Foia de observație. Anamneza.

Examinarea pacientului
Tipuri de examinare
Modelul chirurgical

“Aveti nevoie de 4 plombe si 3 corane”

Tipuri de examinare
Modelul medical

• centrat anamnestic
• problemele medicale sunt prioritate
 1. Datele de înregistrare ale pacientului:

● Informaţiile pot fi completate de pacient sau se poate solicita sprijinul însoţitorului şi/
sau al personalului medical.
● Informaţii personale:
– numele şi prenumele, data naşterii, sexul
– adresa poştală, eventual e-mail
– numărul (numerele) de telefon precum şi intervalul orar în care pacientul poate fi contactat
telefonic
– datele privitoare la documentul de identitate
– starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă)
– statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev, şomer, etc.
– locul de muncă
– nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită)

● Alte informaţii:
– persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă
● nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa, numărul de telefon
– persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligaţiile financiare (dacă este alta
decât pacientul)
– membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică
– persoana care a recomandat medicul/cabinetul/clinica pacientului
 2. Anamneza

Metode:

● DIALOG
● CHESTIONAR
● CHESTIONAR + DIALOG

– Motivele principale ale prezentării

– Istoricul afecţiunilor curente (legate de motivele prezentării)
– Istoricul medical general
– Istoricul medical dentar
– Antecedente familiale
– Status psihosocial
– Status funcţional - parafuncţional
 2. Anamneza
Motivele prezentării

• Urgența: durere, tumefacție, traumatism

• Tulburări masticatorii
• Tulburări fonetice
• Tulburări fizionomice
• Control periodic
 2. Anamneza

Istoricul afecţiunilor curente

Sunt cele legate in mod direct de motivele prezentării !!!

● Durată •Elemente asociate

● Declanşare •Factori agravanţi
● Calitate (tip) •Factori atenuanţi
● Localizare •Impact funcţional
● Severitate •Tendinţe de evoluţie
 2. Anamneza
Istoric medical general

– modifică planul de tratament

– modifică intervenţia terapeutică
– modifică patologia stomatologică
– cresc riscul contaminării

● Ultimul control medical general

● Antecedente patologice
● Afecţiuni generale curente
● Reacţii alergice
● Traumatisme, spitalizări, alte intervenţii de urgenţă
● Medicaţie curentă
– Nume, doze, regimuri
 2. Anamneza
Istoric medical general

● Afecţiunile nediagnosticate – peste 55 ani, >50% din subiecţi prezintă:

– HTA
– Diabet de tip II
– Afecţiuni cardiace
● Data ultimului examen medical general
– La 2 ani < 50 de ani
– Anual > 50 ani
 2. Anamneza
Istoric medical general
● febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală
● murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală
● alte afecţiuni cardiace / infarct miocardic
● proteze valvulare cardiace
● tulburări de ritm cardiac
● pacemaker (stimulator cardiac)
● tensiune arterială crescută
● angină pectorală
● accident vascular cerebral
● articulaţii artificiale
● hepatite / alte afecţiuni hepatice
● tuberculoză
● tulburări ale glandei tiroide
● boli renale
● diabet zaharat
● astm
● sida / alte afecţiuni care scad imunitatea
● tumori maligne
● sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special ori discrazii sanguine
diagnosticate ca atare
● reacţii alergice medicamentoase, alimentare, etc.
 2. Anamneza
Istoric medical general

● Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând:

– Numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate
– Doza, frecvenţa şi motivele administrării
● intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital, motivul/motivele
● datele de contact ale medicului de medicină generală (familie) care are
pacientul sub îngrijire curentă.
● acolo unde este cazul se notează deasemenea dacă pacienta este gravidă/
lăuză
 2. Anamneza
Istoric medical general

● Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor privitoare la

istoricul medical va fi certificată prin semnătură de pacient.
● În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice medicul trebuie să
facă, pe baza acestora şi a dialogului direct cu pacientul, un sumar al
status-ului medical care să evalueze:
– gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice,
– urgenţa tratamentului stomatologic
– necesitatea consultaţiei medicale de specialitate
 2. Anamneza
Istoric medical dentar

● Ultimul control
● Ultima şedinţă de profilaxie
● Ultimele radiografii
● Tratamente anterioare
● Metode de igienizare buco-dentară
● Probleme estetice
● Fobii legate de tratamente dentare
● Gradul de satisfacţie legat de tratamente dentare anterioare
 2. Anamneza
Status psihosocial

● Status profesional
● Relaţii interpersonale
● Energie, somn
 2. Anamneza
Status funcțional - parafuncțional

● Droguri
● Fumat
● Alcool
● Regim alimentar
● Exerciţii fizice
● Parafuncţii
 2. Anamneza

întrebări „de compensare”:

● “Există ceva legat de trecutul dumneavoastra medical care nu a fost

cuprins de întrebările anterioare şi pe care aţi dori să ni-l
comunicaţi?”
● „Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?”

Sunt obligatorii la sfârșitul anamnezei !!!

 3. Examenul clinic:

● Semne vitale
● Examen extraoral
● Examen intraoral
 Semne vitale

● Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, să se
măsoare şi noteze în fişa clinică principalii parametri vitali:
– Pulsul
– Frecvenţa respiraţiilor
– Tensiunea arterială
– Temperatura
● Recomandări privind tensiunea arterială la pacienţii aflaţi în tratament stomatologic ( Joint National
Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)

Categoria Sistolică Diastolică Control Medical

Normală < 130 <85 la 2 ani

Normală – ridicată 130 – 139 85 – 89 anual

HTA uşoară 140 – 159 90 – 99 confirmată la următoarea şedinţă

de tratament

HTA moderată 160 – 179 100 – 109 control medical de specialitate

HTA severă 180 – 210 110 – 120 control medical de specialitate

IMEDIAT
 Examinarea extraorală

● presupune înregistrarea observaţiilor cu semnificaţie clinică

privitoare la:
– aspectul general al capului şi gâtului, simetrie
– tegumente
– ochi, urechi, nas
– a.t.m.
– ganglioni limfatici
– glandele salivare mari
– buze şi fanta labială

Prin inspecţie – palpare – percuţie şi/sau auscultaţie

 Examinarea extraorală
INSPECȚIE

- culoarea tegumentelor, textura

- forma feţei (ovală/pătrată/triunghiulară/rotundă/pentagonală),
- simetria feţei,
- proporţia etajelor feţei:Trichion-Nasion/Nasion-Subnasale/
Subnasale-Gnathion,
- şanturile nazo-labiale şi labio-mentonier: accentuate sau şterse
- expresivitatea,
- se va descrie orice leziune de la nivelul tegumentelor: cicatrici,
Normă frontală
ulcere, fistule etc. (localizare, coloraţie, cruste, sângerare,
consistenţă, aderente sau nu la ţesuturile înconjurătoare).
 Examinarea extraorală
INSPECȚIE

- profilul (drept/convex/concav),
- şanţul labio-mentonier,
- treapta labială: normal buza superioară depăşeşte în plan
sagital cu 1-2 mm buza inferioară
-treapta labială crescută, peste 2 mm,
-treapta labială dreaptă,
-treapta labială inversată,
- proporţia etajelor feţei,
Normă laterală - mentonul: proieminent sau retras
- unghiul mandidular: normal 120°.
 Examinarea extraorală
PALPARE

- consistența tegumentelor, care este în mod normal elastică,

- continuitatea contururilor osoase maxilare,
-la maxilar: marginea orbitelor, nasului şi arcadele zigomatice,
-la mandibulă: marginea bazilară,
- tonusul muscular: tonus normal, hipertonie, hipotonie,
- punctele de emergenţă trigeminale (supraorbital, infraorbital, mentonier),
- punctele sinusale (frontale, etmoidale, maxilare),
- glandele salivare parotide şi submaxilare,
- sistemul ganglionar (ganglionii submandibulari şi laterocervicali): dimensiune, consistenţă,
mobilitate, sensibilitate.
Examinarea extraorală
AUSCUTLAȚIE

exclusiv ATM

➡cracmente
➡zgomote
 Examinarea intraorală

● Examinarea părţilor moi intraorale

– Buze
– Palatul dur
– Mucoasa bucală
– Palatul moale INSPECȚIE
– Vestibulul bucal
– Orofaringele PALPARE manuală
– Limba
– Planşeul bucal
– Crestele edentate

INSPECȚIE
● Examenul dento-parodontal
– Examenul parodontal PALPARE cu sonda
– Examenul ţesuturilor dure dentare
PERCUȚIE cu mânerul sondei
De ce este necesară documentarea status-ului pacientului?

● elaborarea unui diagnostic corect;

● conceperea unui plan de tratament adecvat;
● aprecierea obiectivă a evoluţiei post-terapeutice;
● aspectele administrative, ştiinţifice şi/sau medico-legale asociate
practicii stomatologice;

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Examenul arcadelor dentare
➡ dentiție temporară: formă semicirculară
➡ dentiție permanentă: formă de parabolă (maxilar) și semielipsă (mandibulă)
➡ forme patalogice: V, U, M, Ω, trapezoidală sau pentagonală

Examenul crestelor edentate

➡ înăţimea (înaltă, medie, joasă),
➡ lăţimea (lată, medie, îngustă),
➡ direcţia (orizontală, concavă, ascendentă mezial/distal, descendentă mezial/distal),
➡ forma profilului pe secţiune (triunghiulară, parabolică, trapezoidală),
➡ aspect (neted, rugos, cu exostoze),
➡ dimensiunea mezio-distală a spaţiului edentat (păstrată, micşorată, mărită),
➡ distanţa de la creasta alveolară la planul de ocluzie (păstrată, micşorată, mărită),
➡ aspectul versanţilor crestei alveolare (retentivi, neretentivi, neutri),
➡ inserţia frenurilor şi bridelor laterale (departe de creasta alveolară, în apropierea
crestei alveolare, pe creasta alveolară),
➡ rezilienţa mucoasei.
Clasificarea edentațiilor

➡ Clasificarea Kennedy
❖ Clasa I: ed. biterminală
❖ Clasa II: ed. uniterminală
❖ Clasa III: ed. laterală
❖ Clasa IV: ed. frontală (depășește linia mediană)
❖ ORIECE breșă suplimentară este notată ca și MODIFICARE

➡ Clasificarea Costa

❖ Ed. terminală
❖ Ed. laterală
❖ Ed. frontală
❖ Ed. latero-frontală
❖ Ed. fronto-laterală
❖ Ed. subtotală
❖ Ed. totală
Maxilar: K= Cls. I cu o modificare C= T,F-T

Mandibulă: K= Cls. II cu două modificări C= L-F-T

Examenul odontal

Dentiția permanentă

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Dentiția temporară

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Examenul odontal

➡ pentru fiecare dinte:

✓forma,
✓culoarea,
✓mărimea,
✓poziţia (mezio-/disto-/oro-/vestibulo-/infra-/supra-poziţie),
✓structura (defecte ale smalţului, fisuri, fracturi, arii de abraziune, carii, obturaţii).

➡ pentru fiecare leziune odontală:

✓diagnostic corect prin inspecţie, palpare cu sonda, percuţie, jet de aer, teste de
vitalitate.
✓obturaţii: surplusuri, închiderea marginală defectuoasă, lipsa de contact cu vecinii,
suprafaţă rugoasă, cariile secundare.
✓punctele de contact: spaţiu (în mm), punct, linie, sau suprafaţă
✓gradul de abraziune
Examenul odontal

Clasificarea abraziunii dentare (după Broca)

➡ Gradul 1: abraziunea este exclusiv în smalț

➡ Gradul 2: apar insule de dentină
➡ Gradul 3: abraziunea este exclusiv in dentină, încercuită de smalț
➡ Gradul 4: abraziune în dentină cu desenul camerei pulpare evident
Examenul parodontal
ȘANȚ GIGIVAL = 1.6-1.8 mm
PUNGA PARODONTALĂ = > 3 mm

✓ clinic și radiologic
✓ se realizează prin INSPECȚIE și PALPARE cu sonda parodontală
✓ aspectul gingiei fixe, al marginii gingivale libere și al papilelor interdentare
✓ retracția gingivală = distanța mg. gingivală - coletul anatomic
✓ tartru și inflamația gingivală
Examenul parodontal

➡ Gradul de afectare al furcațiilor radiculare

❖ Gr. 1 = aspect normal
❖ Gr. 2 = furcație vizibilă, sonda NU pătrunde
❖ Gr. 3 = sonda pătrunde la nivelul frucației, dar NU trece
❖ Gr. 4 = sonda trece V-O

➡ Gradul de mobilitate dentară

❖ Mobilitatea fiziologică: pluriradiculari = 0.10 mm, monoradiculari = 0.15mm
❖ Gr. 1 = mobilitate în sens V-O
❖ Gr. 1 = mobilitate în sens V-O și M-D
❖ Gr. 1 = mobilitate în sens V-O, M-D și in axul dintelui
 plan sagital Curba Spee
Static plan transversal (orizontal) Curba Wilson
plan vertical (frontal) DVO, RC, IM, CCP, CCL dr. și stg.

Examenul ocluziei

mișcarea de propulsie
Dinamic mișcarea de lateralitate dr. și stg.
ghidajele dentare
Poziția IM

Poziția CCP
 Poziția IM

Poziția CCL dreapta

Poziția CCL stânga
 Controlul oncologic preventiv

➡Roșul buzei: limita de trecere roșul buzei-mucoasa bucală

➡Fundurile de sac vestibulare
➡Fundurile de sac linguale
➡Planșeul bucal
➡Fața ventrală a limbii
➡Vălul palatin

zone eritematoase sau ulcerate cu caracteristici neoplazice

Examene complementare
 Examene complementare
1.fotografii sau filme intra- şi extraorale, care redau aspectul clinic înainte şi după tratament
2.modele de studiu, oferă date suplimentare privind starea dinţilor şi a arcadelor dentare,
relaţiile ocluzale, caracterele morfologice ale parodonţiului marginal, stabilirea planului de
tratament
3.radiografii (retroalveolare, cu film muşcat, panoramice, ortopantomografie, teleradiografie
faţă şi profil, etc.)
4.alte tehnici imagistice precum tomografie computerizată, sialografie, rezonanţă magnetică
nucleară
5.electromiografie
6.teste microbiologice
7.biopsie şi examen histopatologic
8.investigaţii de laborator, în special examene hematologice (timpul de sângerare, timpul de
coagulare, nivelul hemoglobinei, numărătoarea hematiilor, numărătoarea leucocitelor,
numărătoarea trombocitelor, viteza de sedimentare a hematiilor, etc.) şi biochimice
(glicemia, calcemia, fosfatemia, nivelul sangvin al fosfatazei, etc.).
 1. Fotografia
extraorală

Fotografie de față

1. normă frontală
2. normă laterală stg. și dr.
3. normă antero-laterală stg. și dr.

• gura închisă, în poziție de repaos sau IM

• zâmbet

• înainte de tratament
• după tratament

ORICE aparat foto

 1. Fotografia
extraorală
- 5 poziții -

se vor realiza înainte și după tratament

 1. Fotografia
intraorală

✓ aparat foto semiprofesionist sau profesionist - DSLR

✓ obiectiv de mocro - distanță focală fixa, stabilizator de imagine
✓ blitz de macro - circular sau separat
✓ depărtătoare de buze
✓ contrastoare
✓ oglinzi de rodiu
✓ filtru de polarizare
 1. Fotografia
intraorală

Poziții:
✓arcada maxilară\mandibulară - normă frontală și ocluzală
✓poziții diagnostice mandibulare: RC, IM, CCP, CCL dr. și stg. - normă frontală și laterală
✓fotografia de detaliu: 1-3 dinți (frontal, ocluzal\incizal, antero-lateral)
✓fotografia de culoare: cu culoarea respectivă din cheie
✓fotografia de râs\surâs, treapta labială
fotografia de râs\surâs
poziții diagnostice mandibulare: IM
 Video

examinare inițială și finală

pacientul vorbește, râde, etc…
cadrul va cuprinde fața pacientului sau treapta labială din diferite poziții
poziții: frontal, antero-lateral și lateral

aduce informații suplimentare față de ceea ce vedem în poze

2. Modele de studiu

arcadele dentare = gips cls. III

soclul = gips cls. II
2. Modele de studiu
3. Radiografia

Retroalveolară
Cu film mușcat (bitewing)
Panoramice
Ortopantomografie (OPG sau OPT)
Teleradiografie de față
Teleradiografie de profil
tomografie
tomografie
tomografie
tomografie
tomografie
rezonanța magnetică nucleară (RMN)

✓ATM
✓gura închisă și deschisă
 sialografie

= radiografie de glande salivare cu substanță de contrast

evidențiază canalele salivare intra- și extra glandulare
 5. Electromiografia (EMG)
= evaluarea nervilor periferici sau a activității musculare
permite diagnosticul afecțiunilor neuromusculare

Contraindicații:

★ tratament anticoagulant în curs

★ infecții extinse ale pielii
★ pacemaker
 6. Teste microbiologice

✓se realizează din salivă

✓identifică marker-i endocrini, imunologici, inflamatori și infecțioși
✓se pot analiza hormoni steroizi, ARN, enzime, anticorpi și bacterii

Avantaj: recoltare extrem de facilă

 7. Biopsie și examen histopatologic

• se realizează pentru piesele recoltate intraoperator, extemporaneu sau pe lame după înglobarea în
diferite medii (parafină) și colorarea lor
• diagnosticul de certitudine în cazul tumorilor
• examinare microscopică
P.A. 27 ani
feminin

Durere 14
1. Tratament endodontic

2. Refacere armată adezivă de bont

Preparația…
 Preparația…

selfuire anatoformă
unghiuri rotunjite
reducere ocluzală 2 mm
reducere cervicală 0.7 mm
prag Chamfer, unghi rotunjit

Coroană integral ceramică

IPS e.max Press

Instrumentarul folosit
Amprenta bifazică într-un singur timp
Silicon de aditie - Virtual (Ivoclar Vivadent)
Aspect
final

Aspect
inițial
Aspect
inițial

Aspect
final