Tehinici actuale de restaurări implanto-protetice

Implant dentar

• sub formă de șurub

• cilindro-conic

• endo-osoase

• substituie radăcina\radăcinile dentare.

Încărcare protetică (protezare) = realizarea unei restaurări protetice provizorii sau definitive

1. Imediată (primele 24 ore) : - afuncțională (immediate loading)

- funcțională (immediate function)

2. Tardivă (7-14 zile)

3. Normală - după osteointegrare (3-6 luni).

Capa\bont de vindecare sau gingivaformă

• se montează în implant după dezvelirea acestuia - vindecare închisă

• se montează in implant intraoperator - vindeare deschisă

SCOP: asigurarea accesului la nivelu conexiunii implantului

• are diferite diametre: mai lat sau mai îngust

• pot fi drepte (clasice) sau cu profil gingival (concave)

• au diferite înălțimi gingivale: 1 - 5 mm

Analog (implant analog)

• este echivalentul implantului în modelul de lucru

• se folosește în laborator

• are aceeași conexiune ca și implantul

Bont de tansfer

• este folosit pentru amprentă

• transferă poziția spațială a implantului din cav. orală în modelul de lucru

• folosit în th. de amprentă la nivelul implantului

Bont protetic : - drept - diferite inaltimi gingivale, 1-4 mm

- angulate - - fără prag

- - cu prag

• au diferite înălțimi gingivale: 1-5 mm

• angulație de 15º și 25º sau 30º

• compensează angulația intraosoasă a implantului pentru a ob ține un ax de inser ție vertical

Angulații intermediare

• se alege un bont cât mai aproape de axul de inser ție (vertical)

• se frezează în laborator pt a se obține axul de inser ție

Bont calcinabil

• bont din plastic

• este prelucrat de tehnician pt. obținerea formei necesare

• se poate adiționa ceară pe el

• reprezintă macheta viitorului bont individualizat ce este ob ținut prin turnare în laborator

Bont anatform

• drept sau angulat (15º sau 25º)

• are prag la diferite înălțimi gingivale (1-5mm)

• pragul este preformat în funcție de necesita țile estetice

Bont dual

• este un bont drept cu diferite înălțimi gingivale

• are dublă funcție: de bont protetic și de bont de transfer

• are o capă de plastic pentru amprentă (th. de amprentă la nivelul bontului)

Bont înșurubabil (mult-unit)

• drept sau angulat cu diferite înălțimi gingivale

• transformă conexiunea internă a implantului în conexiune externă

• în el se înșurubează o capă calcinabilă de plastic sau o capă de titan pe care se realizează restaurarea

• se folosește pentru orice tip de restaurări înșurubate

Bont Ti-base

• bont drept sau angulat de dimensiuni mai mici

• deplasaeză pragul cel mai aproape posibil de conexiunea impantului

• este folosit pentru conformarea profilului gingival al restaurării

• se realizează restaurări înșurubate

Capse

• drepte sau angulate

• diferite înălțimi gingivale

• folosite pt supraproteze

• au trei bucși de teflon și o teacă de Ti

Capse angulate

• sunt bicomponente

• angulație de 15º sau 25º

• diferite înălțimi gingivale

Locator (positoner)

• doar drept

• diferite înălțimi gingivale

• asigură o menținere mai bună decât capsele

• sunt mai fezabili în timp decât capsele

• au bucși de teflon și capă de Ti

• se folosesc la supraproteze
Magneți

• doar drepți

• diferite înălțimi gingivale

• diferite intensități de forțe

• se folosesc la supraproteze

Indicații

Coroane Pun ți Supraproteze

Bont drept + + -

Bont angulat + + -

Bont calcinabil + + -

Bont anatoform + + -

Bont dual + + -

Bont înșurubabil + + -

Bont Ti-base + + -

Capse - - +

Locatori - - +

Magneți - - +

Utlizarea pieselor implant-protetice

Cabinet Laborator

Implant + -

Capă de vindecare + -

Bont de transfer + +

Bont protetic + +

Analog +/- +
CURS II
 Diagnosticul în reabilitarea orală

Examinarea pacientului (anamneza) + Examene complementare = DIAGNOSTIC

1. Dg. sistemic

2. Dg. de urgență

3. Dg. odontal

4. Dg. parodontal

5. Dg. de edentație

6. Dg. chirurgical

7. Dg. de ocluzie

8. Dg. ortodontic

9. Dg. ATM

10.Dg. afecțiunilor mucoasei bucale

11. Dg. funcțional

1. Diagnosticul sistemic

= dg. afecțiunilor generale

“să NU uităm ca de orice dinte atârnă un om “

Afecțiunile generale ce interferă cu:

• anestezia loco-regională

• administearea de medicamente (anti-imflamatorii, antibiotice, bronho-dilatatoare,etc.)

Sarcina și alăptarea.

Pacientul cu nevoi speciale.

Organisme imunosupresate:

• diabet zaharat, ciroza hepatică

• transplant
• HIV, SIDA

• afecțiuni neoplazice.

Narcomani.

2. Diagnosticul de urgență

= rezultă din motivele prezentării

URGENȚA:

• durere, tumefacție, traumatism, infecție

• tulburări fizionomice, fonetice, masticatorii acute

EXEMPLE: • pulpită acută seroasă totală 25

• avulsie traumatică 11

• abces vestibular

3. Diagnosticul odontal

leziunile coronare simple (carii, abraziune, eroziune)

“leziuni carioase multiple par țial și incorect tratate”

leziuni coronare complicate (endodontice): • procese carioase ce deschid camera pulpară,

• leziuni apicale (granulom, chist).

leziuni coronare extinse (resturile radiculare irecuperabile): • sunt autori ce le încadrează la dg chirurgical.

obturații coronare: • se va descrie localizarea, întinderea, profunzimea, corectitudinea, materialul folosit

obturații radiculare (dinți devitali): • complete sau incomplete

4. Diagnosticul parodontal

= se adresează parodonțiului marginal

Gingivite: • inflamații acute sau cronice localizate la nivelul marginii gingivale libere,

FĂRĂ afectarea osului alveolar

Parodontite marginale: • inflamații acute sau cronice ce afectează gingia fixă ȘI osul alveolar

Indicele de placă bacteriană

Indicele de tartru

Indicele de sângerare

RX OBLIGATORIU !!!

4. Diagnosticul parodontal

Resorbția (retracția) osoasă = distanța de la nivelul coletului anatomic la rebordul osos alveolar

Retracția de 1/3 din lungimea rădăcănii scade implanterea dintelui cu 1/2.

5. Diagnosticul de edentație

➡ Clasificarea Kennedy

❖ Clasa I: ed. biterminală

❖ Clasa II: ed. uniterminală

❖ Clasa III: ed. laterală

❖ Clasa IV: ed. frontală (depășește linia mediană)

❖ ORIECE breșă suplimentară este notată ca și MODIFICARE

➡ Clasificarea Costa

❖ Ed. terminală

❖ Ed. laterală

❖ Ed. frontală

❖ Ed. latero-frontală

❖ Ed. fronto-laterală

❖ Ed. subtotală

❖ Ed. totală

6. Diagnosticul chirurgical

Extracția dentară

Odontectomie

Rezecția apicală: • chisturi periapicale sau granuloame ce vor fi tratate chirurgical

Chistectomia

Fracturile osoase

Procese tumorale

Implantul dentar este o procedură terapeutică NU un diagnostic !!!

7. Diagnosticul de ocluzie

Ocluzia statică : • plan sagital

• plan transversal (orizontal)

• plan vertical (frontal)

• Curba Spee

• Curba Wilson

• DVO, RC, IM, CCP, CCL dr. și stg.

Ocluzia dinamică : • mișcarea de propulsie

• mișcarea de lateralitate dr. și stg.

• ghidajele dentare

Parafuncții ocluzale : • bruxism, clenching

Analiza ocluzală primară = sistem de screening pt. TCM

Dg. de ocluzie :

1. Există ocluzie? Este stabilă?

2. DVO

3. Curburile planului de ocluzie

4. Raporturile interarcadice în IM

5. Contacte ocluzale în IM

6. Determinarea şi înregistrarea RC

7. Analiza raportului RC – IM

8. Mișcările de propulsie și de lateralitate

9. Abraziune, mobilitate, leziuni cervicale

8. Diagnosticul ortodontic

Școala americană - Clasificarea E. Angle

• Clasa I: raport neutral

• Clasa II: raport distalizat (II-1 “în acoperi ș”, II-2 “acoperită”)

• Clasa III: raport mezializat

Școala germană - sindroame

• srd. compresiei de maxilar

• sdr. de ocluzie încrucișată

• sdr. progenic

• sdr. de ocluzie adâncă acoperitâ

• sdr. de ocluzie deschisă

• anomalii monocauzale

Școala franceză - disarmonii

• disarmonia dentoalveolară cu înghesuire

• disarmonia dentoalveolară cu spațiere

9. Diagnosticul ATM

- vizează TCM -

Analiza ocluzală primară = sistem de screening pt. TCM

• chestionar anamnestic;

• dialog medic-pacient;

• examinare clinică directă a A.T.M. şi a muşchilor masticatori;

Chestionar T.C.M. (McNeil, 1997):

1. Simţiti o senzaţie de „oboseală a maxilarelor” după masă?

2. Simţiţi dureri la masticaţie sau în timpul căscatului?

3. Simţiţi dureri atunci când deschideţi larg gura?

4. Simţiţi zgomote în articulaţia temporo-mandibulară?

5. Aveţi dureri de cap frecvente?

6. Aveţi dureri în zona urechilor sau în jurul ei?

7. Aveţi dureri în zona feţei, gâtului sau în zona tâmplelor?

8. Scrâşniţi din dinţi sau obişnuiţi să staţi cu maxilarele încleştate?

10. Diagnosticul afecțiunilor mucoasei bucale

Infecţii micotice ale mucoasei orale: candidoza bucală acută şi cronică

Afecţiuni bacteriene ale mucoasei bucale: gingivo-stomatita ulcero-necrotică, gingivo-stomatita

odontiazică.Manifestări bucale în infecţii specifice: sifilis şi tuberculoză.

Afecţiuni virale cu manifestări bucale: herpesul simplex, varicela, Zona Zoster, herpangina, mononucleoza
infecţioasă. Manifestări bucale în sindromul HIV.

Leziuni iritative

Afte

Xerostomia.Sdr.Sjogren

Lupus eritematos

Lichen plan

Pemfigus - dermatoze buloase autoimune

11. Diagnosticul funcțional

- vizează funcțiile ADM -

Masticație Deglutiție Fona ție Estetică

EXEMPLE:

• Disfuncție estetică prin avulsia traumatică 21

• Disfuncție masticatorie prin edentație subtotală neprotezată

• Disfuncție a deglutiției prin proces tumoral lingual

• Disfuncție fonatorie prin absența grupului incisiv maxilar.

 Planul de tratament în reabilitarea orală. Evaluarea riscului și prognosticul în reabilitarea orală.
Consimțământul informat.

Planul de tratament în reabilitarea orală.

Algorimt terapeutic:

• trat. de urgență

• trat. afecțiunilor sistemice (uneori limitează trat. de urgen ță)

• trat. stomatologic

Obiective:

• îndepărtarea factorilor etiologici

• îndepărtarea sau corectarea efectelor factorilor etiologici

• refacerea morfologiei arcadelor dentare

• reluarea funcțiilor ADM

Este elaborat pe baza diagnosticelor stabilite !!!

- probleme de rezolvat -

➡ Cum tratăm leziunile coronare: obtura ții directe, inlay\onlay, coroane?

➡ Prin ce tip de restaurare tratăm breșele edentate?

➡ Cum asigură restaurările stabilitatea parodontală?

➡ Ce tip de schemă ocluzală vor realiza restaurările?

➡ Care este secvența terapeutică?

➡ Care sunt costurile?

➡ Cum se va face întreținerea și dispensarizarea?

- etape -

1. Pregătirea psihologică, conștientizarea afec țiunilor prezente, acceptul pentru tratament

2. Igienizarea profesională și educa ția pt. autoigienizare

3. Tratament parodontal, odontal, endodontic, chirurgical și ortodontic (în această ordine)

4. Echilibrarea ocluzală. Protezarea provizoire.

5. REEVALUARE

6. Tratament preparator final (interven ții terapeutice finale)

7. Tratament protetic fix, mobil sau mobilizabil

8. Dispensarizare

- intervenții terapeutice inițiale -

➡ terapia parodontală inițială: detartraj, periaj, air-flow, anti-inflamatorii, NON-chirurgicală

➡ controlul cariilor dentare: obturații și profilaxie (fluorizare, igienă, regim alimentar, calitatea salivei)

➡ tratamente endodontice: de necesitate sau în scop protetic

➡ tratamente chirurgicale: extracții, rezecții, chisectomii, amputa ții radiculate, etc.

➡ îndepărtarea sau înlocuirea restaurărilor protetice defectuoase

➡ restaurarea dinților devitali și\sau cu distruc ții coronare severe

➡ protezarea provizorie fixă sau mobilizabilă

➡ echilibrarea ocluzală și restabilirea func țiilor ADM

REEVALUARE

Evaluare parodontală

• răspunsul la terapia parodontală ini țială

• modificarea planului de trat. parodontal: chirugirgie parodontală

chiuretaj parodontal în câmp închis (scaling) sau deschis (op. lambou)

interven ții regenerative

Reevaluare

• intervenții rezective și\regenerative de chirurgie parodontală pt. pungile parodontale persistente (defectele
osoase)

Trat. ortodontic (chirurgie ortognată)

 - intervenții terapeutice finale -

Intervenții chirurgicale premergătoare fazei restauratorii finale:

➡ creșterea înălțimii coroanelor clinice: gingivectomie, gingivo-alveolo-plastie, extruzie ortodontică

➡ remodelarea estetică a coletului clinic: gingivectomie, gingivo-alveolo-plastie, extruzie ortodontică

➡ tratamentul retracțiilor gingivale: grefe gingivale libere

➡ tratamentul defectelor mucogingivale: frenuri, bride, creasta balntă, polipi

➡ tratamentul regenerativ al afectărilor furcale

Intervenții asupra crestelor edentate.

Intervenții chirurgicale pre-implantare și implantare:

➡ augmentări osoase, blocuri de os

➡ sinus lift

➡ lift de fosa nazală

➡ transpoziția nervului alveolar inferior

➡ implante

Decizia de EXTRACȚIE DENTARĂ

Factori locali

➡ distrucția coronară

➡ implantarea parodontală

➡ morfologia radiculară (d.p.d.v. endodontic)

➡ modificări de poziție

Factori regionali

➡ modul în care va fi rezolvată terapeutic breșa apărută

➡ extracția de compensare a M3

Factori generali

➡ status medical
➡ status psiho-social

➡ status economic

Consecințele absenței protezării

➡ stabilitatea dinților pe arcadă depinde de: contactele ocluzale și proximale, suportul parodontal, for țele
execitate de părțile moi.

Prognosticul dentar

Se evaluează:

1. Odontal

➡ gradul distrucției coronară

➡ posibilitățile de refacere: obturație simplă, obtura ție armată, RCR turnat

2. Endodontic

➡ vital \ devital

➡ morfologia radiculară

➡ posibilitatea (dificultatea) retratamentului endodontic

➡ leziuni periapicale

3. Parodontal

➡ gradul de implantare

➡ mobilitatea

➡ distrucția subgingivală (efectul de ferulă).

Atitudinea față de breșa edentată

1. Neprotezarea (fără tratament) spa țiul M-D ≤ 3mm

2. Obturații, inlay\onlay proximale sau fa țetare spa țiul M-D ≤ 3mm

3. Punte dentară spa țiul M-D ≥ 4mm

4. Proteză parțială acrilică spa țiul M-D ≥ 4mm

5. Proteză scheletată spa țiul M-D ≥ 4mm

6. Implant dentar spa țiul M-D ≥ 6-7mm

Intervenții asupra crestelor edentate

• Este necesară restaurarea breșei edentate?

• Ce tip de restaurare?

➡ punți dentare

➡ proteze parțiale mobilizabile

➡ supraproteze

➡ proteze totale

➡ restaurări pe implante

Creasta edentată ideală

➡ absența resorbției osoase (extracția dentară fără augmentare ossoasă = 1-1.5mm vertical)

➡ suprafață netedă, regulată

➡ fără bride\frenuir inserate pe creastă

➡ mocoasă fixă, groasă (modelarea de papile).

- clasificarea defectelor crestei edentate -

Siebert, 1983

• Clasa I: pierdere de substanță în sens V-O

• Clasa II: pierdere de substanță în sens vertical

• Clasa III: pierdere de substanță în sens V-O și vertical

➡ peste 91% din edentații prezintă defecte ale crestelor

➡ peste 55% sunt clasa III

- intervenții chirugicale -

Augmentare de părți moi Augmentare osoasă

Secvența terapeutică pentru reabilitarea complexă fixă – Dawson -

Echilibrare ocluzală → Modelare diagnostică → Pun ți\coroane mandibulare frontale → Pun ți\coroane
mandibulare laterale → Punți\coroane maxilare frontale → Pun ți\coroane maxilare laterale

Secvența terapeutică pentru reabilitarea complexă combinată - Rosenstiel -

Echilibrare ocluzală → Modelare diagnostică → Pun ți\coroane mandibulare → Proteză par țială
mandibulară → Punți\coroane maxilare → Proteză par țială maxilară.

Prognosticul restaurărilor protetice fixe

➡ rata de supraviețuire = 10-21 ani

➡ durata medie de viață = 8.3 ani

➡ punți în extensie cu un dinte stâlp = 3.7 ani (media)

➡ coroane solidarizate canin-canin = 10.4 ani (media)

➡ rata de succes a punților colate = 74% la 5 ani.

Eșecul restaurărilor protetice fixe

• probleme mecanice = 65% (fractura ceramică, decimentare)

• carii secundare = 24%

• estetică nesadisfăcătoare = 11%

Dispensarizarea

= control periodic la fiecare 6 luni

Se evaluează:

➡satisfacția pacientului

➡rezultatele terapeutice

➡starea de sănătate orală

Consimțământul informat

- în scris, dată, semnătură –

Date personale

Status medical general

Planul de tratament

Costurile aferente

Dispensarizarea

Foia de observație. Anamneza.

Examinarea pacientului.

Tipuri de examinare:

→ Modelul chirurgical: examen clinic 60%,

examene paraclinice 25%,

anamneza 15%.

→ Modelul medical: examen clinic 25%,

examene paraclinice 15%,

anamneza 60%.

• centrat anamnestic

• problemele medicale sunt prioritate.

1. Datele de înregistrare ale pacientului:

● Informaţiile pot fi completate de pacient sau se poate solicita sprijinul însoţitorului şi/ sau al personalului medical.

● Informaţii personale:

– numele şi prenumele, data naşterii, sexul

– adresa poştală, eventual e-mail

– numărul (numerele) de telefon precum şi intervalul orar în care pacientul poate fi contactat telephonic

– datele privitoare la documentul de identitate

– starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă)

– statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev, şomer, etc.

– locul de muncă

– nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită)

● Alte informaţii:

– persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă

● nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa, numărul de telefon

– persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligaţiile financiare (dacă este alta decât pacientul)

– membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică

– persoana care a recomandat medicul/cabinetul/clinica pacientului.

2. Anamneza

Metode:

● DIALOG

● CHESTIONAR

● CHESTIONAR + DIALOG

– Motivele principale ale prezentării

– Istoricul afecţiunilor curente (legate de motivele prezentării)

– Istoricul medical general

– Istoricul medical dentar

– Antecedente familiale

– Status psihosocial

– Status funcţional – parafuncţional

Motivele prezentării:

• Urgența: durere, tumefacție, traumatism • Tulburări masticatorii

• Tulburări fonetice • Tulburări fizionomice

• Control periodic.

Istoricul afecţiunilor curente:

● Durată ●Elemente asociate

● Declanşare ●Factori agravanţi

● Calitate (tip) ●Factori atenuanţi

● Localizare ●Impact funcţional

● Severitate ●Tendinţe de evoluţie

Istoric medical general

– modifică planul de tratament

– modifică intervenţia terapeutică

– modifică patologia stomatologică

– cresc riscul contaminării

● Ultimul control medical general ● Antecedente patologice

● Afecţiuni generale curente ● Reacţii alergice

● Traumatisme, spitalizări, alte intervenţii de urgenţă ● Medicaţie curentă – Nume, doze, regimuri

● Afecţiunile nediagnosticate – peste 55 ani, >50% din subiecţi prezintă:

– HTA

– Diabet de tip II

– Afecţiuni cardiace

● Data ultimului examen medical general

– La 2 ani < 50 de ani

– Anual > 50 ani

● febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală ● murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală

● alte afecţiuni cardiace / infarct miocardic ● proteze valvulare cardiace

● tulburări de ritm cardiac ● pacemaker (stimulator cardiac)

● tensiune arterială crescută ● angină pectorală

● accident vascular cerebral ● articulaţii artificiale

● hepatite / alte afecţiuni hepatice ● tuberculoză

● tulburări ale glandei tiroide ● boli renale

● diabet zaharat ● astm

● sida / alte afecţiuni care scad imunitatea ● tumori maligne

● sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate ca atare

● reacţii alergice medicamentoase, alimentare, etc.

● Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând:

– Numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate

– Doza, frecvenţa şi motivele administrării

● intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital, motivul/motivele

● datele de contact ale medicului de medicină generală (familie) care are pacientul sub îngrijire curentă. ● acolo
unde este cazul se notează deasemenea dacă pacienta este gravidă/ lăuză.

● Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor privitoare la istoricul medical va fi certificată prin semnătură
de pacient.

● În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice medicul trebuie să facă, pe baza acestora şi a dialogului
direct cu pacientul, un sumar al status-ului medical care să evalueze:

– gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice,

– urgenţa tratamentului stomatologic,

– necesitatea consultaţiei medicale de specialitate.

Istoric medical dentar

● Ultimul control

● Ultima şedinţă de profilaxie

● Ultimele radiografii

● Tratamente anterioare

● Metode de igienizare buco-dentară

● Probleme estetice

● Fobii legate de tratamente dentare

● Gradul de satisfacţie legat de tratamente dentare anterioare.

Status psihosocial

● Status profesional

● Relaţii interpersonale

● Energie, somn.

Status funcțional - parafuncțional

● Droguri ● Fumat

● Alcool ● Regim alimentar

● Exerciţii fizice ● Parafuncţii

Intrebări „de compensare”:

● “Există ceva legat de trecutul dumneavoastra medical care nu a fost cuprins de întrebările anterioare şi pe care aţi
dori să ni-l comunicaţi?”

● „Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?”

Sunt obligatorii la sfârșitul anamnezei !!!

3. Examenul clinic:

● Semne vitale

● Examen extraoral

● Examen intraoral

Semne vitale

● Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, să se măsoare şi
noteze în fişa clinică principalii parametri vitali:

– Pulsul – Frecvenţa respiraţiilor

– Tensiunea arterială – Temperatura

● Recomandări privind tensiunea arterială la pacienţii aflaţi în tratament stomatologic ( Joint National Committee on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure):
Categoria Sistolică Diastolică Control Medical

Normală < 130 < 85 la 2 ani

Normala-ridicata 130-139 85-89 anual

HTA usoara 140-159 90-99 confirmata la urm sedinta de tratam.

HTA moderata 160-179 100-109 control medical de specialitate

HTA severa 180-210 110-120 control medical de specialitate IMEDIAT

Examinarea extraorală

● presupune înregistrarea observaţiilor cu semnificaţie clinică privitoare la:

– aspectul general al capului şi gâtului, simetrie – tegumente

– ochi, urechi, nas – a.t.m.

– ganglioni limfatici – glandele salivare mari

– buze şi fanta labială

Prin inspecţie – palpare – percuţie şi/sau auscultaţie.

INSPECȚIE

Normă frontală

- culoarea tegumentelor, textura

- forma feţei (ovală/pătrată/triunghiulară/rotundă/pentagonală),

- simetria feţei,

- proporţia etajelor feţei:Trichion-Nasion/Nasion-Subnasale/ Subnasale-Gnathion,

- şanturile nazo-labiale şi labio-mentonier: accentuate sau şterse

- expresivitatea,

- se va descrie orice leziune de la nivelul tegumentelor: cicatrici, ulcere, fistule etc. (localizare, coloraţie, cruste,
sângerare, consistenţă, aderente sau nu la ţesuturile înconjurătoare).

Norma laterala

- profilul (drept/convex/concav),

- şanţul labio-mentonier,

- treapta labială: normal buza superioară depăşeşte în plan sagital cu 1-2 mm buza inferioară
-treapta labială crescută, peste 2 mm,

-treapta labială dreaptă,

-treapta labială inversată,

- proporţia etajelor feţei,

- mentonul: proieminent sau retras

- unghiul mandidular: normal 120°.

PALPARE

→ consistența tegumentelor, care este în mod normal elastică,

→ continuitatea contururilor osoase maxilare:

- la maxilar: marginea orbitelor, nasului şi arcadele zigomatice,

- la mandibulă: marginea bazilară,

→ tonusul muscular: tonus normal, hipertonie, hipotonie,

→ punctele de emergenţă trigeminale (supraorbital, infraorbital, mentonier),

→ punctele sinusale (frontale, etmoidale, maxilare),

→ glandele salivare parotide şi submaxilare,

→ sistemul ganglionar (ganglionii submandibulari şi laterocervicali): dimensiune, consistenţă, mobilitate,

sensibilitate.

AUSCUTLAȚIE

exclusiv ATM

➡ cracmente

➡ zgomote

Examinarea intraorală

● Examinarea părţilor moi intraorale:

– Buze

– Palatul dur INSPECTIE

– Mucoasa bucală

– Palatul moale PALPARE manuala

 – Vestibulul bucal

– Orofaringele

– Limba

– Planşeul bucal

– Crestele edentate

● Examenul dento-parodontal INSPECȚIE

– Examenul parodontal PALPARE cu sonda

– Examenul ţesuturilor dure dentare PERCUȚIE cu mânerul sondei

De ce este necesară documentarea status-ului pacientului?

● elaborarea unui diagnostic corect;

● conceperea unui plan de tratament adecvat;

● aprecierea obiectivă a evoluţiei post-terapeutice;

● aspectele administrative, ştiinţifice şi/sau medico-legale asociate practicii stomatologice;

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Examenul arcadelor dentare

➡ dentiție temporară: formă semicirculară

➡ dentiție permanentă: formă de parabolă (maxilar) și semielipsă (mandibulă)

➡ forme patalogice: V, U, M, Ω, trapezoidală sau pentagonală

Examenul crestelor edentate

➡ înăţimea (înaltă, medie, joasă),

➡ lăţimea (lată, medie, îngustă),

➡ direcţia (orizontală, concavă, ascendentă mezial/distal, descendentă mezial/distal),

➡ forma profilului pe secţiune (triunghiulară, parabolică, trapezoidală),

➡ aspect (neted, rugos, cu exostoze),

➡ dimensiunea mezio-distală a spaţiului edentat (păstrată, micşorată, mărită),

➡ distanţa de la creasta alveolară la planul de ocluzie (păstrată, micşorată, mărită),

➡ aspectul versanţilor crestei alveolare (retentivi, neretentivi, neutri),

➡ inserţia frenurilor şi bridelor laterale (departe de creasta alveolară, în apropierea crestei alveolare, pe creasta
alveolară),

➡ rezilienţa mucoasei.

Clasificarea edentațiilor

➡ Clasificarea Kennedy ❖ Clasa I: ed. biterminală

❖ Clasa II: ed. uniterminală

❖ Clasa III: ed. laterală

❖ Clasa IV: ed. frontală (depășește linia mediană)

❖ ORIECE breșă suplimentară este notată ca și MODIFICARE

➡ Clasificarea Costa ❖ Ed. terminală

❖ Ed. laterală

❖ Ed. frontală

❖ Ed. latero-frontală

❖ Ed. fronto-laterală

❖ Ed. subtotală

❖ Ed. totală

Examenul odontal

Dentiția permanentă Denti ția temporară

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Examenul odontal se face:

➡ pentru fiecare dinte:

✓forma,

✓culoarea,

✓mărimea,

✓poziţia (mezio-/disto-/oro-/vestibulo-/infra-/supra-poziţie),

✓structura (defecte ale smalţului, fisuri, fracturi, arii de abraziune, carii, obturaţii).

➡ pentru fiecare leziune odontală:

✓diagnostic corect prin inspecţie, palpare cu sonda, percuţie, jet de aer, teste de vitalitate.

✓obturaţii: surplusuri, închiderea marginală defectuoasă, lipsa de contact cu vecinii, suprafaţă rugoasă, cariile
secundare.

✓punctele de contact: spaţiu (în mm), punct, linie, sau suprafaţă

✓gradul de abraziune

Clasificarea abraziunii dentare (după Broca)

➡ Gradul 1: abraziunea este exclusiv în smalț

➡ Gradul 2: apar insule de dentină

➡ Gradul 3: abraziunea este exclusiv in dentină, încercuită de smalț

➡ Gradul 4: abraziune în dentină cu desenul camerei pulpare evident

Examenul parodontal

✓clinic și radiologic

✓se realizează prin INSPECȚIE și PALPARE cu sonda parodontală

✓aspectul gingiei fixe, al marginii gingivale libere și al papilelor interdentare

✓retracția gingivală = distanța mg. gingivală - coletul anatomic

✓tartru și inflamația gingivală

ȘANȚ GIGIVAL = 1.6-1.8 mm

PUNGA PARODONTALĂ = > 3 mm

➡ Gradul de afectare al furcațiilor radiculare ❖ Gr. 1 = aspect normal

❖ Gr. 2 = furcație vizibilă, sonda NU pătrunde

❖ Gr. 3 = sonda pătrunde la nivelul frucației, dar NU trece

 ❖ Gr. 4 = sonda trece V-O

➡ Gradul de mobilitate dentară: ❖ Mobilitatea fiziologică: pluriradiculari = 0.10 mm, monoradiculari = 0.15mm

❖ Gr. 1 = mobilitate în sens V-O

❖ Gr. 1 = mobilitate în sens V-O și M-D

❖ Gr. 1 = mobilitate în sens V-O, M-D și in axul dintelui

Examenul ocluziei

Static: ҉ plan sagital Curba Spee

҉ plan transversal (orizontal) Curba Wilson

҉ plan vertical (frontal) DVO, RC, IM, CCP, CCL dr. și stg.

Dinamic: ҉ miscare de propulsive ghidajele dentare

҉ miscare de lateralitate dr si stg. ghidajele dentare

Controlul oncologic preventiv

➡Roșul buzei: limita de trecere roșul buzei-mucoasa bucală

➡Fundurile de sac vestibulare

➡Fundurile de sac linguale

➡Planșeul bucal

➡Fața ventrală a limbii

➡Vălul palatin

Zone eritematoase sau ulcerate cu caracteristici neoplazice.

Examene complementare

1.fotografii sau filme intra- şi extraorale, care redau aspectul clinic înainte şi după tratament

2.modele de studiu, oferă date suplimentare privind starea dinţilor şi a arcadelor dentare, relaţiile ocluzale,
caracterele morfologice ale parodonţiului marginal, stabilirea planului de tratament 3.radiografii (retroalveolare, cu
film muşcat, panoramice, ortopantomografie, teleradiografie faţă şi profil, etc.)

4.alte tehnici imagistice precum tomografie computerizată, sialografie, rezonanţă magnetică nucleară
5.electromiografie
6.teste microbiologice

7.biopsie şi examen histopatologic

8.investigaţii de laborator, în special examene hematologice (timpul de sângerare, timpul de coagulare, nivelul
hemoglobinei, numărătoarea hematiilor, numărătoarea leucocitelor, numărătoarea trombocitelor, viteza de
sedimentare a hematiilor, etc.) şi biochimice (glicemia, calcemia, fosfatemia, nivelul sangvin al fosfatazei, etc.).

1. Fotografia extraorală

Fotografie de față

1. normă frontală

2. normă laterală stg. și dr.

3. normă antero-laterală stg. și dr.

• gura închisă, în poziție de repaos sau IM

• zâmbet

• înainte de tratament

• după tratament

ORICE aparat foto!!!

2. Fotografia intraorală

✓ aparat foto semiprofesionist sau profesionist - DSLR

✓ obiectiv de mocro - distanță focală fixa, stabilizator de imagine

✓ blitz de macro - circular sau separat

✓ depărtătoare de buze

✓ contrastoare

✓ oglinzi de rodiu

✓ filtru de polarizare.

Poziții:

✓arcada maxilară\mandibulară - normă frontală și ocluzală

✓poziții diagnostice mandibulare: RC, IM, CCP, CCL dr. și stg. - normă frontală și laterală

✓fotografia de detaliu: 1-3 dinți (frontal, ocluzal\incizal, antero-lateral)

✓fotografia de culoare: cu culoarea respectivă din cheie

✓fotografia de râs\surâs, treapta labial.

Video

examinare inițială și finală,

pacientul vorbește, râde, etc…,

cadrul va cuprinde fața pacientului sau treapta labială din diferite poziții poziții: frontal, antero-lateral și lateral.

aduce informații suplimentare față de ceea ce vedem în poze.

3. Radiografia

Retroalveolară

Cu film mușcat (bitewing)

Panoramice - Ortopantomografie (OPG sau OPT)

Teleradiografie de față

Teleradiografie de profil

Tomografie

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

✓ATM

✓gura închisă și deschisă

Sialografie = radiografie de glande salivare cu substanță de contrast evidențiază canalele salivare intra- și extra
glandulare.

5. Electromiografia (EMG)

= evaluarea nervilor periferici sau a activității musculare permite diagnosticul afecțiunilor neuromusculare

Contraindicații: ★ tratament anticoagulant în curs

★ infecții extinse ale pielii

★ pacemaker

6. Teste microbiologice
✓se realizează din salivă

✓identifică marker-i endocrini, imunologici, inflamatori și infecțioși

✓se pot analiza hormoni steroizi, ARN, enzime, anticorpi și bacterii

Avantaj: recoltare extrem de facilă

7. Biopsie și examen histopatologic

• se realizează pentru piesele recoltate intraoperator, extemporaneu sau pe lame după înglobarea în diferite medii
(parafină) și colorarea lor

• diagnosticul de certitudine în cazul tumorilor

• examinare microscopic.

Atitudinea în cabinetul de medicină dentară fa ță de afec țiunile generale

Atitudinea față de afecțiunile cardio-vasculare

Frecvent întâlnite în practica stomatologică: 1. Hipertensiunea arterială (HTA)

2. Coronopatii

3. Insuficien ța cardiacă

4. Aritmiile cardiace (tulburări de ritm cardiac)

5. Valvulopatii

Atitudinea generală:

✓ consult cadiologic cu max 1 lună înaintea trat. stomatologic

✓ nu se întrerupe/modifică medicația de fond fără avizul cardiologului

✓ măsurarea TA înaintea intervenției stomatologice

✓ analgezie optimă: NSAID P.O. imediat înaintea intervenției

✓ premedicație cu anxiolitice - derivați de benzodiazepine (Midazolam cp. 7,5 mg P.O. cu 1 oră înainte) ✓ anestezie
locală optimă: se folosește vasoconstrictor (adrenalina) în concentrație max. 1:200.000.

NORADREANILA = contraindicată
✓ ATENȚIE: trat. cronic cu anticoagulante și profilaxia endocarditei bacteriene

✓ trusa de urgență.

Vor fi tratați doar bolnavii compensați trapeutic !!!

1. HTA = Atitudinea generală

2. Coronopatii = Atitudinea general + ➡ evitarea subst. vasoconstrictoare dacă este posibil

➡ ATENȚIE la trat. cronic cu anticoagulante

→ Angină pectorală

→ Cardiopatie ischiemică

→ Angioplastie: stent sau by-pass Infarct miocardic vechi (peste 6 luni)

3. Insuficiența cardiacă = Atitudinea generală + ➡ NU se folosesc vasoconstrictori în cazul bolnavilor digitalizați

➡ profilaxia endocarditei bacteriene (valvulopatii asociate)

4. Aritmii cardiace = Atitudinea generală + ➡ NU se folosesc vasoconstrictori în cazul bolnavilor digitalizați

➡ pacemaker - evitarea interferențelor electromagnetice (micromotor

electric, apexfinder, detrartraj, electrocauter)

→ Tahicardie ventriculară/supravetriculară

→ Fibrilație ventriculară sau atrială sau flutter atrial

→ Bloc atrio-ventricular

→ Pacemaker

5. Valvulopatii = Atitudinea general + ➡ profilaxia endocarditei bacteriene

➡ ATENȚIE la trat. cronic cu anticoagulante.

Tratamentul cronic cu antcoagulant orale

Indicat în:

Fibrilația atrială Tromboza venoasă profundă

Proteze valvulare IM și/sau AVC By-pass vascular

Medicația anticoagulantă orală:

A. Derivați cumarinici - antagoniști ai vit. K (Warfarina și Acenocumarol) Trombostop,Sintrom

OBLIGATORIU consult cardiolog / neurolog!!!

B. Antiagregante palchetare (Acid acetil-salicilic) Aspenter, Plavix

RECOMANDABIL consult cordiolog/neurolog!!!

Monitorizare INR (International Normalized Ratio) = raport standardizat între TP (timp protrombină) al pacientultui și
TP martor

➡pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale în ambulator INR ≤ 1,5

Atitudinea generală :

✓ consult cadiologic/neurologic obligatoriu

✓ nu se întrerupe / modifică medicația de fond fără avizul cardiologului / neurologului

✓ derivați cumarinici se înlocuiesc cu Heparină fracționată (Clexane)

✓ antiagregante plachetare pot fi luate în continuare

✓ hemostază locală minuțioasă (Gelaspon și sutură)

✓ INR ≤ 1,5

Profilaxia endocarditi bactriene

- antibioprofilaxia –

DEF. = administrarea de antibiotic înaintea oricărei intervenții invazive care poate determina bacteriemie

Este necesară: ✓intervenții de chirurgie orală

✓tratament endodontic

✓anestezia prin infiltrație

NU este necesară: ✓suprimarea firelor de sutură

✓extracția dinților temporari

Scheme terapeutice de antibioprofilaxie:

I. STANDARD = Amoxicilină 2-3 g., P.O. cu 1 oră înainte de intervenție

II. II. ALTERNATIV = Clindamicină 600 mg., P.O. cu 1 oră înainte de intervenție
Cefazolină 2 g., P.O. cu 1 oră înainte de intervenție
Azitromicină \ Claritromicină 500 mg., P.O., cu 1 oră înainte de intervenție

indicat: ✓hipersensibilitate (alergie) la peniciline

 ✓a facut trat cu peniciline în ultimele 14 zile.

Atitudinea față de afecțiunile respiratrii

Importanță în practica stomatologică au: astmul bronșic, BPOC

Atitudinea generala:

✓ consult de specialitate

✓ NU se întrerupe medicația de fond (corticoizi)

✓ temporizarea trat. stomatologic în caz de wheezing

✓ inhalantul la îndemâna medicului\pacientului

✓ premedicație cu Midazolam (dacă este necesară)

✓ anestezie fără vasoconstrictori

✓ evitarea macrolidelor și NSAID (interferă cu medicația de fond)

✓ evitarea ședințelor prelungite

Aspirația corpilor străini în căile aeriene - Atitudinea generala:

✓ îndepărtarea corpilor străini din orofaringe

✓ aplicarea de lovituri repetate interscapular

✓ manevra Heimlich

✓ asistență de specialitate.

Atitudinea față de afecțiunile neuro-psihice

Frecvent întâlnite în practica stomatologică: 1. Accident vascular cerebral (AVC)

2. Epilepsia

3. Boala Parkinson

4. Myastenia Gravis

5. Depresie

6. Vertijul

7. Atacul de panică

Atitudinea generala:
✓consult neuro-psihiatric înaintea trat. stomatologic

✓nu se întrerupe\modifică medicația de fond

✓psihoterapie anxiolitică

✓analgezie bună și premedicație sedativă (Midazolam 7,5 mg).

1.AVC = Atitudinea generală + ➡ evitarea subst. vasoconstrictoare dacă este posibil

➡ ATENȚIE la trat. cronic cu anticoagulante
2. Epilepsia = Atitudinea generală + ➡ utilizarea dozei minime necesare de anestezic
3. Boala Parkinson = Atitudinea generală + ➡ trat. FĂRĂ restricții DUPĂ avizul medicului specialist
4. Myastenia Gravis = Atitudinea generală + ➡ au trat. cronic cu imunosupresoare
➡ antibioprofilaxie
5. Depresie = Atitudinea generală + ➡ FĂRĂ vasocorectivi la cei cu trat. cu antidepresive triciclice sau IMAO
6. Vertij = Atitudinea generală
7. Atacul de panică = Atitudinea generală

Atitudinea față de afecțiunile metabolice

Diabetul Zaharat ➡ hiperglicemia (≥ 250 mg/dl) determină scăderea imunității și întârzierea vindecării plăgilor
➡ risc crescut de leziuni nervoase la anestezia locală
Atitudinea generală:
✓ consult de specialitate
✓ NU se întrerupe medicația de fond
✓ programarea să nu interfere cu orarul de mese și tratament
✓ preferabil anestezice fără vasoconstrictori sau cu concentrația maxim de 1:200.000
✓ NU se administrează sedative
✓ scaunul stomatologic cât mai aproape de orizontală
✓ antibioprofilaxia
Atitudinea față de hepatopati

Hepatita A, B, C, D ➡ risc infecțios

Ciroza hepatică (hepatita cronică) ➡ afectarea hemostazei primare
➡ afectarea sintezei fact. coagulare și a fibrinogenului
➡ scaderea imunității
➡ rata de vindecare încetinită
✓consult de specialitate, evaluarea sângerării/coagularii
✓pentru intervențiile sângerânde INR max. 2,1 (preferabil INR ≤ 1,5)
✓hemostază riguroasă
✓limitarea duratei și numărului intervențiilor sângerânde
✓sedativele sunt contraindicate
✓nu se administrează NSAID (AINS), cu excepția COX-2 (Celebrex, Arcoxia) și Paracetamol
 ✓antibioprofilaxie
✓evaluarea riscului infecțios (HVB, HVC)

Atitudinea față de afecțiunile endocrine

Glanda tiroidă: Glande suprarenale:

1. Tireotoxicoza (hipertiroidia) 3. Hipocorticismul (Boala Addison)

2. Hipotiroidia 4. Hipercorticismul (Boala Cushing)
Atitudinea generală:
✓ consult endocrinologic obligatoriu înaintea intervențiilor chirurgicale
✓ NU se întrerupe medicația de fond

1.Tireotoxicoza = Atitudinea generală + ➡ temporizarea trat. stomatologic DACĂ există semne de

decompensare: tahicardie, agitație psiho-motorie, tremor al extremităților

➡ sedarea prealabilă cu Midazolam

➡ anestezice FĂRĂ vasocorectivi
➡ antibioprofilaxie

2. Hipotiroidia = Atitudinea generală + ➡ se evită administrarea de sedative

➡ controlul hemostazei (anemie secundară)

3. Boala Addison = Atitudinea generală + ➡ dublarea dozei de Prednison în ziua intervenției

➡ antibioprofilaxie

4. Boala Cushing = Atitudinea generală + ➡ creșterea dozei de Prednison în ziua intervenției

➡ antibioprofilaxie

➡ extracții atraumatice (risc de fractură în os patologic)

Atitudinea față de afecțiunile renale

Insuficiența renală cronică ➡pacienți cu dializă peritoneală

➡pacienți cu hemodializă

➡transplat renal

Atitudinea generală:

✓ consult de specialitate

✓ evitarea medicației cu excreție renală: ➡ evitarea NSAID (AINS), cu excepția COX-2 (Arcoxia, Celebrex)
 ➡ contrainidicate Eritromicina și Metronidazol

✓control atent al hemostazei (hemodializă)

✓antibioprofilaxie

Atitudinea față de bolnavul oncologic

Modificări sistemice: ➡ tulburări psihice (depresie)

➡ scădere în greutate

➡ anemie

➡ tulburări de coagulare

➡ imunodepresie

➡ vindecare deficitară a plăgilor

➡ astenie psihică și fizică

Atitudinea generală:

✓pe durata chimioterapiei / radioterapie cervicală și 3 săptămâni după acestea NU se folosesc proteze mobile, iar
periajul se face cu periuțe moi

✓6 luni după chimioterapie / radioterapie NU se fac intervenții sângerânde

✓intervențiile sângerânde: ➡ cât mai atraumatic posibil

➡ doar dacă numărul trombocitelor ≥ 50.000 / mm3

➡ hemostază locală riguroasă (sutură și Gelaspon)

➡ antibioprofilaxie

✓este indficată folosirea profilactică a Clorhexidinei

✓este contraindicat vasoconstrictorul la pacienți în tratament cu antidepresive

Atitudinea față de pacienta gravida

Atitudinea generală:

✓se pot efectua trat. stomatologice în trimestrul II de sarcină

✓substanțele anestezice: se preferă articaina ➡ ARTICAINA se leagă 90% de proteinele plasmatice (10% ajunge în
circulația fetală)
 ➡ MEPIVACAINA se leagă 70% de proteinele plasmatice

✓corectivi vasoconstrictori: se preferă adrenalina ➡ noradrenalina produce tahicardie reactivă a fătului

➡ adrenalina în concentrație de max 1:200.000 se poate folosi

➡ felipresina este contraindicată

✓analgezice: se preferă paracetamolul, se evită NSAID (AINS) și aspirina

✓antibiotice

➡ aproape toate traversează bariera placentară

➡ Augmentin (amoxicilină + acid clavulanic) poate fi folosit în sarcină, dar NU în perioada de alăptare.

Administarea oricăror substanțe medicamentoase trebuie validată de medicul ginecolog/obstetician !!!