CHESTIONAR PRIVIND OBICEIUL FUMATULUI

Data ………. Localitatea …….……………. Scoala ……………… An de studiu………

Vârstã………. Sex………. Greutate………. Înãltime.……… Nr. frati…………..
Rangul nasterii …………. Domiciliu (pãrinti/internat/gazdã/singur)…………………………
Ocupatia pãrintilor: tatã …………………….. mamã……………………..

1. Fumezi ?
o ocazional o cotidian o nu, dar am încercat o niciodatã

2. La ce vârstã ai fumat pentru prima datã o tigarã întreagã ?

o < de 9 ani o 9–10 ani o 11–12 ani o 13–14 ani o 15–16 ani o 17–18 ani
o 19 ani sau mai mult o niciodatã

3. Ai fumat vreodatã în mod regulat ? (adicã cel putin o tigarã zilnic timp de 30 de zile)
o da o nu

4. La ce vârstã ai început sã fumezi tigãri în mod regulat ? …………………….

5. Câte tigãri fumezi pe zi în ultimul timp ?

o nici una o mai putin de una o una o 2–5 o 6–10 o 11–15 o 15–20 o >20

6. În ultimele 30 de zile, în câte zile ai fumat tigãri ?

o nici una o 1–2 o 3–5 o 6–9 o 10–19 o 20–29 o 30

7. De ce fumezi ? (ex. e modern; prietenii fumeazã; de plictisealã, îmi place sã-mi enervez
pãrintii etc.) ……………………………………………………………………………………..

8. Ce fel de tigãri preferi ?

o cu filtru o fãrã filtru

9. Cum îti procuri tigãrile ?

o cumpãr o împrumut o sustrag de la pãrinti o altfel (exemplificati) …………….

10. În ultimele 6 luni ai încercat sã renunti la tigãri ?

o da o nu o nu am fumat în ultimele 6 luni

11. Unde fumezi ?

o la petreceri o la scoalã o acasã o baruri, discoteci o pe strada o oriunde

12. Crezi cã fumatul dãuneazã sãnãtãtii ?

o da o nu o nu stiu

13. Pãrintii fumeazã ?

o tata o mama o ambii pãrinti o nu fumeazã

14. Fratii fumeazã ?

o da o nu o nu stiu
15. Colegii, prietenii fumeazã ?
o da o nu o nu toti o nu stiu