Creşterea controlului, coordonării şi echilibrului

Refacerea controlului, coordonării şi echilibrului corpului rămăne un obiectiv cu

atât mai necesar, cu cât perioada de imobilizare a fost mai lungă sau afectarea controlului
motor mai severă.
Controlul muscular este definit ca fiind abilitatea de activitate voluntară a unei
unităţi motorii sau a unui număr mic de unităţi motorii, a unui singur muşchi fără
activarea altor muşchi. Antrenarea controlului se referă la antrenarea agonistului sub
directa conştienţă a pacientului. Controlul implică participarea conştienţei, a unei atenţii
continue şi a unui ghid intenţional de activitate.
Contracţia puternică a unui singur muşchi, izolat, poate avea loc numai după o
engramă de coordonare, engramă care a fost dezvoltată astfel încât să cauzeze inhibiţia
celorlalţi muşchi.
Controlul (neuro)muscular implică învăţarea pacientului să-şi controleze fiecare
muşchi individual şi să conştientizeze mişcările rezultate.
Problema controlului muşchilor individuali ia o mare importanţă în primele etape
ale recuperării în patologia neuromotorie. Pe măsură ce se avansează în vârstă (dar şi în
patologii ca poliomelită ori neuropatia diabetică) numărul de fibre musculare inervate de
acelaşi neuron (aparţinând deci aceleaşi UM) creşte, deci raportul de inervaţie se face tot
mai mic. Acest proces are la bază degenerarea treptată a motoneuronilor, cei rămaşi
dezvoltând mai multe ramuri (înmugurind) pentru a prelua fibrele rămase fără inervaţie.
Desigur că un muşchi care va avea rapoarte de inervare mari (apropiate de 1/1 - ca şi la
fibrele albe) va avea o activitate mai diferenţiată, mai fină.
În şedinţa de creştere a controlului neuromuscular, pacientul trebuie să înţeleagă
perfect ce i se spune (cere), trebuie să fie relaxat, să coopereze perfect, să nu-i distragă
nimic atenţia.
"Tehnicile de facilitare " proprioceptive în cazul în care tulburările de neuron
motor central răspund la exerciţiile de facilitare prin care creăm supraimpulsuride la o
cale interneuronală la alta pentru a scădea rezistenţa sinaptică şi a atrage pragul de
stimulare. În acest fel, realizăm controlul muscular pe fondul unei dificultăţi de activare
voliţională.
Utilizarea biofeedbackului electromiografic poate fi o metodă terapeutică
valoroasă pentru ameliorarea controlului neuromuscular. Această tehnică inserează actul
de voinţă al unei persoane în spaţiul unei bucle feedback deschise, de aici derivând
denumirea artificială biofeedback. Semnalele mioelectrice culese de la muşchi sunt
prelucrate digital şi transformate în semnale acustice şi/sau vizuale care sunt uşor de
perceput şi interpretat.
Antrenarea controlului muscular nu trebuie în nici un caz să producă durere şi nici
oboseală. La primul semn de neatenţie, antrenamentul este oprit şi reluat în condiţii
optime. În general, se execută 3-5 contracţii într-o şedinţă pentru fiecare muşchi,
repetându-se în timpul zilei.
Coordonarea este procesul ce rezultă din activarea pattern-urilor de contracţie a
multor unităţi motorii, de la nivelul mai multor muşchi - de forţă, acţiune şi secvenţă
(succesiune) apropiată - dar şi prin inhibiţia simultană a celorlalţi muşchi, producându-
se o activitate voluntară.
Câteva pattern-uri (scheme de mişcare) de activitate multimusculară sînt
automatizate, astfel încât muşchii nu pot acţiona individualizat, şi chiar neexistând
control voluntar, activitatea este performată. Dezvoltarea pattern-urilor automate
multimusculare este dependentă de dezvoltarea engramelor la nivelul sistemului
extrapiramidal. O engramă reprezintă o organizarea neurologică a unui pattern (schemă
programată de activitate musculară). Odată ce o engramă a fost realizată, de fiecare dată,
dacă este excitată (declanşată) produce în mod automat acelaşi pattern. Engrama se
desfăşoară fără conştienţă, doar rezultatul este perceput.
Engramele pot ajunge la perfecţiune numai prin repetiţii ale aceloraşi pattern-uri
(corect efectuate), dar odată engramele obţinute, se creşte performanţa motrică de sute
de ori.
 Actul motor reprezintă partea activităţii motorii care se desfăşoară pe baza unei
anticipări şi unei alegeri conştiente, printr-un proces de control şi de reglare analitico-
sintetic, vizând realizarea într-un mod cât mai eficient a unui obiectiv. Stabilirea unei
finalităţi presupune selectarea imediată şi pregătirea unui program motor.
Structura actului motric poate fi schematic raportat la trei puncte fundamentale:
finalitatea (scopul) mişcării, programarea mişcării şi execuţia motrică.
 Finalitatea depinde de motivaţiile interne şi de stimulii ambianţi ce determină
alegerea obiectivului. Pornind de aici se operează selectarea răspunsului motric.
Această fază parţial conştientizată, este cea în care sunt determinate procesele
cognitive.
 Programarea mişcării presupune alegerea unei scheme motrice care să corespundă
unei tehnici simple sau complexe, cunoscute deja. Această fază este automatizată,
nefiind decât accidental reamintită conştiinţei. Programul ales în prealabil conţine o
serie foarte bogată de prescripţii pentru execuţia motrică.
 Faza de execuţie se caracterizează printr-o adaptare continuuă la mediul ambiant care
se efectuează prin comparaţie între programul prevăzut (cerut) şi ceea ce se
realizează. Analizatorii răspund de eficacitatea şi precizia acestui proces prin
intermediul unui feedback intern şi extern, iar rezultatul este sesizat ca fiind o
expresie a "coordonării”.
Orice învăţare motrică trece prin trei etape succesive:
- I etapă, dezvoltarea coordonării grosiere, constă în înţelegerea structurii de bază a
gestului (ritm general, elemente fundamentale, eliminarea tensiunilor şi a acţiunilor
inutile) lăsând eventual părţile cunoscute să se exprime în avantajul celor de învăţat.
Noţiunile comunicate pacientului trebuie să fie foarte clare, deosebit de simple, în limita
bagajului cultural şi al reprezentărilor probabile ale lui. Mesajul trebuie să se bazeze pe
motivaţia învăţării, insuccesele începutului având efecte negative asupra motivaţiei,
ceea ce duce la întîrzierea posibilităţii de a dobândi senzaţii şi percepţii corecte.
- a II-a etapă este momentul în care începe asimilarea mişcării prin perfecţionarea şi
diferenţierea diferitelor faze. În plan fiziologic se observă o focalizare a proceselor
nervoase asupra inhibiţiei stimulilor inutili. Secvenţa mişcărilor poate fi considerată ca
automatizată, mişcarea rămânând încă expusă variaţiilor de tip intern sau extern
(oboseală, emoţie, intensităţi ori viteze de execuţie deosebit de mari).
- a III-a etapă este cea în care mişcarea poate fi considerată ca stabilizată şi
automatizată. Ea determină o eficienţă în condiţii variabile sau neobişnuite şi va permite
pacientului să-şi “desprindă” voluntar atenţia de execuţia motrică pentru a şi-o îndrepta
spre alte acţiuni.
Orice învăţare motrică care urmează un proces eronat poate duce la interferenţe
sau la perturbări în special în cazul învăţării a două abilităţi similare. Efectul contrar
este transferul pozitiv de la o abilitate la alta, în sensul că învăţarea celei de-a doua se
accelerează. Interferenţele (transferuri negative) sunt mai uşor de recunoscut cu ocazia
corectării greşelilor, când vechea abilitate revine la cea mai mică stare de tensiune sau
slăbiciune fizică.
Programul motor este deci un program de execuţie care cuprinde desfăşurarea
unei mişcări sau a unei secvenţa motrice, chiar în absenţa unor informaţii de retur. El
este selecţionat de mecanismele de decizie şi organizează, sub o formă ierarhizată şi
secvenţială, transformarea în acte a unei serii de comenzi mai scurte şi fixe numite
subrutine (subprograme). Subiectul care nu şi-a format o imagine suficient de clară a
actului motor pe care îl realizează îi lipseşte precizia în execuţie iar aceasta variază de
asemenea de la o repetare la alta datorită lipsei automatizării. O concordanţă prea slabă
între programul prevăzut şi realizarea sa se poate datora forţei musculare insuficiente
sau lipsei de rezistenţă musculară ori nervoasă, care împiedică învingerea oboselii.
O coordonare bună reprezintă condiţia necesară execuţiei cât mai fidelă cu
putinţă a modelului (programului motric stabilit), ea depinzând la rândul său de precizia
informaţiilor provenite de la analizatori (a căror integritate şi nivel au un rol
determinant). În procesele de coordonare unele sectoare ale acţiunii pot fi automatizate,
adică nesupuse unui control constant al conştiinţei. Aceasta nu intervine decât în cazul
unei modificări neprevăzute a secvenţei programate.
Dacă antrenarea controlului neuro-muscular se referă la antrenarea agonistului
sub directa conştienţă a pacientului, antrenarea coordonării se referă la antrenarea
engramelor (20.000-30.000 de repetiţii a unei scheme trebuie efectuate pentru a
dezvolta o engramă), iar o activitate pentru a atinge un automatism (ce presupune
engrame automatizate) trebuie efectuată cu precizie de câte milioane de ori. Când
programul motor (schema motorie) este memorat, se poate repeta fără control feed-
back, printr-un singur mecanism de feed-forward (mişcare în buclă deschisă).
Prin "controlul motor" înţelegem modalitatea în care se reglează mişcarea şi se fac
ajustările dinamice posturale. Are cele 4 etape: mobilitate, stabilitate, mobilitate
controlată şi abilitate. Problema controlului motor ori a coordonării într-un sistem este
constituit de informaţiile mecanismelor de feedback, alimentate de informaţiile
senzoriale, (variaţii chimice, mecanice, luminoase) selecţionate în funcţie de experienţele
anterioare care au fost memorizate. Toate aceste funcţii sunt analizate de diferiţi
analizatori. Informaţiile de retur asupra stării reale atinse permit modificarea adecvată a
instrucţiunilor succesive, în funcţie de obiectivul stabilit sau prevăzut făcând astfel
posibilă corectarea.
Analizatorul optic permite obţinerea unui model bazat pe reprezentarea vizuală a
ceea ce tocmai a fost efectuat motric. Informaţia cea mai clară şi cea mai bine definită
este cea dată de vederea centrală (foveală) al cărei câmp nu depăşeşte 3 - 5°. Pentru a
decide asupra a ceea ce este imagine sau ce este fond, aşteptările noastre au o mare
importanţă, deoarece ele orientează atenţia privirii în mediul înconjurător. Ceea ce
aşteptăm este evident ceea ce trebuie să fie recunoscut şi în primul rând ceea ce va
constitui obiectul atenţiei noastre, care nu poate lucra decât asupra unui număr mic de
informaţii distincte.
Analizatorul vestibular este organul principal al echilibrului el informându-ne
asupra accelerărilor corpului îndeosebi asupra celor rotatorii şi asupra poziţiilor capului
în raport cu corpul. Semnalele provin din deplasarea celulelor ciliate din endolimfa
canalelor semicirculare şi a otolitelor dispuse în vestibul (utriculă şi saculă). Importanţa
analizatorului kinestezic în cadrul mişcării ţine de două puncte fundamentale:
- oricare alt analizator poate să activeze împreună cu el şi să participe la organizarea
spaţio-temporală a mişcării;
- viteza informaţiei este mai mare decât în cazul celorlalţi analizatori;
În faza iniţială, predomină ca importanţă informaţia vizuală, urmând ca ulterior
informaţia kinestezică să capete o importanţă din ce în ce mai mare. În lipsa feed-back-
ului proprioceptiv mişcarea nu mai poate fi coordonată decât prin telereceptorul vizual. O
astfel de coordonare nu va avea niciodată calităţile şi fineţea feed-back-ului pornit de la
receptorii senzitivi ai "sistemului articulaţiei unice". Capacităţile de difierenţiere fină a
analizatorilor constituie cu certitudine o premisă funcţională de care depind nivelurile de
formare a aptitudinilor coordinative.
În timpul recuperării receptorii cu adaptare rapidă (fazică) cum ar fi cei tactili,
sunt mai eficienţi în iniţierea mişcării. Receptorii cu adaptare lentă (tonici), cum ar fi cei
articulari, organele Golgi, fusurile musculare, sunt mai eficienţi în monitorizarea
mişcării.
Ansamblul informaţiilor elaborate de analizatori care permit dezvoltarea
aptitudinilor coordinative cuprind:
- capacitatea de combinare şi cuplare a mişcărilor permite stabilirea legăturilor între
abilităţile motrice automatizate, incluzînd coordonarea segmentară, pregătirea
ambidextră, capacitatea de orientare spaţio–temporară permite modificarea poziţiei
şi mişcarea corpului în spaţiu şi timp, în raport cu puncte de referinţă fixe sau
mobile;
- capacitatea de difirenţiere kinestezică permite un control fin, diferenţiat al
parametrilor dinamici, temporali şi spaţiali ai mişcării; relaxarea musculară
voluntară poate fi considerată ca o formă de manifestare a acestei aptitudini,
 condiţionând precizia, determinând nivelul de tensiune corespunzător intensităţii,
deplasării unghiulare şi accelerării segmentelor corporale;
- capacitatea de echilibru respectiv de a menţine corpul într-o poziţie echilibrată,
determinată în cazul perturbărilor şi/sau variaţilor de sprijin improvizate, a
accelerărilor verticale neprevăzute, etc; aptitudinile kinestezice şi de forţă au un rol
important care se adaugă celui al aptitudinilor vestibulare dar în accelerările
unghiulare, rotative şi verticale, acţiunea analizatorului vestibular este
predominantă.
- simţul ritmului ce intervine în organizarea cronologică a diferitelor intervenţii
musculare în raport cu spaţiul şi timpul; ţine de capacitatea de adaptare la un ritm
extern şi la capacitatea de a-l putea modifica; rolul său este important în învăţarea
corectă a mişcărilor standardizate (Ex: orice procedeu sportiv are un ritm propriu
de execuţie).
În general nivelul aptitudinilor coordinative este proporţional cu numărul
situaţiilor în care a fost plasat individul. Abilităţile motrice sunt forme de mişcare
specifice care depind de experienţă şi sunt automatizate prin repetare. Aptitudinile
coordinative influenţează însă mult nivelul lor de eficienţă, precum şi fineţea de
exprimare.
Incoordonarea poate fi dată de:
- Inactivitatea fizică, respectiv scăderea utilizării "zestrei" de engrame (engrame care
se realizează prin multe repetiţii), instalează pierderea coordonării unei activităţi.
- Un efort muscular intens determină o iradiere a impulsurilor în SNC ceea ce
afectează inhibiţia care asigură coordonarea perfectă a mişcărilor care execută
efortul. De aici şi potenţialul accidentelor în timpul efortului.
- Repetarea frecventă a unor activităţi secundare fără legătură cu activitatea de bază
engramată o poate perturba pe aceasta conducând la incoordonări. Este ceea ce se
spune "a face 2 lucruri dintr-o dată".
- Stările de anxietate, teamă, ce produc o mare răspândire a excitaţiei în SNC, care va
crea incoordonări pe perioada respectivă. Idem se întâmplă şi în stările emoţionale
(chiar pozitive), stările de excitabilitate crescută (spontane sau induse prin drog)
măresc incoordonarea.
- Durerile ca şi creşterea stimulilor senzitivi periferici măresc iradierea excitaţiei cu
efect important asupra coordonării.
- Oboseală, care este principalul şi cel mai obişnuit duşman al coordonării.
Ca mecanism prioritar în crearea incoordonării este inducerea unei perturbări a
centrilor inhibitori care nu mai limitează excitaţia la schema motorie preprogramată.
În programul de creştere a coordonării se utilizează desintetizarea acţiunii ce se
vrea învăţată („globală”), coboarându-se până la mişcarea (sau mişcările – privite ca
subunităţi ale mişcării „globale”) care se pot realiza. Aceasta se performează lent, fără
încărcare, cu urmărirea atentă nu numai a execuţiei ci şi a senzaţiilor resimţite în timpul
ei. Se fac 2-3-4 repetiţii urmate de pauză, mai apoi 5-6-10 repetiţii şi pauză etc. Dacă
lucrăm în cadrul exerciţiilor de coordonare cu o forţă chiar sub 10% din forţa maximă a
muşchilor, oboseala apare relativ repede. De aceea, durata totală a antrenamentului va fi
scurtă, preferându-se reluarea şedinţei peste câteva ore. Viteza de execuţie şi rezistenţa
opusă urmăresc continuu acurateţea mişcării. Orice incorectitudine se va regăsi mai târziu
în engramă. Odată ce subunităţile se pot efectua fără greşeală, se încep cuplările
subunităţilor rezultate din desintetizarea acţiunii.
Pentru dezvoltare coordonării este eficientă creşterea dificultăţilor în execuţie ca
şi perturbarea (schimbarea sau doar diminuarea) informaţiilor furnizate de analizatori
prin variaţia execuţiei mişcării (modificând ritmul), variaţia condiţiilor externe
(instalaţii ajutătoare, mărimea mingilor etc) combinarea unor abilităţi automatizate deja,
exersarea cu controlul timpului (timpii sunt cronometraţi şi comunicaţi subiectului),
exerciţii de imitare a unor secvenţe motrice impuse, exerciţii bilaterale.
Una din situaţiile de folosire a transferului (pozitiv) este antrenamentul bilateral
sau simetric, dovedit fiind faptul că dacă la vârsta de 7 ani precizia este oarecum egală
pentru ambele MS, precizia părţii dominante creşte ulterior odată cu vârsta, partea
utilizată preponderent fiind produsul unei adaptări la mediu, ca urmare unei practici
unilaterale timpurii.
Viteza este definită ca fiind aptitudinea de a realiza acţiuni motrice într-un timp
minim. Se deosebesc viteza ciclică care se raportează la o succesiune de acţiuni motrice
asemănătoare (alergarea) şi viteza aciclică care caracterizează orice acţiune motrică
izolată, mai mult sau mai puţin stereotipizată. Prin viteză se înţelege un ansamblu
eterogen de componente: timpul de reacţie motrică (ţinându-se cont de situaţiile
deosebite de oboseală, repetări numeroase, rezistenţe mari de învins), rapiditatea
mişcării simple (viteza dezvoltată împotriva unor rezistenţe foarte scăzute) şi frecvenţa
mişcărilor (capacitatea de repetiţie).
Viteza de reacţie, care stă de altfel şi la baza celorlalte două forme esenţiale ale
vitezei, se referă la timpul în care o impresie periferică este recepţionată, transmisă şi
urmată de o reacţie motorie (viteza perioadei latente a mişcării). Timpul de reacţie
variază de la individ la individ şi de la analizor la analizor. Astfel, la persoanele
neantrenate viteza de reacţie la semnalele vizuale este de 0,20 – 0,35 sec., iar la cele
antrenate coboară la 0,15 – 0,20 sec. De asemenea, la persoanele neantrenate viteza de
reacţie la semnalele sonore (pocnetul pistolului la start) este de 0,17 – 0,27 sec., iar la
cele antrenate poate coborâ până la 0,05 – 0,07 sec.
Limita fiziologică a acestor aptitudini poate fi identificată în cel puţin 5
momente: excitaţia receptorului nervos; transmiterea semnalelor provenite de la
receptorul SNC, trecerea stimulului în reţeaua nervoasă şi elaborarea semnalului
destinat efectorului, sosirea în muşchi a semnalului provenit din SNC, stimularea
muşchiului şi producerea unei activităţi mecanice la acest nivel.
În mişcările caracterizate prin rapiditatea de reacţie cea mai mare parte a
timpului este consacrată trecerii stimulului prin centrii nervoşi. În mişcările unice
(neciclice) viteza de contracţie musculară este primordială iar în mişcările ciclice, viteza
alternanţei contracţie/relaxare, adică mobilitatea proceselor nervoase este de mare
importanţă. În plan fiziologic mişcările rapide diferă de cele lente prin faptul că orice
corectare în timpul execuţiei este imposibilă.
Antrenarea rapidităţii se bazează pe o serie de premise, cea mai importantă fiind
viteza care trebuie întotdeauna să fie maximă şi să respecte două condiţii:
- să existe un control al gestului de realizat
- execuţia să se poată desfăşura în condiţii variate (adică să nu fie standardizată).
Viteza de reacţie este favorizată de o activare prealabilă a SNC şi în special a
tensiunii musculare iniţiale. Orice slăbire sensibilă a semnalului antrenează o dublare a
atenţiei a cărei prestaţie se ameliorează. Unul din premisele importante de manifestare a
rapidităţii motrice maxime este absenţa oricărei oboseli. În acest scop trebuie alese
exerciţii a căror durată să nu depăşească 4 – 6 secunde cu o refacere între cele 2 repetări
(consecutive) ce să permită restabilirea totală a energiei (zeci de secunde). Refacerea
(pauzele) de tip activ favorizează acest proces, întreţinând în acelaşi timp o excitaţie
optimă a sistemului nervos.
Recuperarea vitezei de execuţie poate fi considerată ca obiectiv final (atins rar),
de cele mai multe ori el fiind exprimat mai corect prin găsirea unei viteze optime de
execuţie, cu un consum energetic minim şi randament maxim. Nerespectarea vitezei
proprii de execuţie pentru fiecare bolnav are ca rezultat activarea reflexului de întindere
cu exagerarea spasticităţii şi limitarea consecutivă a mişcării iniţiale.
Detenta este alcătuită dintr-o acumulare în cadrul unui act motor al unei tensiuni
mari (faza lentă, pregătitoare), urmată de o destindere bruscă (faza de explozie). Ea
poate fi considerată o calitate secundară a vitezei. Prima fază, cea lentă, de pregătire
este urmată de “un moment critic”, de trecere bruscă spre faza de explozie, amândouă
fazele având importanţe egale.
În recuperarea coordonării, tehnicile verbale utilizate de K au următoarele roluri:
• A explica P-lui problema acestuia în învăţarea motorie, strategia de depăşire a
acesteia, ceea ce trebuie să exerseze şi de ce trebuie să exerseze.
• Dau un feed-back P-lui, monitorizând performanţa astfel ca el să ştie dacă este sau nu
corect ceea ce execută, în ce punct mişcarea este greşită sau activitatea musculară
nepotrivită interferă cu mişcarea. În practică feed-back-ul verbal trebuie să fie
instantaneu. Imediat ce pacientul devine incoordonat el trebuie să revină la punctul în
care are control.
• Numărarea pe timpi a acţiunilor este o cale eficientă de feed-back asupra duratei şi
ritmului contracţiilor musclare.
• Numai o execuţie cu succes este răsplătită prin afirmaţia “bine” asfel încât P-ul să
ştie exact ce trebuie să repete.
Singura cale prin care engramele automate se pot dezvolta este repetiţia
voluntară a unor mişcări precise. Inhibiţia reprezintă “inima coordonării”. Precizia
mişcării depinde de o inhibiţie activă a tuturor neuronilor motori, alţii decât cei implicaţi
în mişcarea dorită. Inhibiţia activităţii nedorite reprezintă partea esenţială a coordonării
automate - Karel Bobath utiliza metafora “fiecare engramă motorie este un drum de
excitaţie, înconjurat de pereţi de inhibiţie”. Coordonarea precisă se poate dezvolta
numai prin antrenarea inhibiţiei tuturor activităţilor nedorite. Dezvoltarea engramelor
duce la creşterea capacităţii de inhibiţie. Deşi atât de importanţă, inhibiţia nu poate fi
antrenată direct, ea se formează în timpul repetiţiilor de comandă excitatorie şi pe
măsură ce se formează pe aceeaşi măsură, mişcarea respectivă se şlefuieşte tot mai mult,
devine tot mai stabilă. Pe măsură ce "zidul de inhibiţie" se formează, ne permitem să
creştem intensitatea excitaţiei, adică să creştem forţa şi viteza de execuţie a mişcării fără
să ne temem de efectul de răspândire a excitaţiei şi la alţi muşchi.
Odată engrama creată şi fixată, ea scapă de un anumit aspect voinţei noastre. Noi
putem să o iniţiem (să o comandăm), putem să o oprim la dorinţă, să o menţinem cât de
mult vrem dar, odată declanşată, ea se desfăşoară pe secvenţialităţile preprogramate.
Coordonarea celor mai complexe şi rapide deprinderi şi a celor mai puternice
contracţii musculare este o activitate automată, realizată prin sistemul extrapiramidal,
faţa de activitatea voluntară, controlată prin căile spinocorticale (piramidale).
Exerciţiile de coordonare dezvoltă abilitatea de a executa scheme de mişcare
multimusculare mai rapid, mai precis şi cu mai multă forţă decât atunci când ele sunt
executate prin controlul individual al fiecărui muşchi. Exerciţiul se divide în
componente pe care pacientul le poate executa corect; după formarea engramelor
acestea devin unităţi a unor engrame mai mari, componentele mişcării legându-se una
de alta în cadrul schemei complete de mişcare, progresiv, până când întreaga mişcare
poate fi corect şi complet executată.
Echilibrul este capacitatea de a menţine poziţia corpului ce este solicitat de
multiple forţe, dar al căror rezultat este nul. Putem defini echilibrul ca pe o funcţie
destinată menţinerii unei posturi în pofida unor circumstanţe contrare sau ca "procesul
complex ce interesează recepţia şi organizarea inputului sensorial ca şi programul şi
execuţia mişcărilor, elemente ce asigură menţinerea permanentă a centrului de gravitate
în cadrul bazei de susţinere".
Altfel spus, echilibru este menţinerea liniei gravitaţionale a corpului înăuntrul
poligonului de sprijin. Stabilitatea este proprietatea unui corp de a-şi recâştiga
echilibrul (atunci când acesta este perturbat), fără să cadă.
Stabilirea suprafeţei de sprijin, localizarea centrului de gravitaţie, limita de
stabilitate, mărimea suprafeţei de sprijin, capacitatea de vizualizare a mediului
înconjurător, activităţile motorii abordate de individ, integritatea şi interacţiunea
mecanismelor controlului postural, iată principalele elemente care interferează
echilibrul corpului ce poate fi pierdut în condiţii ce depăşesc valoarea limită a oricăruia
din aceste elemente.
Capacitatea individului de a-şi menţine echilibrul se datorează receptorilor
(bilaterali) senzitivi periferici a informaţiilor vestibulare şi vizuale, care aduc informaţii
permanente asupra mediului, a poziţiei corpului faţă de acesta şi a segmentelor corpului
faţă de corpul întreg.
 a/ Sistemul somatosensitiv periferic este reprezentat de multitudinea receptorilor
din articulaţii, muşchi, tendoane, ligamente, piele (adică extero- şi proprioceptori) care
informează centrul asupra lungimii muşchilor, stării de contracţie şi de tensiune
musculară, poziţia segmentelor, temperatură, durere, presiune etc.
Receptorii articulari se pare că nu intră în joc pentru a transmite informaţii decât
atunci când mişcarea articulară ar fi la extrema sa şi doar la frecvenţe joase de mişcare;
mecanoceptorii cutanaţi sunt foarte sensibili la forţa de reacţie a solului.
b/ Receptorii vizuali crează posibilitatea anticipării acţiunilor, prin furnizarea unei suite
de informaţii specifice, ce pot fi catalogate în 2:
• Centrale sau focale, în cadrul cărora se realizează orientarea în mediu, se percepe
starea de vericalitate a corpului, prezenţa mişcării obiectelor din jur, ca şi toate
condiţiile concrete (întâmplătoare sau nu) ale mediului - care pot fi favorabile sau
nu.
• Periferice sau ambientale, în care văzul informează asupra mişcărilor proprii în
raport cu mediul înconjurător.
c/ Receptorii vestibulari (urechea internă) dezectează şi informează asupra poziţiei
corpului în raport cu linia gravitaţională ca şi în raport cu mişcările capului (flexie-
extensie, rotaţie, latero-flexii). De fapt nu este vorba doar de reflexe vestibulare, ci şi
(mai ales) reflexe cervicale ale poziţiei capului faţă de trunchi.
Perturbarea sau pierderea recepţiei, transportului sau integrării centrale dau o serie de
tulburări de echilibru, ce se pot exprima prin:
• Acces brutal, asociat cu o senzaţie de deplasare - defineşte vertijul - şi caracterizează
atingerea unui receptor periferic (exemplu: atingerea receptorului labirintic - îndosebi în
cadrul triadei: surditate, acufene, vertij). Efectul de închidere a ochilor în cadrul
tulburărilor de echilibru ne ajută în recunoaşterea receptorului deficitar.
• Starea de instabilitate permanentă, fără o criză brutală, implică o atingere centrală
sau un declin lent şi progresiv al unui receptor periferic.
După nivelul atingerii, tulburări de echilibru pot fi:
1). Atingerea receptorilor periferici şi aferenţele lor (vezi vertijul labirintic). Ruptura
sinergiei funcţionale poate rezulta din atingerea labirintică uni sau bilaterală.
 Atingerea unilaterală dă naştere manifestărilor:
- o senzaţie subiectivă, impusă de mişcare (ce crează vertijul giratoriu - cel mai
adesea de tip pulsatil) ori de translaţie, de o mai mare sau mai mică
complexitate, tenace, ce crează angoasă;
- o tulburare obiectivă de echilibru, rezultată prin dezechilibru urmat uneori de
cădere;
- un nistagmus în general orizonto-rotatoriu al cărui parametri trebuie să fie
recunoscute şi definiţi cât mai rapid posibil şi supravegheat evolutiv;
- manifestări neurovegetative: pot să apară înaintea semnelor clinice şi să găsim
diagnosticul, ele fiind esenţial digestive: greaţă, vărsături, uneori persistente.
Originea labirintică a acestui tip de vertij poate fi confruntată de alte
semne funcţionale (surditate, acufene - completând triada labirintică) şi fizice
(furnizate de otoscopie).
 Atingerea bilaterală şi simetrică a labirintelor se exprimă într-un mod mult mai
puţin zgomotos şi poate trece neobservată fiind relevată la bolnav prin
închiderea ochilor.
2) Atingerea vizuală poate fi factor de vertij şi dezechilibru
Impresia informaţiilor vizuale este clasic utilizată în explorarea altor intrări
senzitive şi senzoriale de echilibrare (test Romberg, deviaţii segmentare).
Alterarea informaţiilor vizuale: tulburări ale vederii bioculare (convergentă,
oculomotricitate, pareze fruste sau blocaj muscular), tulburări de refracţie incorect
corectate, cefalee şi vertij din glaucom.
3)Atingerea senzitivă
Ataxia locomotorie din tabes: rezultat al unei atingeri cordonale posterioare
bilaterale este mai tipică. Bolnavul care dă impresia că merge pe un sol elastic, nu mai
controlează poziţia membrelor şi nu coordonează mişcările. Proba Romberg declanşează
oscilaţii şi o retropulsie cu prăbuşirea subiectului. În timpul mersului, picioarele sunt
ridicate foarte sus şi foarte depărtate. Ele recad apoi brusc pe sol, pe călcâi. Examenul
va confirma scăderea sau pierderea sensibilităţii vibratorii, dureroasă profundă şi simţul
poziţiei.
Orice conflict informaţional între mediu şi individ (ex. mersul cu un vehicul sau
încercarea de a coborî din el din mers etc), orice blocare informaţională de la una din
sursele de input necesare echilibrului (sindrom vestibular, cecitate, ataxie sensitivă etc)
precum şi orice perturbare la nivelul centrilor care nu mai sunt capabili să facă
recunoaşterea, selecţia sau combinarea informaţiilor (adică percepţia de către SNC), în
toate aceste situaţii se instalează tulburările de echilibru. În patologia centrilor nervoşi,
echilibrul interesează în:
1). Atingeri corticale
• Ataxia frontală - este un dezechilibru mai mult sau mai puţin exprimat cu retro şi
lateropulsie. Mersul poate fi imposibil în pofida absenţei paraliziei.
• Sindromul parietal: există tulburări de interpretare asupra recunoaşterii obiectelor -
astereognozie şi - tulburări de integrare spaţială. Mersul este perturbat.
• Sindromul temporal: poate suporta iluzii de mişcare de tip girestezic mai mult sau
mai puţin complexe ce coincid cu crizele comiţiale.
• Sindromul occipital: iluzii pseudovertiginoase pot rezulta din amputarea câmpului
vizual, tulburări vizuale cu halucinaţii vizuale.
2). Atingeri cerebeloase- Staţiunea bipodală este instabilă cu picioarele depărtate şi
braţele în abducţie. Corpul este animat de oscilaţii axiale neregulate şi continue.
Instabilitatea poate limita la cap şi trunchi şi persistă în poziţia aşezat sau la membrele
inferioare. Închiderea ochilor nu agravează decât puţin tulburările şi nu există semnul
Romberg. Reacţia la împingere (anteropost sau laterală) se restabileşte cu întârziere,
obligând pacientul să efectueze un pas în spate sau lateral. Mersul este este nesigur (de
om beat), cu lărgirea bazei de susţinere, neregularitatea pasului şi cădere laterală.
Ordinele sunt rău executate.
3). Atingerea extrapiramidală - sindromul Parkinsonian Triada: - tremurături;-
rigiditate;- akinezie dată de o perturbare a căii nigroistriate au repercursiuni asupra
staticii şi echilibrului. Mersul este primul afectat. Demarajul este dificil; execută cu
întârziere ordinul dat şi face eforturi pentru primii paşi. Mersul propriu-zis se execută
fără supleţe, cu o singură fază - paşii sunt mici, precipitaţi, adesea corpul şi capul sunt
înainte. Braţele rămân lipite de trunchi, lipseşte balansul.
Atingerea organelor efectoare osteomusculoarticulare care execută ordinul dat de
centre antrenează o perturbare a echilibrului şi a mersului (fapt evident în: -
hemiplegie;- polinevrite;- distrofie musculară).
Vertijul ortostatic se leagă de un deficit de acomodare a tensiunii cerebrale produse la
mişcarea bruscă a capului în plan vertical (în special la ridicare) întâlnindu-se mai ales
la începerea unui tratament antihipertensiv. Se recomandă evitarea ridicărilor bruşte şi
restricţie la utilizarea, medicamentelor ce scad vigilenţa.
Recupererea echilibrului
Pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu menţinerea echilibrului se
suspendă un altul pentru a-l forţa pe primul să intre cât mai mult în joc.
În antrenarea inpututilor vestibulare trebuie să perturbăm mediul ambiental pe
celelalte 2 căi de informaţie: vizual şi somatosensitiv în timp ce informaţiile vestibulare
sunt stabile (detectarea poziţiei capului). Se utilizează platforme instabile + ochii închişi
(sau mişcându-i în toate direcţiile). Se poate creşte dificultatea exercuţiului dacă
adăugăm extensia şi rotaţia gâtului, ceea ce plasează organul vestibular în poziţie
dificilă (se perturbă informaţiile de la nivel vestibular).
Exerciţiile obişnuite vestibulare includ mişcările repetate ale capului în direcţiile
în care provoacă ameţeli, crescând viteza în numărul mişcărilor pentru a irita sistemul
vestibular.
 Cele trei sisteme ce controlează echilibrul pot lucra defectuos uneori nu datorită
lipsei lor de sensibilitate, ci faptului că sunt puse în situaţii de a nu putea funcţiona
corect prin diverse perturbări organice locale cum ar fi: blocări ale coloanei cervicale,
redori sau limitări articulare (gleznă, şold), picioare cu defecte de statică care nu au
contact cu şoldul etc.
În schema de echilibru capul este primul care intră în joc mai ales la vârstnici în
timpul momentelor dificile de echilibru. De accea se acordă atenţie la patologiile ce
blochează mişcările capului în raport cu corpul (Ex: torticolis).
Controlul centrului de greutate porneşte de la posturile cele mai stabile spre cele
mai puţin stabile (DV sprijin pe antebraţe, aşezat, patrupedie, pe genunchi, poziţia
„cavaler”, ortostatism etc.) adică cu suprafaţă de sprijin tot mai mică şi cu ridicarea
centrului de greutate (Ex: în stând sau pe genunchi - ridicarea braţelor sus „urcă” poziţia
CGG). Reducerea suprafeţei de sprijin merge până la postura unipodală (eventual chiar
pe vârful piciorului sau pe călcâi). Echilibrul din aşezat se antrenează pe scaun rotator
sau cu balans, aşezat pe o minge etc.
Ca progresie, pornind de la un maxim de sprijin (inclusiv picioarele şi mâinile)
se ridică un picior, ambele, o mână + ambele ca mai apoi să se execute "ieşiri" din linia
mediană a membrelor inferioare etc. Se utilizează de asemenea tehnica "îmbrâncirii".
Echilibrul în mers este cel mai precar, dată fiind alternanţa unipodală cu o
suprafaţă mică de sprijin şi cu CG-ul cel mai ridicat şi care descrie o traiectorie
sinusoidă în timpul mersului. Mersul cu baston mărind baza de susţinere uşurează mult
echilibrul.
Antrenarea echilibrului mersului se face micşorând suprafaţa de spijin (mers pe
vârfuri, pe călcâie, pe marginea piciorului), mergând cu paşii pe aceeaşi linie (în
tandem) sau cu paşi încrucişaţi. Mersul pe o bară de asemenea cere un bun echilibru, ca
şi mersul pe un teren alunecos (astfel de terenuri se ceează şi artificial pentru
antrenament). Creşterea vitezei de mers este un important mijloc de progresie a
antrenamentului motiv pentru care covorul rulant a devenit cel mai utilizat aparat de
antrenament.
Schimbările de ritm în mers intră de asemenea în programul de antrenament ca
şi mersul în timp ce se citeşte sau se priveşte în jur - reţinând însemnele puse special.
Gradul cu care CGC al P-lui se deplasează înăuntrul sau înafara bazei de suport
determină reacţiile obţinute. Astfel, mişcările înăuntrul bazei de suport stimulează
reacţiile de redresare şi echilibru, în timp ce mişcările care deplasează CGC în afara
bazei de suport va stimula reacţiile de stabilizare şi extensoare de protecţie.
În ce priveşte refacerea stabilităţii, răspunsurile declanşate de organism la orice tendinţă a
ieşirii centrului de gravitaţie din poligonul de sprijin reprezintă mişcări stereotipe, ce apar
foarte repede (sub 250 msec), ceea ce exclude orice componentă de control voliţional.
Aceste răspunsuri posturale automate sunt adaptate fiecărui stimul care determină o
tendinţă de dezechilibrare, existând şi un raport între intensitatea stimulilor şi a
răspunsurilor.
Schemele de contracţie musculară pentru redresare sunt ascendente
(distoproximale) realizând presiuni pe sol suficiente pentru menţinerea corpului fără
deplasarea acestuia sau a picioarelor. Pentru recâştigarea echilibrului, avem în ordine
următoarele modalităţi: "strategia gleznelor", "strategia şoldurilor", "strategia trunchiului"
şi "strategia paşilor". Astfel, o mică dezechilibrare este promt redusă prin balansul la
nivelul gleznelor. Depăşirea acestui prim punct de control face să intre în joc strategia
şoldurilor care este mai amplă. Depăşirea şi acestei posibilităţi de compensare este
preluată de trunchi - care este considerat ca cel mai important segment pentru refacerea
echilibrului şi stabilităţii. Strategia paşilor, adică executarea a 1-2-3 paşi mici când ne
pierdem echilibrul, s-a spus că este un mecanism de ultim apel când linia gravitaţională
este la limita poligonului de sprijin (deşi la vârstnici deseori apare ca prim mecanism de
recâştigare a echilibrului – lucru care trebuie combătut).
Informaţia senzorială asupra mişcării trebuie să fie maximă. Se poate folosi
oglinda pentru a întări feed-backul proprioceptiv.
Legile generale ale antrenamentului pentru coordonare şi echilibru sunt:
1. Exerciţii de coordonare şi echilibru se execută de câteva ori pe zi, fără întreruperi,
dar până la apariţia fenomenelor de oboseală;
2. Orice contracţie a musculaturii care nu este necesară ucelei activităţi se evită;
3. Pentru întărirea percepţiei senzoriale corecte a unei engrame se utilizeaă toate
mijloacele: explicaţii verbale, imagini (schiţe, poze), kinograme, filme video, etc;
4. Exerciţiile de coordonare şi echilibru cer concentrarea pacientului (conştientizare);
5. Precizia unei mişcări nu necesită forţă mare (se utilizează 10% din forţa maximă);
este mai importantă viteza de execuţie ca o dovadă de precizie.
Mişcarea coordonată se execută sub forma unui lanţ articular ce este deservit de
un “lanţ kinetic muscular”. Există 2 lanţuri kinetice, corespunzător ultimelor două etape
ale controlului motor (mobilitate controlată şi abilitate):
 lanţ kinetic “închis”, atunci când extremitatea distală este fixată, mişcarea
executându-se în articulaţiile proximale; acest lanţ corespunde mobilităţii controlate;
 lanţ kinetic “deschis”, în care mişcarea se execută cu extremitatea distală liberă -
corespunde termenului (etapei) de abilitate.
Se au în vedere principiile generale de anatomie funcţională şi biomecanică:
l. Orice mişcare începe fie printr-o stabilizare a segmentului în poziţie favorabilă, fie prin
mobilizarea CGG al corpului.
2. Când MS sau MI acţionează ca lanţuri cinematice deschise, muşchii care intră în
acţiune îşi iau punct fix de inserţie pe capatele lor centrale şi acţionează asupra
segmentelor prin capetelelor periferice.
3. Când MS sau MI acţionează ca lanţuri cinematice închise, muşchii care intră în acţiune
îşi iau punct fix pe capetele lor periferice.
Antrenarea controlului motor se realizează prin tehnici globale de lucru, în care
se efectuează scheme de mişcare în lanţ kinetic închis şi deschis. Tehnicile globale
utilizate pentru desăvârşirea coordonării motorii sunt:
• Mobilizările poliarticulare, ce derivă din “tehnici” analitice. Se antrenează mai multe
articulaţii şi grupe musculare, exemplu fiind exerciţiile din cadrul metodei Frankel,
ce urmăresc creşterea coordonării membrelor inferioare, din poziţii variate de
decubit, aşezat şi ortostatism.
• Tehnici de facilitatare neuroproprioceptive, cum sunt cele din metoda Kabat (se
bazeaza pe gestica umană uzuală), tehnici ce promovează mobilitatea controlată,
abilitatea.
- Facilitarea (pozitivă, excitaţia) înseamnă creşterea capacităţii de a iniţia mişcare
prin creşterea activităţii neuronale şi modificarea potenţialului sinaptic.
- Activarea se referă la producerea în fapt a răspunsului motor şi implică atingerea
unui prag critic de descărcare neuronală.
- Inhibarea (facilitarea negativă) se referă la scăderea capacităţii de a iniţia un
răspuns motor prin modicicarea potenţialului sinaptic; astfel, inhibiţia va face
mai dificilă descărcarea neuronală şi iniţierea mişcării.
• Provocarea reflexelor de echilibrare şi stabilizare, prin reflexele de echilibrare
îndepărtându-se un segment pentru a conserva linia gravitaţională a corpului în
poligonul de susţinere iar prin reflexele de stabilizare căutându-se un punct fix
exterior (de exemplu, ridicarea geamantanului se realizeaza mai uşor când gasim un
punct de sprijin exterior cu mâna cealaltă).
• Gestualitatea coordonată este rezultatul unei activităţi musculare optime, armonioase,
cu excluderea oricărei mişcări parazitare (din partea antagoniştilor).
• Coordonări paleative - reprezintă coordonările nefiziologice, dar necesare într-un
anumit moment (exemplu: adaptarea la mersul cu cârje, până ce pacientul va merge
normal).
• Terapie ocupaţională - reprezintă activităţi ocupaţionale (ADL-uri, activităţi
profesionale sau recreativ-sportive) de dezvoltare a abilităţilor, în special pentru
membrele superioare. TO supune antrenamentului de coordonare acele mişcări
utilizate în viaţa de fiecare zi şi astfel orientează de la început antrenamentul spre o
gestică binecunoscută şi fixată înainte de boală şi deci relativ mai uşor de recuperat.
 Refacerea coordonării, controlului şi echilibrului corpului rămâne un obiectiv cu
atât mai necesar, cu cât perioada de imobilizare a fost mai lungă sau afectarea
controlului motor mai severă.