CURS 6 GINECO

CANCERUL DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin deoarece este frecvent şi uşor accesibil este probabil cancerul uman cel
mai bine explorat.
Prin frecvenţa sa ocupă locul doi între cancerele aparatului genital feminin. Analiza incidenţei
neoplaziei indică o creştere progresivă până în jurul vârstei de 55 de ani, cu un vârf în jurul
vârstei de 48 de ani, spre deosebire de formele preneoplazice care se întâlnesc la femei cu 10
ani mai tinere
Este mai frecvent şi grupul de femei ce aparţin claselor socioeconomice mai defavorizate.
Asfel ocupă primul loc în ţările în curs de dezvoltare, şi doar locul zece în ţările dezvoltat.
In ţările dezvoltate incidenţa este cuprinsă între 17 şi 23 noi cazuri la 100 000 femei/an, iar
mortalitatea este 3,1 cazuri/an la 100 000 femei.
Cancerul apare initial intraepitelial. Stadiul preinvaziv este diagnosticat frecvent la femeile cu varste
intre 25 – 40 ani si este initiat de infectiile cu HPV. Pentru a deveni invaziv (sa invadeze celelalte
tesuturi ale colului) sunt necesari 2 pana la 10 ani. De obicei, dupa invazie, pacientele netratate sau
care nu raspund la tratament decedeaza in 3-5 ani.
Factori de risc
Contrar aparenţelor la cancer de col nu este legat direct de nivelul de viaţă, dar aproape sigur
depinde de comportamentul sexual:
1. momentul primului raport sexual cu frecvenţa mai mare la femeile care au avut primul
raport sexual înainte de 20 de ani;
2. numărul de parteneri sexuali.
Studiiile epidemiologice au evidenţiat începând cu anul 1981 rolul unui agent infecţios
transmis pe cale sexuală reprezentat de HPV tulpinile cu potenţial oncogen.
In realitate rolul HPV intervine sub influenţa altor cofactori fizici şi chimici:
* Rolul tabagismului- nicotină a cărei putere malefică este recunoscută, este excretată şi prin
mucusul cervical;
* Rolul virusului herpes simplex. A fost avansată ipoteza unei posibile a HSV şi HPV. Astfel
HSV ar acţiona ca iniţiator, iar HPV ca promotor.
* Rolul pilulei contraceptive- legat de durata administrării şi de conţinutul în estrogeni.
* Amplificarea unor proto-oncogene naturale.
* Imunodepresla.
* Paritatea. Se pare că există o corelaţie între multiparitate şi carcinomul cervical.
Traumatismele cervicale din cursul naşterii pot să reprezinte factori predispozanţi.
In concluzie se poate afirma o etiologie multifactorială a cancerului de col uterin, unii factori
fiind importanţi în inducere, alţii în dezvoltarea statusului neoplazic.
Anatomie patologică
1. Carcinom in situ. neoplazie intraepitelială cervico-uterină (CIN)
Colul uterin prezintă două component: exocolul şi endocolul acoperit de un epiteliu
unistratificat format din celule cilindrice secretorii.
Joncţiunea între cele două tipuri de epiteliu are loc la nivelul orifciului extern.
Nivelul joncţiunii este variabil în funcţie de impregnarea hormonală. Deoarece endocolul este
mai sensibil la stimularea estrogenică, joncţiunea se deplasează spre exterior în toate fazele
vieţii când există o hiperestrogenie (perioada neonatala, pubertate, prima sarcină),
deplasându-se spre interior după menopauză.
Expunerea mucoasei cilindrice la nivelul exocolului duce la apariţia unui proces de
metaplazie.
Cancerul in situ se caracterizează printr-o acumulare dezordonată de celule ce respectă
stratificarea caracteristică a epiteliului paramalpighian normal) provenite din celulele bazale
ale epiteliului pavimentos exocervical şi prezentând toate caracterele celulelor canceroase în
special nucleu hipertrofic cu contur neregulat şi cromatină densă şi inomogenă.
2. Cancerul invaziv - Plecând din faza de CIN invazia ţesutului conjunctiv se face în mai
multe etape. Prima etapă este ce a invaziei stromale debutante.
a. Cancerul microinvaziv
b. Cancerul invaziv
Formele histologice cele mai frecvente sunt carcinomul scuamos sau epidermoid şi
adenocarcinomul.
* Carcinomul scuamos poate îmbrăca 3 forme:
- carcinom keratinizant cu celule mari;
- carcinom nekeratinizant cu celule mare;
- carcinom cu celule mici - forma cea mai puţin diferenţiată.
* Adenocarcinomul are origine din celulele epiteliului cilindric şi în funcţie de gradul de
maturare poate fi clasificat în:
- adenocarcinom mucinos (bine diferenţiat);
- adenocarcinom slab diferenţiat;
- adenocarcinom nediferenţiat.
Macroscopic leziunea poate îmbrăca mai multe forme:
* Forma exofitică - tumoare vegetantă cu aspect polipoid, friabilă;
* Forma ulcerativă - apare ca un crater cu margini neregulate, dure, infiltrate şi proces
granulativ în interior;
* Forma endofitică - formaţiune de volum variabil şi consistenţă crescută.
* Forma endocervicală - care modifică aspectul şi volumul colului ("col în butoiaş").

Extensia- metastazarea
* Extensia locală- se valorizează din aproape în aproape în interiorul ţesutului conjunctiv.
* Extensia vaginală - se realizează în direcţia vaginal şi a ţesutului celular pelvian.
* Extensia în parametru- este considerată ca o extensie vaginală semn de a determina stenoza
intraligamentară.
* Extensia la distanţă - se produce în principal pe cale limfatică. Colectoarele principale sunt
paralele cu vasele uterine. Staţiile ganglionare sunt atinse progresiv: ganglionii din parametru,
ganglionii interiliaci, ganglionii iliaci primitivi şi ganglionii lombo-aortici rar.
* Extensia pe cale sanguină- este rară şi tardivă; localizarea focarelor metastatice mai
frecvente fiind în plămân, ficat, peritoneu, schelet, SNC.

Clasificarea FIGO pentru cancerul de col

Stadializarea - carcinomul colului uterin are in evolutie patru stadii, fiecare cu 2
substadii,(IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IVA, IVB), functie de invazia organelor vecine,
metastazele la distanta si invazia ganglionilor. Stadiile III si IV prezinta invazia organelor
vecine si metastaze la distanta; deasemenea se produce compresia organelor vecine, cu
manifestari specifice (compresiunea ureterlor – hidronefroza si in final insuficienta renala,
compresiunea plexului lombosacrat – afectare neurologica, compresiune pe vasele de sange
sau limfatice – edem masiv al membrelor inferioare).

Stadiul 0 TIS NO MO - cancer in situ

Stadiul I T1 NO MO- cancer limitat la col
Stadiul I A T1A NO MO - invazie stromală debutantă
NO MO - profunzime mai mică sau egală cu 5 mm şi
diametrul leziunii mai mic sau egal cu 7 mm
Stadiul I B T1B NO MO - leziune mai voluminoasă ca T1 A
Stadiul II T2 NO MO - tumoră depăşind colul uterin fără a atinge
limitele originii pelviene (perete pelvian, treimea
inferioară a vaginului)
Stadiul II A T2A NO MO - tumora nu infiltrează parametrele
Stadiul II B T2B NO MO - tumora infiltrează parametrele
Stadiul III T3
Stadiul III A T3A NO MO -tumora atinge limitele regiunii pelviene
(perete
pelvian, treimea inferioară a vaginului)
Stadiul III B T3B NO MO - tumoră însoţită de o adenopatiemetastatică
indiscutabilă
Stadiul IV T4
Stadiul IV A T4A NO M - tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau
a rectului sau depăşeşte limitele regiunii pelviene şi se
însoţeşte sau nu de o adenopatie indiscutabilă
Stadiul IV B T4B NO M - cancer cu metastaze la distanţă

Tablou clinic şi diagnostic

Formele clinic manifestate - au o simptomatologie caracteristică, diagnostic pozitiv fiind
relativ uşor, problema de rezolvat care rămâne fiind stadializarea.
1. Semne de alarmă
* Metroragia provocată - nu este un simptom patognomonic deoarece şi leziunile benigne pot
sângera cu ocazia unor traumatisme directe cum este raportul sexual.
* Metroragia spontană - mai ales când apar în postmenopauză pot evoca un cancer de col. în
această situaţie va exista o sangerare veritabilă nu o leucoree sanguinolentă fetidă,
caracteristică tumorilor endocavitare.
* Leucoreea muco-purulentă - poate evoca un cancer deja avansat
* Durerea - este doar în cancerele cu invazie loco- vaginală.
2. Examenul clinic
* Examenul cu valvele - pune în evidenţă o formaţiune tumorală dezvoltată exocervical,
vegetanta, friabilă, cu contururi neregulate hemoragica. în tumorile dezvoltate endocervical
examenul cu valvele poate să fie negativ.
* Tuşeul vaginal - se palpează o formaţiune proliferativă putându-i-se aprecia consistenţa,
friabilitatea şi caracterul hemoragie. Tot prin această manevră se explorează şi fundurile de
sac vaginale.
* Tuşeul combinat vagino-rectal - abordează parametrele, stabilind gradul de infiltraţie
tumorală caz în care în locul unui spaţiu liber şi suplu între col şi peretele pelvian se va decela
o induraţie care se poate prelungi până la perete.
3. Examinări paraclinice
* Citologia şi colposcopia îşi pierd din interes, porţiunea tumorală fiind evidentă, în schimb
biopsia este obligatorie pentru diagnostic diferenţial (sifilis, T.B.C.) şi pentru a aprecia tipul
de leziune histologică.
* Cistoscopia şi rectoscopia se indică în cazul unei suspiciuni clinice de invadare loco-
vaginală.
* Urografia este obligatorie pentru a aprecia o eventuală compresiune a căilor excretorii.
* Tomografia şi RMN - nu prezintă un interes deosebit. Teoretic, permit vizualizarea
formaţiunii tumorale şi a raporturilor sale anatomice.
* Limfografia - preconizată pentru a pune în evidenţă metastazele ganglionilor cu un procent
mare de rezultate fals negative în caz de metastaze.
* Pelviscopia retroperitonală - permite evaluarea chirurgicală a ganglionilor interiliaci, fără a
avea inconvenientele unei intervenţii chirurgicale obişnuite.
în concluzie diagnosticul pozitiv al cancerului de col se face prin examenul clinic şi biopsie
dirijată. Pentru standializare se recomandă folosirea tuturor metodelor paraclinice amintite,
care vor fi urmate de un tuşeu recto-vaginal efectuat sub anestezie generală.
Tratament
- în formele preinvazive:
* Histerectomie totală interanexială. Aceasta poate să fie simplă sau colpohisterectomie
respectiv cu excizia unei porţiuni de 1 cm din vagin. Metoda poate fi utilizată şi după o
conizaţie în care s-a constatat că excizia nu a trecut prin zonă sănătoasă.
* Conizaţia. Deşi preconizată ca şi metodă de diagnostic poate fi considerată ca gest
terapeutic cu două condiţii:
- excizia să fie făcută în ţesut sănătos la distanţă de leziune;
- să fie urmată de o supraveghere corectă.
* Coagulare cu laser CO2 - metoda se adresează carcinomului în situ cu extindere limitată
confirmat prin biopsie şi colposcopie. în prezent metoda este criticată deoarece cancerul
microinvaziv poate scăpa celor două metode de diagnostic
- colposcopia şi biopsia.
* Supraveghere ulterioară - în primii 5 ani se va face anual citologie exfoliativă de pe bontul
vaginal sau colul restant, ulterior odată la 3 ani. în situaţia în care s-a efectuat numai conizaţia
cu ocazia controlului se va face şi o colposcopie.
în formele invazive:
* Curieterapia uterovaginală - se face cu Iridium sau Cesium plasat cu ajutorul
unui aplicator în vagin.
* Radioterapie transcutană - se realizează prin telecobaltoterapie
* Chirurgia - se va efectua histerectomie totală cu anexectomie asociată culimfadenectomie
iliacă internă, externă şi primitivă şi cu excizia unei părţi din parametru.
Indicaţiile sunt variabile, putând fi schematizate astfel:
- Stadiul I şi II A - Curieterapie urmată de colpohisterectomie lărgită culimfadenectomie şi
anexectomie. în caz de invadare ganglionară este ridicată radioterapia externă postoperatorie.
Stadiul IIB - tratamentul de elecţie este radioterapia, tratamentul combinat radiochirurgical
unde radioterapia poate să preceadă sau să urmeze histerectomiei radicale.
- Stadiul III şl IV - tratamentul de elecţie este radioterapia.
în stadiile avansate pot fi efectuate intervenţii chirurgicale cu realizarea unor derivaţii
paleative urinare şi digestive.
- Supravegherea ulterioară - se va face la trei luni în primul an apoi la şase luni, cinci ani şi
anual ulterior, constând în examen clinic, căutarea unor eventuale adenopatii inghinale sau
subclaviculare, hepatomegalii etc. în primul an o dată la şase luni se vor efectua frotiuri, apoi
anual.
Se mai indică o urografie postoperatorie, la trei luni, şase luni, un an şi cinci ani, care poate fi
eventual înlocuită cu examen ecografic, o radiografie pulmonară anual.
- Chimioterapia. Până în ultimii ani rolul chimioterapiei în tratamentul cancerului de col a
fost contestat.
. Chimioterapicele utilizate sunt: cisplatinium, bleomicină şi metotrexatul.
Se acceptă de asemenea rolul terapiei antiblastice în perioada imediat chirurgicală în caz de
risc de recidivă, sau când boala este în fază avansată de invazie (interesarea ganglionilor
iimfoaortici).
CANCERUL DE BONT RESTANT
Astăzi este destul de utilizată ca tehnică operatorie histerectomia subtotală ceea ce implică
existenţa unei patologii a colului restant. în acest sens se pot descrie două entităţi diferite:
* Cancerul propriu-zis de bont restant - debutul bolii survenind la un interval de 2 - 3 ani
după intervenţia chirurgicală.
* Cancerul restant de bont- canceru de col existând în momentul histerectomiei subtotale,
dar nediagnosticat.
Prognosticul cancerului restant de bont este mult mai rezervat decât cancerul propriu-zis de
bont restant.
CANCERUL DE COL Şl SARCINA
Diagnosticul cancerului de col în sarcină trebuie afirmat cu rezervă, datorită posibilelor şi nu
rarelor erori diagnostice. El trebuie să se bazeze pe biopsii multiple.
Este obligatorie citologia exfoliativă la primul control efectuat fiecărei femei gravide. în
prezenţa diagnosticului cert atitudinea terapeutică depinde de stadiul bolii şi de vârsta
gestaţională.

Ingrijirea pacientei cu CANCER DE COL UTERIN

Definitie : tumora maligna localizata la nivelul colului uterin.

Manifestari de dependenta :
- scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente,
- sangerari la contactul sexual,
- durere,
- scadere in greutate,
- astenie, paloare, inapetenta
Probleme de dependenta :
 alimentatie inadecvata in exces;
 deshidratare;
 intoleranta la activitatea fizica si intelectuala;
 anxietate;
 risc de alterare a integritatii tegumentelor si mucoaselor;
 risc de complicatii acute si cronice;
 vulnerabilitate;
 refuzul de a se conforma tratamentului;
 refuzul de a accepta schimbarea regimului de viata;
 cunostinte insuficiente despre boala.
Surse de dificultate
– factori de mediu : poluare, radiatii, noxe profesionale ;
– psihici : stres ;
– bio-fiziologici : predispozitia genetica, ereditatea ;
– sociali : locul de munca si relatiile interumane de la locul de munca, relatiile familiale,
obiceiurile si traditiile culinare familiale ;
– spirituali : obiceiuri si ritualuri religioase;
– culturali : influenta mediului cultural
Obiective de îngrijire
Pacienta :
 sa se alimenteze in raport cu nevoile sale ;
 sa nu fie deshidratata ;
 sa isi recapete conditia fizica si intelectuala;
 sa beneficieze de confort psihic;
 sa prezinte tegumente si mucoase integre;
 sa nu prezinte complicatii acute sau cronice;
 sa se simta in siguranta;
 sa accepte si sa urmeze tratamentul;
 sa prezinte interes fata de schimbarea regimului de viata;
 sa prezinte cunostinte suficiente despre boala;
Interventii autonome
 Monitorizarea functiilor vitale si vegetative de doua ori pe zi : TA, puls, T, respiratie,
diureza, scaun ;
 Asigurarea conditiilor de mediu
 Prevenirea complicatiilor;
 Pentru depistarea precoce a fectiunilor tumorale, A.M. sfatuieste pacienta sa se
prezinte periodic la control ginecologic si la primele semne de boala ; sa faca testul
Papanicolau periodic ;
 Pentru anxietatii si a fricii legate de operatie :
o Ii explica desfasurea investigatiilor, o insoteste in timpul efectuarii acestora ;
o Ajuta pacienta sa accepte operatia (ca singura varianta in majoritatea afectiunilor
tumorale)
 o Ajuta membrii familliei sa inteleaga starea psihologica a pacientei si nevoia de ajutor
o Explica recomandarile medicale efectuate la externare:
- evitarea efortului fizic, ridicarea greutatilor, sederea prelungita in pozitie sezand;
- evitarea relatiilor sexuale 4-8 saptamani;
- igiena locala si controlul medical;
- continuarea tratamentului (chimioterapie, radioterapie).
Interventii delegate
 Recoltări de produse biologice:
- Recoltare de sânge pentru : glicemie, colesterol total, LDL, HDL, trigliceride,
proteine serice, ionogramă, acid uric, VSH;
- Recoltarea urinei pentru : examen sumar urină si sediment urinar, proteinurie,
urocultura;
- Recoltarea celulelor din colul uterin pentru examenul citologic (examenul Babes-
Papanicolaou);
 Examenul colposcopic;
 Biopsia de col si examenul histopatologic;
 Administrarea medicatiei prescrisa de medic.

1. BIOPSIA

Biopsia consta in recoltarea unei mostre de tesut din organism in scopul examinarii in
laborator. Tesutul analizat la microscop ajuta la confirmarea unui diagnostic. Biopsia
precizeaza intinderea leziunilor, gradul lor de penetrare in tesuturi.
Mai multe biopsii succesive pot fi practicate pentru a verifica daca evolutia unei boli este
favorabila sub tratament.
Desfasurarea examenului biopsic este foarte variabila in functie de localizarea biopsiei si
dupa tehnica utilizata. Anestezia poate fi locala (biopsia transcutanata a sanului, a pielii) sau
generala (biopsia chirurgicala a unui organ profund).

Biopsia endometriala
Acest tip de biopsie se realizeaza in scopul examinarii mucoasei uterine.
O biopsie endomeriala poate fi efectuata in diverse moduri:
1. Dilatarea si chiuretajul pentru biopsie se
realizeaza sub anestezie i.v. Cervixul este deschis
treptat prin introducerea unor dilatatoare care cresc in
dimensiune pana cand cervixul este suficient dilatat
pentru a permite introducerea unei chiurete - utilizata
pentru obtinerea unui esantion din mucoasa uterina.
2. Histeroscopia - permite vizualizarea interiorului
uterului (a mucoasei uterine) prin intermediul unui
instrument numit histeroscop. Biopsia in conditii de
vizibilitate directa se poate face prin intermediul
introducerii unui forceps in cavitatea uterina. De
obicei, aceasta procedura este efectuata sub anestezie
locala, dar in unele cazuri se face si sub anestezie generala.
3. Introducerea unui dispozitiv flexibil, asemanator cu un piston, prin intermediul caruia
medicul extrage o mostra din mucoasa uterina pentru biopsie.

Biopsia de col uterin

Se recomanda efectuarea unei biopsii atunci
cand testul Papanicolau este anormal sau cand la
examenul ginecologic se vizualizeaza o zona
anormala pe colul uterin.
Biopsia de col uterin sau biopsia cervicala se
efectueazasub ghidaj colposcopic, medicul va
preleva o mica proba de tesut din col.
Exista mai multe tipuri de biopsie
cervicala. Aceste proceduri pot fi utilizate in scop
diagnostic sau terapeutic

▪biopsia prin ciupire (punch biopsy) - indepartarea unei bucati mici de tesut de la nivelul
colului; se pot efectua una sau mai multe biopsii prin ciupire din diferite zone ale colului
▪excizia electrochirurgicala cu ansa (LEEP)
- reprezinta o procedura chirurgicala care
utilizeaza ansa electrica pentru a indeparta o
bucata medie de tesut, in forma de disc, de la
nivelul colului
▪conizatia - reprezinta o procedura chirurgicala
care utilizeaza laser-ul sau bisturiul pentru a
indeparta o bucata mare de tesut, in forma de
con, de la nivelul colului;
▪chiuretajul endocervical (CEC) - reprezinta
folosirea unei chiurete pentru a racla mucoasa
canalului endocervical (canalul colului uterin); aceasta procedura se efectueaza daca medicul
suspicioneaza ca celulele anormale se intind dincolo de suprafata colul uterin
▪dilatatia şi chiuretajul (D&C) - reprezinta o procedura chirurgicala care se efectueaza daca
medicul suspicioneaza ca celulele anormale se intind dincolo de colul uterin; sub anestezie
locala, cu o chiureta se extrag celule din canalul cervical (canalul colului uterin) si din
cavitatea uterina (interiorul uterului).
Anumiti factori sau anumite afectiuni pot interfera cu biopsia cervicala: menstruatia, boala
inflamatorie pelvina acuta (anexita), inflamatia acuta a colului uterin (cervicita).
Ţesutul prelevat la biopsie se va trimite la laborator pentru examen microscopic.
Dupa o biopsie de col uterin timpul de recuperare variaza, in functie de tipul biopsiei si tipul
anesteziei (daca este cazul). :
- monitorizare : odata ce tensiunea arteriala, pulsul si respiratia sunt stabile siau disparut
efectele anesteziei, pacienta poate fiexternata ;
- activitatea normala poate fi reluata a doua zi ;
- tampoanele externe sunt singurele premise a fi purtate in cazul unei sangerari. Dupa o
biopsie de col, este normal sa prezinti usoare dureri, mica sangerare sau o scurgere inchisa la
culoare timp de cateva zile ;
- nu este permis: efectuarea irigatiilor vaginale, utilizarea de tampoane intravaginale;
contactul sexual timp de o saptamana dupa procedura, sau atata timp cat iti recomanda
medicul ; potfi si alte restrictii de activitate, incluzand restrictia de efort intens sau ridicare de
greutati mari.
- se pot administra analgetice la indicatia medicului (aspirina sau alte analgetice pot creste
riscul sangerarii) ;
Rezultatul biopsiei de col uterin il vei avea in aproximativ 14 zile de la efectuarea biopsiei.
Examenul microscopic poate evidentia tesut anormal:
- o infectie a colului uterin (cervicita): infectia poate fi tratata cu medicamente; se indica
repetarea testului Papanicolaou dupa terminarea tratamentului
- modificari celulare minore (displazie cervicala cu grad scazut, CIN 1): acestea nu necesita
obligatoriu tratament, ci se recomanda doar monitorizarea prin test Papanicolaou la 6, 12 si 18
luni dupa biopsie
- modificari celulare moderate sau severe (displazie cervicala cu grad inalt, CIN 2,CIN 3):
acestea necesita tratament
- cancer de col uterin (cancer cervical): cancerul necesita tratament