REZECTIA BIMAXILARA: INDICATII, REABILITARE MORFOFUNCTIONALA, REZULTATE

(Clinica de chirurgie maxilo-faciala Iasi: Prof.Dr.G.Timosca)

Tratamentul tumorilor maxilarelor ridica numeroase si complexe probleme legate de caracteristicile

anatomice si functionale, varietatea formelor clinice si histopatologice, de importanta psihologica a
reabilitarii morfofunctionale si mentinerii esteticii faciale.

Daca pentru tumorile de dimensiuni reduse , localizate la unul din maxilare tehnicile operatorii sunt
bine standardizate, defectele functionale si estetice reduse sau usor corectabile si prognosticul
favorabil, tratamentul tumorilor ce depasesc linia mediana, ce invadeaza si distrug mai mult sau mai
putin ambele maxilare, interesand sau nu partile moi geniene, piramida nazala, orbitele sau groapa
zigomatica, presupune tehnici operatorii aparte, dificile de amploare, alaturi de metode adjuvante
reabilitarii morfofunctionale complexe, sub o urmarire competenta, pot sa imbunatateasca
prognosticul rezervat al acestora.

Interventia chirurgicala ocupa locul central in tratamentul multimodal al tumorilor situate de o parte
si de alta a liniei intermaxilare si realizeaza rezectia bimaxilara. Aprecierea chirurgicala a acestor
tumori se bazeaza pe acumularea unui important bagaj de cunostinte clinice, pe experienta
indelungata privind diagnosticul si tratamentul tumorilor maxilarelor cuprinde stabilirea corecta a
diagnosticului, alegerea tehnicii operatorii, evaluarea preoperatorie si pregatirea pacientului,
ingrijirile postoperatorii.

Tumorile ce intereseaza ambele maxilare sunt greu de tratat pentru ca presupun

prezentarea la medic intr-un stadiu avansat, se extind cu usurinta in regiuni greu sau inaccesibile
(groapa zigomatica, baza craniului), fiind separate doar prin lame subtiri de os de acestea.
Tratamentul adecvat este uneori asa de desfigurat incat va fi aplicat numai cat se poate face o
previziune favorabila asupra rezultatelor.

Rezectiile bimaxilare pot fi simetrice sau asimetrice.

Dupa intinderea zonelor extirpate rezectiile bimaxilare pot fi:

-segmentare (palato-alveolare sau palatine)

-partiale (cu respectarea treimii superioare a maxilarelor)

-totale (cu dezarticulatia maxilarelor)

-extinse (la alte oase ale splahnocraniului si/sau partile moi din jur).

Rezectiile totale sau extinse sunt interventii de amploare, cu risc operator crescut, ce lasa
deformari faciale importante. Necesita pregatiri preoperatorii minutioase atat in ce priveste starea
generala a bolnavilor cat si a unor dispozitive protetice speciale pentru mentinerea formei cavitatilor
postoperatorii si deci a reliefurilor normale ale fetei, pemtru sustinerea grefelor de piele libera
amplasate in cavitate, pentru mentinerea libertatii cailor aero-digestive s.a.

Tratamentul tumorilor prin rezectii bimaxilare este urmat de reabilitarea morfofunctionala.

Aceasta urmareste sa restaureze topografia si implicit functiile fetei si ale aparatului dento-maxilar,
asa cum au fost inainte de aparitia leziunii si a aplicarii tratamentului chirurgical. Functionalitatea
normala maxilo-faciala presupune integrarea tuturor structurilor, interventia cooperanta a nervilor,
muschilor si a glandelor din aceste regiuni.

Datorita defectelor pe care le creeaza rezectia bimaxilara, proteza maxilo-faciala face parte
integranta din tratamentul tumorilor maxilare. Ea poate fi imediata, de tranzatie sau definitiva.
Problemele pe care le ridica executarea acestora sunt in functie de intinderea si localizarea pierderii
de substanta, starea de sanatate a tesuturilor din jur, localizarea, starea de sanatate si stabilitatea
dintilor restanti, trismusuri, greutatea dispozitivului protetic s.a. Protezele obturator executate in
servicii si de catre persoane componente, reusesc sa indeplineasca in cea mai mare parte
dezideratele reabilitarii morfofunctionale a pierderilor de substanta dupa rezectiile bimaxilare.

Daca pana in urma cu numai 5-6 decade tratamentul cancerului de maxilare era legat
aproape in totalitate de chirurgie, astazi vorbim de o terapie multimodala. Chimioterapia si iradierea
asociata variabil pre, intra sau postoperator au dus la imbunatatirea substantiala a prognosticului, a
ratei si a conditiilor de supravietuire.

Pentru exemplificarea problematica legata de rezectia bimaxilara prezentam urmatoarele

cazuri:

- Cazul 1: Marian Nicolae, 67 de ani

- Cazul 2: Istrate Victor, 37 de ani
- Cazul 3: Malenciuc Grigore, 74 de ani
- Cazul 4: Corbu Gheorghe, 59 de ani
- Cazul 5: Ponea Ioan, 67 de ani
- Cazul 6: Dascalu Constantin, 30 de ani

In conluzie rezectia bimalara este o interventie chirurgicala de inalta competenta. Ea este

principala etapa in tratamentul tumorilor ce intereseaza ambele maxilare. Indicatia primordiala
o constituie cancerele maxilarelor, alaturi de tumorile benigne, caracterizate prin posibilitati
evolutive invazive, mult distructie (ameloblastomul, mixoame, hemangioame). Contraindicatiile
locale rees din intinderea tumorilor in regiunile din jur cu rol vital, cum este interesarea ambelor
orbite sau a bazei craniului. Invadarea groapei zigomatice pana la aripile palatine deasemenea
contraindica rezectia bimaxilara, avand in vedere imposibilitatea inchiderii fosei posterior.

Rezectia bimaxilara trebuie precedata de o pregatire minutioasa generala si locala, de

executare a unor dispozitive protetice cum sunt placutele palatine fara obturator.

Ori de cate ori este posibil pierderile de substanta si deformarile considerabile ramase dupa
rezectiile bimaxilare vor fi reconstruite chirurgical. Pentru refacerea unor regiuni intinse de parti
moi sau inchiderea orbitei pot fi folosite lambourile frontale, cervicofaciale, tubulate, etc. Pentru
protejarea unor elemente anatomice importante sau a osului si deci facilitarea vindecarii este de
real folos aplicarea grefelor libere de piele.

Rezectiile bimaxilare fiind interventii largi, neceista ingrijiri postoperatorii speciale pentru a
preveni instalarea complicatiilor (sustinerea starii generale, alimentatie cu tuburi naso-gastrice,
antibioterapie preventiva, pastrarea igienei orale corespunzatoare s.a).
 Rezectia bimaxilara produce sacrificarea unor structuri esentiale pentru buna functionare a
aparatului dento-maxilar si pentru estetica faciala astfel incat restabilirea morfologiei si implicit a
fuctiilor prin proteza chirurgicala este o parte integranta a tratamentului.

Rezectia completa a structurilor dento-alveolare presupune stbilirea unor relatii

intermaxilare corecte atat in plan orizontal cat si in plan vertical.

Rezectia bimaxilara este parte iontegranta de prim ordin al tratamentului multimodal al

tumorilor maligna ale ambelor maxilare.

ROLUL PROTEZEI CHIRURGICALE IN RESTABILIREA ESTETICII FACIALE

Prof.dr.G.Timosca, dr.Streba P., dr. Berna M., dr. Gogalniceanu D., dr. Carmen Vicol, dr.
Eugenia Popescu

Pierderile de substanta de la nivelul oaselor maxilare consecutive unor leziuni tumorale,

traumatice, infectioase sau necrotice cu tot cu cortegiul lor de tulburari functionale, fizionomice
si psihice ce decurg din acestea, de o importanta majora pentru bolnav, impun reconstituiri de o
mare finete.

Intocmirea planului reconstitutiv implica uneori dificultati de o deosebita complexitate

legate de sediul si de intinderea pierderilor de substanta, de caracterul evolutiv previzibil si
natura acestor pierderi, de starea dentatiei si a tesuturilor moi de vecinatate, de starea generala
a bolnavului, de varsta si factori sociali.

Desi in ultimele decenii s-au inregistrat progrese mari in chirurgia plastica reconstructiva,
rolul protezelor chirurgicale in inlocuirea pierderilor de substanta ale maxilarelor, ramane un
domeniu de mare actualitate.

Datorita particularitatilor anatomice si functionale ale celor doua etaje ale fetei interventiile
reparatorii reclama posibilitati cu totul diferite, chiar in afectiuni de aceeasi natura. Astfel, la
nivelul maxilarelor, pierderile de substanta pot fi limitate la procesele alveolare sau palatine,
pana la vaste pierderi de substanta ale etajului mijlociu al fetei ce creeaza comunicari largi inte
cavitatea bucala, sinusul maxilar si/sau fosa nazala, antrenand grave tulburari, ce impun fara
rezerve reconstruirea protetica prin proteze imediate secundare si definitive in functie de scopul
si momentul in care sunt aplicate.

La mandibula, pierderile de substanta intercalate (interfragmentare) din regiunea anterioara

sau laterala a mandibulei cu intreruperea continuitatii ca si cele de tip terminal incluzand
hemirezectii de mandibula cu dezarticulare temporo-mandibulara, determina alaturi de celelalte
tulburari functionale (masticatorii, fonatorii, de deglutitie) si tulburari estetic, uneori adevarate
mutilatii cu atat mai importante cu cat sunt mai intinse spre anterior, interesand sau depasind
linia mediana a mandibulei.
 Deplasarea bonturilor nrestante cu consecintele imediate si secundare ce decurg din acestea
pot fi prevenite prin aplicarea protezelor intratisulare (endoproteze de substitutie) care rar
constituie unicul tratament aplicat bolnavului cel mai adesea reprezentand doar etape
intermediare, de necesitate, pana la crearea conditiilor necesare aplicarii grefelor.

Materialele folosite in confectionarea protezelor chirurgicale (rasini acrilice, silicani, aliaje de

crom-cobalt, duraluminiu, otelurile inoxidabile, masele ceramice, etc) cu toate indicatiile si
contraindicatiile lor, cu avantaje si dezavantaje proprii, ofera specialistului o gama larga de
diversificare terapeutica.

Desi este considerata o terapie de „necesitate” avantajele reconstituirii protetice sunt

multiple:

- Efectele morfologice, functionale, estetice, si psihice sunt imediate, iar reintegrarea in viata
sociala si familiala aproape completa;
- Terapiei protetice ii poate urma chirurgia reparatorie plastica;
- Dispozitivele protetice imediate pot fi confectionate preoperator si adaptate usor
intraoperator scurtand astfel interventia chirurgicala
- Utilizarea materialelor aloplastice nu necesita o interventie suplimentara ca cele de
recoltare, deplasare sau modelare a transplatelor iar cantitatea de material folosita poate fi
nelimitata;
- In prezent, noile materiale de constructie protetica poseda parametrii chimici, fizici si
biologici corespunzatori, crescand astfel valoarea si numarul indicatiilor recontructiilor
protetice. Din acest punct de vedere masele ceramice constituie materialul ideal, posedand
calitati superioare tuturor celorlalte tipuri de materiale utilizate in confectionarea protezelor
chirurgicale (rasini acrilice, siliconi, aliaje de crom-cobalt, duraluminiu, oteluri inoxidabile,
metal, etc) deoarece sunt:
 Sintetice
 Nerezorbabile
 Rezistente
 Bioactive
 Biostimulante: inducand procesul de osteogeneza la nivelul contactului intre
implantul din masa ceramica si osul restant mandibular. Acest material mai are un avantaj
major si anume: interventia de reconstituire este executata intr-un singur timp operator, iar
radioterapia postoperatorie poate fi efectuata fara prejudicii pentru bolnav (fata de implantele
metalo-acrilice, care prin componenta metalica sunt o sursa de iradiere secundara).
- Pentru inlocuirea unor pierderi intinse de tesuturi, aplicarea dispozitivelor protetice este
singura metoda imediata pentru atingerea scopului functional si estetic;
- In unele situatii clinice pentru confectionarea unui astfel de dispozitiv protetic, bolnavul nu
necesita spitalizare, iar eventualele defectiuni pot fi usor corectate prin repararea sau
inlocuirea acestora;
In CONCLUZIE – refacerea protetica a pierderilor de substanta ale maxilarelor este terapia
care se adreseaza leziunilor la care chirurgia plastica este neputincioasa sau proscrisa, fie
pentru ca interventia este imposibil de practicat, fie ca rezultatele obtinute sau sperate sunt
inferioare celor protetice din punct de vedere morfologic, functional sau estetic.