Prezentarea unui caz de Acromegalie

ANAMNEZA
Pacienta in varsta de 40 de ani, din mediul rural,
de profesie invatatoare, s-a internat in clinica
cu urmatoarele simptome:
• MOTIVELE INTERNARII
- dismorfism acrofacial
- modificari ale cutiei craniene, viscerocraniului
- cresterea in dimensiuni a extremitatilor
(schimbarea numarului la pantofi/manusi)
-cefalee cu caracter progresiv, cu localizare frontala
- tulburari de vedere: discromatopsie (alterarea vederii
culorilor); scotoame(zona din campul vizual in care
vederea este deficitara /absenta); hemianopsie
bitemporala (pierderea vederii in jumatatea interna a
campului vizual, la ambii ochi)
- bradilalie, bradichinezie, bradipsihie, constipatie
- astenie
- galactoree (spontana + presiune digitala)
- amenoree de cca 18 luni
Antecedente heredo-colaterale
Mama - cardiopatie ischemica
-HTA
Tata - HTA
- diabet zaharat tip II
Antecedente personale fiziologice
• menarha - 13 ani
• sarcini – 2; nasteri – 2 (fiziologice)
• ultima menstra in urma cu 18 luni (pana atunci menstrele erau
ritmice, regulate, fara sindrom de tensiune premenstruala)
Antecedente personale patologice
-HTA
- polipi colonici
- diabet zaharat
* Antecedentele sunt putin relevante pentru diagnostic (exceptie:
Adenom hipofizar familial – FIPA, Sindromul MEN 1, Sindromul
McCune-Albright)
Secretia paraneoplazica de GHRH- rara)
CONDITII DE VIATA SI MUNCA
-corespunzatoare
-nefumatoare
-1 cafea/zi
-nu consuma alcool
-medicatie:
-antialgice, antiinflamatoare
(Ketonal, Nalgezin) – la nevoie
-antihipertensive : Noliprel Arg forte 1tb/zi
(Perindopril 5mg/Indapamida 1,25mg)
-antidiabetice orale/ Siofor – 2x500 mg/zi)
ISTORICUL BOLII
Boala actuala a debutat insidios in urma cu aproximativ 18
luni cu:
-cefalee – cu caracter progresiv/ localizata frontal
-tulburari de vedere –discromatopsie
- modificari de camp vizual (scotoame,
hemianopsie bitemporala)

-amenoree
-galactoree
-modificari dismorfice la nivelul fetei si extremitatilor
Pacienta este cunoscuta cu hipertensiune arteriala, diabet
zaharat de aproximativ 6 luni. Colonoscopia efectuata in
urma cu o luna a evidentiat megacolon si cativa polipi
colonici pentru care s-a practicat polipectomia. Pacienta
este internata in clinica noastra pentru stabilirea
diagnosticului si pentru tratament de specialitate.
Din datele anamnestice ne orientam spre un sindrom
tumoral hipofizar aparut in cadrul unui adenom
hipofizar secretant de GH± Prolactina
De ce suspicionam acest diagnostic?
*Semnele de sindrom tumoral hipofizar sunt determinate
de expansiunea procesului tumoral hipofizar si
compresiunea pe structurile vecine:
-cefaleea cauzata de distensia diafragmului selar
(foita parietala a durei mater hipofizara)
-tulburari de campimetrie cauzate de compresiunea la
nivelul chiasmei optice)
-amenoreea pusa pe seama insuficientei gonadotrope ±
hiperprolactinemiei
-galactoreea (hiperprolactinemie)
*Dismorfismul acrofacial, determinat de modificarile
osoase si parti moi (hipersecretia de GH)
Examenul obiectiv (am mentionat doar elementele patologice)
• Dismorfism acrofacial
= modificari ale cutiei craniene/viscerocraniului
=hipertrofia piramidei nazale
=proeminenta oaselor frontale, arcadelor zigomatice, protuberantei
occipitale
=alungirea etajului inferior al fetei → prognantism mandibular
= modificari ale osului alveolar → edentatie
=diasteme
=hipertrofie ale partilor moi ale fetei
-macrocheilie
-macroglosie
-adancirea santurilor de expresie a fetei
-hipertrofia tesuturilor moi ale nasului
=ingrosarea tegumentelor la nivelul cutiei craniene, pliuri cutanate
multiple – cutis vertigis gyrata)
=cresterea in dimensiuni a extremitatilor ( schimbarea numarului la
pantofi/manusi)
Faciesul unui pacient cu Hipertrofia extremitatilor
acromegalie membrelor superioare

Hipertrofia arcadelor sprancenoase, osului zigomatic,

piramidei nazale, mandibulare (prognatism
mandibular)
Examenul Obiectiv
Modificari ale cutiei toracice
-torace “in butoi”
-aspect de dubla cocoasa (semnul lui Polichinelle)
-modificari de statica a coloanei vertebrale (cifoscolioza)
Modificari cutanate
-tegumente seboreice, umede
Modificari cardiovasculare
-HTA (TA= 160/100 mmHg, in momentul internarii)
-FC = 58b/min
Manifestari respiratorii
-voce ingrosata (hipertrofia laringelui, hiperpneumatizarea
sinusurilor)
Manifestari digestive
-constipatie
-hepatomegalie
Semne si simptome in acromegalie
Examenul obiectiv endocrin
• Examenul hipotalamo-hipofizar
• Modificarea segmentelor corporale, modificari
dismorfice la nivelul fetei si extremitatilor
• Cefalee
• Tulburari vizuale
• Galactoree, amenoree
Examenul glandei tiroide
-palpabila, mobila la miscarile de deglutitie, nedureroasa
-consistenta elastica
-hipetrofiata (grd I/II)
-nu sunt adenopatii latero-cervicale
-prezenta semnelor de insuficienta tiroidiana: bradicardie,
bradilalie, bradipsihie, bradichinezie, constipatie
Examenul glandelor paratiroide
-fara semne de hiperexcitabilitate neuromusculara
Examenul glandelor suprarenale
-fara semne de disfunctie suprarenala
Examenul gonadelor
-organele genitale externe normal reprezentate
-pilozitatea axilo-pubiana prezente, normal
distribuita
-glande mamare cu tesut glandular prezent, cu
secretie lactescenta spontana si la presiune
digitala
-amenoree
 Pe baza datelor obtinute din anamneza si
examenul obiectiv diagnosticul este:
Adenom hipofizar secretant de GH
Acromegalie
Insuficienta hipofizara bitropa (gonadotropa si
tireotropa)
Sindromul optochiasmatic
Galactoree
Examinarile necesare pentru diagnosticul pozitiv si diferential
TA = 160/100 mmHg
FC = 58b/min
Temperatura –afebrila
Diureza normala
Examinarile paraclinice (se subliniaza modificarile patologice)
Hemoleucograma – limite normale
Glicemia bazala ↑= 140mg/dl (VN =72-108mg/dl) (efect antiinsulinic al
GH)
Colesterol ↑= 220 mg/dl (VN < 200mg/dl) efect lipolitic al GH

Trigliceride ↑= 174mg/dl (VN < 150 mg/dl)

Calciu seric – normal, calciu urinar - crescut (creste eliminarea
urinara de calciu, exista risc de litiaza renala)
Magneziu seric/urinar – normal
Fosfatemie, fosfaturie, fosfataza alcalina - normala
Electroliti serici/urinari – normali
Examen sumar de urina - limite normale
Profil hormonal
• STH(GH)= 12microgr/ml
Valorile dependente de varsta (mai inalte la copil fata de adult; VN
adult = 2-6 microgr/ml)
Determinarea aleatorie izolata a GH nu are valoare (secretia variaza in
momentul zilei, este episodica si influentata de anumite conditii)
Factorii care influenteaza de GH:
Stimuli pozitivi- efortul fizic, somnul, stresul, hipoglicemia, agenti
farmacologici
Stimuli negativi- hiperglicemia
• Profilul GH/24h (5 probe in 12h) este util la pacientii diabetici (nu se
efectueaza TTGO)
O medie a valorilor de GH >2,5ng/ml este definitorie pentru
acromegalie
Media GH in cazul pacientei = 5,7ng/ml

• Testul de supresie a GH la hiperglicemia provocata de administrarea

a 75gr glucoza: la normal hiperglicemia supreseaza secretia de GH
<1ng/ml (in acromegalie nu se obtine supresie)
Profil hormonal
• IGF1 ↑- 304ng/ml (VN= 71 -290 ng/ml)
-valoare de confirmare (crescut in acromegalie si gigantism)
-urmarirea in dinamica, monitorizare terapeutica
• PRL ↑= 35ng/ml (VN< 20ng/ml)
-este crescuta:- in tumori mixte GH + PRL
- hiperprolactinemie de defrenare prin compresiune pe tija
pituitara
• Evaluarea rezervei hipofizare cuantifica functia hipofizara restanta
gonadotropa: FSH↓ = 1,6mU/ml (VN: faza foliculara 3,5-12,5 mU/ml, faza
ovulatorie 4,7-21,5mU/ml, faza luteala 1,7-7,7mU/ml, menopauza 25,8-
134,8mU/ml) LH ↓ = 0,9 mU/ml (VN: faza foliculara 2,4-12,6mU/ml, faza
ovulatorie 14-95,6 mU/ml, faza luteala 1-11,4mU/ml, menopauza 7,7-
58,5mU/ml) Estradiol ↓=17,2 (faza foliculara 45,4-854 pmol/L, faza ovulatorie
151-1461 pmol/L, faza luteala 81,9-1251pmol/L, menopauza <18,4-505pmol/L)
tireotropa: TSH ↓ - 0,4 microU/ml (VN =0,5- 4,5microU/ml
FT4 ↓ - 10pmol/L (VN = 12-22pmol/L)
corticotropa
ACTH= 32 pg/ml ( VN: 7,2-63,3 pg/ml) limite normale
Cortizol = 6,5microg/dl (VN: 6,2-19,4 microgr/dl)
Bilant imagistic
-RMN – evidentiaza un macroadenom hipofizar cu d= 18mm/15mm/22mm
• In cazul acesta, am efectuat doar RMN intrucat este o metoda neiradianta si are valoare
diagnostica. Investigatiile radiologice includ: radiografia de profil de craniu (centrata pe saua
turceasca) , radiografia de maini, radiografia de coloana vertebrala, care evidentiaza modificari
osoase secundare excesului de STH - in cazul acesta nu s-au efectuat.
- ODM – evidentiaza osteopenie pe coloana vertebrala ScT -1,6DS
- Ultrasonografia:
-loja tiroidiana- hipertrofie tiroidiana moderata cu structura omogena, izoecogena (hipertrofia
tiroidiana o interpretam in contextul visceromegaliei)
-abdominala – hepatomegalie, fara spleno/renomegalie
- litiaza renala (secundara hipercalciuriei)
-cardiaca – fara modificari patologice in cazul prezentat
-uneori – poate evidentia cardiomegalie, hipertrofie ventriculara
- apreciaza fractia de ejectie, starea valvelor
-EKG – nu sunt modificari patologice in cazul nostru
-poate evidentia modificari ST-T
-Colonoscopia – megacolon, 2 polipi colonici (s-a practicat polipectomia)
-Examen oftalmologic, campimetrie- hemianopsie bitemporala
Alte analize complementare (in cazul acesta nu s-au efectuat)
*Scintografia paratiroidiana –cand se suspicioneaza un sindrom MEN 1 (adenom hipofizar:
acromegalie/prolactinom + hiperparatiroidism primar prin adenom paratiroidian + tumora
neuroendocrina gastroenteropancreatica)
*Teste genetice – la pacientii cu sindrom MEN 1
- formele familiale
FORMULAREA DIAGNOSTICULUI
-pe baza datelor obtinute din anamneza, examenul
obiectiv, investigatii paraclinice, diagnosticul este:
- Macroadenom hipofizar secretant de STH + PRL
- Insuficienta hipofizara bitropa
- Sindrom optochiasmatic
- Diabet zaharat secundar
- HTA secundara
- Acest diagnostic este sugerat de datele
anamnestice (semne de sindrom tumoral
hipofizar, dismorfism acrofacial, amenoree,
galactoree), este sustinut de rezultatul
examenului obiectiv si confirmat de rezultatele
investigatiilor paraclinice.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Urmareste diagnosticul formei etiopatogenetice.
• Secretia paraneoplazica STH-like sau GHRH-like sugerat de prezenta
modificarilor dismorfice, infirmat de investigatii imagistice
• Sindromul de neoplazie multipla MEN 1 sugerat de prezenta semnelor
sindromului neuro-oftalmic, infirmat de asocierea
hiperparatiroidismului primar cu o tumora neuroendocrina.
Diagnosticul diferential se poate efectua si cu alte entitati:
• Pahidermoperiostoza (boala Tourraine) sugerata de prezenta
modificarii extremitatilor, infirmata de profilul hormonal.
• Osteoartropatia hipertrofica pneumonica (boala Pierre-Marie)
sugerata de modificarile de la nivelul extremitatilor, infirmata de profilul
hormonal.
• Habitusul acromegaloid sugerat de prezenta modificarilor dismorfice,
infirmat de profilul hormonal
• Adenomul hipofizar nesecretant sugerat de prezenta cefaleei, a
tulburarilor de vedere, infirmat de absenta elementelor clinice
secundare hipersecretiei de STH
• Empty sella sugerat de prezenta cefaleei, infirmat de examinarea RMN
si absenta modificarilor dismorfice
Acromegalia este o boala rara
-prevalenta 6-100.000 locuitori
-incidenta 3-4 cazuri noi/1000.000
-tabloul clinic este consecinta excesului de GH care
stimuleaza productia de IGF1.
-excesul acestuia, promoveaza cresterea si
proliferarea (sinteza proteica, ADN,ARN) cu
deformarea caracteristica a oaselor, cartilajelor si
tesuturilor moi.
-interactiunea GH cu metabolismele intermediare
conduce la perturbari ale acestora si implicit la
aparitia unor complicatii severe: cardiace,
ateroscleroza, diabet zaharat si litiaza renala.
EVOLUTIA
In lipsa tratamentului speranta de viata a pacientilor este limitata.
Mortalitatea este datorata complicatiilor cardiovasculare, metabolice,
respiratorii si neoplasme.
Complicatiile cardiovasculare:
Hipertensiunea arteriala secundara
Cardiomiopatie hipertrofica
Aritmii
Insuficienta cardiaca
Accidente cerebro-vasculare
Complicatiile metabolice:
Diabet zaharat secundar
Hipertrigliceridemia
Complicatii respiratorii:
Sindromul apneei de somn obstructiva si centrala (60% dintre pacienti)
Complicatii ale metabolismului calcic si osos:
Osteoartropatii, discopatii
Polipoza colonica si neoplazii digestive
TRATAMENT
Obiective
-inlaturarea tumorii
-inhibarea secretiei de GH si normalizarea IGF1
-prevenirea sau corectarea complicatiilor pentru
a asigura o durata de viata egala cu a
populatiei generale
Metode terapeutice
-chirurgical
-medicamentos (de scadere a secretiei de GH,
IGF1)
-radioterapie hipofizara
Strategii terapeutice in acest caz:
1. Tratament chirurgical prin abord transfenoidal (contraindicatii: patologia cardiaca si respiratorie
severa; complicatii: fistule cu scurgere de LCR, pareza oculomotorie, epistaxis)
- chirurgia transfrontala - rar indicata
2. Tratament medicamentos cu :
-analogi de somatostatin (indicat la pacientii cu macroadenoame sau cu rest tumoral postoperator):
Octreotid (Sandostatin LAR) 20-40mg/luna intramuscular, Lanreotid (Somatuline SR) 30 mg/bilunar
intramuscular, Somatuline Autogel 60-120mg pe luna intramuscular.
Efecte adverse: litiaza biliara
-agonisti dopaminergici (indicat pentru hiperprolactinemie;sau ca terapie aditionala la pacientii partial
responsivi la tratamentul cu agonisti de somatostatina)
Dostinex 2-4 mg/sapt; Efecte adverse-disfunctii valvulare
Bromocriptina(Parlodel) 5-30mg/zi;Efecte adverse-hipotensiune arteriala ortostatica
(in cazul persistentei hipersecretiei de GH post-terapie se pot indica antagonisti STH- blocheaza
receptorii hormonali:Pegvisomant 20mg/zi cu monitorizarea functiei hepatice)
-tratament de substitutie pentru insuficienta tiroidiana cu preparatede L-tiroxina (Eutirox) administrat in
priza unica matinal inainte de micul dejun cu ajustarea dozei in functie de FT4
-tratament de substitutie pentru insuficienta gonadica cu estroprogestative (dupa normalizarea
prolactinei)
3. Radioterapia: - in cazul restului tumoral postoperator necontrolat medicamentos : Gamma-knife,
radioterapia conventionala/supravoltata
4. Tratamentul bolilor asociate:
-hipertensiune-Noliprel Arg-forte 1tab/zi dimineata (Perindopril 5 mg/Indapamid 1,25 mg
-diabet zaharat-Siofor 2x 500 mg/zi
5. Regim alimentar hipoglucidic, hipolipidic, hiposodat; evitarea
suprasolicitarilor
 Particularitatea cazului
Este cazul unei paciente relativ tanara, nou
diagnosticata, cu simptomatologie debutata
insidios in urma cu 18 luni, subestimata de
catre pacienta. Diagnosticul a fost pus tardiv o
data cu aparitia complicatiilor metabolice si
cardiovasculare interpretate ca fiind
secundare bolii de baza (adenomul hipofizar).