MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1

Alegerea şi iniţierea regimului de insulinoterapie se va face ţinând cont de principiile

generale ale tratamentului cu insulină şi constă, în primul rând, în alegerea între regimurile
convenţionale şi cele intensive de tratament. Această alegere se va face pe baza unei evaluări
detaliate a nevoilor pacientului (a stilului său de viaţă) şi a disponibilităţii acestuia (sau a
familiei, în cazul copiilor) de implicare. În general, regimurile convenţionale (cu injecții mai
puţine şi doze fixe) îl obligă pe pacient să-şi adapteze stilul de viaţă la situaţia nou creată, în
timp ce regimurile intensive (cu injecţii multiple şi doze variabile) se adaptează stilului de
viaţă al pacientului.
Din aceste considerente este de preferat ca în DZ tip 1 să fie folosit regimul de
insulinoterapie bazal bolus. Acesta presupune, pe lângă administrarea de injecţii multiple,
ajustarea de pacient a dozelor de insulină în funcţie de:
- valorile glicemice pre- şi postprandiale, obţinute prin automonitorizare
- ingestia de hidraţi de carbon de la fiecare masă
- exerciţiul fizic efectuat
- prezenţa hipoglicemiilor
Pentru ca acest regim să aibă rezultate optime, este necesară o bună educaţie
terapeutică a pacientului, precum şi un contact strâns al pacientului cu echipa de îngrijire.
Folosirea insulinelor premixate la iniţierea tratamentului în DZ tip 1 nu este recomandată,
pentru că ele nu permit ajustarea individuală a insulinelor prandiale şi bazale, ceea ce devine
necesar, destul de repede, după iniţierea tratamentului. Chiar şi în prezenţa analogilor de
insulină, există situaţii în care insulinoterapia în prize multiple nu reuşeşte să realizeze
echilibrul glicemic optim.
Pompa de insulină poate depăşi aceste limite, fiind considerată în prezent cea mai
sofisticată şi precisă metodă de administrare subcutanată a insulinei disponibilă practicii
curente şi utilizată pe scară largă, fiind şi cea mai „fiziologică”. Termenul de „fiziologic” se
referă la posibilitatea pe care o au pompele de a administra insulina în mod continuu şi în
doze reglabile, în funcţie de necesităţile organismului şi variaţiile diurne şi nocturne ale
sensibilităţii la insulină, reproducând cel mai fidel secreţia fiziologică de insulină. Acest mod
de administrare a insulinei reprezintă de fapt un nou concept de insulinoterapie, a cărui
însuşire şi practicare necesită un program educaţional complex, adresat întregii echipe
implicate.
 Pentru pompa de insulină se utilizează doar insuline cu acţiune scurtă, sau analogii de
insulină cu acţiune rapidă. Prin pompa de insulină se realizează o eliberare continuă a
insulinei, în anumite cantităţi ce se programează pentru fiecare oră, constituind rata bazală,
adaptată necesarului fiecărei persoane. Suplimentar, insulina este eliberată în bolus la fiecare
masă sau gustări, în doze calculate în funcţie de glicemie, conţinutul în hidraţi de carbon şi
activitatea fizică, sau pentru corecţia hiperglicemiei.
În ceea ce priveşte etapele care ar trebui urmate în alegerea clasei de terapie
antihiperglicemiantă în diabetul zaharat tip 2, acestea sunt recomandate în Consensul
Asociaţiei Americane de Diabet / Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului
(ADA/EASD), care ţine cont de fiecare intervenţie, de efectul sinergic şi de costuri.
Obiectivul este atingerea şi menţinerea controlului glicemic (A1c<7%) prin modificarea şi
titrarea cât mai rapidă a tratamentului. În acest scop, a fost propus un algoritm simplu în trei
etape, care ne poate ghida în practică:
Treapta 1: consensul recomandă ca terapia cu metformin să fie iniţiată concomitent
cu optimizarea stilului de viață (OSV), încă de la diagnostic, în absenţa contraindicaţiilor,
datorită efectului său asupra glicemiei, neutralităţii ponderale, lipsei hipoglicemiilor,
complianţei crescute şi costului redus al tratamentului. Metforminul va fi titrat la doza
maximă eficientă în 1-2 luni, în funcţie de toleranţă. Adăugarea rapidă a altor agenţi
farmacologici va fi luată în considerare în cazul persistenţei hiperglicemiei.
Treapta 2: dacă OSV şi doza maximă tolerată de metformin nu reuşesc să
atingă/menţină obiectivul A1c, se va asocia altă medicaţie antihiperglicemiantă (insulina
bazală, sulfonilureice pentru majoritatea pacienţilor sau tiazolidindione, analogi GLP-1 în
anumite cazuri) după 2-3 luni de la iniţierea primei trepte sau atunci când nu mai este
menţinut obiectivul A1c.