structura functionala :
 spatii ___________________________________________________
 nr.angajati : ______________________________________________