Elaborarea metodică Nr.

3
(anul II, semestrul IV)

Tema: Particularităţile anesteziei şi intervenţiilor chirurgicale în regiunea

OMF funcţie de terenul pacienţilor (stări fiziologice şi patologice).

1. Terenul la bătrâni.

TERENUL FIZIOLOGIC LA BĂTRÂN

Procesul de senescenţă antrenează o serie de modificări de involuţie la
nivelul diferitelor aparate şi sisteme cunoscut sub denumirea de
pluripatologia sindromului distrofic senile. Cele mai importante sunt
tulburările secundare aterosclerozei coronare, cerebrale şi renale. Aceste
tulburări interesează:
 Aparatul cardiovascular (hipertensiune arterială, insuficienţă
miocardică, coronaropatie ischemică).
Din punct de vedere al riscului anestezic pacienţii se împart în trei categorii
de risc:
1. Pacienţi cu creştere moderată a tensiunii arteriale, fără mărirea ariei
cardice şi toleranţă bună la efort. Aceştia suportă bine anestezia
locoregională dacă se evită oscilaţiile tensionale şi depresia respiratorie. Se
pot folosi substanţe vasoconstrictoare în concentraţie de 1/200.000 cu
condiţia ca acestea să nu fie injectate intravascular.
2. Pacienţi cu creşteri ale valorilor tensionale până la 200mmHg, cu mărirea
ariei cardiace, aritmii paroxistice sau permanente, cu limitarea toleranţei la
efort. Aceşti pacienţi prezintă un risc anestezic important. Se recomandă
consult cardiologic preoperator, utilizarea de soluţii anestezice fără
vasoconstrictor iar intervenţiile chirurgicale se fac în condiţii de spitalizare.
3. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă necesită temporizarea
tratamentului şi internarea acestora în clinici de specialitate.
Modificările hemodinamice sunt influenţate de poziţia în fotoliul
stomatologic care poate determina scăderi tensionale importante cu
suferinţă cerebrală. În prezent se recomandă efectuarea tratamentelor în
poziţie semişezândă.

Aparatul respirator prezintă o serie de modificări:

 atrofia parenchimului pulmonar şi proliferarea ţesutului conjunctiv
determinând scleroemfizemul pulmonar;
 rigiditatea cutiei toracice creşte şi are ca rezultat reducerea
respiraţiei toracice şi creşterea respiraţiei abdominale;
 scăderea capacităţii ventilatorii cu polipnee compensatorie.
1
 La nivel hepatic se reduce debitul sanguin iar metabolizarea substanţelor
anestezice este întârziată. Din acest motiv substanţele anestezice trebuie
folosite în doze şi concentraţii reduse deoarece pot dezvolta reacţii toxice.
Se indică utilizarea în doze scăzute a sedativelor, iar diazepamul este
preferat. Combaterea durerii postoperatorii se face cu substanţe analgetice
sau antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), pentru a preveni creşterea
tensiunii arteriale prin descărcarea de adrenalină endogenă secundar durerii,
stresului sau emoţiilor.

2. Terenul la gravide.

TERENUL FIZIOLOGIC LA FEMEIA GRAVIDĂ

Femeia gravidă se găseşte sub influenţe hormonale, metabolice şi
neuroreflexe şi prezintă următoarele caracteristici:
 circulaţie intensă ( frecvenţa pulsului creşte cu 15%) ;
 modificări ale permeabilităţii capilare (scăderea hematocritului şi
hemoglobinei);
 imbibiţie hidrică cu apariţia varicelor hidrostatice;
 creşterea debitului respirator;
 „hipercoagulabilitate” fiziologică pentru a asigura hemostază
postpartum;
 dilataţie pielo-ureterală cu stază urinară şi creştera frecvenţei
infecţiilor urinare;
 în primele luni de sarcină apare o creştere a tonusului parasimpatic cu
astenie, somnolenţă, vărsături.
Pentru efectuarea unui tratament stomatologic este necesară colaborarea
cu medicul specialist de obstetrică-ginecologie care va preciza trimestrul de
sarcină pentru a preveni apariţia eventualelor complicaţii. Din acest motiv se
impun următoarele deziderate : anestezie bună, securitate pentru mamă,
siguranţă pentru făt.
Anestezia loco-regională necesită temporizare, iar dacă se impune este
bine suportată şi cu riscuri reduse în lunile IV – VIII. În primele trei luni
(perioada embrionară) există o predispoziţie a fătului la teratogenitate sau
risc de avort spontan. În ultima lună este risc de naştere prematură, de
apariţie a hipertensiunii arteriale sau a sincopei.
Este recomandat ca în primul şi ultimul trimestru de sarcină să se rezolve
doar urgenţele dento- parodontale.
Frica, durerea şi stresul determinate de tratamentele stomatologice
favorizează descărcarea de catecolamine endogene. În acest context,
utilizare corectivilor vasoconstrictori, în soluţiile anestezice, trebuie să se facă
cu discernământ, deoarece prin sumarea efectelor pot duce la diminuarea
2
circulaţiei fetoplacentare cu hipoxie şi tahicardie reflexă a fătului dar şi
declanşarea precoce a travaliului.
Datorită modificărilor fiziologice se constată o scădere a proteinelor
plasmatice ceea ce determină creşterea toxicităţii medicamentelor. Din acest
motiv trebuie alese anestezicele, antiinflamatoriile şi antibioticele cu
toxicitate redusă, care trec cel mai puţin sau deloc bariera transplacentară:
 Articaina (ubistezin) trece bariera tansplacentară < 25%.
 Lidocaina (xilina) traversează bariera placentară aproximativ 55%.
 Mepivacaina (scandonest) traversează placenta în procent de70%.
 Bupivacaina are risc toxic pentru făt.
 Spartocaina (lidocaină şi sparteină) are efect ocitocic crescut.
 Prilocaina are risc de methemoglobinemie fetală.
 Adrenalina poate fi folosită, dar numai în concentraţie de maximum
1: 200000 ( efect tocolitic).
 Paracetamolul poate fi administrat, dar fără a depăşi 4g/zi, pentru a
preveni afectarea hepatică a fătului.
 Antiinflamatoarele nesteroidiene (Aspirină, Ibuprofen, Diclofenac)
trebuie evitate. În literatură au fost menţionate cazuri de apariţie a
sindromului Reye la copii a căror mame au utilizat aspirină în timpul
lactaţiei.
 Antibiotice: Amoxicilina, Augmentin, Amoxiklav sunt recomandate;
 la pacientele alergice se recomandă Eritromicina ( oral 1-2g/zi sau
parenteral 1-4g/zi), dar mai pot fi administrate Azitromicina
(Sumamed) şi Roxitromicina (Rulid).
 Tetraciclinele nu pot fi folosite în timpul sarcinii sau în perioada
lactaţiei deoarece produc tulburări ale creşterii oaselor şi displazii
dentare.
 Aminoglicozidele (Gentamicina, Kanamicina) sunt contraindicate
deoarece au efect nefro- ototoxic.
 Barbituricele şi benzodiazepinele se pot folosi în ultimele două
trimestre de sarcină. În primul trimestru cresc incidenţa despicăturilor
labio- maxilo- palatine.
Poziţia gravidei în fotoliul stomatologic în primele luni de sarcină este
şezândă, semi-şezândă. Din luna a-V-a se evită decubitul dorsal şi se preferă
decubit lateral stâng pentru a evita compresiune pe vena cavă inferioară a
uterului gravid ce are ca rezultat scăderea tensiunii arteriale cu tahicardie
reflexă până la stadii sincopale (hipotensiune de decubit).
Examenele radiologice sunt contraindicate deoarece pot determina, în
funcţie de doză şi vârsta sarcinii, efecte mutagene, teratogene sau oncogene.
Dacă ele sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine vor fi

3
 efectuate obligatoriu sub protecţie folosindu-se şorţuri cu plumb, iar
numărul
expunerilor va fi redus.
3. Terenul patologic (tarat) cardiovascular: HTA, reumatismul cardiac, boala
coronariană.

TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR

Pacienţii care necesită o intervenţie stomatologică sau de chirurgie
dento- alveolară pot prezenta un teren cardio-vascular congenital sau pot fi
purtătorii unor afecţiuni cardio-vasculare dobândite.
Bolnavul cardio-vascular nu trebuie considerat “ un handicapat“ dar
obligă la o atitudine specială, diferenţiată faţă de pacienţii sănătoşi.
Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia
pacientului său către evenimente cardio-vasculare instantanee şi în
consecinţă
să pregătească pacientul din punct de vedere psihic, fizic şi medicamentos .
Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog.
Acesta stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare, apreciază riscurile
anesteziei şi ale actului chirurgical, stabileşte conduita terapeutică,
amploarea şi locul intervenţiei propuse.
În faţa oricărui pacient cardio-vascular asupra căruia se intervine este
necesară:
 o anamneză riguroasă;
 un examen clinic general atent şi complet;
 evaluarea corectă a riscului operator;
 alegerea indicaţiei de anestezie şi tehnică chirurgicală cât mai puţin
nocivă;
 colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.
Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai
afecţiunea de care suferă pacientul ci el poate primi informaţii şi în legătură
cu
medicaţia pe care o foloseşte acesta
(tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare,
anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu alte medicamente
pe
care urmează să le primească pacientul.

Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două

categorii :
 Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este
investigat şi se află sub tratament.
 Pacientul cu „ risc silenţios” .
4
Pacienţii cu „ risc silenţios” sunt acea categorie de pacienţi care nu îşi
cunosc afecţiunea cardio-vasculară şi în consecinţă nu sunt diagnosticaţi. Ei
nu prezintă manifestări evidente, ceea ce face ca boala să treacă neobservată
la o examinare superficială, care minimalizează importanţa factorilor de risc .
Aprecierea pulsului arterial şi a valorilor presiunii arteriale, constituie
parte integrantă din examenele pe care orice medic stomatolog trebuie să le
practice şi să le interpreteze corespunzător în cabinetul stomatologic şi de
chirurgie dento-alveolară.
Măsurarea valorilor presiunii arteriale aduce indicii preţioase care nu rareori
descoperă un teren hipertensiv, înaintea manifestărilor clinice.
Pentru a preveni accidentele care pot să apară în cazul pacienţilor cu teren
cardiovascular trebuie să se respecte legile lui MONHEIM (1981), care
sunt şi astăzi valabile:
1. Medicul stomatolog sau chirurg este obligat să se consulte cu specialistul
cardiolog despre natura şi severitatea bolii cardiace, despre stadiu de
evoluţie şi să ceară avizul intervenţiei. Trebuie să ia în considerare şi să
verifice
dacă indicaţiile cardiologului au fost respectate.
2. Timpul de staţionare al pacientului în sala de aşteptare să fie cât mai
scurt, respectând ora de tratament programată.
3. Premedicaţia sedativă este obligatorie, dar se administrează în cantităţi
moderate. Şedinţele operatorii sau tratamentele stomatologice să fie
planificate în concordanţă cu starea prezentă a pacientului. Se vor evita
manoperele
obositoare, brutale, traumatizante şi tracţiunea zonelor reflexogene.
4. Este indicată palparea pulsului carotidian sau radial, măsurarea frecventă a
presiunii arteriale şi dacă este posibilă monitorizarea pacientului.
Modificările pulsului sau ale presiunii arteriale se urmăresc atent.
5. Oxigenarea corectă în limite optime trebuie asigurată permanent cu o
bună supraveghere.
Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardiovasculare cu
risc major care contraindică intervenţia chirurgicală imediată:
 infarct miocardic recent ( 6 luni);
 decompensarea cardiacă;
 miocardită sau pericardită acută;
 endocardită bacteriană;
 stenoză mitrală în fibrilaţie arterială cu risc de embolii;
 accesul de tahicardie paroxistică.
Leziunile vasculare care impun prudenţă( AHA 2008) în timpul actului
stomatologic sunt:
 boala coronariană;
 infarct miocardic;
5
  maladia hipertensivă;
 insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonar cronic);
 leziuni valvulare cronice;
 reumatismul cardiac.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere
anormală a presiunii arteriale sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii
diastolice peste 90mmHg.Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea
cardiacă, volumul şi vâscozitatea sângelui şi de elasticitatea vasculară.
Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în
90% din cazuri şi secundară unor afecţiuni renale, endocrine, cardio-
vasculare sau neurologice.
În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care
pot avea următoarele valori ale tensiunii arteriale, conform ESH/ESC
(European Society of Hypertension / European Society of Cardiology ) 2007:
 Optimă : 120 / 80 mmHg;
 Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg;
 La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85-
 89 mmHg;
 Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg;
 Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg;
 Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg.
 Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg.
Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea :
Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită :
 măsurarea tensiunii arteriale de trei ori înaintea tratamentului; dacă
valorile tensiunii sunt mai mari necesită consult cardiologic;
 premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai după
consultul cardiologic.
Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită:
 control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stomatologic;
 anestezie loco-regională cu sedare în condiţii de spitalizare.
La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110mmHg (ASA 4)
este contraindicată orice intervenţie şi se recomandă internare pentru
evaluare medicală de specialitate şi tratament.
Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se
administrează tranchilizante minore de tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25
mg Alprazolam per os cu o oră înaintea intervenţiilor.
Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei

6
 anestezii loco-regionale de calitate. Dacă se utilizează substanţe
vasoconstrictoare în soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie de
1:200000 şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se
foloseşte
noradrenalina, ca vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte
valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub tratament de α- metildopa
(Aldomet,
Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor.

BOALA CORONARIANĂ
Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre
bolile cardiace şi este mai frecventă după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei
afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual, stres, tulburări în reglarea
nervoasă a circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor,
hipertensiune
arterială, leziuni valvulare.
Are următoarele forme clinice:
 Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă;
angina de repaus; infarctul miocardic acut);
 Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de
ritm şi conducere de natură ischemică).

4. Infarct miocardic, insuficienţă cardiacă cronică, leziuni valvulare, tulburări

de conducere cardiacă (tahicardie).

1.INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei

ischemii prelungite. Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau
precordial cu iradiere în braţul stâng, dispnee, palpitaţii, senzaţie de greaţă şi
vomă. Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau
chirurgical dacă a avut loc în mai puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar
urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.

La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de

următoarele:
7
  avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirurgicale;
 medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă;
 se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua intervenţiei;
 premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea
tratamentului (7,5 mg Midazolam per os, sau 0,25 mg Alprazolam per os);
 măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical
stomatologic;
 anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact;
 utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în concentraţie
de 1:200000.
2.INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ
Este o afecţiune care apare ca urmare a incapacităţii inimii de a alimenta cu sânge
oxigenat cerinţele metabolice ale organismului. Simptomatologia este specifică
localizării afecţiunii, pe partea dreaptă sau stângă a inimii.

În localizările pe partea stângă simptomele caracteristice sunt:

 dispnee de efort;
 ortopnee;
 dispnee nocturnă paroxistică;

În locarizarea pe partea dreaptă sunt întâlnite următoarele simptome:

 edem periferic;
 congestie hepatică;
 ascită.
Pacienţii sunt încadraţi în trei categorii de risc:
I. Pacienţi cu risc scăzut, cu istoric de afecţiune, asimptomatici, sub
tratament de diuretice uşoare, fără tratament de glicozide.
II. Pacienţi cu risc moderat, cu istoric de afecţiune moderată, asimp- 74
tomatici în repaus, simptomatici la efort, sub tratament diuretic puternic şi
glicozide. III. Pacient cu risc crescut, simptomatici sub tratament maximal.
Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc se va face
după un consult medical de specialitate, după administrarea unui tratament
anxiolitic în vederea reducerii stresului operator. Soluţiile anestezice nu vor
conţine vasoconstrictor. Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente
stomatologice şi chirurgicale numai în condiţii de spitalizare cu un plan terapeutic
cât mai simplu.

8
3.LEZIUNILE VALVULARE CRONICE
Leziunile valvulare cronice reprezintă o deformare organică permanentă, stenoze,
insuficienţe sau leziuni asociate interesând valva mitrală, aortică sau ambele,
frecvent de natură reumatismală. Unele intervenţii chirurgicale dento-alveolare
pot produce bacteriemie tranzitorie. La pacienţii cu defecte anatomice cardiace
aceste bacteriemii pot determina apariţia endocarditei bacteriene, complicaţie
infecţioasă cu risc vital, cu o rată de mortalitate de 10%. Pentru prevenirea ei este
necesară profilaxie endocarditei bacteriene, în colaborarea interdisciplinară cu
medicul cardiolog. În practica medicală întâlnim pacienţii cu risc minim care nu
necesită profilaxia endocarditei bacteriene,ce prezintă următoarele afecţiuni:
 sufluri funcţionale;
 defecte septale atriale necomplicate de tip secundar;
 intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un defect septal atrial
secundar, defect septal ventricular ( cu excepţia cazurilor când se utilizează grefă
de Dacron);
 by - pass arterial coronarian;
 prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie;
 reumatism articular în antecedente fără disfuncţie valvulară;
 stimulator cardiac sau defibrilator implantat;
 maladia Kawasaki fără disfuncţie valvulară.

Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie facută pentru pacienţii:

1. cu risc major care prezintă următoarele afecţiuni:
- proteze valvulare;
- malformaţii congenitale cianogene;
- endocardite bacteriene în antecedente;
- şunturi sistemico-pulmonare operate.
2. cu risc mediu cu următoarele afecţiuni
- afecţiuni valvulare reumatice; - prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie;
- defecte septale necorectate;
- persistenţă de canal arterial;
- cardiomiopatie hipertrofică;
- afecţiuni congenitale ale cordului;
- proteze intravasculare;
- transplant de cord;
- coartaţie de aortă.
Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major sau
mediu înaintea efectuării oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală.
Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart
Association), 2007 presupune administrarea unei singure doze de antibiotic
indiferent de gradul de risc sau de tipul intervenţiei. Acesta presupune
administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră înaintea intervenţiilor
9
chirurgicale. În cazul în care medicaţia nu poate fi administrată per os se
recomandă Ampicilină 2g intramuscular / intravenos sau Ceftriaxon 1g
intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea intervenţiei. În cazul pacienţilor
alergici la peniciline se administrează per os Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg sau
Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei.
Atunci când nu se pot administra oral aceste antibiotice se preferă calea
intramusculară sau intravenoasă: Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau Clindamicin 600
mg cu o oră înaintea intervenţiei.
La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de Amoxicilină,
Ampicilină şi Cefalexin este de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ; Azithromicin 15
mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fără a depăşi doza recomandată adulţilor.
Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în următoarele proceduri
dentare:
 stomatologie restaurativă;
 îndepărtarea firelor de sutură;
 tratamente endodontice fără instrumentare;
 plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile;
 amprentare;
 fluorizare;
 radiografiere orală. În următoarele tratamente stomatologice se recomandă
profilaxie endo- 73 carditei bacteriene:
 extracţia dentară;
 implanturile dentare;
 intervenţii parodontale (chirurgie parodontală, detartraj, surfasaj radicular,
sondaj parodontal);
 tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar;
 plasarea subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice;
 plasarea inelelor ortodontice;
 puncţiile anestezice;
 igienizarea dinţilor sau implantelor când se anticipează sângerare;
În timpul intervenţiilor sângerânde intraorale există risc de însămânţare
bacteriană la nivelul protezelor articulare.
Societatea Americană de Ortopedie, 2010, recomandă antibioprofilaxia în
următoarele situaţii: intervenţii articulare în antecedente; intervenţia de
protezare articulară sub un an; infecţii la nivelul protezei articulare, în
antecedente. Aceasta presupune administrarea la adult: Clindamicină 300 mg per
os cu o oră înaintea intervenţiei; la copii Clindamicină 20mg/kg per os, cu o oră
preoperator.

10
4.TULBURĂRI DE CONDUCERE CARDIACĂ.
În mod normal pulsul este de 60-80 bătăi/minut la adult şi 80-120 bătăi/minut la
copil.
Modificările care pot să apară sunt:
 tahicardie peste 80 bătăi/minut în repaus;
 bradicardie sub 60 bătăi/minut în repaus.

La pacienţii cu tulburări de ritm stabile (extrasistole, tahicardie paroxistică atrială)

sunt necesare următoarele:
 intervenţiile se efectuează doar cu avizul medicului cardiolog;
 medicaţia se administrează fără întrerupere, cu excepţia
anticoagulantelor;
 măsurarea preoperator a tensiunii arteriale şi a pulsului;
 administrarea premedicaţie anxiolitice de tipul derivaţilor de
benzodiazepine pentru a evita descărcările de catecolamine
endogene;
 nu se folosesc corective vasoconstrictoare în soluţiile anestezice
deoarece pot duce la apariţia crizelor de angină sau la tahicardii;
 aspiraţia este obligatorie pentru a evita injectarea intravasculară a
substanţelor anestezice deoarece acestea au efecte aritmogene
sau pot declanşa accidente toxice de supradozaj.

O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu aritmii tratate cu pacemaker sau

defibrilatoare implantate. La aceşti pacienţi atitudinea va fi următoarea:
 consult cardiologic preoperator obligatoriu;
 continuarea medicaţiei pentru afecţiunea de bază;
 monitorizarea pulsului pe durata tratamentului pentru a depista
eventualele modificări;
 nu se vor folosi: micromotorul acţionat electric, aparatul de
detartraj cu ultrasunete, electrocauterul monopolar, pulpotestul,
bisturiul electric, deoarece câmpurile electromagnetice generate
de acestea pot interfera cu pacemaker-ul. Laserul şi aparatul
Roentgen nu interferă cu pacemaker-ul.

Pacienţii cu defibrilatoare implantate se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.

Pacienţii cu tulburări de ritm instabile de tipul: tahicardie paroxistică
supraventriculară, fibrilaţie atrială paroxistică sau flutter atrial, tahicardie
ventriculară cu puls, bloc atrio-ventricular gradul II şi III (cu peacemaker), boala de
nod sinusal (cu peacemaker) vor fi trataţi în condiţii de spitalizare.

11